data wpływu wniosku... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) W N I O S E K O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ROK. CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca) 1. Imię (imiona) i nazwisko: Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR 2. Miejsce zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej) Miejscowość:., ul...., Nr domu., Nr lokalu.. kod.. - Poczta.. Gmina..... 3. PESEL 4. Dowód osobisty: Seria... Nr. wydany w dniu.... przez.. 5. Telefon: 6. Posiadane orzeczenie (zaznacz właściwe) 1) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim 2) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III 3) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji 4) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 7. Rodzaj niepełnosprawności (zaznacz właściwe) 1) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk, 2) inna dysfunkcja narządu ruchu, 3) dysfunkcja narządu wzroku, 4) dysfunkcja narządu słuchu i mowy, 5) niepełnosprawność intelektualna (upośledzenie umysłowe), 6) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia, 7) inna (jaka?). 8. Sytuacja zawodowa (zaznacz właściwe) 1) zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą, 1
2) osoba w wieku 18-24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca, 3) bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy, 4) rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy, 5) dzieci i młodzież do 18 lat. 9. Korzystałem(am) z dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON (zaznacz właściwe) Tak, proszę podać rok... 10. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:. 11. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuję (zaznacz właściwe): samotnie / z rodziną / z osobami niespokrewnionymi 12. Opis budynku i mieszkania (zaznacz właściwe): 1) dom jednorodzinny/wielorodzinny prywatny/wielorodzinny komunalny/wielorodzinny spółdzielczy, 2) inne(jakie?)..., 3) budynek parterowy/piętrowy/mieszkanie na. piętrze, 4) przybliżony wiek budynku lub rok budowy:.., 5) opis mieszkania: pokoje.. (podać liczbę)/ z kuchnią/ bez kuchni/ z łazienką/ bez łazienki/ z wc/ bez wc, 6) łazienka jest wyposażona w: wannę/ brodzik/ kabinę prysznicową/ umywalkę/ sedes/ bidet, 7) w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej/ ciepłej/ kanalizacja/ centralne ogrzewanie/ prąd/ gaz, 8) inne ważne informacje o warunkach mieszkaniowych: 9) warunki mieszkaniowe: 1) złe, 2) przeciętne, 3) dobre, 4) bardzo dobre. 13. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym niepełnosprawne) Imię i nazwisko / pokrewieństwo / wiek / niepełnosprawność (stopień i rodzaj) 1).. 2).. 3).. 4).. 5).. 6).. 7).. 8).. 14. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania do likwidacji barier. Nie 2
15. Przedmiot dofinansowania:......... 16. Przewidywany koszt realizacji zadania: zł., w tym: - deklarowany udział własny w kwocie.... zł, - kwota wnioskowana:. zł 17. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: od do 18. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: 19. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania:.......... 20. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia: 21. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik: a) Imię (imiona) i Nazwisko:..... b) Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej) Miejscowość:., ul... Nr domu. Nr lokalu kod... - Poczta.Gmina.... c) PESEL:. d) dowód osobisty: Seria... Nr.. wydany w dniu. przez. e) telefon stacjonarny:...../komórkowy: f) postanowienie Sądu w.. z dnia sygn. akt.... 3
22. Niezbędne załączniki do etapu I 1) kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r. wnioskodawcy, 2) zgoda właściciela mieszkania, aktualny wypis z księgi wieczystej, 3) oświadczenie o stałym miejscu zamieszkania, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 1, 4) aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o stanie zdrowia, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 2, 5) zaświadczenie dyrektora powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, 6) postanowienie sądu o ubezwłasnowolnieniu i wyznaczeniu opiekuna prawnego, 7) potwierdzenie notarialne pełnomocnictwa do załatwiania spraw w imieniu wnioskodawcy. 23. Niezbędne załączniki do etapu II 1) szkic mieszkania, 2) kosztorys, 3) pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę (jeżeli dotyczy). podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego CZĘŚĆ B (wypełnia Wnioskodawca) Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł. zł *. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym POUCZENIE *przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego 4
CZĘŚĆ C (wypełnia Wnioskodawca) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1) informacje podane we wniosku i w załącznikach są zgodne z prawdą i jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, 2) przyjmuję do wiadomości, że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania, 4) przyjmuję do wiadomości, że: a) moje dane osobowe oraz mojego podopiecznego/moich podopiecznych (w sytuacji, kiedy wniosek dotyczy podopiecznego/podopiecznych) przekazane przeze mnie do realizatora zadania tj.: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Rawiczu przy ul. Dworcowa 1 będą przetwarzane w celu realizacji zadania; b) dane te mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych; c) każdy Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania; d) podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w programie, 5) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz mojego podopiecznego/moich podopiecznych (w sytuacji, kiedy wniosek dotyczy podopiecznego/podopiecznych) przez realizatora programu tj.: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Rawiczu przy ul. Dworcowa 1 w celach związanych z realizacją zadania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922), 6) zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, 7) że nie mam zaległości wobec Funduszu i nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego CZĘŚĆ D (wypełnia Wnioskodawca) UWAGA! 1. Zgodnie z 13 ust. 4 wysokość dofinansowania likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych wynosi do 95% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. 2. Zgodnie z 9 ust. 4 dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 3. Zgodnie z 9 ust. 1 dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. (Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 poz. 926 t.j.). (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego 5
CZĘŚĆ E (wypełnia właściwy pracownik PCPR) Potwierdzam kompletność złożonego wniosku w dniu.. pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz.... data, podpis i pieczęć pracownika Adnotacje urzędowe: CZĘŚĆ F (wypełnia Kierownik PCPR) I. Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia.. : * 1. przyjmuje się do realizacji wniosek o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych. 2. wniosek został rozpatrzony negatywnie. * Właściwe zaznaczyć.... podpis i pieczęć Kierownika PCPR II. Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia.. :* 1. przyznaje się dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych w kwocie.. zł. (słownie:.... ), nie więcej jednak niż % wartości całości wynikającej z kosztorysu powykonawczego dostarczonego przez Wnioskodawcę. 2. nie przyznaje się dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych. * Właściwe zaznaczyć i wypełnić..... podpis i pieczęć Kierownika PCPR 6