Zał.1 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.. Data złożenia Formularza:. CZĘŚĆ A Dane uczestnika Nazwisko: Imię: Data urodzenia - (RRRR-MM-DD) - - Płeć*: Kobieta* Mężczyzna* PESEL: Wiek:..lat Wykształcenie*: Gimnazjalne* Inne* Adres zamieszkania: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Miasto* Wieś* Gmina: Kod pocztowy: - Powiat: Województwo: Dane kontaktowe: Tel.: e-mail: Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych (dot. uczniów, którzy nie ukończyli 18 roku życia) Imię i nazwisko rodzica/opiekuna: Adres zamieszkania rodzica/opiekuna (ulica, nr domu, mieszkania, kod pocztowy, miejscowość): Tel. kontaktowy: 1
CZĘŚĆ B Kryteria formalne Status ucznia*: w Zespole Szkół Zasadniczych w Koniecpolu Status ucznia*: w Technikum Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Koniecpolu Zgoda Rodziców/ Opiekunów prawnych na uczestnictwo dziecka w projekcie, w tym w praktykach (dotyczy niepełnoletnich uczestników projektu) WYRAŻAM ZGODĘ (podpis Rodzica/ Opiekuna) WYRAŻAM ZGODY (podpis Rodzica/ Opiekuna) Ukończone 18 lat (dotyczy kursu operatora koparko- ładowarki, kursu barmańskiego, kursu na wózki widłowe, spawania MAG) Zaświadczenie lekarskie potwierdzające dobry stan zdrowia (dotyczy kursu operatora koparko ładowarki, spawania MAG) DOTYCZY DOTYCZY CZĘŚĆ C Kryteria merytoryczne Zadanie 1 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne dla uczniów kształcących się w zawodzie Technik Logistyk Uczeń kształcący się w zawodzie Technik Logistyk? (1 pkt za zgodność profilu kształcenia z profilem zajęć) uczestnictwa w stażu podczas przerwy wakacyjnej 2
Zajęcia w laboratorium transportowospedycyjnym Kurs koparkoładowarki Zajęcia logistyczne Średnia ocen z ocena: 1 pkt, plus ndst.* dop.* dst.* db.* bdb.* cel.* Średnia na zajęciach z (1 pkt za, plus 1 pkt za każde 5 powyżej ) 69 Zadanie 2 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne dla uczniów kształcących się w zawodzie Technik Handlowiec Uczeń kształcący się w zawodzie Technik Handlowiec? (1 pkt za zgodność profilu kształcenia z profilem zajęć) uczestnictwa w stażu podczas przerwy wakacyjnej Zajęcia praktyczne - symulacyjna firma handlowa i podejmowanie działalności handlowej Średnia ocen ndst.* dop.* dst.* db.* bdb.* cel.* 3
Średnia na zajęciach z (1 pkt za, plus 1 pkt za każde 5 powyżej ) 69 Zadanie 3 Wsparcie dla uczniów kształcących się w zawodach Technik Logistyk i Technik Handlowiec, w zakresie zdobywania dodatkowych uprawnień zwiększających ich szansę na rynku pracy Uczeń kształcący się w zawodzie Technik Logistyk/ Technik Handlowiec? (1 pkt za zgodność profilu kształcenia z profilem zajęć) Kurs operator wózka widłowego Obsługa kas fiskalnych Ocena z zawodowych ndst.* dop.* dst.* db.* bdb.* cel.* na zajęciach z (1 pkt za, plus 1 pkt za każde 5 powyżej ) 69 4
Zadanie 4 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne z zakresu gastronomii dla uczniów kształcących się w zawodach: Technik żywienia i usług gastronomicznych oraz Kucharz Uczeń kształcący się w zawodzie Technik żywienia i usług gastronomicznych/ Kucharz? (1 pkt za zgodność profilu kształcenia z profilem zajęć) uczestnictwa w stażu/praktyce podczas przerwy wakacyjnej Kurs Nowoczesne techniki przygotowywania i dekorowania potraw Kurs Kelnerski Kurs carvingu Kurs barmański Kurs baristyczny Kurs Techniczne umiejętności korzystania z profesjonalnego sprzętu w kuchni przy tworzeniu dań Ocena z ndst.* dop.* dst.* db.* bdb.* cel.* na zajęciach z 69 5
(1 pkt za, plus 1 pkt za każde 5 powyżej ) Zadanie 5. Dodatkowe zajęcia specjalistyczne dla uczniów kształcących się w zawodzie Mechanik pojazdów samchodowych Uczeń kształcący się w zawodzie Mechanik pojazdów samochodowych? (1 pkt za zgodność profilu kształcenia z profilem zajęć) uczestnictwa w praktyce podczas przerwy wakacyjnej 1 pkt za wyrażenie chęci udziału w zajęciach teoretycznych Zajęciach praktycznych: komputerowa diagnostyka samochodowa obsługa urządzeń klimatyzacyjnych Zajęcia praktyczne w Okręgowej Stacji Kontroli Pojazdów Ocena z ndst.* dop.* dst.* db.* bdb.* cel.* na zajęciach z (1 pkt za, plus 1 pkt za każde 5 powyżej ) 69 6
Zadanie 6 Dodatkowe zajęcia specjalistyczne dla uczniów kształcących się w zawodach: Mechanik Pojazdów samochodowych, Mechanik- Monter maszyn i urządzeń, Monter zabudowy i robót wykończeniowych w budownictwie Uczeń kształcący się w zawodzie Mechanik Pojazdów samochodowych, Mechanik- Monter maszyn i urządzeń, Monter zabudowy i robót wykończeniowych w budownictwie. (1 pkt za zgodność profilu kształcenia z profilem zajęć) uczestnictwa w praktyce podczas przerwy wakacyjnej Kurs spawania MAG Ocena z zawodowych ndst.* dop.* dst.* db.* bdb.* cel.* na zajęciach z (1 pkt za, plus 1 pkt za każde 5 powyżej ) 69 Zadanie 7 Doradztwo edukacyjno- zawodowe: dotyczy uczestników zadań 1-6 Deklaruję uczestnictwo w zajęciach z doradztwa edukacyjno- zawodowego CZĘŚĆ D Kryteria premiujące (wypełnia Pedagog Szkolny/ Koordynator) 7
Uczeń o SPE i/lub z niepełnosprawnościami: 2 pkt Uczeń z obszarów wiejskich: 2 pkt Dziewczęta: 2 pkt Uczeń o niskim statusie materialnym (pobierający stypendium, dopłaty): 2 pkt Rekomendacja Pedagoga Szkolnego/ Wychowawcy do uczestnictwa w projekcie: 2 pkt Rekomendowany do uczestnictwa. Nie rekomendowany do uczestnictwa.. * Należy wstawić znak x we właściwym polu..... (czytelny podpis Uczestnika). (czytelny podpis Rodzica/ Opiekuna prawnego) Wypełnia Koordynator Projektu: Liczba uzyskanych punktów: (podpis Koordynatora Projektu) 8