Rodzinny wskaźnik podatności na ryzyko

Podobne dokumenty
Wspieranie ludzi Z kim się skontaktujesz, by uzyskać więcej informacji na temat pomocy, której potrzebujesz

Jeśli odpowiedź sprawia Ci trudność, możesz poprosić członka rodziny, pielęgniarkę lub badacza o pomoc w wypełnianiu kwestionariusza.

KWESTIONARIUSZ DOTYCZY KANDYDATÓW NA SZKOLENIE DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ. Imię i nazwisko. Data i miejsce urodzenia. Adres zamieszkania.

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

KWESTIONARIUSZ DOTYCZY KANDYDATÓW NA SZKOLENIE DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ. Daty urodzenia. Adres zamieszkania. Telefon.

Twoje zdrowie i samopoczucie

Narzędzie pracy socjalnej nr 15 Wywiad z osobą uzależnioną od alkoholu 1 Przeznaczenie narzędzia:

zdrowia Zaangażuj się

bez względu na to jak się ubierasz, jakiej słuchasz muzyki, gdzie mieszkasz i z kim się przyjaźnisz,

OGÓLNOEUROPEJSKIE BADANIE ANKIETOWE FIRMY GAMIAN-EUROPE DOTYCZĄCE ZDROWIA FIZYCZNEGO I PSYCHICZNEGO

Szanowny Pacjencie / Szanowna Pacjentko

Proponowane zmiany w zakresie wsparcia i usług dla dzieci i ich rodzin w County Council - Kwestionariusz konsultacyjny

3. Czy osoby, które Ciebie zatrzymywały prosiły o pieniądze? TAK, prosiły o pieniądze (jakie kwoty)...

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW

Zgoda Klienta na Udostępnienie Danych w Systemie Zarządzania Informacjami o Bezdomnych w Chicago

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA OPIEKUNÓW ZASTĘPCZYCH (FORMULARZ PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)

Gminny Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie oraz Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie na lata

Ogólnopolskie Telefony Zaufania

Diagnoza zagrożeń społecznych wśród uczniów. Drugi etap edukacji. Łask. SP w Wiewiórczynie

DIAGNOZA NA TEMAT ŚWIADOMOŚCI PRZEMOCY W RODZINIE WŚRÓD DZIECI I MŁODZIEŻY ZAMIESZKUJĄCYCH TEREN GMINY TŁUSZCZ

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na terenie Gminy Szczutowo

Ankieta dla rodziców

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW POWIATU

Przygotowanie do usamodzielnienia ciężarnych wychowanek placówki resocjalizacyjno rewalidacyjnej na przykładzie Młodzieżowego Ośrodka Wychowawczego w

Plan opieki doraźnej kto, co i dlaczego. Kto zajmie Twoje miejsce, gdy Cię nagle zabraknie?

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..

PORADNIA PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNA WE WŁOCŁAWKU OFERTA DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH DLA NAUCZYCIELI, RODZICÓW I UCZNIÓW W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

PROCEDURY Podejmowanych działań podejmowanych przez nauczycieli GIMNAZJUM im. Kazimierza Górskiego w Gościnie w przypadku:

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

INICJATYWA PRZECIWKO PRZEMOCY DOMOWEJ W PENDLE. 24 Godzinna Infolinia poza godzinami biurowymi THE LOOKOUT - OBSERWATOR. Telephone:

Ankieta dla wychowawców i nauczycieli dotycząca diagnozowania potrzeb uczniów i wychowanków w zakresie zdrowia psychicznego.

na większości lekcji lekcji wszystkich zajęć

Szanowni Mieszkańcy Gmina Nowa Słupia!!!

ANKIETA Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych dla Gminy Dynów

Czy masz problemy w domu / związku? Pomoc jest dostępna

WOTUW w Czarnym Borze ogłasza nabór na psychoterapię dla Dorosłych Dzieci Alkoholików.

KWESTIONARIUSZ WYWIADU DOTYCZĄCY OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH GOTOWOŚĆ DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ

SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA NR 10. Cyberprzemoc

Zasady Byłoby bardzo pomocne, gdyby kwestionariusz został wypełniony przed 3 czerwca 2011 roku.

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na terenie Gminy Urzędów

Jeśli zakreślając jakąś opcję pomyliła się Pani prosimy o przekreślenie krzyżykiem błędnej odpowiedzi i zaznaczenie kółkiem prawidłowej np.

Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach ambulatoryjnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń

ANKIETA PROBLEMY RODZIN I DZIECI PRZEMOC W RODZINIE

Standardy Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

STOP PRZEMOCY. Portal Stop przemocy Szukaj Pomocy

Rodzicu, potrzebujesz porady, wsparcia, informacji? (na skróty)

ANKIETA REKRUTACYJNA

SZPITAL CENTRALNEGO STANU CONNECTICUT KOMUNIKAT O ZASADACH PRYWATNOŚCI

Rodzicu, potrzebujesz porady, wsparcia, informacji? (na skróty)

PRZEMOC SEKSUALNA WOBEC DZIECI

Świadczenia niepieniężne

SKRÓT KONWENCJI O PRAWACH DZIECKA

Opieka nad niepełnosprawnymi i niesamodzielnymi osobami starszymi. Mgr Rafał Bakalarczyk

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

Czy piłeś (piłaś) już napoje alkoholowe?

OPINIA O UCZENNICY/UCZNIU sprawiającej/ym trudności wychowawcze. Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres... Szkoła...klasa...

INDYWIDUALNA KARTA KLIENTA

ANALIZA ANKIETY BADAJĄCEJ POTRZEBY DARŁOWSKICH SENIORÓW

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Tryb kierowania i umieszczania w Domu Pomocy Społecznej

Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej Nadzieja w Lublinie

Marcin Wegner MGOPS Pleszew

ŚWIATOWY DZIEŃ ZDROWIA

Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...

ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW

TERAZ RÓWNIEŻ NAUCZYCIELE MOGĄ ZAKŁADAĆ NIEBIESKIE KARTY

Fundacja Dziecko i Rodzina

RODZICE. I. Jakie zagadnienia z zakresu wychowania i profilaktyki powinny być uwzględnione w programie wychowawczo profilaktycznym?

Projekt. Usługi społeczne drogą do rozwoju mieszkańców Bydgoszczy KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

ANKIETA PROBLEMY RODZIN I DZIECI PRZCIWDZIAŁANIE NARKOMANII

MÓJ DOM BEZ PRZEMOCY - program działań profilaktycznych i edukacyjnych dla ofiar przemocy przebywających w Domach dla Samotnych Matek z Dziećmi Markot

Ankieta dotycząca służb do spraw przeciwdziałania przemocy domowej

Wstęp. Dane rodzica/opiekuna: Rodzic samotnie wychowujący. Dane dziecka: Część I. Władze lokalne

A B C D E A B C D E A B C D E STAN FIZYCZNY ŻYCIE RODZINNE I TOWARZYSKIE

Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom. ul. Chocimska 1b Kraków tel KRS Umowa adopcyjna kota

Co to jest demencja (demens)?

Portret Zdrowia Mojej Rodziny

Dotyczy osób zgłaszających gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

Programy HARP. Wprowadzenie do programów HARP przygotowane przez Independent Consumer Advocacy Network

ASERTYWNOŚĆ W RODZINIE JAK ODMAWIAĆ RODZICOM?

Podstawą prowadzenia działań w szkole jest diagnoza występujących w środowisku szkolnym czynników chroniących i czynników ryzyka.

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania.

Zadania przedstawicieli podmiotów odpowiedzialnych za stosownie procedury Niebieskie Karty

NIEBIESKA KARTA Część A

Uchwała Nr V/31/11 Rady Gminy Krupski Młyn z dnia 22 lutego 2011 roku

Osoby eksperymentujące z narkotykami, zażywające narkotyki i osoby uzależnione oraz członkowie rodzin, w których występuje problem

w Legnicy Sprawozdanie z działalności Ośrodka Interwencji Kryzysowej przy Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy za 2013 rok

ANKIETA. Inne, jakie?... powyżej 5 lat. 3. Jakie były motywy podjęcia przez Pana/Panią pracy w Grupie Roboczej? Proszę wybrać maksymalnie 3 odpowiedzi

Lepsze usługi medyczne

jesteśmy i co robimy Kim Nasza rola w Szkocji

NAJPIERW MIESZKANIE - ZASADY

Dostrzegalne zmiany u pacjenta na tym etapie terapii winny manifestować się tym, że pacjent :

1. Miejski Urząd Pracy w Olsztynie

Harmonogram szkoleń w 2017/2018 roku Województwo Świętokrzyskie

MPiPS-03 Sprawozdanie półroczne i roczne z udzielonych świadczeń pomocy społecznej - pieniężnych,

Materiał dla uczniów nr 1.1. Konsekwencje somatyczne zażywania środków psychoaktywnych (tabelka do wypełnienia).

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.

7 Złotych Zasad Uczestnictwa

Transkrypt:

Rodzinny wskaźnik podatności na ryzyko Wstęp Różne programy mieszkaniowe w Chicago oferują różne formy wsparcia. Ten przegląd pomoże ustalić, który program mieszkaniowy będzie najlepiej pasował do Twoich potrzeb. Zadam pytania dotyczące twoich doświadczeń zdrowotnych, posiadania dzieci i ewentualnego zaangażowania w opiekę zastępczą. które pytania mają charakter osobisty i odpowiedź na nie może być trudna. Jeśli nie czujesz się komfortowo, odpowiadając na dane pytanie, poproś o pominięcie go. Podane informacje zostaną wykorzystane do oceny kwalifikacji do programów mieszkaniowych i wymaganego poziomu usług interwencyjnych. Jeśli którekolwiek z pytań jest mylące lub nie wiesz, jak odpowiedzieć, możesz poprosić o wyjaśnienie. Zrobię to chętnie. Wiem, że rozmawialiśmy tylko przez krótki czas i możesz nie chcieć dzielić się niektórymi informacjami z kimś, kogo znasz tak krótko. To od Ciebie zależy, na ile szczere będą twoje odpowiedzi w tej ankiecie. Im uczciwszych udzielisz odpowiedzi, tym łatwiej znajdziemy odpowiadający Ci program mieszkaniowy i pomożemy w znalezieniu stabilnego mieszkania.jeśli potrzebujesz przerwy w dowolnym momencie, poinformuj mnie o tym. VI Pytania pełnosprawność 1. Pytanie to dotyczy niepełnosprawności, która oznacza każdy stan, który ogranicza zdolność do pracy lub wykonywania codziennych czynności. które przykłady obejmują zaburzenia wynikające z nadużywania substancji, poważną chorobę psychiczną, niepełnosprawność rozwojową lub przewlekłą chorobę fizyczną. Czy zdiagnozowano u Ciebie niepełnosprawność? Jeśli tak, proszę odpowiedzieć na pytanie 1a. W przypadku innej odpowiedzi przejdź do pytania 2. 1a. Jeśli tak, czy chciałbyś uzyskać pomoc w udostępnieniu dokumentacji medycznej wykonanej przez lekarza lub innego pracownika służby zdrowia na temat twojej niepełnosprawności?, chciałbym uzyskać pomoc w dostępie do dokumentacji Dzieci 2. Czy masz dzieci w wieku poniżej 18 lat, które obecnie nie mieszkają z Tobą? Jeśli tak, proszę odpowiedzieć na pytania 2a i 2b. W przypadku innej odpowiedzi przejdź do pytania 2c.

2a. Jeśli tak, gdzie te dzieci przebywają? -Rodzina zastępcza -Dom opieki grupowej -U rodziny -Z przyjaciółmi -Inne (proszę określić): Jeśli tak, czy nie mieszkają z Tobą, ponieważ jesteś bezdomny/a (tj. nie możesz ich sprowadzić do schroniska)? Opieka społeczna nad dzieckiem 2c. Czy kiedykolwiek miałeś/aś otwartą sprawę z systemem opieki nad dzieckiem dla któregokolwiek z Twoich dzieci (w tym dzieci, które mieszkają z Tobą i tych, które nie mieszkają)? 2d. Czy masz obecnie otwartą sprawę z systemem opieki nad dziećmi? 2e. Czy obecnie korzystasz z jakichś usług w wyniku dochodzenia w sprawie molestowania/zaniedbania dziecka? 2f. Czy kiedykolwiek miałeś/aś jedno z dzieci umieszczone w opiece zastępczej lub adopcyjnej? 3. Ile miałeś/aś lat kiedy urodziło się Twoje pierwsze dziecko?

Opieka zdrowotna 4. Czy w ciągu 25 miesięcy korzystałeś/aś z leczenia odnośnie zdrowia psychicznego? 4a. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Ciebie chorobę psychiczną? 4b. Czy byłeś/aś kiedyś hospitalizowany/a z powodu problemów ze zdrowiem psychicznym? 4c. Reakcja obserwatora: Wykwalifikowany asesor obserwuje stan zdrowia psychicznego? 5. Czy w ubiegłym roku ktoś z Twojej rodziny wielokrotnie krytykował Cię za używanie alkoholu lub narkotyków? Na przykład, czy ktoś w Twoim otoczeniu uważa, że Twoje spożycie jest zbyt wysokie lub sugeruje, żeby je zmiejszyć? 5a. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy korzystałeś/aś z terapii uzależnień od alkoholu i/lub narkotyków? 6. Czy masz dolegliwości medyczne, które utrudniają wykonywanie codziennych czynności? 7a. Czy którekolwiek z Twoich dzieci cierpi na poważne schorzenia, które utrudniają Ci wykonywanie codziennych czynności?

7b. Czy którekolwiek z Twoich dzieci cierpi na poważne zaburzenia zachowania, które utrudniają Ci wykonywanie codziennych czynności? 7c. Jeśli tak, ile z Twoich dzieci cierpi na poważne schorzenie lub zaburzenie zachowania, które utrudnia Ci wykonywanie codziennych czynności? 8. Czy Ty lub któreś z Twoich dzieci jesteście dotknięci HIV lub AIDS? Trudności życiowe 9. Czy będąc dzieckiem doświadczyłeś/aś którejś z następujących sytuacji? Mych sytuacji?owe zebrane ci cierpi na poważne Myj rodzic/opiekun zmarł lub mnie porzucił Byłem/am molestowany/a seksualnie Byj rodzic/opiekun zmarł lub mnie porzucił Byłem/am molesto Przebywaic/opiekun zmarł lub mnie porzucił Byłem/am molestowany/a seksualnieie zachowania, które utr Byzebywaic/opimny/a Czzebywaic/opimny/azmarł lub Powiedziano mi, y/azmarł lub mnie porzucił Byłem/am molestowany/a seksualnieie zachowania, które iedziano mi, y/a Jeśli tak, proszę odpowiedzieć na pytanie 9. W przypadku innej odpowiedzi przejdź do pytania 10. 9a. Jeśli tak, w jakim stopniu te doświadczenia negatywnie wpływają na Twoje życie? W znacznym stopniu Trochę Wcale nie

10. Czy jako osoba dorosła identyfikujesz się z którymś z poniższych stwierdzeń? Byłem/am karany/a Jestem ofiarą przemocy w związku Jestem ofiarą gwałtu Jestem ofiarą napadu Próbowałem/am popełnić samobójstwo Żadne z powyższych nie jest dla mnie prawdziwe Jeśli tak, proszę odpowiedzieć na pytanie 10a. W przypadku innej odpowiedzi ukończyłeś/aś część VI. 10a. Jeśli tak, w jakim stopniu te doświadczenia negatywnie wpływają na Twoje życie? W znacznym stopniu Trochę Wcale nie Dziękuję za odpowiedzi na pytania w tej części ankiety. Doceniam to, że dzielisz się ze mną tymi informacjami.