WYMAZY Z RANY OPARZENIOWEJ ANALIZA MIKROBIOLOGICZNA

:7 13 PRACA ORYGINALNA ANNA PUDELEWICZ 1 MONIKA LISIECKA 2, 3 WYMAZY Z RANY OPARZENIOWEJ ANALIZA MIKROBIOLOGICZNA WOUND CULTURE IN BURN PATIENTS A MICROBIOLOGICAL ANALYSIS STRESZCZENIE: Wstęp W przypadku zakażenia rany oparzeniowej w podejmowaniu decyzji o włączeniu antybiotykoterapii kluczowe znaczenie ma typowa diagnostyka mikrobiologiczna. W celu uzyskania wiarygodnych wyników posiewów najistotniejsze jest prawidłowe pobranie materiału klinicznego (etap przedlaboratoryjny). Ma to szczególne znaczenie w dobie narastania oporności drobnoustrojów i szerzenia się wielolekoopornych szczepów w środowisku oraz wzmagania wysiłków w celu ochrony antybiotyków. Materiał i metody W okresie od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku przeprowadzono retrospektywną analizę uzyskanych wyników badań mikrobiologicznych. W 2016 roku zlecono wykonanie 154 wymazów z ran oparzeniowych. Materiał biologiczny pobrano w tym okresie u 73 pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Leczenia Oparzeń Wielospecjalistycznego Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu. Posiewy zostały wykonane w kierunku drobnoustrojów tlenowych i beztlenowych. Wyniki W posiewie 27 próbek (17,5%) nie uzyskano wzrostu drobnoustrojów. Z 66 (43%) wymazów uzyskano izolaty w monokulturze. Z pozostałych próbek, tj. 61 (39,5%), wyosobniono dwa lub więcej izolatów. Ze 127 próbek wyhodowano 209 izolatów: 102 (48,8%) bakterii Gram-dodatnich, 47 (22,5%) pałeczek Gram-ujemnych niefermentujących, 59 (28,2%) szczepów należących do rodziny Enterobacteriaceae oraz jeden szczep z gatunku Candida glabrata. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażeń ran były: Staphylococcus aureus (57 izolatów), Acinetobacter baumannii (33 izolaty), Enterobacter cloacae (25 izolatów), Escherichia coli (13 izolatów), Pseudomonas aeruginosa (13 izolatów) oraz Klebsiella pneumoniae (7 izolatów). 53% szczepów S. aureus było metycylinoopornych (MRSA). W przypadku A. baumannii, 55% wyizolowa- ku P. aeruginosa wytwarzało metalo-β-laktamazę typu MBL. 21% izolatów z rodziny Enterobacteriaceae produkowało β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym typu ESBL. Spośród wszystkich izolatów Enterococcus faecalis cztery były oporne na wysokie stężenia aminoglikozydów (HLAR). Jeden izolat Enterococcus faecium wykazywał fenotyp oporności na glikopeptydy (VAN). Wnioski Najczęściej izolowane drobnoustroje a zwłaszcza S. aureus, A. baumannii i E. cloacae - nie kliniczne, ważne jest, aby leczenie empiryczne zawsze było oparte na wiedzy dotyczącej lokalnej sytuacji epidemiologicznej oraz ścisłym przestrzeganiu polityki antybiotykowej szpitala. 1 Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Pracownia Bakteriologii Wielospecjalistycznego Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu 3 Pracownia Mykologii Lekarskiej Katedry i Kliniki Dermatologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ANNA PUDELEWICZ Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Fredry 10, 61-701 Poznań, e-mail: ania.pudelewicz@gmail.com Wpłynęło: 20.01.2017 Zaakceptowano: 10.03.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/chpio2017001 SŁOWA KLUCZOWE: zakażenia ABSTRACT: Introduction Microbiological diagnostics is a key factor that determines the use of antibiotic therapy in burn wound infections. In order to obtain reliable wound culture results proper clinical material collection is crucial (pre-laboratory stage). This is particularly important due to recent rise of antimicrobial resistance, spread of multidrug-resistant strains and enhancement of efforts to protect antibiotics. Material and methods A retrospective analysis

of the results of microbiological tests was carried out in the period between January 1 st 2016 and December 31 st 2016. In 2016, 154 burn wound swabs were collected. Biological material was collected from 73 patients hospitalized at the Department of Burn Surgery, J. Strus Multi-Specialist Hospital in Poznan. Cultures were grown in an aerobic and anaerobic environment. Results The cultures of 27 samples (17.5%) showed no microorganism growth. Monoculture isolates were obtained from 66 (43%) swabs. In the remaining 61 (39.5%) samples, two or more isolates were distinguished. 209 isolates were grown from 127 samples: 102 (48.8%) Gram-positive bacteria, 47 (22.5%) Gram-negative nonfermenting bacilli, 59 (28.2%) Enterobacteriaceae strains and one strain of Candida glabrata. Among the isolated etiological factors of wound infections, the most common were: Staphylococcus aureus (57 isolates), Acinetobacter baumannii (33 isolates), Enterobacter cloacae (25 isolates), Escherichia coli (13 isolates), Pseudomonas aeruginosa (13 isolates) and Klebsiella pneumoniae (7 isolates). 53% of S. aureus strains were methicillin-resistant (MRSA). 55% of isolated A. baumannii strains showed resistance to carbapenems. 16% of the strains belonging to the P. aeruginosa species produced metallo-β-lactamase type (MBL). 21% of the isolates belonging to Enterobacteriaceae species produced β-lactamase of extended spectrum substrate type (ESBL). Of all the Enterococcus faecalis isolates, four were resistant to high concentrations of aminoglycosides (HLAR). One Enterococcus faecium isolate showed a glycopeptide resistance phenotype (VAN). Conclusions Differentiation of contamination, colonization and infection of a burn wound is a challenge both for the clinician and microbiologist. Good cooperation of the department with the laboratory is crucial for the whole diagnostic process, particularly in order to minimize pre-laboratory errors. Empirical therapy should always be based on knowledge of the local epidemiological situation, knowledge of the most common pathogens and their sensitivity to antibiotics. KEY WORDS: burn wound, infections, microorganisms, pre-laboratory error, sensitivity to antibiotics, swabs WSTĘP Zakażenie rany oparzeniowej stanowi poważny problem terapeutyczny. Szacuje się, że zakażenia przyczyniają się do około 75% wszystkich zgonów chorych oparzonych [1]. Klinicyści podkreślają, że infekcja ran opóźnia przyjęcie się (wgojenie się) przeszczepów skóry, a zarazem wydłuża czas pobytu pacjenta w szpitalu oraz generuje dodatkowe koszty [2]. W podejmowaniu decyzji o włączeniu antybiotykoterapii kluczowe znaczenie ma typowa diagnostyka mikrobiologiczna (preparat bezpośredni, hodowla, antybiogram) [3]. W celu uzyskania wiarygodnych wyników posiewów najistotniejsze jest prawidłowe pobranie materiału klinicznego (etap przedlaboratoryjny). Ma to szczególne znaczenie w dobie narastania oporności drobnoustrojów, szerzenia się wielolekoopornych szczepów w środowisku oraz wzmagania wysiłków mających na celu ochronę antybiotyków. W przypadku zakażenia rany oparzeniowej sukces leczenia zależy w znacznym stopniu od szybkości wdrożenia empirycznej terapii przeciwbakteryjnej. W celu zapewnienia wczesnej i odpowiedniej terapii u pacjentów oparzonych konieczna jest częsta mikrobiologiczna ocena ran. Wymagane jest prowadzenie ciągłego nadzoru mikrobiologicznego i regularnej aktualizacji wzoru oporności drobnoustrojów na antybiotyki. Cenną pomoc stanowią krajowe rekomendacje dotyczące antybiotykoterapii w zakażeniach skóry i tkanki miękkiej [4]. Celem pracy było dokonanie retrospektywnej analizy najczęściej występujących patogenów izolowanych z ran oparzeniowych oraz ich wrażliwości na antybiotyki. MATERIAŁ I METODY W okresie od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku przeprowadzono retrospektywną analizę uzyskanych wyników badań mikrobiologicznych. W 2016 roku zlecono wykonanie 154 wymazów z ran oparzeniowych. Materiał biologiczny pobrano w tym okresie u 73 pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Leczenia Oparzeń Wielospecjalistycznego Szpitala im. J. Strusia w Poznaniu. Próbki do badań pochodziły od 53 mężczyzn i 20 kobiet. Średni czas hospitalizacji pacjentów wynosił 30 dni. Większość (71 osób) chorych doznało oparzeń termicznych, były zaledwie dwa przypadki oparzeń chemicznych. W 70% były to oparzenia III. W celu określenia oparzonej powierzchni ciała (ang. total burn surface area TBSA) posłużono się regułą dziewiątek Wallace a. Całą grupę pacjentów podzielono na dwie podgrupy, zależne od wielkości doznanych 8

obrażeń: do grupy I włączono chorych z TBSA 29% (58%), a do grupy II z TBSA 30% (42%). Szczegółowe informacje dotyczące charakterystyki grupy badanej przedstawiono w Tabeli 1. Posiewy zostały wykonane w kierunku występowania drobnoustrojów tlenowych i beztlenowych (140 posiewów w kierunku flory tlenowej, 14 posiewów w kierunku flory beztlenowej). Wrażliwość na antybiotyki wyizolowanych szczepów oznaczono metodą dyfuzyjno-krążkową oraz z wykorzystaniem pasków z gradientem antybiotyku na podstawie rekomendacji EUCAST (ang. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), wersja 6.0 [5]. Mechanizmy oporności na antybiotyki wykrywano metodami fenotypowymi zgodnie z zaleceniami KORLD (Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów) [6 8]. WYNIKI W 2016 roku do Pracowni Bakteriologii Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J Strusia w Poznaniu dostarczono 154 wymazy z ran oparzeniowych. Wymazówki transportowano do laboratorium w czasie nie dłuższym niż dwie godziny od pobrania materiału. Nie pobierano materiałów klinicznych metodą biopsji. W posiewie 27 próbek (17,5%) nie uzyskano wzrostu drobnoustrojów. Z 66 (43%) wymazów uzyskano izolaty Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej. Zmienna Charakterystyka zmiennej n % Stopień oparzenia I II III 1 21 51 1 29 70 Rodzaj oparzenia Powierzchnia oparzenia według TBSA (%) Termiczne Chemiczne 29% 30% 71 2 42 31 Liczba dni hospitalizacji Średnia 29,97 Tabela 2. Liczba uzyskanych szczepów pałeczek Gram-ujemnych (n=106), izolowanych z próbek od pacjentów z ranami oparzeniowymi. 97 3 58 42 w monokulturze. Z pozostałych próbek, tj. 61 (39,5%), wyosobniono dwa lub więcej izolatów. Ze 127 próbek wyhodowano 209 izolatów: 102 (48,8%) bakterie Gram-dodatnie, 47 (22,5%) pałeczek Gram-ujemnych niefermentujących, 59 (28,2%) szczepów należących do rodziny Enterobacteriaceae oraz jeden szczep z gatunku Candida glabrata. W Tabeli 2 przedstawiono szczegółowe dane dotyczące uzyskanych szczepów pałeczek Gram-ujemnych, a w Tabeli 3 ziarenkowców Gram-dodatnich. Wśród wyizolowanych czynników etiologicznych zakażeń ran najczęstszymi były: Staphylococcus aureus (57 izolatów, 27%), Acinetobacter baumannii (33 izolaty, 16%), Enterobacter cloacae (25 izolatów, 12%), Escherichia coli (13 izolatów, 6%), Pseudomonas aeruginosa (13 izolatów, 6%) oraz Klebsiella pneumoniae (7 izolatów, 3%) (Ryc. 1). Na uwagę zasługuje również izolacja szczepów z rodzaju Enterococcus spp. (20 izolatów). W przypadku izolacji gronkowców koagulazo-ujemnych i paciorkowców z grupy Viridans istniały trudności w interpretacji: czy wymienione drobnoustroje są czynnikiem patogennym, czy też jedynie kolonizują powierzchnie rany oparzeniowej. Decyzje o włączaniu antybiotykoterapii w przypadku izolacji bakterii należących do flory saprofitycznej skóry każdorazowo podejmuje klinicysta w oparciu o stan kliniczny pacjenta. Pięćdziesiąt trzy procent szczepów Staphylococcus aureus było metycylinoopornych (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSA). Izolaty te charakteryzowały się wrażliwością na: doksycyklinę, trimetoprim/sulfametoksazol, wankomycynę oraz linezolid. Wszystkie były oporne na cyprofloksacynę, a w większości również na gentamycynę. Tabela 3. Liczba uzyskanych szczepów ziarenkowców Gram-dodatnich (n=102), izolowanych z próbek od pacjentów z ranami oparzeniowymi. Staphylococcus aureus (n=57) Staphylococcus koagulazo-ujemny (n=20) Enterococcus faecalis (n=18) Enterococcus faecium (n=2) Streptococcus mitis (n=3) Streptococcus haemolyticus gr. G (n=1) Streptococcus agalactiae (n=1) Pałeczki niefermentujące (n=47) Acinetobacter baumannii (n=33) Pseudomonas aeruginosa (n=13) Stenotrophomonas maltophilia (n=1) Enterobacteriaceae (n=59) Enterobacter cloacae (n=25) Escherichia coli (n=13) Klebsiella pneumoniae (n=7) Proteus mirabilis (n=6) Klebsiella oxytoca (n=3) Citrobacter freundii (n=2) Citrobacter koseri (n=1) Serratia marcescens (n=1) Morganella morganii (n=1) 60 50 40 30 20 10 57 33 25 0 Staphylococcus Enterobacter aureus Acinetobacter cloacae baumannii 13 13 Escherichia coli 7 Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Rycina 1. Najczęściej izolowane drobnoustroje z rany oparzeniowej. 9

Odsetek wrażliwości metycylinoopornych szczepów Staphylococcus aureus na antybiotyki przedstawiał się następująco: gentamycyna 7,1%; cyprofloksacyna 0%; trimetoprim/sulfametoksazol 95%; erytromycyna 5%; klindamycyna 10%; doksycyklina 90%; wankomycyna 100%; linezolid 100%; tygecyklina 100%; chloramfenikol 82,7%. W przypadku A. baumannii, 58% wyizolowanych szczepów wykazywało oporność na karbapenemy. Szczepy te stanowiły poważny problem terapeutyczny, gdyż pozostawały niewrażliwe również na inne grupy antybiotyków: aminoglikozydy, fluorochinolony, trimetoprim/sulfametoksazol oraz sulbaktam. W 50% były oporne na tygecyklinę. Często jedyną opcją terapeutyczną pozostawała kolistyna. Wśród szczepów Acinetobacter baumannii wrażliwych na imipenem widoczne było jednoczesne wyraźne obniżenie wrażliwości na meropenem. Odsetek wrażliwości na wybrane antybiotyki szczepów A. baumannii opornych na karbapenemy prezentował się następująco: amikacyna 17,6%; gentamycyna 18,5%; netylmycyna 46%; tobramycyna 82,8%; cyprofloksacyna 0%; kolistyna 100%, można rozważać terapię skojarzoną z tygecykliną; trimetoprim/sulfametoksazol 0,5%. Szesnaście procent szczepów należących do gatunku Pseudomonas aeruginosa wytwarzało metalo-β-laktamazę typu MBL (ang. metallo-β-lactamase). Wśród wszystkich izolatów P. aeruginosa wyraźnie zaznaczała się obniżona wrażliwość na fluorochinolony. Odsetek wrażliwości na antybiotyki szczepów P. aeruginosa wrażliwych na karbapenemy przedstawiał się następująco: amikacyna 85%; gentamycyna 7,7%; netylmycyna 82%; tobramycyna 79%; piperacylina/tazobaktam 81%; ceftazydym 57%; cefepim 90,5%; imipenem 97%; meropenem 85%; cyprofloksacyna 64%. Odsetek wrażliwości na antybiotyki szczepów P. aeruginosa opornych na karbapenemy przedstawiał się następująco: amikacyna 16,4%; gentamycyna 22%; netylmycyna 24,6%; tobramycyna 13,5%; piperacylina/tazobaktam 14,7%; ceftazydym 14,7%; cefepim 20,5%; cyprofloksacyna 7,3%; kolistyna 100%. Pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae izolowane z ran oparzeniowych należały głównie do gatunków: Enterobacter Tabela 4. Drobnoustroje wyizolowane z ran oparzeniowych w zależności od doby hospitalizacji, w której pobrano materiał kliniczny do badań mikrobiologicznych. Drobnoustroje 1. doba n=57 2. 7. doba n=34 powyżej 8. doby n=118 Acinetobacter baumannii 1 1 12 14 Acinetobacter baumannii oporny na 19 19 karbapenemy Candida glabrata 1 1 Enterobacter cloacae 8 4 4 16 Enterobacter cloacae ESBL(+) 9 9 Enterococcus faecalis 7 5 6 18 Enterococcus faecium 2 2 Escherichia coli 4 1 8 13 Klebsiella pneumoniae ESBL(+) 1 6 7 Proteus mirabilis 3 2 1 6 Pseudomonas aeruginosa 1 2 10 13 Staphylococcus aureus MRSA 1 1 28 30 Staphylococcus aureus MSSA 14 7 6 27 Staphylococcus koagulazo-ujemny 15 3 2 20 Inne 3 7 4 14 Razem n=209 10

Tabela 5. Drobnoustroje wyizolowane z ran oparzeniowych w zależności od odsetka oparzonej powierzchni ciała. Drobnoustroje 29% TBSA n=74 30% TBSA n=135 Acinetobacter baumannii 2 12 14 Acinetobacter baumannii oporny na 19 19 karbapenemy Candida glabrata 1 1 Enterobacter cloacae 5 11 16 Enterobacter cloacae ESBL(+) 9 9 Enterococcus faecalis 6 12 18 Enterococcus faecium 2 2 Escherichia coli 8 5 13 Klebsiella pneumoniae ESBL(+) 3 4 7 Proteus mirabilis 5 1 6 Pseudomonas aeruginosa 1 12 13 Staphylococcus aureus MRSA 8 22 30 Staphylococcus aureus MSSA 19 8 27 Staphylococcus koagulazo-ujemny 12 8 20 Inne 5 9 14 Razem n=209 Tabela 6. Drobnoustroje wyizolowane z ran oparzeniowych w zależności od stopnia oparzenia. Drobnoustroje I n=0 II n= 34 III n= 175 Acinetobacter baumannii 14 14 Acinetobacter baumannii oporny na karbapenemy 1 18 19 Candida glabrata 1 1 Enterobacter cloacae 16 16 Enterobacter cloacae ESBL(+) 9 9 Enterococcus faecalis 3 15 18 Enterococcus faecium 2 2 Escherichia coli 13 13 Klebsiella pneumoniae ESBL(+) 1 6 7 Proteus mirabilis 1 5 6 Pseudomonas aeruginosa 1 12 13 Staphylococcus aureus MRSA 3 27 30 Staphylococcus aureus MSSA 12 15 27 Staphylococcus koagulazo-ujemny 8 12 20 Inne 4 10 14 Razem n=209 cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae oraz Proteus mirabilis. 21% z nich wytwarzało β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym typu ESBL (ang. extended- -spectrum-β-lactamases). Wszystkie izolaty należące do gatunku K. pneumoniae charakteryzowały się tym mechanizmem oporności. W przypadkach ekspresji ESBL opcjami terapeutycznymi pozostawały często jedynie karbapenemy i aminoglikozydy, głównie amikacyna. Spośród wszystkich izolatów Enterococcus faecalis, cztery były oporne na wysokie stężenia aminoglikozydów (ang. high-level aminoglycoside resistance HLAR). Jeden izolat Enterococcus faecium wykazywał fenotyp oporności na glikopeptydy (VAN). W grupie wszystkich badanych szczepów, 61 (29,2%) określono jako wielolekooporne. Szczepy te należały do następujących gatunków: Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae i Klebsiella pneumoniae. Jako kryterium przyjęto oporność na dwie lub więcej grup antybiotyków. Wysoki odsetek izolatów odpornych na działanie wielu leków wynika prawdopodobnie z empirycznego stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania. Analizując wyniki uzyskanych drobnoustrojów wyizolowanych z ran oparzeniowych w zależności od doby hospitalizacji, w której pobrano materiał kliniczny do badań mikrobiologicznych, można wywnioskować, iż istnieje wyraźna zależność między długością pobytu w szpitalu (wynikająca głównie z ciężkości oparzenia) a liczbą izolowanych patogenów (zwłaszcza tych wielolekoopornych). W wynikach posiewów wymazów z ran pobranych po 8. dobie hospitalizacji dominowały: A. baumannii, w tym oporny na karbapenemy, MRSA, K. pneumoniae ESBL(+), E. cloacae ESBL(+) oraz P. aeruginosa (Tabela 4). Analizie poddano również zależność między izolowanymi drobnoustrojami (ilość, lekooporność, potencjał do wywoływania zakażeń uogólnionych) występującymi w ranie oparzeniowej a powierzchnią oparzenia. Zauważono, iż z materiału klinicznego pobranego od pacjentów z oparzeniami powyżej 30% TBSA wyhodowano najwięcej drobnoustrojów (n=135), wśród nich dominowały te same patogeny, które były izolowane z wymazów pobranych po 8. dobie hospitalizacji (Tabela 5). W Tabeli 6 przedstawiono zależność między drobnoustrojami wyizolowanymi z ran oparzeniowych a stopniem oparzenia. Wraz ze wzrostem ciężkościi oparzenia (III ) wyraźnie rosło także ryzyko zakażenia ran oparzeniowych patogenami szpitalnymi i wielolekoopornymi. Wynikało to zarówno z poważnego stanu klinicznego pacjenta i powierzchni oparzenia, jak i z długiego okresu hospitalizacji. Zakażona rana oparzeniowa wówczas często stanowiła wrota do zakażenia ogólnoustrojowego. OMÓWIENIE W grupie pacjentów z objawami zakażenia bądź zahamowania procesu gojenia się rany oparzeniowej ważnym aspektem jest oznaczenie liczby i gatunków drobnoustrojów obecnych w łożysku rany. Włączenie celowanej antybiotykoterapii wymaga oznaczenia lekowrażliwości izolowanych 11

patogenów. W tym celu wykonywane jest badanie mikrobiologiczne. Na pierwszym etapie badania (tzw. etap przedlaboratoryjny) popełniane są najczęstsze błędy, które w około 60 80% wpływają na końcowy wynik badania. Błędy te są związane z nieprawidłowym wykonaniem procedury pobierania materiału biologicznego [9, 10]. Wynikają z nieodpowiedniego: zorganizowania sprzętu do wykonania badania, przygotowania rany przed pozyskaniem próbki, dobrania materiału klinicznego i jego technicznego pobrania. Popełniane błędy mogą przyczynić się do zafałszowania wyniku, a tym samym do wprowadzenia w błąd klinicysty [10]. W efekcie zaburzają cały proces diagnostyczny oraz zwiększają koszty leczenia. Najczęściej zalecanymi metodami pobierania materiału z ran oparzeniowych jest pobieranie bioptatu metodą łyżeczkowania lub zeskrobywania dna rany (możliwa ocena ilościowa i jakościowa) oraz wykonywanie wymazu z rany (ocena półilościowa i jakościowa) [9, 11]. Biopsja tkanki uważana jest za metodę referencyjną i tzw. złoty standard [11]. Powszechnie wykonuje się wymaz z rany oparzeniowej, ponieważ metoda ta nie jest kosztowna, a ponadto nie wymaga dużego nakładu czasu i jest nieinwazyjna. Pozwala stwierdzić obecność potencjalnych patogenów oraz ocenić różnorodność drobnoustrojów [9]. Różnorodność gatunkowa oraz różnorodność profili wrażliwości na antybiotyki izolowanych szczepów z ran oparzeniowych wynika z lokalnej sytuacji epidemiologicznej. W badaniu prezentowanym w niniejszej pracy pałeczki Gram-ujemne (n=106) i ziarenkowce Gram-dodatnie (n=102) występowały w prawie takiej samej ilości. Spośród tych bakterii wyróżniono najczęściej występujący czynnik zakażeń ran oparzeniowych Staphylococcus aureus (27%). Często izolowanymi drobnoustrojami były również: Acinetobacter baumannii (16%), Enterobacter cloacae (12%), Escherichia coli (6%), Pseudomonas aeruginosa (6%) oraz Klebsiella pneumoniae (3%). W badaniach Mundhady i wsp. (Indie) uzyskano zdecydowaną przewagę drobnoustrojów Gram-ujemnych [12]. Najczęstszymi izolatami według badań powyższych autorów były: K. pneumoniae (34%) oraz P. aeruginosa (24%). Niemniej S. aureus należał do grupy szczepów również często izolowanych (23%). E. coli stanowił 7%, a Acinetobacter spp. jedynie 3%. W innym badaniu, Lakshmi i wsp. (Indie) uzyskali wyraźną dominację w posiewach szczepów należących do gatunków: Pseudomonas aeruginosa (34%), Escherichia coli (21%) i Klebsiella spp. (18,5%) [1]. S. aureus stanowił w tych badaniach zaledwie 5,7%, a Acinetobacter spp. 4%. Nieco inaczej wyglądają wyniki badań etiopskich. Sewunet i wsp. wykazali, że dominującym gatunkiem izolowanym z ran na tamtejszych oddziałach oparzeniowych były S. aureus (34%) i P. aeruginosa (32%); aż 82% wszystkich izolatów ujawniało różne mechanizmy oporności na antybiotyki [13]. Podobne dane przedstawili również Shahzad i wsp.: w ich badaniu Pseudomonas aeruginosa stanowił 54%, zaś Staphylococcus aureus 22% wszystkich izolatów [14]. Badania Al-Aali z Arabii Saudyjskiej wskazały na znaczny udział w epidemiologii zakażeń ran oparzeniowych: S. aureus (20%), K. pneumoniae (20%) oraz gronkowców koagulazo-ujemnych (20%) [15]. P. aeruginosa stanowiły 14,6% wszystkich izolatów. Natomiast w badaniach Dhar i wsp. wykazano przewagę Staphylococcus epidermidis (56%) nad Pseudomonas spp. (18%) i Staphylococcus aureus (14%) [16]. W przypadku analizowania wrażliwości na antybiotyki warto zwrócić uwagę na bakterie, takie jak Staphylococcus aureus i Acinetobacter baumannii. W pierwszym przypadku analiza wykazała, iż 53% szczepów S. aureus było metycylinoopornych. Izolaty te były wrażliwe na: doksycyklinę, trimetoprim/sulfametoksazol, wankomycynę oraz linezolid. Natomiast wszystkie były oporne na cyprofloksacynę, w większości również na gentamycynę. Z badań Otta i wsp. wynika, że wszystkie szczepy S. aureus były metycylinooporne [2]. Wykazywały bardzo wysoki stopień oporności na stosowane antybiotyki, a największą wrażliwością odznaczały się w stosunku do lewofloksacyny i netylmycyny. Dodatkowo S. aureus wykazywał oporność na linezolid i wankomycynę odpowiednio w 80% i 61%. W przypadku Acinetobacter baumannii, 58% wyizolowanych szczepów wykazywało oporność na karbapenemy. Szczepy te pozostawały niewrażliwe również na inne grupy antybiotyków: aminoglikozydy, fluorochinolony, trimetoprim/sulfametoksazol oraz sulbaktam. W 50% były oporne na tygecyklinę. Często kolistyna była jedyną opcją terapeutyczną. Na podstawie badania Otta i wsp. można stwierdzić, że szczepy A. baumannii w 60% były producentami ESBL i wykazywały wysoki stopień oporności na antybiotyki β-laktamowe [2]. W 80% zachowały jednak wrażliwość na lewofloksacynę i imipenem. W badaniu przedstawionym w niniejszej pracy analizowano także drobnoustroje wyizolowane z ran oparzeniowych w zależności od: doby hospitalizacji, w której pobrano materiał kliniczny do badań mikrobiologicznych, stopnia oparzenia oraz powierzchni oparzenia. Dominował III oparzenia (70%). W wymazach pobranych od pacjentów z tej grupy izolowano 84% wszystkich drobnoustrojów, zwłaszcza wielolekoopornych. W badaniach Al-Aali wykazano znaczącą przewagę II oparzenia (72%) [15]. W wynikach posiewów wymazów z ran, pobranych po 8. dobie hospitalizacji, wyhodowano najwięcej drobnoustrojów, w których dominowały A. baumannii, w tym oporny na karbapenemy, MRSA, K. pneumoniae ESBL(+), E. cloacae ESBL(+) oraz P. aeruginosa. Zaobserwowano również, że u pacjentów z oparzeniem powyżej 30% TBSA przeważały identyczne patogeny. Na uwagę zasługuje fakt dość częstej izolacji S. aureus MSSA (ang. methicillin-sensitive S. aureus) z posiewów pobranych już w pierwszej dobie od przyjęcia na oddział. Może stanowić to potwierdzenie istnienia 12

statystycznie dużej liczby osób skolonizowanych tym drobnoustrojem. W badaniach Mundhady i wsp. uzyskano podobne wyniki: wzrost częstości izolowania drobnoustrojów z materiałów pobranych w 10. i 16. dniu od momentu przyjęcia, w porównaniu z wymazami pobranymi w 4. dniu hospitalizacji [12]. W badaniach mikrobiologicznych z 10. i 16. dnia dominowały K. pneumoniae i P. aeruginosa. WNIOSKI Rany oparzeniowe stanowią odpowiednie miejsce do namnażania się drobnoustrojów, co w efekcie skutkuje rozwojem zakażeń ogólnoustrojowych oraz powikłań septycznych. Czynnikiem ryzyka jest ciężkość oparzenia, wyrażana stopieniem i powierzchnią oparzenia. Wraz ze wzrostem ciężkości oparzenia rośnie ryzyko kolonizacji, a następnie zakażenia ran oparzeniowych, szczególnie patogenami szpitalnymi. W badaniu zaprezentowanym w niniejszej pracy najczęściej izolowane drobnoustroje a zwłaszcza Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii i Enterobacter cloacae w większości były wielolekooporne (MRSA, ESBL, oporność na karbapenemy). Dlatego, w celu zapobiegania powstawaniu zakażeń patogenami mającymi szczególne znaczenie kliniczne, ważne jest, aby leczenie empiryczne zawsze było oparte na wiedzy o lokalnej sytuacji epidemiologicznej oraz ścisłym przestrzeganiu polityki antybiotykowej szpitala. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono. PIŚMIENNICTWO 1. Lakshmi N, Koripella R, Manem J, Krishna PB. Bacteriological profile and antibiogram of burn wound infections in a tertiary care hospital. IOSR J Dent Med Sci 2015;14(10):1 4. 2. Otta S, Dash JK, Swain B. Aerobic bacteriology of burn wound infections. CHRISMED J Health Res 2015;2(4):337 341. 3. Szewczyk MT, Mościcka P, Cwajda-Białasik J et al. Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2015;2:73 91. 4. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T, Mól A, Kulig P, Wąchol D. Stosowanie antybiotyków w wybranych zakażeniach skóry i tkanek miękkich. Narodowy Instytut Leków (online) 2012; http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/ rekomendacje-stosowanie-ant-w-wybranych-zak-skory.pdf 5. Tabele interpretacji wartości granicznych minimalnych stężeń hamujących (MIC) oraz wielkości stref zahamowania wzrostu. Wersja 6.0. EUCAST (online); http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/ 6. Leclercq R, Cantón R, Brown DFJ et al. Eksperckie zasady interpretacji wyników oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów zalecenia EUCAST. Polskie tłumaczenie pod red. Hryniewicz W. KORLD (online) 2013; http://www. korld.edu.pl/pdf/eucast/expert_rules_v.2.0_2013.pdf 7. Żabicka D, Baraniak A, Literacka E, Gniadkowski M, Hryniewicz W. Wykrywanie karbapenemaz zalecenia KORLD 2015. KORLD (online) 2015; http:// www.korld.edu.pl/pdf/wykrywanie%20karbapenemaz-zalecenia2015-logokorld.pdf 8. Hryniewicz W, Żabicka D. Stanowisko Zespołu Roboczego ds. oznaczania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie najczęściej zgłaszanych pytań dotyczących stosowania rekomendacji EUCAST. 1 stycznia 2016 rok. KORLD (online) 2016; http://www.korld.edu.pl/pdf/stanowiskazespo- %C5%82uRoboczego_2016.pdf 9. Szewczyk MT, Gospodarek E, Mościcka P et al. Zakażenia ran przewlekłych poważny problem medyczny. Pielęg Chir Angiol 2015;1:1 6. 10. Ochman E, Kozioł-Montewka M, Podsiadło B, Plewik D, Kozioł M. Źródła błędów przedlaboratoryjnych w diagnostyce zakażeń grzybiczych. Nowa Pediatr 2011;15(2):32 36. 11. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A et al. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012;9(3):59 75. 12. Mundhada SG, Waghmare PH, Rathod PG, Ingole KV. Bacterial and fungal profile of burn wound infections in Tertiary Care Center. Indian J Burns 2015;23(1):71 75. 13. Sewunet T, Demissie Y, Mihret A, Abebe T. Bacterial profile and antimicrobial susceptibility pattern of isolates among burn patients at Yekatit 12 hospital burn center, Addis Ababa, Ethiopia. Ethiop J Health Sci 2013;23(3):209 216. 14. Shahzad MN, Ahmed N, Khan IH, Mirza AB, Waheed F. Bacterial profile of burn wound infections in burn patients. Ann Pak Inst Med Sci 2012;8(1):54 57. 15. Al-Aali KY. Microbial profile of burn wound infections in burn patients, Taif, Saudi Arabia. Arch Clin Microbiol 2016;7(2):1 9. 16. Dhar S, Saraf R, Singh K, Raina B. Microbiological profile of chronic burn wounds among patients admitted in burn unit. JK Science 2007;9(4):182 185. 13