Załącznik do uchwały Nr II/303/06 Rady Miasta Starogard Gdański z dnia października 06 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: art. 6n ust. i ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 06 r. poz. 50) Składający: właściciel nieruchomości w rozumieniu art. ust. pkt 4 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, tj. także współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inny podmiot władający nieruchomością Termin składania: pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składa się w terminie do dnia 30 listopada 06 r. w terminie 4 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub w terminie 4 dni od dnia wystąpienia zmiany danych w ożonej deklaracji, będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub w terminie 4 dni od dnia powstania na nieruchomości odpadów komunalnych Organ właściwy: Prezydent Miasta Starogard Gdański A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Urząd Miasta Starogard Gdański, ul. Gdańska 6, 83-00 Starogard Gdański B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat, w przypadku korekty lub nowej deklaracji podać powód zmiany ) Okoliczności powodujące obowiązek ożenia deklaracji 0.0.0 pierwsza deklaracja nowa deklaracja korekta deklaracji Data powstania obowiązku opłaty (dzień, miesiąc, rok) Uzasadnienie zmiany C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości 3 Współwłaściciel Najemca/dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości Inny podmiot władający nieruchomością D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej **dotyczy osób fizycznych OSOBA FIZYCZNA OSOBA PRAWNA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIE POSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ D. DANE IDENTYFIKACYJNE. Nazwa pełna*/nazwisko**. Nazwa skrócona*/imię/imiona** KOWALSKI 3. NIP*/PESEL** 4. Imię ojca** 805043589 TOMASZ MARIA D. ADRES SIEDZIBY*/ADRES ZAMIESZKANIA** JAN 5. Imię matki** 6. Kraj. Województwo 8. Powiat POLSKA POMORSKIE STAROGARDZKI 9. Gmina 0. Ulica. Nr domu. Nr lokalu PRZYKŁADOWA 3. Miejscowość 4. Kod pocztowy 5. Poczta 83-00 D3. DANE IDENTYFIKACYJNE** - dotyczy osób fizycznych (współwłaściciela, współmałżonka) 6. Nazwisko**. Imię/Imiona** KOWALSKA 8. PESEL** 9. Imię ojca** IRENA. MARIOLA 800503569 ZBIGNIEW D4. ADRES ZAMIESZKANIA** (wypełnić w przypadku, jeżeli jest inny niż w pozycji D.) 0. Imię matki** ANNA. Kraj. Województwo 3. Powiat 4. Gmina 5. Ulica 6. Nr domu. Nr lokalu 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 30. Poczta
E. DANE DODATKOWE (podanie adresu e-mail jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na komunikację elektroniczną) 3. Nr telefonu 600-00-800 F. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY 33. Miejscowość 36. Ulica PRZYKŁADOWA G. OŚWIADCZENIE 34. Kod pocztowy 3. Nr domu 83-00 3. Adres e-mail przyklad@gmail.com 35. Poczta 38. Nr lokalu/lokali 39. Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości wskazanej w sekcji F. będą zbierane w sposób: selektywny nieselektywny H. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI ZBIERANYMI W SPOSÓB SELEKTYWNY H. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ LUB W CZĘŚCI ZAMIESZKAŁEJ, NA TERENIE KTÓREJ ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH ODBYWA SIĘ W SPOSÓB SELEKTYWNY (z uwzględnieniem oświadczenia zawartego w poz. 39 deklaracji) ZGODNIE Z ZAŁĄCZNIKIEM DO DEKLARACJI 40. Liczba gospodarstw domowych 4 jednoosobowych 43. Liczba gospodarstw domowych wieloosobowych 5 nie przekraczającej 40 m 46. Liczba gospodarstw domowych wieloosobowych 40,0 m 80 m 49. Liczba gospodarstw domowych wieloosobowych powyżej 80 m 4. Stawka opłaty od gospodarstwa 3 44. Stawka opłaty od gospodarstwa 4 4. Stawka opłaty od gospodarstwa 49 50. Stawka opłaty od gospodarstwa 53 4. Wysokość miesięcznej opłaty 45. Wysokość miesięcznej opłaty 48. Wysokość miesięcznej opłaty 5. Wysokość miesięcznej opłaty 53 5. SUMA POZ. 4., 45., 48., 5. 53 H. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ LUB W CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ, NA TERENIE KTÓREJ ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH ODBYWA SIĘ W SPOSÓB SELEKTYWNY (z uwzględnieniem oświadczenia zawartego w poz. 39 deklaracji) Pojemność Przeznaczenie Liczba pojemników deklarowanych do jednorazowego odbioru Ilość wywozów w ciągu roku Stawka opłaty za jednorazowy odbiór () Roczna wysokość opłaty (iloczyn kol. 3,4,5) Miesięczna wysokość opłaty (kol. 6 miesięcy) kol. kol. kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. BIO 53. 54. 55. 9 56. 98 5.6,50 0 l 40 l 360 l Tworzywa sztuczne 6 58. 59. 8 60. 9 6. 6 6.3,50 Szkło 63. 64. 4 65. 9 66. 36 6. 3 Papier i tektura 68. 69. 4 0. 9. 36. 3 Zmieszane 3. 4. 6 5. 9 6. 34.9,50 BIO 8. 9. 80. 8 8. 8. Tworzywa sztuczne 83. 84. 8 85. 8 86. 8. Szkło 88. 89. 4 90. 8 9. 9. Papier i tektura 93. 94. 4 95. 8 96. 9. Zmieszane 98. 99. 6 00. 8 0. 0. BIO 03. 04. 05. 06. 0. Tworzywa sztuczne 08. 09. 8 0... Szkło 3. 4. 4 5. 6.. Papier i tektura 8. 9. 4 0... Zmieszane 3. 4. 6 5. 6...00 l BIO 8. 9. 30. 8,50 3. 3. Tworzywa sztuczne 33. 34. 8 35. 8,50 36. 3 Szkło 38. 39. 4 40. 8,50 4. 4. Papier i tektura 43. 44. 4 45. 8,50 46. 4. Zmieszane 48. 49. 6 50. 8,50 5. 5.
.000 l 8.000 l 0.000 l BIO 53. 54. 55. 55 56. 5. Tworzywa sztuczne 58. 59. 8 60. 55 6. 6. Szkło 63. 64. 4 65. 55 66. 6. Papier i tektura 68. 69. 4 0. 55.. Zmieszane 3. 4. 6 5. 55 6.. BIO 8. 9. 80. 600 8. 8. Tworzywa sztuczne 83. 84. 8 85. 600 86. 8. Szkło 88. 89. 4 90. 600 9. 9. Papier i tektura 93. 94. 4 95. 600 96. 9. Zmieszane 98. 99. 6 00. 600 0. 0. BIO 03. 04. 05. 50 06. 0. Tworzywa sztuczne 08. 09. 8 0. 50.. Szkło 3. 4. 4 5. 50 6.. Papier i tektura 8. 9. 4 0. 50.. Zmieszane 3. 4. 6 5. 50 6.. 8. SUMA Z KOL. : 55.50 H3. ŁĄCZNA SUMA DLA NIERUCHOMOŚCI (CZĘŚĆ ZAMIESZKAŁA I NIEZAMIESZKAŁA) z poz. 5 i poz. 8): 9. 08.50 I.OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI ZBIERANYMI W SPOSÓB NIESELEKTYWNY I. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ LUB W CZĘŚCI ZAMIESZKAŁEJ, NA TERENIE KTÓREJ ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH ODBYWA SIĘ W SPOSÓB NIESELEKTYWNY (z uwzględnieniem oświadczenia zawartego w poz. 39 deklaracji) ZGODNIE Z ZAŁĄCZNIKIEM DO DEKLARACJI 30. Liczba gospodarstw domowych jednoosobowych 3. Stawka opłaty od gospodarstwa 35 33. Liczba gospodarstw domowych wieloosobowych 34. Stawka opłaty od gospodarstwa 5 nie przekraczającej 40 m 36. Liczba gospodarstw domowych wieloosobowych 40,0 m 80 m 63 3. Stawka opłaty od gospodarstwa 4 3. Wysokość miesięcznej opłaty 35. Wysokość miesięcznej opłaty 38. Wysokość miesięcznej opłaty 39. Liczba gospodarstw domowych wieloosobowych powyżej 80 m 40. Stawka opłaty od gospodarstwa 80 4. Wysokość miesięcznej opłaty 4. SUMA POZ. 3., 35., 38., 4. I. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ LUB W CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ, NA TERENIE KTÓREJ ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH ODBYWA SIĘ W SPOSÓB NIESELEKTYWNY (z uwzględnieniem oświadczenia zawartego w poz. 39 deklaracji) Pojemność Przeznaczenie Liczba pojemników deklarowanych do jednorazowego odbioru Ilość wywozów w ciągu roku Stawka opłaty za jednorazowy odbiór () Roczna wysokość opłaty (iloczyn kol. 3,4,5) Miesięczna wysokość opłaty (kol. 6 miesięcy) kol. kol. kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 0 l ZMIESZANE 43. 44. 6 45. 8 46. 4. 40 l ZMIESZANE 48. 49. 6 50. 36 5. 5. 360 l ZMIESZANE 53. 54. 6 55. 54 56. 5..00 l ZMIESZANE 58. 59. 6 60. 65 6. 6..000 l ZMIESZANE 63. 64. 6 65. 050 66. 6. 8.000 l ZMIESZANE 68. 69. 6 0. 00.. 0.000 l ZMIESZANE 3. 4. 6 5. 500 6.. SUMA Z KOL. : 8. 9. I3. ŁĄCZNA SUMA DLA NIERUCHOMOŚCI (CZĘŚĆ ZAMIESZKAŁA I NIEZAMIESZKAŁA) (z poz. 4. i poz. 8.): 3
J.ZAŁĄCZNIKI 8 ) ) 3) K.PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 9 80. Miejscowość i data 8. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska, pieczątka osoby upoważnionej) 5..06 JAN KOWALSKI. IRENA KOWALSKA 8. Adnotacje organu Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia czerwca 966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 06 r. poz. 599). Dane zawarte w deklaracji podlegać będą weryfikacji, w szczególności w zakresie zadeklarowanej liczby osób zamieszkałych i zameldowanych w danym gospodarstwie domowym. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał kontroli. W przypadku niewywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę jak za odpady zmieszane (stawka podwyższona). Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wytwarzanymi na nieruchomościach, na których zamieszkują mieszkańcy wnoszona będzie z dołu bez wezwania, w terminie do 5 każdego miesiąca za dany miesiąc kalendarzowy. Objaśnienia: Dla każdej nieruchomości należy ożyć odrębną deklarację. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, (np. zmiany powierzchni lokalu mieszkalnego, przystąpienia bądź odstąpienia od zbierania odpadów w sposób selektywny, zbycia nieruchomości, zmiany danych osobowych), właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć nową deklarację w terminie 4 dni od dnia nastąpienia zmiany (art. 6m ust. Ustawy). W przypadku zaprzestania zamieszkiwania mieszkańców na danej nieruchomości (np. na skutek czasowego opuszczenia nieruchomości na okres dłuższy niż pełen miesiąc kalendarzowy) właściciel nieruchomości ma prawo do ożenia nowej deklaracji, w celu zgłoszenia ustania obowiązku uiszczenia opłaty, wpisując jednocześnie przyczynę ożenia deklaracji (oraz w poz. 49., poz. 6., poz. 36., poz. 3. 0 ). Właściciel nieruchomości może ożyć deklarację korygującą (art. 8 Ordynacji podatkowej) w przypadku konieczności zmiany uprzednio ożonej deklaracji wynikającej z błędów rachunkowych lub oczywistych pomyłek. Korekcie podlega każda ze ożonych deklaracji, obejmująca okresy, za które wysokość opłaty wymaga skorygowania, przy czym korekty należy dokonać na wzorze deklaracji obowiązującej w okresie, którego dotyczy korekta. 3 Właścicielem nieruchomości (zgodnie z ustawą z dnia 3 września 996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, Dz.U. z 06 r. poz. 50) jest także współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością 4 Przez gospodarstwo domowe należy rozumieć zespół osób mieszkających razem i wspólnie się utrzymujących. Osoby samotne oraz mieszkające z innymi osobami, ale utrzymujące się oddzielnie, tworzą odrębne, jednoosobowe gospodarstwa domowe. 5 Powierzchnię lokalu mieszkalnego ustala się na zasadach określonych w ustawie z dnia.0.99 r. o podatkach i opłatach lokalnych. Przez powierzchnię lokalu mieszkalnego należy rozumieć powierzchnię wszystkich pomieszczeń znajdujących się w lokalu, w szczególności: pokoi, kuchni, spiżarni, przedpokoi, alków, holi, korytarzy, łazienek oraz innych pomieszczeń służących mieszkalnym potrzebom lokatorów, bez względu na ich przeznaczenie i sposób używania. Powierzchnię mierzy się po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się sutereny i poddasza mieszkalne, przy czym powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od,40 m do,0 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż,40 m, powierzchnię tę pomija się. Do powierzchni lokalu mieszkalnego nie zalicza się powierzchni pomieszczeń przynależnych w szczególności: garaży, piwnic, komórek lokatorskich, a także balkonów, tarasówi logii. 6 Przez tworzywa sztuczne rozumie się frakcję Tworzywa sztuczne i opakowania wielomateriałowe. Właściciele nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne obowiązani są do zadeklarowania pojemników o pojemności dostosowanej do faktycznej ilości wytwarzanych odpadów, jednak nie mniejszej niż o pojemności wynikającej ze średniej tygodniowej ilości odpadów komunalnych wytwarzanych na tej nieruchomości określonej w regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Miejskiej Starogard Gdański Uchwały Nr I/64/06 Rady Miasta Starogard Gdański z dnia lipca 06 r. 8 Wypełnić w przypadku dołączenia załączników (np. pełnomocnictwo, umowa, o której mowa w art. ust. pkt. a Ustawy, wskazująca podmiot obowiązany do wykonania obowiązków wynikających z Ustawy,itp.) 9 Deklarację podpisuje podmiot zobowiązany do ożenia deklaracji lub osoba upoważniona do podpisania deklaracji. 4
5