Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Wypełnia osoba przyjmująca wniosek FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn. e-edukacja kurs ECDL o nr wniosku RPMA.10.02.00-14-4630/16 1. Imię/imiona: INFORMACJE O KANDYDACIE 2. Nazwisko: 3. Płeć: Kobieta Mężczyzna 4. PESEL: 5. Data urodzenia: 6. Adres zamieszkania w rozumieniu Kodeksu Cywilnego: województwo:... powiat:... ulica:... nr domu... nr lokalu. kod pocztowy: - _ miejscowość... 7. Numer telefonu domowego (wraz z kierunkowym) 1 : 8. Numer telefonu komórkowego: 9. Adres poczty elektronicznej do kontaktu: I. Status Kandydata oraz przynależność do grupy docelowej: jestem osobą powyżej 25 roku życia 2 (100% uczestników, tj. 337 osób, w tym 203 kobiety i 134 mężczyzn) jestem osobą powyżej 50 roku życia (min. 101 uczestników) zamieszkuję w województwie mazowieckim (w przypadku osób fizycznych uczą się, pracują lub zamieszkują na obszarze województwa mazowieckiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego; 100% uczestników) 3 nie uczestniczyłam/em we wsparciu LLL (life long learning) oferowanym w ramach PO KL w latach 2013-2015 tj. w szkoleniach i kursach ECDL na tożsamym poziomie nauczania i certyfikacji tj. ECDL Base i/lub Standard; 4 (100% uczestników) posiadam wykształcenie na poziomie do ISCED3 włącznie tj. co najwyżej średnim (brak formalnego wykształcenia lub wykształcenie niższe niż podstawowe lub gimnazjalne lub średnie 1 W przypadku punktów 7, 8 i 9 wymagane jest obligatoryjnie podanie jednej z danych 7 i 9 lub 8 i 9; bez podania przynajmniej jednej z danych 7 i 9 lub 8 i 9 Formularz zostanie odrzucony. 2 Projekt skierowany jest do osób w wieku 25 lat i więcej a zwłaszcza w wieku 50 lat i więcej, zgłaszających z własnej inicjatywy potrzebę podniesienia kompetencji. Wiek uczestników określany jest na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. Osoba musi mieć w 1 dniu szkolenia ukończone 25 lat. 3 Projekt jest skierowany do grup docelowych z obszaru województwa mazowieckiego (w przypadku osób fizycznych - uczą się, pracują lub zamieszkują one na obszarze województwa mazowieckiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego, natomiast w przypadku osób bezdomnych, przebywają one na tym obszarze, a w przypadku innych podmiotów posiadają one jednostkę organizacyjną na obszarze województwa mazowieckiego). 4 Long Life Learning - wszelkie działania związane z uczeniem się przez całe życie, zmierzające do poprawy poziomu wiedzy, umiejętności i kompetencji w pespektywie osobistej, obywatelskiej, społecznej i/lub związanej z zatrudnieniem, podjęte w ramach otrzymanego dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w latach 2013-2015 (m.in. udział w szkoleniach, kursach. studiach podyplomowych, seminariach itp,).
ogólnokształcące lub średnie zawodowe lub zawodowe techniczne; 100% uczestników) zgłaszam chęć udziału w projekcie z własnej inicjatywy i chcę nabyć umiejętności komputerowe na poziomie ECDL Profile oraz potwierdzić je certyfikatem ECDL poprzez czynny udział w egzaminach zamieszkuję na terenach wiejskich woj. mazowieckiego tzw. DEGURBA3 5 (min. 101 uczestników) II. Status Uczestnika na rynku pracy w chwili przystąpienie do projektu (proszę zaznaczyć wszystkie cechy, które charakteryzują Pani/Pana sytuację na rynku pracy) 6 1. Jestem osobą pracującą 7 (nie zaznaczać pozostałych punktów w przypadku wyboru tej opcji) Wykonywany zawód:... Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres firmy, wielkość):... mikro/małe/średnie/duże* przedsiębiorstwo (* wybrać poprzez skreślenie niewłaściwych opcji) 2. Jestem osobą bez pracy 3. Jestem osobą gotową do podjęcia pracy 4. Jestem osobą aktywnie poszukującą pracy 5. Jestem osobą bierną zawodową (tj. nie pracuję i nie jestem bezrobotny/a) 6. Jestem osobą zarejestrowaną w ewidencji urzędu pracy 7. Jestem osobą NIEzarejestrowaną w ewidencji urzędu pracy 8. Jestem osobą długotrwale bezrobotną 8 III. Status Uczestnika projektu w chwili przystąpienie do projektu 1. Jestem osobą samotnie wychowującą dziecko Tak Nie Odmowa podania informacji 2. Jestem migrantem 9, osobą obcego pochodzenia 10, przynależę do mniejszości (w tym mniejszości narodowe i etniczne) 11 Tak Nie Odmowa podania informacji 5 Spis gmin i miejscowości z woj. mazowieckiego z obszarów DEGURBA3 stanowi element dokumentacji rekrutacyjnej. 6 W przypadku zaznaczenia opcji 2, 3 i 4 osobę należy uznać za bezrobotną; Osoby bezrobotne to osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja ta uwzględnia: osoby zarejestrowane jako bezrobotne w urzędzie pracy, osoby bezrobotne niepozostające w rejestrach urzędów pracy. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. W przypadku zaznaczenia opcji 2, 3, 4, 5 osobę należy uznać za bezrobotną zarejestrowaną w urzędzie pracy. 7 Osoba w wieku 15 lat i więcej, która wykonuje pracę, za którą otrzymuje wynagrodzenie, z której czerpie zyski lub korzyści rodzinne lub osoba posiadająca zatrudnienie lub własną działalność, która jednak chwilowo nie pracowała ze względu na np. chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie. Osoba prowadząca działalność na własny rachunek prowadząca działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową - jest również uznawana za pracującą, o ile spełniony jest jeden z poniższych warunków: 1) Osoba pracuje w swojej działalności, praktyce zawodowej lub gospodarstwie rolnym w celu uzyskania dochodu, nawet jeżeli przedsiębiorstwo nie osiąga zysków. 2) Osoba poświęca czas na prowadzenie działalności gospodarczej, praktyki zawodowej czy gospodarstwa rolnego, nawet jeżeli nie zrealizowano żadnej sprzedaży lub usług i nic nie wyprodukowano (na przykład: rolnik wykonujący prace w celu utrzymania swojego gospodarstwa; architekt spędzający czas w oczekiwaniu na klientów w swoim biurze; rybak naprawiający łódkę czy siatki rybackie, aby móc dalej pracować; osoby uczestniczące w konwencjach lub seminariach). 3) Osoba jest w trakcie zakładania działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego lub praktyki zawodowej; zalicza się do tego zakup lub instalację sprzętu, zamawianie towarów w ramach przygotowań do uruchomienia działalności. Bezpłatnie pomagający członek rodziny uznawany jest za osobę pracującą, jeżeli wykonywaną przez siebie pracą wnosi bezpośredni wkład w działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową będącą w posiadaniu lub prowadzoną przez spokrewnionego członka tego samego gospodarstwa domowego. 8 osoby dorosłe (>25 lat) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy) 9 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub należący do mniejszości. 10 Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 11 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska
3. Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 12 Tak Nie 4. Jestem osobą niepełnosprawną 13 Tak Nie Odmowa podania informacji 5. Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 14 : Tak Nie w tym, z dziećmi pozostającymi na otrzymaniu Tak Nie 6. Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 15 Tak Nie 7. Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji (m.in. osoby zamieszkujące na terenach wiejskich, bezdomne, wykluczone z dostępu do mieszkań, z wykształceniem ISCED 0 brak ukończonego poziomu ISCED 1 podstawowego, w wymaganym dla edukacji wieku, byli więźniowie, narkomani) Tak Nie Odmowa podania informacji Wykształcenie: Niższe niż podstawowe/brak formalnego wykształcenia Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej tj. liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa) Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym np. studium) Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym m.in. licencjat, tytuł mgr, doktorat) Dlaczego zdecydowałeś/aś sie na udział w projekcie? Jakie są Twoje oczekiwania w związku z udziałem w projekcie? (proszę zaznaczyć do 3 odpowiedzi) Zdobycia umiejętności/nowych umiejętności przydatnych w życiu zawodowym Zdobycia umiejętności z zakresu technologii informacyjno-komunikacyjnych/nowych umiejętności z zakresu technologii informacyjno-komunikacyjnych 12 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 13 W rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1977 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dn. 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tj. Dz.U. z 2011 r., Nr 231, poz. 1375) 14 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. 15 Osoba dorosła to osoba powyżej 18 lat.
Wsparcia w procesie uczenia się/podniesienia motywacji do nauki Rozwoju osobistych predyspozycji Poprawy samooceny i wzrostu pewności siebie Nawiązania kontaktów zawodowych i poznania nowych ludzi Zwiększenia swoich szans na rynku pracy po zakończeniu udziału w projekcie Inne oczekiwania, jakie?.. Potrzeby dodatkowe (dotyczące głównie osób z niepełnosprawnościami): szkolenia/egzaminy w budynkach, lokalach bez barier architektonicznych (np. sale szkoleniowe na parterze, winda); alternatywne formy przygotowania materiałów projektowych (np. wersje elektroniczne dokumentów, druk powiększony, nagranie tłumaczenia na j. migowy na nośniku elektronicznym); udział w szkoleniach razem z opiekunem udostępnianie wersji plików w postaci umożliwiającej przeszukiwanie treści, np. PDF", Word", które pozwalają na odczytanie dokumentów z uwagi na dysfunkcję wzroku Inne (jakie?). Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie) Ulotka informacyjna Plakat informacyjny Ogłoszenie prasowe Strona internetowa Znajomi Inne (jakie?). OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ W związku z przystąpieniem do projektu e-edukacja kurs ECDL oświadczam, iż: 1. Jestem osobą w wieku 25 lat i więcej. 2. Jestem osobą bezrobotną lub pracującą lub bierną zawodowo. 3. Jestem osobą zamieszkałą na terenie województwa mazowieckiego w rozumieniu KC. 4. Nie uczestniczyłam/em w tożsamym wsparciu LLL (life long learning) oferowanym w ramach PO KL w latach 2013-2015. 5. Posiadam wykształcenie na poziomie do ISCED3 włącznie (podstawowe lub gimnazjalne lub ogólnokształcące lub średnie zawodowe lub zawodowe techniczne) 6. Zgłaszam chęć udziału w projekcie z własnej inicjatywy i chcę nabyć umiejętności komputerowe na poziomie ECDL Profile oraz potwierdzić je certyfikatem ECDL poprzez czynny udział w egzaminach. Uprzedzona/y o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Miejscowość...dnia...... czytelny podpis kandydatki/a lub opiekuna prawnego Oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie e-edukacja kurs ECDL i akceptuję jego warunki. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Jestem świadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w projekcie. 4. Wyrażam chęć przystąpienia do projektu e-edukacja kurs ECDL. 5. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie zobowiązuję się do: Podpisania zgody na przetwarzanie danych osobowych na rzecz projektu i umowy szkoleniowej.
Systematycznego uczęszczania na zajęcia w ramach projektu zgodnie z harmonogramem. Udziału w badaniach ewaluacyjnych przewidzianych w ramach Projektu. Udostępnienia danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji Projektu. Wyrażenia zgody na publikację mojego wizerunku zarejestrowanego na materiałach fotograficznych i filmowych wyłącznie dla potrzeb realizacji i promocji projektu. Dostarczenia informacji o moim statusie po zakończeniu udziału w projekcie.... Data i czytelny podpis kandydatki/a lub opiekuna prawnego Do formularza zgłoszeniowego przedkładam poniższe załączniki: 1. Zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające status na rynku pracy w przypadku osób bezrobotnych zarejestrowanych w ewidencji urzędu pracy (osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, która jest zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy) i długotrwale bezrobotnych zarejestrowanych w ewidencji urzędu pracy (dorosłych, powyżej 25 lat, pozostających osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy i będących w ewidencji urzędu pracy). 2. Kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dotyczy wyłącznie osób z niepełnosprawnością lub innego dokumentu poświadczającego stan zdrowia, o którym mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375, z późn. zm.). UWAGA: Wnioski niekompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych Poziomy Wykształcenie Typy szkół wykształcenia ISCED ISCED 1 podstawowe Szkoła podstawowa ISCED 2 gimnazjalne Gimnazjum ISCED 3 ponadgimnazjalne Liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa ISCED 4 policealne Szkoły policealne ISCED 5 studia krótkiego cyklu Nauczycielskie Kolegium Językowe, Kolegium Pracowników Służb Społecznych (podlega MPiPS) ISCED 6 studia licencjackie Studia I stopnia (tytuły zawodowe: inżynier, licencjat), lub odpowiedniki ISCED 7 studia podyplomowe studia magisterskie Studia II stopnia oraz jednolite studia magisterskie (tytuł zawodowy: magister) lub odpowiedniki ISCED 8 studia doktoranckie Studia doktoranckie