ANKIETA REKRUTACYJNA Ankieta jest wstępną deklaracją wyrażającą chęć wzięcia udziału w Projekcie Unijnym W drodze do sukcesu współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Społecznego i realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 2020, Poddziałania 9.1.6 Programy aktywnej integracji osób i grup zagrożonych wykluczeniem społecznym, osi priorytetowej IX Włączenie Społeczne. Wypełnienie formularza nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Imię i nazwisko Adres Telefon Wiek Wykształcenie Status na rynku pracy Jak długo pozostaje Pani/Pan bez zatrudnienia? Czy była Pani/Pan kiedykolwiek zatrudniona? Jeśli tak to jaki staż pracy Pani/Pan posiada? podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe zarejestrowana/y w PUP jako osoba bezrobotna zarejestrowana/y w PUP jako osoba poszukująca pracy aktywna/y zawodowo pracująca/y od 1 do 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy tak,..lat.. miesięcy 1
Jeśli jest Pani/Pan os. pracującą proszę podać dokładne dane zakładu pracy (Proszę wskazać rodzaj przedsiębiorstwa: małe, średnie, duże)......... Czy Pani/Pan kiedykolwiek podejmował pracy dorywcze? Jeśli tak to przez jaki okres? Jakie posiada Pani/Pan kwalifikacje zawodowe? tak,. lat,.. miesięcy zawód wyuczony zawód wykonywany.. prawo jazdy kat.. inne. Przyczyny pozostawania bez zatrudnienia (proszę zaznaczyć nie więcej niż 3 odpowiedzi) moje przygotowanie i doświadczenie zawodowe jest niewystarczające, brak ofert na rynku pracy odpowiadających moim kwalifikacjom, uczę się, studiuję, mogę znaleźć opieki dla dzieci, osób zależnych aby moc podjąć pracę, mogę znaleźć pracy ze względu na moją niepełnosprawność, mogę znaleźć pracy ze względu na mój wiek lub stan zdrowia, mam trudności z dojazdem do pracy, zależy mi na podjęciu pracy, wiem jak miałabym/łbym znaleźć pracę, gdzie jej szukać, nie mam wystarczających umiejętności poruszania się na rynku pracy, inne... 2
Czy posiada Pani/Pan orzeczenie o stopniu niepełnosprawności? Nie Tak, w stopniu: lekkim, umiarkowanym, znacznym Proszę wskazać rodzaj niepełnosprawności 01-U upośledzenia umysłowe, 02-P choroby psychiczne, 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu, 04-O choroby narządu wzroku, 05-R upośledzenia narządu ruchu, 06-E epilepsja, 07-S choroby układu oddechowego i krążenia, 08-T choroby układu pokarmowego, 09-M choroby układu moczowo-płciowego, 10-N choroby neurologiczne, 11-I inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego, 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe Czy chciałaby/chciałby Pani/Pan podnieść swoje kwalifikacje zawodowe? tak 3
Czy chciałaby/chciałby Pani/Pan zwiększyć swoje umiejętności poruszania się po rynku pracy na spotkaniach z doradcą zawodowym? tak Czy uczestniczyła/ł już Pani/Pan w projekcie współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego? tak, 4
W związku z możliwością sfinansowania uczestnictwa w usługach aktywnej integracji, proszę o dokonanie wyboru, w jakim rodzaju wsparcia chciałaby/chciałby Pani/Pan uczestniczyć? wsparcie psychologiczne, poradnictwo prawne, poradnictwo zawodowe kursy zawodowe, np.: kurs opiekunki środowiskowej/opiekuna środowiskowego, kurs kierowcy wózka jezdniowego, kurs spawania, kurs technologa robot wykończeniowych, kurs koparko - ładowarki, kurs prawa jazdy kat. C, kurs prawa jazdy kat. C+E, kurs opiekunki dziecięcej/opiekuna dziecięcego, kurs nowoczesnego sprzedawcy z obsługą kasy fiskalnej, staże, praktyki zawodowe inne... W przypadku ukończenia uczestnictwa w szkoleniach zawodowych proszę o wymienienie szkoleń oraz ewentualnych zdobytych w ich ramach uprawnień:... 5
Proszę wskazać w jakich obszarach czuje się Pani/Pan wykluczony społecznie? osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dn. 12marca 2004 r. o pomocy społecznej, osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dn. 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dn. 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dn. 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich, osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dn. 7 września 1991 r. o systemie oświaty, osoby z niepełnosprawnością, rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością, osoby zakwalifikowane do III profilu pomocy, zgodnie z ustawą z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, osoby niesamodzielne, osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie monitorowania postępu rzeczowego i realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020, osoby korzystające z PO PŻ Niniejszym w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam 6
zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych (w tym danych wrażliwych) przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Konopiskach na potrzeby projektu. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i zostałam/em pouczona/ny o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.... (data i podpis osoby wypełniającej ankietę) Opinia pracownika socjalnego na temat uczestnictwa osoby w projekcie:... (Podpis pracownika socjalnego) Opinia koordynatora projektu na temat uczestnictwa osoby w projekcie:... (Podpis koordynatora projektu) 7