Formularz zgłoszeniowy uczestnika/uczestniczki

Transkrypt

1 Formularz zgłoszeniowy uczestnika/uczestniczki do projektu pn ZaPAL światełko w tunelu rewitalizacja społeczna w gminie Suchowola, RPPD /18 w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , którego realizatorami są Ośrodek Wspierania Organizacji Pozarządowych i Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Suchowoli. Niniejszy formularz jednocześnie pełni rolę ankiety rekrutacyjno-motywacyjnej. Imię/imiona Nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z okazanym dokumentem tożsamości... Data. Podpis pracownika OPS Status na rynku pracy 1. Czy mieszka Pan/Pani na terenie Miasta/Gminy Suchowola? TAK 2. Czy jest Pan/Pani ubezpieczona w KRUS? TAK 1 3. Czy jest Pan/Pani zarejestrowana jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy (PUP)? TAK (podad liczbę miesięcy..) 4. Czy został Pan/Pani zakwalifikowana przez PUP do III profilu pomocy? TAK 2 1 jeśli tak, kandydat nie kwalifikuje się do udziału w projekcie 2 należy przedłożyd zaświadczenie z PUP o nadaniu III profilu pomocy

2 5. Jaką ostatnią szkołę Pan/Pani ukooczył/a? podstawową gimnazjum zawodową technikum/liceum wyższą 6. Czy korzysta Pan/Pani ze świadczeo pomocy społecznej (dotyczy każdej formy wsparcia świadczeo zarówno pieniężnych jak i niepieniężnych z OPS)? TAK, forma pomocy: 7. Czy korzysta Pan/Pani z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa? TAK 8. Czy jest Pan/Pani osobą z niepełnosprawnościami? 3 TAK 9. Deklaruję udział w następujących działaniach obejmujących wszystkich Uczestników Projektu: a) kontrakty socjalne b) specjalistyczne poradnictwo indywidualne (prawnik, psycholog, terapeutaw zależności od potrzeb) c) indywidualne wsparcie mentora d) indywidualne doradztwo zawodowe e) grupowe poradnictwo zawodowe f) wsparcie brokera pracy 10. Dodatkowo deklaruję udział w następujących działaniach (zaznaczyd wybrane): warsztaty rozwoju osobistego kurs zawodowy staż zawodowy u pracodawcy kurs pierwszej pomocy 11. Motywy przystąpienia do projektu : chęd podniesienia poziomu wiedzy i podwyższenia kwalifikacji, chęd nabycia, podniesienia kompetencji i umiejętności społecznych, chęd nabycia, podniesienia kompetencji i umiejętności zawodowych, chęd zmiany swojego życia, sytuacji społecznej i zawodowej, chęd zaplanowania swojej przyszłości, inne (jakie?)... 3 Osoba musi posiadad ważne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności.

3 12. Adres zamieszkania: 13. Telefon kontaktowy: 14. Adres . Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeo niezgodnych z prawdą oświadczam że: a) Wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegad weryfikacji przez upoważnione instytucje na podstawie krajowych rejestrów (np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności z prawdą. b) Wyrażam zgodę i deklaruję swój udział w projekcie ZaPAL światełko w tunelu rewitalizacja społeczna w gminie Suchowola, RPPD /18, realizowanym w ramach działania 9.1 Rewitalizacja społeczna i kształtowanie kapitału społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , którego realizatorami są Ośrodek Wspierania Organizacji Pozarządowych i Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Suchowoli; c) Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na wykorzystanie mojego wizerunku do celów projektowych, w szczególności do promowania i upowszechniania projektu na stronach internetowych, materiałach filmowych, prasie, w publikacjach itp. na potrzeby realizacji projektu ZaPAL światełko w tunelu rewitalizacja społeczna w gminie Suchowola, RPPD /18 (zgodnie z Ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia r. (Dz. U nr 24 poz. 83 art. 81 z późn. zm.)... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

4 WYPEŁNIA REALIZATOR PROJEKTU Załącznik A. Stwierdzenie spełnienia wymogów udziału w projekcie ZaPAL światełko w tunelu rewitalizacja społeczna w gminie Suchowola, RPPD /18 w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Imię (imiona) i nazwisko uczestnika projektu Gmina Status uczestnika projektu (zaznaczyd X, uzupełnid informacje) Suchowola ( Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Suchowoli) Osoba: TAK NIE zamieszkała na terenie Gminy Suchowola korzystająca ze świadczeo pomocy społecznej kandydat nie kwalifikuje się do projektu kandydat nie kwalifikuje się do projektu w wieku lat kandydat nie kwalifikuje się do projektu zakwalifikowana do III profilu pomocy 4 korzystająca z PO PŻ doświadczająca wielokrotnego wykluczenia Jeżeli TAK, na formularzu społecznego rozumianego Zał. C zaznaczyd jakich jako wykluczenie z powodu więcej niż jednej przesłanki z niepełnosprawnością 5 Spełnienie wymagao formalnych uczestnika Spełnia projektu 6 Wnioski z analizy ankiety ( w tym analizy dokumentów, wywiadów środowiskowych, rozmowy z uczestnikiem projektu) Data Podpis pracownika OPS 4 Wymagane zaświadczenie z PUP. 5 Wymagane orzeczenie o niepełnosprawności. 6 zgodnie z zapisami wniosku o dofinansowanie RPPD /18 i regulaminem rekrutacji.

5 Załącznik B. Opinia kwalifikacyjna. Imię (imiona) i nazwisko uczestnika projektu Opinia kwalifikacyjna Uzasadnienie rekrutacyjnej: komisji Pozytywna, w tym: Zakwalifikowany/a do udziału w projekcie Wpisany/a na listę rezerwową Negatywna Data Podpisy 1. Kierownik OPS 2. Pracownik/cy socjalny/i OPS 3. Mentor 4. Broker

6 Załącznik C. Przesłanki do zakwalifikowania osoby jako doświadczającej wielokrotnego wykluczenia społecznego. Imię (imiona) i nazwisko uczestnika projektu Lp. Cechy osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym TAK/NIE 1 osoby lub rodziny korzystające ze świadczeo z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej 2 osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym 3 osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuoczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej 4 osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. z 2016 r. poz. 1654, z późn. zm. 5 osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2017 r. poz. 2198, z późn. zm. 6 osoby z niepełnosprawnością osoby z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata lub uczniowie/dzieci z niepełnosprawnościami w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięd z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze edukacji na lata członkowie gospodarstw domowych sprawujący opiekę nad osobą z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z nich nie pracuje ze względu na koniecznośd sprawowania opieki nad osobą z niepełnosprawnością 8 osoby niesamodzielne 9 osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkao w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata osoby odbywające kary pozbawienia wolności 11 osoby korzystające z PO PŻ