UCHWAŁA NR XIII/150/2015 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/150/2015 RADY GMINY SZEMUD z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy składanych przez podatników podatku od nieruchomości rolnego i leśnego dla celów wymiaru i poboru podatków w Gminie Szemud Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 1515) art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. Nr 849 z późn. zm.) art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. Nr poz. 1381 z późn. zm.) oraz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 465 z późn. zm.) R A D A G M I N Y S Z E M U D uchwala co następuje: 1 Określa się na terenie Gminy Szemud wzory formularzy składanych przez podatników podatku od nieruchomości podatku rolnego i podatku leśnego według następujących załączników: 1) Deklaracja na podatek od nieruchomości (DN-1) stanowiąca załącznik nr 1 do niniejszej uchwały 2) Deklaracja na podatek rolny (DR-1) stanowiąca załącznik nr 2 do niniejszej uchwały 3) Deklaracja na podatek leśny (DL-1) stanowiąca załącznik nr 3 do niniejszej uchwały 4) Informacja o nieruchomościach i obiektach budowlanych (IN-1) stanowiąca załącznik nr 4 do niniejszej uchwały 5) Informacja o gruntach (IR-1) stanowiąca załącznik nr 5 do niniejszej uchwały 6) Informacja o lasach (IL-1) stanowiąca załącznik nr 6 do niniejszej uchwały 7) Informacja o nieruchomościach (PO-1) stanowiąca załącznik nr 7 do niniejszej uchwały 8) Dane o zwolnieniach podatkowych w podatku od nieruchomości (ZN-1) stanowiące załącznik nr 8 do niniejszej uchwały 9) Dane o zwolnieniach i ulgach podatkowych w podatku rolnym (ZR-1) stanowiące załącznik nr 9 do niniejszej uchwały 10) Dane o zwolnieniach podatkowych w podatku leśnym (ZL-1) stanowiące załącznik nr 10 do niniejszej uchwały 2 Wzory formularzy o których mowa w 1 mają zastosowanie w przypadkach: a) zgłoszenia przez podatnika powstania obowiązku podatkowego b) zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opodatkowania w szczególności zmiany sposobu wykorzystania przedmiotu opodatkowania lub jego części c) wygaśnięcia obowiązku podatkowego. 3 Osoby prawne jednostki organizacyjne w tym spółki nieposiadające osobowości prawnej są obowiązane do składania właściwemu organowi podatkowemu formularzy według ustalonych wzorów stanowiących załączniki nr 1 2 3 7 8 9 i 10 do niniejszej uchwały w terminach określonych we właściwych ustawach. 4 Osoby fizyczne są obowiązane do składania właściwemu organowi podatkowemu formularzy według ustalonych wzorów stanowiących załączniki nr 4 5 6 7 8 9 i 10 do niniejszej uchwały w terminach określonych we właściwych ustawach. 5 Obowiązek składania formularzy o których mowa w 1 dotyczy również podatników korzystających ze zwolnień i ulg na podstawie przepisów ustawy o podatkach i opłatach lokalnych o podatku rolnym i podatku leśnym. Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 1

6. Traci moc uchwała nr XLI/385/2009 Rady Gminy Szemud z dnia 10 listopada 2009 r. w sprawie określenia wzorów formularzy składanych przez podatników podatku od nieruchomości rolnego i leśnego dla celów wymiaru i poboru podatków w Gminie Szemud. 7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2016 r. Przewodnicząca Rady Gminy Szemud Aleksandra Perz Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 2

Załcznik nr 1 do Uchwały Nr XIII/150/2015 Rady Gminy Szemud z dnia 30 listopada 2015 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli)1 2. Nr dokumentu DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI 3. Rok Podstawa prawna: Składajcy: Termin składania: Miejsce składania: Art. 6 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014 r. poz.849 z pón. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek niemajcych osobowoci prawnej bdcych włacicielami nieruchomoci lub obiektów budowlanych posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektów budowlanych u ytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektów budowlanych lub ich czci stanowicych własno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osób fizycznych bdcych współwłacicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spółkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej z wyjtkiem osób fizycznych tworzcych wspólnot mieszkaniow. Do dnia 31 stycznia ka dego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpływ na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy właciwy ze wzgldu na miejsce poło enia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIZEK ZŁOENIA DEKLARACJI 5. Okolicznoci powodujce obowizek złoenia deklaracji (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. Deklaracja roczna 2. Korekta deklaracji rocznej (miesic rok) C. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZŁOENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. Właciciel u ytkownik lub posiadacz 2. Współwłaciciel współu ytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadajca osobowoci prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imi drugie imi ** 10. Identyfikator REGON Pola 11 12 13 wypełnia osoba fizyczna w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany. 11. Data urodzenia (dzie - miesic - rok) 12. Imi ojca 13. Imi matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowo 22. Kod pocztowy 23. Poczta DN-1(1) 1/3 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI Nale y wypełni tylko wówczas gdy adres do korespondencji jest inny ni w czci D.2. 24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat 27. Gmina 28. Ulica 29. Nr domu 30. Nr lokalu 31. Miejscowo 32. Kod pocztowy 33. Poczta D.4. KONTAKT 34. Telefon 35. Faks 36. E-mail E. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Zwizane z prowadzeniem działalnoci gospodarczej bez wzgldu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod wodami powierzchniowymi stojcymi lub wodami powierzchniowymi płyncymi jezior i zbiorników sztucznych 2 3. Pozostałe grunty w tym zajte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego 4. Niezabudowane objte obszarem rewitalizacji o którym mowa w ustawie z dnia 9 pa dziernika 2015 r. o rewitalizacji i połoone na terenach dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudow mieszkaniow usługow albo zabudow o przeznaczeniu mieszanym obejmujcym wyłcznie te rodzaje zabudowy jeeli od dnia wejcia w ycie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynł okres 4 lat a w tym czasie nie zakoczono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego Podstawa opodatkowania w (ha) z dokładnoci do 1 37. 40. 43. 46. ha 38. 41. 44. 47. Stawka podatku zł gr 39. 42. 45. 48. Kwota podatku zł gr E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZCI Podstawa opodatkowania w Stawka podatku zł gr Kwota podatku zł gr 1. Budynki mieszkalne - ogółem 49. - od 140 do 220 m 52. (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji - powyej 220 m 53. o wysokoci: 50. 51. 2. Zwizane z prowadzeniem działalnoci 54. gospodarczej oraz czci budynków mieszkalnych zajte na prowadzenie działalnoci gospodarczej - ogółem - od 140 do 220 m 57. (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji - powyej 220 m 58. o wysokoci: 55. 56. 3. Zajte na prowadzenie działalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem 59. - od 140 do 220 m 62. (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji - powyej 220 m 63. o wysokoci: 60. 61. DN-1(1) 2/3 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 4. Zwizane z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalnoci leczniczej zajte przez podmioty udzielajce tych wiadcze - ogółem 64. - od 140 do 220 m 67. (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji - powyej 220 m 68. o wysokoci: 5. Pozostałe w tym zajte na prowadzenie 69. odpłatnej statutowej działalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego - ogółem w tym kondygnacji o wysokoci: - od 140 do 220 m (zaliczy 50% powierzchni) 72. - powyej 220 m 73. E.3. WARTO BUDOWLI LUB ICH CZCI ZWIZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOCI GOSPODARCZEJ 1. Budowle 74. F. ŁCZNA KWOTA PODATKU Podstawa opodatkowania w zł z dokładnoci do 1 zł zł 65. 70. 75. Stawka podatku % Kwota podatku (w pełnych złotych) 77. G. INFORMACJA O ZAŁCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołczono) 78. Liczba załczników PO-1 79. Załcznik ZN-1 składany (zaznaczy właciwy kwadrat): tak nie H. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA 80. Imi 81. Nazwisko 66. 71. 76. Kwota podatku zł gr zł 82. Data wypełnienia deklaracji (dzie - miesic - rok) 83. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 3 I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 84. Uwagi organu podatkowego 85. Data (dzie - miesic - rok) 86. Podpis przyjmujcego formularz 1 Numer PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy działalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy. 2 Nale y poda z dokładnoci do czterech miejsc po przecinku. 3 Niepotrzebne skreli. Pouczenia Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to nara enie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. W przypadku niezapłacenia w obowizujcym terminie kwoty podatku z poz. 77 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokoci niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 z pón. zm.). DN-1(1) 3/3 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 3

Załcznik nr 2 do Uchwały Nr XIII/150/2015 Rady Gminy Szemud z dnia 30 listopada 2015 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli) 1) 2. Nr dokumentu DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rok Podstawa prawna: Składajcy: Termin składania: Miejsce składania: Ar. 6a ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 1381 z pón. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych włacicielami gruntów posiadaczami samoistnymi gruntów u ytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami gruntów stanowicych własno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osób fizycznych bdcych współwłacicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi w tym spółkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Do dnia 15 stycznia ka dego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpływ na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy właciwy ze wzgldu na miejsce poło enia nieruchomoci. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIZEK ZŁOENIA DEKLARACJI 5. Okolicznoci powodujce obowizek złoenia deklaracji (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesic - rok) C. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZŁOENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. właciciel u ytkownik lub posiadacz 2. współwłaciciel współu ytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadajca osobowoci prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imi drugie imi ** 10. Identyfikator REGON Pola 11 12 13 wypełnia osoba fizyczna w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany. 11. Data urodzenia (dzie - miesic - rok) 12. Imi ojca 13. Imi matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowo 22. Kod pocztowy 23. Poczta D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI Nale y wypełni tylko wówczas gdy adres do korespondencji jest inny ni w czci D.2. 24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat 27. Gmina 28. Ulica 29. Nr domu 30. Nr lokalu 31. Miejscowo 32. Kod pocztowy 33. Poczta DR-1(1) 1/3 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D.4. KONTAKT 34. Telefon 35. Faks 36. E-mail E. DANE DOTYCZCE UYTKÓW ROLNYCH STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU E.1. GRUNTY ORNE Klasa I II IIIa IIIb IVa IVb 37. 39. 41. 43. 45. 47. E.2. ŁKI I PASTWISKA I II III IV 49. 51. 53. 55. E.3. SADY I II III IIIa IIIb IV IVa IVb 57. 59. 61. 63. 65. 67. Powierzchnia w ha 2) Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych 2) a b c 180 165 150 125 100 075 160 135 115 070 180 165 150 125 100 075 E.4. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem troci głowacic pali i pstrgiem GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE oraz UYTKI ROLNE O NIEUSTALONYM PRZELICZNIKU POWIERZCHNI Powierzchnia w ha 2) Przelicznik Powierzchnia w ha przeliczeniowych 2) 38. 40. 42. 44. 46. 48. 50. 52. 54. 56. 58. 60. 62. 64. 66. 68. 69. 10 70. E.5. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI GRUNTY POD ROWAMI 71. 020 72. DR-1(1) 2/3 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E.6. ŁCZNA POWIERZCHNIA UYTKÓW ROLNYCH STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNE 73. Powierzchnia w ha (suma z czci od E.1 do E.5 kol.a) 74. Powierzchnia w ha przeliczeniowych (suma z czci od E.1 do E.5 kol.c) F. ŁCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH Łcznie powierzchnia w ha przeliczeniowych Nale y wpisa powierzchni z poz.74. Stawka podatku 76. Kwota podatku (w pełnych złotych) 77. G. DANE DOTYCZCE UYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWICYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU 78. Powierzchnia w ha 79. Stawka podatku zł gr 75. 80. Kwota podatku (w pełnych złotych) H. INFORMACJA O UYTKACH ROLNYCH POŁOONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST) RP (poda nazw gminy powiat województwa oraz rodzaj klas i powierzchni u ytków rolnych) zł gr zł zł I. INFORMACJA O ZAŁCZNIKACH 81. Liczba załczników PO-1 82. Załcznik ZR-1 składany (zaznaczy właciwy kwadrat): tak nie J. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA 83. Imi 84. Nazwisko 85. Data wypełnienia deklaracji (dzie - miesic - rok) 86. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 3) K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 87. Uwagi organu podatkowego 88. Data (dzie - miesic - rok) 89. Podpis przyjmujcego formularz 1) Numer PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy działalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy. 2) Nale y poda z dokładnoci do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreli. Pouczenia Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to nara enie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. W przypadku niezapłacenia w obowizujcym terminie kwoty podatku z poz. 77 albo poz. 80 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokoci niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 z pón. zm.). DR-1(1) 3/3 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 3

Załcznik nr 3 do Uchwały Nr XIII/150/2015 Rady Gminy Szemud z dnia 30 listopada 2015 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli) 1) 2. Nr dokumentu DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LENY 3. Rok Podstawa prawna: Składajcy: Termin składania: Miejsce składania: Art. 6 ustawy z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. z 2013 r. poz. 465 z pón. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych włacicielami lasów posiadaczami samoistnymi lasów u ytkownikami wieczystymi lasów posiadaczami lasów stanowicych własno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osób fizycznych bdcych współwłacicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi w tym spółkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Do dnia 15 stycznia ka dego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpływ na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy właciwy ze wzgldu na miejsce poło enia nieruchomoci. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIZEK ZŁOENIA DEKLARACJI 5. Okolicznoci powodujce obowizek złoenia deklaracji (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesic - rok) C. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZŁOENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. właciciel u ytkownik lub posiadacz 2. współwłaciciel współu ytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadajca osobowoci prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imi drugie imi ** 10. Identyfikator REGON Pola 11 12 13 wypełnia osoba fizyczna w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany. 11. Data urodzenia (dzie - miesic - rok) 12. Imi ojca 13. Imi matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowo 22. Kod pocztowy 23. Poczta DL-1(1) 1/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI Nale y wypełni tylko wówczas gdy adres do korespondencji jest inny ni w czci D.2. 24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat 27. Gmina 28. Ulica 29. Nr domu 30. Nr lokalu 31. Miejscowo 32. Kod pocztowy 33. Poczta D.4. KONTAKT 34. Telefon 35. Faks 36. E-mail E. DANE DOTYCZCE LASÓW NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj gruntów lenych Powierzchnia w ha 2) Stawka podatku Kwota podatku 1. Lasy 37. 3. Lasy wchodzce w skład rezerwatów przyrody 4. Lasy wchodzce w skład parków narodowych 40. 43. F. ŁCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych) 46. G. INFORMACJA O ZAŁCZNIKACH 47. Liczba załczników PO-1 48. Załcznik ZL-1 składany (zaznaczy właciwy kwadrat): tak nie H. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA 49. Imi 50. Nazwisko 38. 41. 44. zł gr 39. 42. 45. zł gr zł 51. Data wypełnienia deklaracji (dzie - miesic - rok) 52. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 3) I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 53. Uwagi organu podatkowego 54. Data (dzie - miesic - rok) 55. Podpis przyjmujcego formularz 1) Numer PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy działalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy. 2) Nale y poda z dokładnoci do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreli. Pouczenia Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to nara enie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. W przypadku niezapłacenia w obowizujcym terminie kwoty podatku z poz. 46 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokoci niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 z pón. zm.). DL-1(1) 2/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 2

Załcznik nr 4 do Uchwały Nr XIII/150/2015 Rady Gminy Szemud z dnia 30 listopada 2015 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli) 1) 2. Nr dokumentu IN-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH 3. Rok Podstawa prawna: Składajcy: Termin składania: Miejsce składania: Art. 6 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014 r. poz.849 z pón. zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych bdcych włacicielami nieruchomoci lub obiektów budowlanych posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektów budowlanych u ytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektów budowlanych lub ich czci stanowicych własno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpływ na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy właciwy ze wzgldu na miejsce poło enia przedmiotu opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIZEK ZŁOENIA INFORMACJI 5. Okolicznoci powodujce obowizek złoenia informacji (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio zło onej informacji (miesic rok) C. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZŁOENIA INFORMACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. właciciel u ytkownik lub posiadacz 2. współwłaciciel współu ytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisko 8. Pierwsze imi drugie imi 9. Identyfikator REGON 9. Identyfikator REGON Pola 10 11 12 nale y wypełni w przypadku gdy PESEL nie został nadany. 10. Data urodzenia 11. Imi ojca 12. Imi matki D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu 20. Miejscowo 21. Kod pocztowy 22. Poczta E. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Zwizane z prowadzeniem działalnoci gospodarczej bez wzgldu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod wodami powierzchniowymi stojcymi lub wodami powierzchniowymi płyncymi jezior i zbiorników sztucznych 2) 3. Pozostałe grunty w tym zajte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego 4. Niezabudowane objte obszarem rewitalizacji o którym mowa w ustawie z dnia 9 padziernika 2015 r. o rewitalizacji i połoone na terenach dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudow mieszkaniow usługow albo zabudow o przeznaczeniu mieszanym obejmujcym wyłcznie te rodzaje zabudowy jeeli od dnia wejcia w ycie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynł okres 4 lat a w tym czasie nie zakoczono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego Podstawa opodatkowania w m2 (ha) z dokładnoci do 1 23. 24. 25. 26. ha IN-1(1) 1/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZCI Podstawa opodatkowania w 1. Mieszkalne - ogółe7. - od 140 do 220 m 28. (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji o - powyej 220 9. wysokoci: 2. Zwizane z prowadzeniem działalnoci gospodarczej oraz czci budynków mieszkalnych zajte na prowadzenie działalnoci gospodarczej - ogółem 30. w tym kondygnacji o wysokoci: - od 140 do 220 m (zaliczy 50% powierzchni) - powyej 220 m 32. 31. 3. Zajte na prowadzenie działalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem - od 140 do 220 m 34. (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji o - powyej 220 m 35. wysokoci: 4. Zwizane z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalnoci leczniczej zajte przez podmioty udzielajce tych wiadcze - od 140 do 220 m 37. (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji o - powyej 220 m 38. wysokoci: 33. 36. 5. Pozostałe w tym zajte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego ogółem 39. w tym kondygnacji o wysokoci: - od 140 do 220 m (zaliczy 50% powierzchni) - powyej 220 m 41. 40. E.3. WARTO BUDOWLI LUB ICH CZCI ZWIZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOCI GOSPODARCZEJ Podstawa opodatkowania w zł z dokładnoci do 1 zł Budowle 42. zł F. INFORMACJA O ZAŁCZNIKACH (do niniejszej informacji dołczono) 43. Liczba załczników PO-1 44. Załcznik ZN-1 składany (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. tak 2. nie G. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA 45. Imi 46. Nazwisko 47. Data wypełnienia informacji (dzie - miesic - rok) 48. Podpis (piecz ) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 3) H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 49. Uwagi organu podatkowego 50. Data (dzie - miesic - rok) 51. Podpis przyjmujcego formularz 1) Numer PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy działalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy. 2) Nale y poda z dokładnoci do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreli. Pouczenie Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to nara enie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. IN-1(1) 2/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 2

Załcznik nr 5 do Uchwały Nr XIII/150/2015 Rady Gminy Szemud z dnia 30 listopada 2015 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli) 1) 2. Nr dokumentu IR-1 INFORMACJA O GRUNTACH 3. Rok Podstawa prawna: Składajcy: Termin składania: Miejsce składania: Art. 6a ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 z pón. zm.) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych bdcych włacicielami gruntów posiadaczami samoistnymi gruntów u ytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami gruntów stanowicych własno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpływ na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy właciwy ze wzgldu na miejsce poło enia nieruchomoci. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIZEK ZŁOENIA INFORMACJI 5. Okolicznoci powodujce obowizek złoenia informacji (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio zło onej informacji (miesic rok) C. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZŁOENIA INFORMACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. właciciel u ytkownik lub posiadacz nieruchomoci 2. współwłaciciel współu ytkownik lub współposiadacz nieruchomoci D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisko 8. Pierwsze imi drugie imi 9. Identyfikator REGON Pola 10 11 12 nale y wypełni w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany. 10. Data urodzenia 11. Imi ojca 12. Imi matki D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu 20. Miejscowo 21. Kod pocztowy 22. Poczta E. DANE DOTYCZCE UYTKÓW ROLNYCH STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU 2) E.1. GRUNTY ORNE Klasa uytków rolnych I II IIIa IIIb IVa IVb Powierzchnia w ha 23. 24. 25. 26. 27. 28. IR-1(1) 1/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E.2. ŁKI I PASTWISKA Klasa uytków rolnych I II III IV Powierzchnia w ha E.3. SADY 29. 30. Klasa uytków rolnych I II III IIIa IIIb IV IVa IVb Powierzchnia w ha 33. 34. 35. E.4. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem troci głowacic pali i pstrgiem GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE oraz UYTKI ROLNE O NIEUSTALONYM PRZELICZNIKU POWIERZCHNI Powierzchnia w ha 39. E.5. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI GRUNTY POD ROWAMI 31. 36. 37. 32. 38. Powierzchnia w ha 40. F. DANE DOTYCZCE UYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWICYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU 2) Powierzchnia w ha 41. G. INFORMACJA O UYTKACH ROLNYCH POŁOONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST) RP (poda nazw gminy powiat województwo oraz rodzaj klas i powierzchni u ytków rolnych) 42. H. INFORMACJA O ZAŁCZNIKACH 43. Liczba załczników PO-1 44. Załcznik ZR-1 składany (zaznaczy właciwy kwadrat): tak nie I. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA 45. Imi 46. Nazwisko 47. Data wypełnienia informacji (dzie - miesic - rok) 48. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 3) J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 49. Uwagi organu podatkowego 50. Data (dzie - miesic - rok) 51. Podpis przyjmujcego formularz 1) Numer PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy działalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy. 2) Nale y poda z dokładnoci do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreli. Pouczenie Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to nara enie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. IR-1 (1) 2/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 2

Załcznik nr 6 do Uchwały Nr XIII/150/2015 Rady Gminy Szemud z dnia 30 listopada 2015 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli) 1) 2. Nr dokumentu IL-1 INFORMACJA O LASACH 3. Rok Podstawa prawna Składajcy: Termin składania: Miejsce składania: Art. 6 ustawy z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465 z pó. zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych bdcych włacicielami lasów posiadaczami samoistnymi lasów u ytkownikami wieczystymi lasów posiadaczami lasów stanowicych własno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpływ na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy właciwy ze wzgldu na miejsce poło enia nieruchomoci. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego B. OBOWIZEK ZŁOENIA INFORMACJI 5. Okolicznoci powodujce obowizek złoenia informacji (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio zło onej informacji (miesic rok) C. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZŁOENIA INFORMACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. właciciel u ytkownik lub posiadacz 2. współwłaciciel współu ytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Nazwisko 8. Pierwsze imi drugie imi 9. Identyfikator REGON Pola 10 11 12 wypełnia osoba fizyczna w przypadku gdy numer PESEL nie został nadany. 10. Data urodzenia 11. Imi ojca 12. Imi matki D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu 20. Miejscowo 21. Kod pocztowy 22. Poczta E. DANE DOTYCZCE LASÓW NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj lasu 1. Lasy 23. 2. Lasy wchodzce w skład rezerwatów przyrody 24. 3. Lasy wchodzce w skład parków narodowych 25. Powierzchnia w ha 2) IL-1(1) 1/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. F. INFORMACJA O ZAŁCZNIKACH (do niniejszej informacji dołczono) 26. Liczba załczników PO-1 27. Załcznik ZL-1 składany (zaznaczy właciwy kwadrat): tak nie G. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA 28. Imi 29. Nazwisko 30. Data wypełnienia informacji (dzie - miesic - rok) 31. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 3) H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 32. Uwagi organu podatkowego 33. Data (dzie - miesic - rok) 34. Podpis przyjmujcego formularz 1) Numer PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy działalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy. 2) Nale y poda z dokładnoci do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreli. Pouczenie Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to nara enie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. IL-1 (1) 2/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 2

Załcznik nr 7 do Uchwały Nr XIII/150/2015 Rady Gminy Szemud z dnia 30 listopada 2015 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli) 1) 2. Nr dokumentu PO - 1 INFORMACJA O NIERUCHOMOCIACH Załcznik PO-1 przeznaczony jest dla 3 nieruchomoci. W przypadku gdy podatnik posiada na terenie gminy wicej nieruchomoci naley wypełni odrbne załczniki. 3. Nr załcznika A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 4. Niniejszy formularz stanowi załcznik do (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. deklaracji DN-1 2. informacji IN- 1 3. deklaracji DR-1 4. informacji IR- 1 5. deklaracji DL-1 6. informacji IL- 1 B. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Rodzaj podatnika (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadajca osobowoci prawnej 6. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 7. Nazwa skrócona * / Pierwsze imi drugie imi ** 8. Identyfikator REGON C. DANE O NIERUCHOMOCIACH PODLEGAJCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU C.1. POŁOENIE NIERUCHOMO CI (prosz wskaza nazw miejscowoci) 9. C.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczy właciwy kwadrat): 10. Rodzaj własnoci 11. Rodzaj posiadania samoistnego 1. własno 2. współwłasno 3. inny (dzierawa najem) 12. Rodzaj uytkowania 1. uytkowanie wieczyste 2. współuytkowanie wieczyste C.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK I BUDYNKÓW 14. Nr działki 1. posiadanie 2. współposiadanie 13. Rodzaj posiadania zalenego 1. posiadanie 2. współposiadanie 15. Budynki (poda liczb) 16. Udział (udział w prawie własnoci lub w innym prawie rzowym okrelajcym form władania działk; poda w postaci ułamka np. ½) C.4. KSIGA WIECZYSTA 17. Numer ksigi wieczystej (zbioru dokumentów) 18. Nazwa sdu PO-1(1) 1/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D. DANE O NIERUCHOMOCIACH PODLEGAJCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU D.1. POŁOENIE NIERUCHOMO CI (prosz wskaza nazw miejscowoci) 19. D.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczy właciwy kwadrat): 20. Rodzaj własnoci 21. Rodzaj posiadania samoistnego 1. własno 2. współwłasno 3. inny (dzierawa najem) 22. Rodzaj uytkowania 1. uytkowanie wieczyste 2. współuytkowanie wieczyste D.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK I BUDYNKÓW 24. Nr działki 1. posiadanie 2. współposiadanie 23. Rodzaj posiadania zalenego 1. posiadanie 2. współposiadanie 25. Budynki (poda liczb) 26. Udział (udział w prawie własnoci lub w innym prawie rzowym okrelajcym form władania działk; poda w postaci ułamka np. ½) D.4. KSIGA WIECZYSTA 27. Numer ksigi wieczystej (zbioru dokumentów) 28. Nazwa sdu E. DANE O NIERUCHOMOCIACH PODLEGAJCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU E.1. POŁOENIE NIERUCHOMO CI 29. E.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczy właciwy kwadrat): 30. Rodzaj własnoci 31. Rodzaj posiadania samoistnego 1. własno 2. współwłasno 3. inny (dzierawa najem) 32. Rodzaj uytkowania 1. uytkowanie wieczyste 2. współuytkowanie wieczyste E.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK I BUDYNKÓW 34. Nr działki 1. posiadanie 2. współposiadanie 33. Rodzaj posiadania zalenego 1. posiadanie 2. współposiadanie 35. Budynki (poda liczb) 36. Udział (udział w prawie własnoci lub w innym prawie rzowym okrelajcym form władania działk; poda w postaci ułamka np. ½) E.4. KSIGA WIECZYSTA 37. Numer ksigi wieczystej (zbioru dokumentów) 38. Nazwa sdu 1) Numer PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy działalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy. PO-1(1) 2/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 2

Załcznik nr 8 do Uchwały Nr XIII/150/2015 Rady Gminy Szemud z dnia 30 listopada 2015 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli) 1) 2. Nr dokumentu ZN-1 A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 3. Niniejszy formularz stanowi załcznik do (zaznaczy właciwy kwadrat): DANE O ZWOLNIENIACH PODATKOWYCH W PODATKU OD NIERUCHOMOCI 1. deklaracji DN-1 2. informacji IN-1 B. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj podatnika (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. Osoba niebdca osoba fizyczn 5. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 6. Nazwa skrócona * / Pierwsze imi drugie imi ** 7. Identyfikator REGON C. DANE DOTYCZCE ZWOLNIE PODATKOWYCH WYNIKAJCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia Grunty powierzchnia w Budynki lub ich czci powierzchnia uytkowa w Art.7 ust.1 pkt 4 - budynki gospodarcze lub ich czci: 8. a) słuce działalnoci lenej lub rybackiej b) połoone na gruntach gospodarstw rolnych słuce wyłcznie działalnoci rolniczej c) zajte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej Art.7 ust.1 pkt 5 grunty budynki lub ich czci zajte wyłcznie 9. 10. na potrzeby prowadzenia przez stowarzyszenia statutowej działalnoci wród dzieci i młodziey w zakresie owiaty wychowania nauki i techniki kultury fizycznej i sportu z wyjtkiem wykorzystywanych do prowadzenia działalnoci gospodarczej oraz grunty zajte trwale na obozowiska i bazy wypoczynkowe dzieci i młodziey Art.7 ust.1 pkt 8a - bdce własnoci Skarbu Pa stwa: 11. a) grunty pod wodami powierzchniowymi płyncych jezior b) grunty zajte pod sztuczne zbiorniki wodne z wyjtkiem gruntów przekazanych w posiadanie innym podmiotom ni wymienione w art. 217 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne Art.7 ust.1 pkt 10 - grunty stanowice nieuytki uytki ekologiczne 12. grunty zadrzewione i zakrzewione z wyjtkiem zajtych na prowadzenie działalnoci gospodarczej Art.7 ust.1 pkt 12 - połoone na terenie rodzinnego ogrodu działkowego: grunty altany działkowe i obiekty gospodarcze o 13. powierzchni zabudowy do 35 oraz budynki stanowice infrastruktur ogrodow w rozumieniu ustawy z dnia 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych z wyjtkiem zajtych na prowadzenie działalnoci gospodarczej Art.7 ust.1 pkt 14 - nieruchomoci lub ich czci zajte na 14. 15. 16. prowadzenie nieodpłatnej statutowej działalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego Art.7 ust.1 pkt 15 grunty i budynki lub ich czci stanowice własno gminy z wyjtkiem zajtych na działalno gospodarcz lub bdcych w posiadaniu innych ni gmina jednostek sektora finansów publicznych oraz pozostałych podmiotów 17. 18. Art.7 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objte systemem owiaty oraz prowadzce je organy w zakresie nieruchomoci zajtych na działalno owiatow Zwolnienia wynikajce z uchwały nr II/9/2014 Rady Gminy Szemud z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie zwolnie od podatku od nieruchomoci na terenie gminy Szemud (Dz. Urz. Woj. Pom. Z 15.12.2014 r. poz. 4427) w tym: 1) budynki lub ich czci które zostały po raz pierwszy zajte na prowadzenie działalnoci gospodarczej po dniu wejcia w ycie niniejszej uchwały na okres 24 miesicy kalendarzowych 2) budynki lub ich czci które były wykorzystywane na prowadzenie działalnoci gospodarczej i w okresie 365 dni przed dniem wejcia w ycie niniejszej uchwały zmieniły status uytkowania na okres 12 m-cy kalendarzowych od ponownego zajcia na cele prowadzenia działalnoci gospodarczej. 19. 20. Inne zwolnienia (poda podstaw prawn) 22. 23. 24. 21. Budowle warto w zł 1) Numer PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy działalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy. ZN-1(1) 1/1 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 1

Załcznik nr 9 do Uchwały Nr XIII/150/2015 Rady Gminy Szemud z dnia 30 listopada 2015 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli) 1) 2. Nr dokumentu ZR-1 DANE O ZWOLNIENIACH I ULGACH PODATKOWYCH W PODATKU ROLNYM A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 3. Niniejszy formularz stanowi załcznik do (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. deklaracji DR-1 2. informacji IR-1 B. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj podatnika (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadajca osobowoci prawnej 5. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 6. Nazwa skrócona * / Pierwsze imi drugie imi ** 7. Identyfikator REGON C. DANE DOTYCZCE ZWOLNIE I ULG PODATKOWYCH WYNIKAJCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia Art.12 ust.1 pkt 1 - uytki rolne klasy V VI i VIz 8. Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na uytkach rolnych 9. Art.12 ust.1 pkt 3 - grunty orne łki i pastwiska objte melioracj - w roku w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich Art.12 ust.1 pkt 4 - grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powikszenie ju istniejcego do powierzchni nieprzekraczajcej 100 ha W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczy właciwy kwadrat) 11. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 5 - grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieuytków 13. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczy właciwy kwadrat) 14. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 6 - grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia 15. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczy właciwy kwadrat) 16. Ulga 75% 50% Art.12 ust.1 pkt 7 - grunty gospodarstw rolnych na których zaprzestano produkcji rolnej 17. Art.12 ust.1 pkt 8 - uytki ekologiczne 18. Art.12 ust.1 pkt 9 - grunty zajte przez zbiorniki wody słuce do zaopatrzenia ludnoci w wod 19. Art.12 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objte systemem owiaty oraz prowadzce je organy w zakresie gruntów zajtych na działalno owiatow Inne zwolnienia (poda podstw prawn) 21. 10. 10. 20. Powierzchnia w ha fizycznych 2) ZR-1(1) 1/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D. DANE DOTYCZCE ULG PODATKOWYCH WYNIKAJCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY Tytuł prawny ulgi Art.13 ust.1 - ulga inwestycyjna 22. Inne ulgi podatkowe (poda podstaw prawn) 23. tak tak nie nie 1) Numer PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy działalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy. 2) Naley poda z dokładnoci do czterech miejsc po przecinku. ZR-1(1) 2/2 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 2

Załcznik nr 10 do Uchwały Nr XIII/150/2015 Rady Gminy Szemud z dnia 30 listopada 2015 r. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIA NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RCZNIE DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreli) 1) 2. Nr dokumentu ZL-1 DANE O ZWOLNIENIACH PODATKOWYCH W PODATKU LENYM A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 3. Niniejszy formularz stanowi załcznik do (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. deklaracji DL-1 2. informacji IL-1 B. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj podatnika (zaznaczy właciwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadajca osobowoci prawnej 5. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 6. Nazwa skrócona * / Pierwsze imi drugie imi ** 7. Identyfikator REGON C. DANE DOTYCZCE ZWOLNIE PODATKOWYCH WYNIKAJCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia Powierzchnia w ha 2) Art.7 ust.1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat 8. Art.7 ust.1 pkt 3 - uytki ekologiczne 9. Art.7 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objte systemem owiaty oraz prowadzce je organy w zakresie lasów zajtych na działalno owiatow Inne zwolnienia (poda podstaw prawn) 11. 10. 1) Numer PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy działalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy. 2) Naley poda z dokładnoci do czterech miejsc po przecinku. ZL-1(1) 1/1 Id: B8B0488E-9C52-42BD-BFFB-3F7DB3A1DB60. Podpisany Strona 1