. dnia....2018r miejscowość Wniosek do Urzędu Gminy Wolsztyn - Zespołu Gminnej Komisji do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych Wnioskodawca (imię i nazwisko) : Adres zamieszkania wnioskodawcy:........ Adres siedziby gospodarstwa rolnego:.... Nr identyfikacyjny producenta rolnego nadany przez ARiMR... 7. Nr tel... 8. W bieżącym roku produkcyjnym dokonano/niedokonano 1 oszacowania szkód w gospodarstwie rolnym wynikającym z działania niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Zwracam się z wnioskiem o szacowanie szkód powstałych w moim gospodarstwie rolnym w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego 2 : 1) suszy 6) powodzi 2) gradu 7) huraganu 3) deszczu nawalnego 8) pioruna 4) ujemnych skutków przezimowania 9) obsunięcia się ziemi 5) przymrozków wiosennych 10) lawiny co miało miejsce 3) : a) w dniu b) w okresie od dnia do dnia 1 Celem 4) : ubiegania się o preferencyjny kredyt z dopłatą do oprocentowania ze środków ARiMR na wznowienie/odtworzenie produkcji rolnej; potwierdzenia działania siły wyższej dla potrzeb ARiMR; ubiegania się o inną formę pomocy (obowiązuje w przypadku uruchomienia Programu Rządowego). --------------------------------- 1 niepotrzebne skreślić 2, 4 właściwe zaznaczyć 3 odpowiednie uzupełnić 1
Szkody powstały w 5) : 1) uprawach 2) zwierzętach 3) środkach trwałych Na terenie gmin/y:. Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji roślinnej Tabela 1 UWAGA: należy wykazać wszystkie uprawy znajdujące się w danym roku gospodarstwie oraz zachować zgodność danych zawartych we wniosku o przyznanie płatności obszarowych na bieżący rok składanym do ARiMR (dot. producentów rolnych korzystających z płatności obszarowych). Lp. Nazwa uprawy Powierzchni a uprawy w roku wystąpienia niekorzystn ego zjawiska atmosferycz nego [ha] Szacunk owy % strat Nr działki gdzie wystąpił a szkoda Obręb ewidencyj ny działki gdzie wystąpiła szkoda Średni plon z 1 ha danej uprawy (dt/ha) 6 Średnia cena (w zł/dt) 6 Koszty nieponiesione w związku z wystąpieniem szkód (w zł) np. koszty nieponiesion e za zbiór upraw których straty wynoszą 100% itp. Koszty poniesione z powodu nie zebrania plonów (np. kara za nie wywiązanie się z podpisanej kontraktacji 7. 8. 9. 10. I. Użytki zielone Łąki Pastwiska Trawy na gruntach ornych II. Zboża jare Pszenica Jęczmień Owies Pszenżyto Mieszanka zbożowa III. Zboża ozime Pszenica Pszenżyto Jęczmień Żyto Mieszanka zbożowa 2
----------------------------------- 5 właściwe zaznaczyć 6 wypełnienie pola nie jest obowiązkowe, należy je uzupełnić tylko w przypadku gdy producent rolny posiada i przedłoży księgi rachunkowe bądź inną ewidencję lub dokumenty potwierdzające uzyskanie podanych cen i plonów IV Kukurydz a na zielonkę na ziarno V. Warzywa gruntowe Szparagi Marchew Pietruszka Burak ćwikłowy Seler Por 7. Cebula 8. Kalafior 9. Kapusta 10. Ogórki 1 Pomidory 1 1 VI. Okopowe Ziemniaki Buraki pastewne Buraki cukrowe Uprawy VII. sadownicz e Jabłonie Grusze Śliwy Wiśnie Czereśnie Brzoskwin ie 7. 8. VII I. Plantacje owoców miękkich Truskawk a Malina Agrest Porzeczka 3
IX........ Pozostałe uprawy Razem x x x Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji zwierzęcej towarowej Tabela 2 UWAGA: należy podać wszystkie zwierzęta utrzymywane w gospodarstwie w roku szacowania, niezależnie od poziomu strat z określeniem gatunku, wieku i wagi zwierząt Lp. Nazwa gatunku zwierząt gospodarskich z uwzględnieniem wieku i wagi Średnia roczna liczba utrzymywanych zwierząt [szt.] Liczba zwierząt w roku wystąpienia szkód (szt.) [z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem zwierząt w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) I Bydło Krowy mleczne Byki do opasu, wolce 2-letnie i starsze Jałówki do opasu 2-letnie i starsze Byczki od 1 do 2 lat Jałówki od 1 do 2 lat Cielęta od 6 mies. do 1 roku Cielęta do opasu poniżej 6 7. mies. II Trzoda Tuczniki o wadze 50 kg i więcej Warchlaki do opasu o wadze od 20 do 50 kg Prosięta od 1 maciory III Drób Brojlery kurze 2 tyg. i starsze Gęsi młode Kaczki młode Indyki młode Mleko krowie Jaja wylęgowe kurze Produkcja od 1 szt. zwierzęcia w dt/kg/szt. 7 Cena w zł dt/kg/szt 7 4
7. Jaja konsumpcyjne kurze IV Pozostałe zwierzęta --------------------------------------- 7 wypełnienie pola nie jest obowiązkowe, należy je uzupełnić tylko w przypadku gdy producent rolny posiada i przedłoży księgi rachunkowe bądź inną ewidencję lub dokumenty potwierdzające uzyskanie podanych cen i plonów 5
Tabela 3 Wykaz uszkodzonych środków trwałych 8 Lp. Rodzaj środka trwałego, w którym wystąpiły straty opis szkody Liczba uszkodzonych środków trwałych [szt.] Wysokość szkód w zł 7. Razem x Oświadczam, że: 1) Podane powyżej dane dotyczące wykazów prowadzonej produkcji roślinnej i zwierzęcej oraz uszkodzonych środków trwałych są zgodne ze stanem faktycznym. 2) Całkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym (zgodnie z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego, o ile został złożony) wynosi. ha w tym powierzchnia: - upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk). ha, - powierzchnia upraw dotknięta zjawiskiem wynosi. ha, tj...% ogólnej powierzchni upraw w roku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Powierzchnia gospodarstwa rolnego.. ha. 3) Przed dniem powstania szkód zawarłem TAK / NIE 9 umowę ubezpieczenia upraw rolnych lub umowę ubezpieczenia zwierząt gospodarskich obejmującą ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50% powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk lub co najmniej 50% liczby zwierząt gospodarskich. Jeżeli TAK to w jakim zakresie:...... ----------------------------- 8 należy wymienić uszkodzone środki trwałe spośród: sady i plantacje wieloletnie, stado podstawowe zwierząt, budynki i budowle służące do produkcji rolnej, maszyny i narzędziach służące do produkcji rolnej. W przypadku drzew i krzewów należy podać wiek nasadzeń. 9 niepotrzebne skreślić 6
Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych / zwierząt gospodarskich / ryb / środków trwałych 9 wynosi:. zł Posiadam/ TAK / NIE 9 grunty w innych gminach. Jeżeli TAK wymienić w jakich.. Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jednolity Dz. U. 2017, poz. 2204 z późn. zm.) data i czytelny podpis rolnika ----------------------------- 9 niepotrzebne skreślić 7