1. Przedmiotem zamówienia jest świadczenie na rzecz Zamawiającego usług w zakresie

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Postępowanie zostanie przeprowadzone zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.01.2004r. Prawo Zamówień Publicznych (jednolity tekst Dz.U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 z późniejszymi zm.), w skrócie pzp, w trybie przetargu nieograniczonego. Postępowanie będzie prowadzone zgodnie z procedurą określoną dla zamówień, których wartość jest mniejsza niż kwota określona w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 pzp. I.Zamawiający Izba Celna w Poznaniu, ul. Krańcowa 28, 61-037 Poznań godziny pracy 7.30 15.00 adres strony internetowej: www.poznan.ic.gov.pl adres poczty elektronicznej:magda.krawczyk@poz.mofnet.gov.pl numer faksu: 61 658 35 18 NIP: 777-00-06-261 REGON: 000143828 II.Opis przedmiotu zamówienia 1. Przedmiotem zamówienia jest świadczenie na rzecz Zamawiającego usług w zakresie badań profilaktycznych funkcjonariuszy celnych i pracowników. Usługi świadczone będą zgodnie z ustawą Kodeks pracy, ustawą o Służbie Celnej oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332). 2. Zamówienie podzielono na 5 pakietów: Pakiet I Badania profilaktyczne w Poznaniu Pakiet II - Badania profilaktyczne w Kaliszu Pakiet III - Badania profilaktyczne w Koninie Pakiet IV - Badania profilaktyczne w Pile Pakiet V Badania profilaktyczne w Lesznie. 3. Badania przeprowadzane będą w granicach administracyjnych miasta: Pakiet I Poznania Pakiet II - Kalisza Pakiet III - Konina Pakiet IV - Piły Pakiet V Leszna. 4. Badania z określeniem zdolności do pracy dotyczyć będą nw. grup pracowniczych: funkcjonariusza dokonującego odpraw celnych, funkcjonariusza ds. zwalczania przestępczości, poborcy skarbowego, pracownika/funkcjonariusza celnego dozoru w urzędach celnych, pracownika biurowego (praca przy komputerze), robotnika 1

gospodarczego, robotnika magazynowego, konserwatora, kierowcy oraz kierowcy pojazdów uprzywilejowanych. 5. Wykonawca zobowiązany jest zapewnić możliwość wykonania wszystkich badań (lekarza medycyny pracy, specjalistów, pobór materiału do badań laboratoryjnych) w jednym dniu i miejscu. 6. Badania będą wykonywane w dniach roboczych (tj. poniedziałek-piątek), w godzinach od 7 do 15. 7. Zakres oraz ilości badań określono w załączniku nr 2 do niniejszej specyfikacji. 8. Zamawiający zastrzega sobie prawo do dokonania zmian ilościowych w poszczególnych pozycjach danego pakietu, w przypadku zmian liczby funkcjonariuszy/pracowników dla których przewidziano wykonanie badań, spowodowanych fluktuacją kadry. 9. Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych na poszczególne pakiety lecz każdy pakiet musi być kompletny. 10. Kod przedmiotu zamówienia wg Wspólnego Słownika Zamówień: 85121000-3 usługi medyczne III. Termin wykonania zamówienia Umowa zostanie podpisana na czas określony od 03.01.2011 r. do dnia 31.12.2011r. IV. Opis kryteriów, którymi Zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty, wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów i sposobu oceny ofert 1. Jedynym kryterium wyboru najkorzystniejszej oferty jest cena. 2. Każdy pakiet rozpatrywany będzie oddzielnie. 3. Pod uwagę brana będzie wartość brutto całości zamówienia w pakiecie. CENA - 100% W kryterium cena ocena ofert zostanie dokonana przy zastosowaniu wzoru: najniższa cena spośród ocenianych ofert K = liczba punktów = ------------------------------------------------------ x 100 pkt cena oferty ocenianej 4. Poszczególne składniki wpływające na łączną wartość oferty wskazano w załączniku nr 2 do SIWZ. Podane w załączniku ilości badań są ilościami szacunkowymi, niezbędnymi do porównania ofert. V. Opis sposobu obliczenia ceny oferty 1.Cena oferty musi być podana w polskich złotych. 2.Wartość kryterium K będzie obliczana z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 3.Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która otrzyma najwyższą liczbę punktów. 2

VI. Warunki udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków: Do udziału w postępowaniu dopuszczeni będą wykonawcy, którzy: A. spełniają warunki udziału w postępowaniu w zakresie określonym w art. 22 ust. 1 pzp, dotyczące dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, tj. wykonawcy, którzy przy realizacji zamówienia w zakresie przeprowadzania badań profilaktycznych dysponują osobami posiadającymi zaświadczenie o dokonaniu wpisu do rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne zgodnie z 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy Zgodnie z art. 26 ust. 2b pzp wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. B. nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 pzp. Ocena spełniania warunków udziału w postępowaniu dokonana zostanie zgodnie z formułą spełnia nie spełnia na podstawie oświadczeń wykonawcy i dokumentów określonych poniżej. VII. Dokumenty i oświadczenia wymagane od wykonawców: A. Oświadczenia wymagane od wykonawców w celu poświadczenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia: 1. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu (załącznik nr 3). 2. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 pzp (załącznik nr 3), 3. Oświadczenie wykonawcy potwierdzające, że osoby, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia w zakresie przeprowadzania badań profilaktycznych będą posiadać zaświadczenie o dokonaniu wpisu do rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne zgodnie z 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (załącznik nr 4). 3

B. Informacja o dokumentach potwierdzających, że oferowane usługi odpowiadają określonym wymaganiom W zakresie potwierdzenia, że oferowane usługi odpowiadają wymaganiom określonym w pkt. II SIWZ należy przedłożyć oświadczenie: 1. o dysponowaniu placówką zlokalizowaną w granicach administracyjnych miasta: Poznania (dla pakietu I), Kalisza (dla pakietu II), Konina (dla pakietu III), Piły (dla pakietu IV), Leszna (dla pakietu V) wykonującą badania profilaktyczne (załącznik nr 4). 2. o możliwości wykonania wszystkich badań (lekarza medycyny pracy, specjalistów, pobór materiału do badań laboratoryjnych) w jednym dniu i miejscu (załącznik nr 4). C. Inne dokumenty: 1. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wymagane w celu potwierdzenia, że osoba podpisująca ofertę jest uprawniona do reprezentowania wykonawcy. 2. Pełnomocnictwo - w przypadku, gdy wykonawcę reprezentuje pełnomocnik. Pełnomocnictwo powinno być podpisane przez osoby reprezentujące osobę prawną lub fizyczną. Pełnomocnictwo musi być złożone w formie oryginału bądź odpisu poświadczonego za zgodność z oryginałem przez notariusza. 3. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia do oferty należy załączyć dokument ustanawiający pełnomocnika wykonawców do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub reprezentowania w postępowaniu i przy zawarciu umowy w sprawie zamówienia publicznego. VIII. Wadium Zamawiający nie wymaga wniesienia wadium. IX. Istotne postanowienia umowy Wzór umowy stanowi załącznik nr 5. X. Sposób przygotowania oferty 1.Oferta oraz wszystkie załączniki muszą być przygotowane w języku polskim, w formie pisemnej, na formularzu ofertowym - załącznik nr 1 i załączniku nr 2 formularzu cenowym. Oferta wraz z załącznikami musi być podpisana przez osoby upoważnione do reprezentowania wykonawcy. 2.Zamawiający dopuszcza złożenie oferty i załączników do ofert na formularzach sporządzonych przez wykonawcę, pod warunkiem, że ich treść odpowiadać będzie formularzom określonym przez Zamawiającego. 3.Każda karta oferty wraz z załącznikami powinna być ponumerowana, a ewentualne poprawki powinny być naniesione czytelnie i parafowane przez osobę upoważnioną do podpisywania oferty. 4

4.Składane zaświadczenia i oświadczenia muszą być oryginalnymi dokumentami lub kserokopiami poświadczonymi za zgodność z oryginałem przez upoważnioną osobę. Upoważniona osoba jest to osoba wskazana w dokumencie upoważniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadająca pełnomocnictwo załączone do oferty. W przypadku, gdy wykonawcę reprezentuje pełnomocnik to pełnomocnictwo powinno być podpisane przez osoby reprezentujące osobę prawną lub fizyczną. 5.Ofertę należy złożyć w kopercie zawierającej wszystkie wymagane dokumenty ofertowe. 6.Koperta powinna być dostarczona do Zamawiającego na adres: Izba Celna w Poznaniu, ul. Krańcowa 28, 61-037 Poznań i opatrzona w widocznym miejscu napisem: Oferta przetarg nieograniczony na badania profilaktyczne - nie otwierać przed 10.12.2010 r. XI. Termin, miejsce składania i otwarcia ofert 1. Oferty należy składać do dnia 10 12.2010 r. do godz. 10:00 w Biurze Podawczym Izby Celnej w Poznaniu - ul. Krańcowa 28. 2. Oferty zostaną otwarte w dniu 10.12.2010 r. o godz. 10.30 w pokoju 305. 3. Otwarcie ofert jest jawne. XII. Termin związania ofertą Wykonawca pozostaje związany ofertą przez 30 dni licząc od daty terminu składania ofert. XIII. Środki ochrony prawnej przysługujące wykonawcy w toku postępowania o udzielenie zamówienia: 1. W toku postępowania o udzielenie zamówienia wykonawcy przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w Dziale VI pzp. 2. Zgodnie z art. 180 ust. 1 pzp odwołanie przysługuje wyłącznie od niezgodnej z przepisami ustawy czynności Zamawiającego podjętej w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub zaniechanie czynności, do której Zamawiający jest zobowiązany na podstawie ustawy. 3. Ze względu na wartość przedmiotowego zamówienia odwołanie przysługuje wyłącznie wobec czynności: a) opisu sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu, b) wykluczenia odwołującego z postępowania o udzielenie zamówienia, c) odrzucenia oferty odwołującego. 4. Odwołanie powinno wskazywać czynność lub zaniechanie czynności zamawiającego, której zarzuca się niezgodność z przepisami ustawy, zawierać zwięzłe przedstawienie zarzutów, określać żądanie oraz wskazywać okoliczności faktyczne i prawne uzasadniające wniesienie odwołania. 5

5. Odwołanie wnosi się do Prezesa Krajowej Izby Odwoławczej w formie pisemnej albo elektronicznej opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu. 6. Odwołanie wnosi się w terminie 5 dni od dnia przesłania informacji o czynności zamawiającego stanowiącej podstawę jego wniesienia jeżeli zostały przesłane faksem lub droga elektroniczną, albo 10 dni jeżeli zostały przesłane w inny sposób. 7. Odwołanie wobec treści ogłoszenia o zamówieniu, a także wobec postanowień siwz wnosi się w terminie 5 dni od dnia zamieszczenia ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub specyfikacji istotnych warunków zamówienia na stronie internetowej. 8. Odwołanie wobec czynności innych niż określone w pkt. 6 i 7 wnosi się w terminie 5 dni od dnia, w którym powzięto lub przy zachowaniu należytej staranności można było powziąć wiadomość o okolicznościach stanowiących podstawę jego wniesienia. 9. Jeżeli zamawiający nie prześle wykonawcy zawiadomienia o wyborze oferty najkorzystniejszej odwołanie wnosi się nie później niż w terminie: a) 15 dni od dnia zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych ogłoszenia o udzieleniu zamówienia, b) 1 miesiąca od dnia zawarcia umowy, jeżeli zamawiający nie zamieścił w w Biuletynie Zamówień Publicznych ogłoszenia o udzieleniu zamówienia. 10. Zgodnie z postanowieniami art. 180 ust 5 pzp odwołujący przesyła kopię odwołania zamawiającemu przed upływem terminu na wniesienie odwołania w taki sposób, aby mógł on zapoznać się z jego treścią przed upływem tego terminu. Domniemywa się, iż zamawiający mógł zapoznać się z treścią odwołania przed upływem terminu do jego wniesienia, jeżeli przesłanie jego kopii nastąpiło przed upływem terminu do jego wniesienia za pomocą poczty elektronicznej lub faksu. XIV. Informacje o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z wykonawcami: Zamawiający będzie porozumiewał się z wykonawcami drogą elektroniczną lub faksową. Oznacza to, że wszystkie oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje przekazywane będą pocztą elektroniczną lub faksem. Adres poczty elektronicznej Zamawiającego: magda.krawczyk@poz.mofnet.gov.pl Nr faksu 61 658 35 18. Zgodnie z art. 27 ust. 3 pzp zawsze dopuszczalna jest forma pisemna. XV. Informacje o formalnościach, jakie powinny zostać dopełnione po wyborze oferty, w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego Przed zawarciem umowy wykonawca zobowiązany jest do: a. wskazania osób, które będą podpisywały umowę. b. dostarczenia wykazu zawierającego godziny przyjęć w ośrodku/ośrodkach. c. dostarczenia cennika usług. XVI. Informacje końcowe 6

1.Zgodnie z art. 36 ust. 4 pzp Zamawiający żąda wskazania przez wykonawcę w ofercie części zamówienia, której wykonanie powierzy podwykonawcom. 2.Zamawiający nie zamierza zwołać zebrania wykonawców. 3.Zamawiający nie przewiduje udzielenia zamówień uzupełniających. 4.Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych. 5.Rozliczenia pomiędzy Zamawiającym a wykonawcą nie będą prowadzone w walutach obcych. 6.Zamawiający będzie udzielał wyjaśnień dotyczących treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia zgodnie z art. 38 ust.1. pzp. 7.Zamawiający nie przewiduje przeprowadzenia aukcji elektronicznej. 8.Pracownikami upoważnionymi do kontaktów z wykonawcami w sprawach dotyczących: - przedmiotu zamówienia: Małgorzata Gościańska tel. 61 658 37 84, nr faksu 61 658 35 18, - procedury postępowania: Aurelia Król - tel. 61 658 35 27, nr faksu 61 658 35 18, Magda Krawczyk tel. 61 658 36 69, nr faksu 61 658 35 18, Poznań, dnia 2.12.2010 r. Z up. Dyrektora Izby Celnej w Poznaniu Zastępca Dyrektora Marek Pospieski podpis na oryginale 7

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY W związku z postępowaniem prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest świadczenie na rzecz Zamawiającego usług w zakresie przeprowadzania badań profilaktycznych funkcjonariuszy celnych i pracowników przedstawiamy ofertę naszej firmy. Nazwa wykonawcy:...siedziba wykonawcy:...... Tel...; Faks... Adres poczty elektronicznej... Osoba do kontaktu... e-mail...tel... Oferta cenowa Składamy ofertę na pakiet(y)* nr:... Pakiet I (Poznań) ŁĄCZNA wartość całości zamówienia... zł brutto. Pakiet II (Kalisz) ŁĄCZNA wartość całości zamówienia... zł brutto. Pakiet III (Konin) ŁĄCZNA wartość całości zamówienia... zł brutto. Pakiet IV (Piła) ŁĄCZNA wartość całości zamówienia... zł brutto. Pakiet V (Leszno) ŁĄCZNA wartość całości zamówienia... zł brutto. Przy realizacji niniejszego zamówienia następujące części zamówienia zostaną powierzone podwykonawcom (**) :... (*) niepotrzebne skreślić (**) należy wypełnić w przypadku gdy wykonawca powierzy wykonanie części zamówienia podwykonawcom Oświadczamy, że oferta składa się z... kolejno ponumerowanych kart. data...... podpis i pieczęć wykonawcy 8

Załącznik nr 2 Formularz cenowy Pakiet I (Poznań) Grupy pracowników oraz zakres badań Szacunkowa liczba badań Cena jednostkowa brutto za pakiet badań dla jednego pracownika Wartość brutto* 1 2 3 4 A - funkcjonariusze dokonujący odpraw celnych, funkcjonariusze ds. zwalczania przestępczości, poborcy skarbowi, pracownicy/funkcjonariusze celni dozoru w urzędach celnych badanie ogólne moczu cukier Konsultacja lekarza okulisty, Konsultacja lekarza neurologa, Konsultacja lekarza laryngologa, B - pracownicy biurowi (praca przy komputerze) Badanie ogólne moczu Konsultacja lekarza okulisty a w przypadku konieczności używania szkieł korygujących dobór szkieł C robotnicy gospodarczy, robotnicy magazynowi, konserwatorzy: cukier badanie ogólne moczu badanie lekarskie końcowe z wydaniem orzeczenia. D - kierowcy (kat. B): 1 cukier badanie ogólne moczu Konsultacja specjalistyczna okulisty, Konsultacja specjalistyczna laryngologa, 109 156 1 9

badanie lekarskie końcowe z wydaniem orzeczenia E kierowcy - pojazdu uprzywilejowanego, - - kat. C: cukier badanie ogólne moczu Audiometria, Badanie psychotechniczne, Konsultacja specjalistyczna okulisty, Konsultacja specjalistyczna laryngologa, F badanie osób narażonych na promieniowanie jonizujące ** rozmaz retikulocyty G badanie dla celów sanitarnoepidemiologicznych** 45 Badanie lekarza medycyny pracy i wydane orzeczenia H - konsultacja lekarza okulisty, a w przypadku konieczności używania okularów korekcyjnych 50 dobór szkieł. I badanie kontrolne 32 J - badania dodatkowe*** 7 13 Badania laboratoryjne: cholesterol (całkowity,hdl,ldl,trójglicerydy) EKG z opisem 1 RAZEM * Wartość stanowi iloczyn kolumny 2 i 3. ** Badania uzupełniające osób z grup A i B. *** Badania uzupełniające osób z grupy B. podpis wykonawcy 10

Formularz cenowy Pakiet II (Kalisz) Grupy pracowników oraz zakres badań Szacunkowa liczba badań Cena jednostkowa brutto za pakiet badań dla jednego pracownika Wartość brutto* 1 2 3 4 A - funkcjonariusze dokonujący odpraw celnych, funkcjonariusze ds. zwalczania przestępczości, poborcy skarbowi, pracownicy/funkcjonariusze celni dozoru w urzędach celnych badanie ogólne moczu cukier Konsultacja lekarza okulisty, Konsultacja lekarza neurologa, Konsultacja lekarza laryngologa, B - pracownicy biurowi (praca przy komputerze) Badanie ogólne moczu Konsultacja lekarza okulisty a w przypadku konieczności używania szkieł korygujących dobór szkieł C kierowcy - pojazdu uprzywilejowanego, - - kat. C: cukier badanie ogólne moczu Audiometria, Badanie psychotechniczne, Konsultacja specjalistyczna okulisty, Konsultacja specjalistyczna laryngologa, D badanie dla celów sanitarnoepidemiologicznych** 15 Badanie lekarza medycyny pracy i wydane orzeczenia E - konsultacja lekarza okulisty, a w przypadku konieczności używania okularów korekcyjnych 25 dobór szkieł. F badanie kontrolne 20 31 15 1 RAZEM * Wartość stanowi iloczyn kolumny 2 i 3. ** Badania uzupełniające osób z grup A i B. *** Badania uzupełniające osób z grupy B podpis wykonawcy 11

Formularz cenowy Pakiet III (Konin) Grupy pracowników oraz zakres badań Szacunkowa liczba badań Cena jednostkowa brutto za pakiet badań dla jednego pracownika Wartość brutto* 1 2 3 4 A - funkcjonariusze dokonujący odpraw celnych, funkcjonariusze ds. zwalczania przestępczości, poborcy skarbowi, pracownicy/funkcjonariusze celni dozoru w urzędach celnych badanie ogólne moczu cukier Konsultacja lekarza okulisty, Konsultacja lekarza neurologa, Konsultacja lekarza laryngologa, B - pracownicy biurowi (praca przy komputerze) Badanie ogólne moczu Konsultacja lekarza okulisty a w przypadku konieczności używania szkieł korygujących dobór szkieł C - konsultacja lekarza okulisty, a w przypadku konieczności używania okularów korekcyjnych dobór szkieł. D badanie kontrolne 5 7 1 5 RAZEM * Wartość stanowi iloczyn kolumny 2 i 3. ** Badania uzupełniające osób z grup A i B. *** Badania uzupełniające osób z grupy B. podpis wykonawcy 12

Formularz cenowy Pakiet IV (Piła) str. 1/2 Grupy pracowników oraz zakres badań Szacunkowa liczba badań Cena jednostkowa brutto za pakiet badań dla jednego pracownika Wartość brutto* 1 2 3 4 A - funkcjonariusze dokonujący odpraw celnych, funkcjonariusze ds. zwalczania przestępczości, poborcy skarbowi, pracownicy/funkcjonariusze celni dozoru w urzędach celnych badanie ogólne moczu cukier Konsultacja lekarza okulisty, Konsultacja lekarza neurologa, Konsultacja lekarza laryngologa, B - pracownicy biurowi (praca przy komputerze) Badanie ogólne moczu Konsultacja lekarza okulisty a w przypadku konieczności używania szkieł korygujących dobór szkieł C kierowcy - pojazdu uprzywilejowanego, - - kat. C: cukier badanie ogólne moczu Audiometria, Badanie psychotechniczne, Konsultacja specjalistyczna okulisty, Konsultacja specjalistyczna laryngologa, D badanie osób narażonych na promieniowanie jonizujące ** rozmaz retikulocyty E badanie dla celów sanitarnoepidemiologicznych** 45 Badanie lekarza medycyny pracy i wydane orzeczenia 20 22 1 3 13

F - konsultacja lekarza okulisty, a w przypadku konieczności używania okularów korekcyjnych dobór szkieł. 25 G badanie kontrolne 20 RAZEM * Wartość stanowi iloczyn kolumny 2 i 3. ** Badania uzupełniające osób z grup A i B. *** Badania uzupełniające osób z grupy B. podpis wykonawcy str. 2/2 14

Formularz cenowy Pakiet V (Leszno) Grupy pracowników oraz zakres badań Szacunkowa liczba badań Cena jednostkowa brutto za pakiet badań dla jednego pracownika Wartość brutto* 1 2 3 4 A - funkcjonariusze dokonujący odpraw celnych, funkcjonariusze ds. zwalczania przestępczości, poborcy skarbowi, pracownicy/funkcjonariusze celni dozoru w urzędach celnych badanie ogólne moczu cukier Konsultacja lekarza okulisty, Konsultacja lekarza neurologa, Konsultacja lekarza laryngologa, B - pracownicy biurowi (praca przy komputerze) Badanie ogólne moczu Konsultacja lekarza okulisty a w przypadku konieczności używania szkieł korygujących dobór szkieł C badanie dla celów sanitarnoepidemiologicznych** 8 Badanie lekarza medycyny pracy i wydane orzeczenia D - konsultacja lekarza okulisty, a w przypadku konieczności używania okularów korekcyjnych 25 dobór szkieł. E badanie kontrolne 15 F - badania dodatkowe*** 12 16 Badania laboratoryjne: cholesterol (całkowity,hdl,ldl,trójglicerydy) EKG z opisem 2 RAZEM * Wartość stanowi iloczyn kolumny 2 i 3. ** Badania uzupełniające osób z grup A i B. *** Badania uzupełniające osób z grupy B. podpis wykonawcy 15

Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIA Oświadczam, że firma, którą reprezentuję: 1. spełnia warunki udziału w postępowaniu w zakresie określonym w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. 2. nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. podpis wykonawcy 16

Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIA Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia w zakresie przeprowadzania badań profilaktycznych będą posiadać zaświadczenie o dokonaniu wpisu do rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne zgodnie z 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy. podpis wykonawcy Oświadczam, że firma... dysponuje placówką zlokalizowaną w... przy ul.... tj. w granicach administracyjnych miasta... podpis wykonawcy Oświadczam, że firma... zapewni możliwość wykonania wszystkich badań (lekarza medycyny pracy, specjalistów, pobór materiału do badań laboratoryjnych) w jednym dniu i miejscu. podpis wykonawcy 17

UMOWA NR 057- WZÓR Załącznik nr 5 Zawarta w dniu w Poznaniu pomiędzy: Izbą Celną w Poznaniu, ul. Krańcowa 28, Poznań reprezentowaną przez... zwaną w treści umowy Zamawiającym a... reprezentowanym przez:... zwanym w treści umowy Wykonawcą. Niniejsza umowa została zawarta po przeprowadzeniu przetargu nieograniczonego na badania profilaktyczne (Pakiet nr.)- nr sprawy 390000-ILGW-253-567/10/ZP. 1 1. Zamawiający zleca a Wykonawca zobowiązuje się do wykonywania badań wstępnych, okresowych i kontrolnych pracowników Zamawiającego z określeniem ich zdolności do pracy, na stanowisku określonym w skierowaniu. Usługi świadczone będą zgodnie z ustawą Kodeks pracy, ustawą o Służbie Celnej oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy. 2. Wykonawca będzie wykonywał usługi w następującej lokalizacji:... 2 1. Ceny oraz zakres badań dla określonych stanowisk pracy zawarte zostały w załączniku nr. do niniejszej umowy. 2. W przypadku, gdy Zamawiający będzie korzystał z badań dodatkowych zaleconych przez lekarza medycyny pracy podczas badania, nie określonych w załączniku nr. do umowy wówczas Wykonawca będzie naliczał opłaty zgodnie z cennikiem usług stanowiącym załącznik nr. do umowy. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo do dokonania zmian ilościowych w poszczególnych pozycjach danego pakietu, w przypadku zmian liczby funkcjonariuszy/pracowników dla których przewidziano wykonanie badań, spowodowanych fluktuacją kadry. 3 1. Wykonawca zapewni możliwość wykonania wszystkich badań (lekarza medycyny pracy, specjalistów, pobór materiału do badań laboratoryjnych) w jednym dniu i miejscu. 18

2. Godziny przyjęć lekarzy oraz numery telefonów do ośrodka przedstawia załącznik nr. do umowy. 3. Wykonawca wystawi dla badanego pracownika dwa egzemplarze orzeczenia o zdolności/niezdolności do pracy. 4. Jeden egzemplarz orzeczenia Wykonawca przekaże w terminie w terminie 7 dni od dnia zgłoszenia się pracownika Zamawiającego do placówki Wykonawcy na adres Zamawiającego, drugi zostanie wysłany na adres badanego pracownika. 5. Zaświadczenia o zdolności/niezdolności do pracy wydane w wyniku badania kontrolnego każdy badany pracownik odbiera osobiście w dniu wykonywania badań i ewentualnych porad konsultacyjnych. 6. Informacja o istnieniu przeciwwskazań do pracy u osób badanych będzie przekazywana telefonicznie, niezwłocznie po wydaniu orzeczenia ( w dniu badania lub w dniu następnym), jednemu z niżej wymienionych pracowników Wydziału Kadr Izby Celnej w Poznaniu: Małgorzata Gościańska 61 658 37 86 Beata Grajek 61 658 37 84 Violetta Szafrańska 61 658 37 85 7. W przypadku zalecenia pracy w okularach korekcyjnych przy obsłudze monitora ekranowego w orzeczeniu lekarskim będzie widniał zapis: praca w szkłach korekcyjnych do komputera. 8. W przypadku zmiany wady wzroku w orzeczeniu lekarskim będzie widniał zapis konieczna jest zmiana korekcji. Zamawiający zobowiązuje się do: 4 a) udzielenia pełnej informacji dotyczącej narażenia na czynniki szkodliwe chemiczne i fizyczne, b) kierowania na badania pracowników z indywidualnym skierowaniem wg załącznika nr 3 do umowy, c) przekazywać Wykonawcy wykaz stanowisk pracy. 5 Wynagrodzenie za wykonaną usługę będzie płatne w terminie 21 dni od dnia otrzymania faktury VAT przez Zamawiającego. 6 1. Umowa zostaje zawarta na czas określony tj. od 03.01.2011 do 31.12.2011 r. 2. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmian w ustalonym zakresie badań profilaktycznych pracowników/funkcjonariuszy celnych w przypadku wystąpienia zmian struktury i organizacji administracji celnej wynikających z przepisów odrębnych. 3. Każda ze stron może wypowiedzieć umowę z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia. 19

7 Integralną część umowy stanowią: specyfikacja istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami oraz ofertą Wykonawcy. 8 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych oraz Kodeksu cywilnego. Sprawy sporne będą rozpatrywane przez właściwe sądy w Poznaniu. 9 10 Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej. 11 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron. Zamawiający Wykonawca 20

Załącznik nr.. DO UMOWY Pieczątka zakładu pracy Data... Skierowanie na badania profilaktyczne Badanie należy wykonać do:... 1. Imię i nazwisko pracownika... 2. Adres... 3. PESEL... 4. Data urodzenia... 5. Rodzaj badania profilaktycznego : wstępne, okresowe, kontrolne,zmiana stanowiska, inne... 6. Stanowisko pracy (wskazany opis)...... 7. Informacje dotyczące warunków pracy :* czynniki szkodliwe...... czynniki uciążliwe...... 8. Informacje dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych: data pomiarów... nazwa czynników mierzonych... krotność NDS... 9. W przypadku zalecenia pracy w szkłach korekcyjnych w orzeczeniu lekarskim należy wskazać: praca w szkłach korekcyjnych. 10. W przypadku zmiany wady wzroku w orzeczeniu lekarskim należy wskazać: konieczna jest zmiana korekcji. *W informacji używać nazw czynników szkodliwych wymienionych w obwieszczeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 207, poz. 1833 z późniejszymi zmianami) bądź uciążliwych, np.: praca zmianowa, praca na wysokości, wymienionych we wskazówkach metodycznych załącznik Nr 1 do rozporządzenia MziOS w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 1996 r,nr 69. poz.332 z późniejszymi zmianami). W przypadku stosowania w technologii środków chemicznych nie wymienionych we wskazówkach należy podać nazwę i krótki opis środków.... Podpis i pieczątka osoby kierującej 21