Pieczęć zakładu pracy Załącznik nr 5 (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA BADANIE PROFILAKTYCZNE (WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE *) 1. Imię i nazwisko... PESEL. 2. Adres 3. Stanowisko lub stanowiska pracy **) 4. Opis stanowiska pracy i wykonywanych czynności zawodowych **) (opisz: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania)............ 5. Informacje dotyczące warunków pracy i narażeń zawodowych Należy wypełnić zgodnie z załącznikiem nr 1 i 2 do skierowania na badanie profilaktyczne ***) 6. Ocena ryzyka zawodowego....... (pieczęć i podpis osoby kierującej na badanie) *) Niepotrzebne skreślić **) Proszę wskazać wszystkie stanowiska pracy, na których kierowana osoba będzie pracowała lub pracuje i od kiedy ***) Jeżeli na stanowisku/stanowiskach pracy nie występują narażenia zawodowe należy umieścić informację: " Czynniki szkodliwe i warunki uciążliwe nie występują".
Użyte w załączniku symbole oznaczają: C - ciągle - narażenia występują bez przerwy w czasie zmiany roboczej z pominięciem przerw regulaminowych P - przerywane - narażenia występują wielokrotnie w ciągu zmiany roboczej z przerwami, w czasie których brak jest ich oddziaływania S - sporadycznie - narażenia występują nieregularnie, związane są z czynnościami wykonywanymi dorywczo na danym stanowisku np, raz w tygodniu, raz w czasie zmiany roboczej Załącznik nr 1 do skierowania na badanie profilaktyczne INFORMACJA dla pracodawcy i pracownika o badaniach profilaktycznych pracownika Aby chronić zdrowie przed niekorzystnym wpływem warunków pracy i sposobów jej wykonywania, przepisy gwarantują każdemu pracownikowi opiekę zdrowotną w postaci profilaktycznych badań lekarskich. Celem tych badań jest: 1) ocena wpływu pracy na stan zdrowia pracownika; 2) stwierdzenie, czy ze względów zdrowotnych pracownik może wykonywać pracę na danym stanowisku; 3) udzielenie pracownikowi informacji o tym jak pracować, by uniknąć niekorzystnych skutków zdrowotnych, które mogłyby narazić go na utratę pracy; 4) poinformowanie pracownika o stanie zdrowia, a w przypadku stwierdzenia zmian chorobowych o konieczności podjęcia leczenia u lekarza rodzinnego. Zakres badania profilaktycznego obejmuje badanie przeprowadzone przez lekarza medycyny pracy oraz inne badania specjalistyczne i diagnostyczne, ale wyłącznie takie, które są ściśle związane z warunkami pracy i określone szczegółowymi przepisami. Lekarz przeprowadzający badania profilaktyczne może poszerzyć jego zakres o dodatkowe specjalistyczne badania konsultacyjne oraz badania dodatkowe, a także wyznaczyć krótszy termin następnego badania, niż to określono we wskazówkach metodycznych, jeżeli stwierdzi, że jest to niezbędne dla prawidłowej oceny stanu zdrowia dokonywanej w celu wydania osobie przyjmowanej do pracy lub pracownikowi orzeczenia lekarskiego. Po zakończeniu badania profilaktycznego pracownik otrzymuje orzeczenie lekarskie o:
braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na wskazanym stanowisku czyli o zdolności do podjęcia lub kontynuowania pracy w określonych warunkach lub: istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na wskazanym stanowisku czyli o niezdolności do podjęcia lub kontynuowania pracy w określonych warunkach To samo orzeczenie otrzymuje pracodawca z zachowaniem tajemnicy lekarskiej, bez informacji dotyczących stanu zdrowia pracownika Jeśli pracownik lub pracodawca nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego przysługuje im prawo do odwołania i wykonania powtórnego badania profilaktycznego w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy lub w Instytucie Medycyny Pracy. Wniosek na badanie odwoławcze należy składać za pośrednictwem lekarza, który wydał kwestionowane orzeczenie. Załącznik nr 2 do skierowania na badanie profilaktyczne INFORMACJA o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych na stanowisku pracy (wymienić) na którym jest/będzie zatrudniony(a) (imię i nazwisko pracownika/osoby przyjmowanej do pracy) w (komórka organizacyjna) Lp. CZYNNIKI FIZYCZNE TAK C, P,S Wielkość narażenia Data wykonania Średnia liczba godzin pomiarów na na tydz. dzień
Hałas 1. 1) infradźwięki 2) ultradźwięki Mikroklimat 2. 1) gorący 2) zimny Wibracja... 3. 1) miejscowa 2) ogólna... 4. Pola elektromagnetyczne (strefa ochronna ) 5. Praca przy obsłudze monitorów ekranowych 6. Promieniowanie jonizujące 1) izotopy 2) promieniowanie X A kategoria narażenia B Pyły azbestowe 7. 1) zawierające włókna 2) zawierające wolną krzemionkę 3) inne Lp. CZYNNIKI CHEMICZNE TAK C,P,S Nazwa Czas ekspozycji na na rok tydz. Gazy drażniące i/lub duszące...... 1..........
2. Czynniki rakotwórcze (kategoria 1 i 2)................ 3. Metale............. 4. Pestycydy............. Rozpuszczalniki organiczne (należy wymienić jakie)...... 5.................. 6. Substancje o działaniu alergizującym............. Substancje o działaniu drażniącym...... 7.......... 8. Żywice epoksydowe............. Lp. CZYNNIKI BIOLOGICZNE TAK C,P,S 1. Kontakt z materiałem biologicznym pochodzenia ludzkiego 2. Kontakt z materiałem biologicznym pochodzenia zwierzęcego
Lp. INNE CZYNNIKI TAK 1) ciężka 1. Praca fizyczna b) średniociężka c) wymagająca podnoszenia i przenoszenia ciężarów (max... kg) 2. Praca na wysokości Praca przy obsłudze maszyn lub urządzeń 3. 1) wymagających szczególnej sprawności psychofizycznej 4. 2) kierowanie pojazdem silnikowym Zagrożenia wynikające 1) ze stałego dużego dopływu informacji i gotowości do odpowiedzi 2) z pracy na stanowiskach decyzyjnych związanych z odpowiedzialnością 3) wynikające z narażenia życia 4) z monotonii pracy 5. Praca w wymuszonej pozycji ciała 6. Praca wymagająca ruchów monotypowych 7. Praca zmianowa (nocna) 8. Praca wymagającego stałego i długotrwałego wysiłku głosowego Liczba godz./ty dz. 9. Praca bez określonego czynnika narażenia.., dnia (pieczęć) i podpis bezpośredniego przełożonego osoby przyjmowanej do pracy/pracownika */
Informacja o aktualnych wynikach badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na stanowisku pracy i inne uwagi uzupełniające:....................