Vol. 9 2014 ISSN 1896-1444 Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of oral implantology 4 2014 wydanie polskie MNiSW: 6 pkt. ICV: 4,27 pkt. _Praktyka Periimplantitis _Chirurgia jamy ustnej Wybór materiałów szewnych _Wydarzenia 10. Sympozjum CEIA
Bionika. Naturalniej może już tylko sama natura. BioHPP - nowy biomateriał na konstrukcje łączników indywidualnych, koron, mostów w implantoprotetyce ery postcyrkonowej. BioHPP jest uszlachetnionym mikroceramiką, wysokousieciowanym, niechłonnym polimerem na bazie PEEK-u, o parametrach fizycznych najbardziej zbliżonych do kości ludzkich, zastępującym tlenek cyrkonu oraz stopy metali w konstrukcjach implantoprotetycznych. elegance abutment Wszechstronność BioHPP - szerokie spektrum zastosowań w implantoprotetyce Bioniczność BioHPP - elastyczny jak naturalna kość, eliminujący przeciążenia zgryzowe Bioprzyjazność BioHPP - zaskoczenie Pacjentów naturalnym odczuciem w jamie ustnej. Bioodpowiedź. informacje: www.bredent.pl
Od wydawcy Koleżanki i Koledzy, Szanowni Państwo! _Z przyjemnością przekazujemy Wam kolejny numer naszego pisma. Zawiera on wiele ciekawych, oryginalnych publikacji dotyczących wyników prowadzonych badań w obszarze implantologii. Polecam interesujący artykuł na temat oceny przetrwania implantów po radioterapii. Równie ciekawy jest ilustrowany przypadkami własnymi przegląd piśmiennictwa dotyczący zapalenia tkanek wokół implantów (periimplantitis). Ponadto, jak zawsze, znajdziecie Państwo na łamach wiele opisów interesujących przypadków klinicznych leczenia implantologicznego. Wydanie ostatniego w tym roku numeru _ zbiega się w czasie z 9. Świątecznym Wieczorem Implantologicznym, który odbywa się w warszawskim hotelu Sheraton w pierwszą sobotę grudnia. Zarówno treść tego numeru _, jak i różnorodność planowanych podczas kongresu wykładów świadczą o tym, iż na temat implantologii stomatologicznej mówi się coraz więcej w aspekcie przewidywalności długoczasowych efektów leczenia i potencjalnych powikłań. Programy edukacyjne oraz konferencje organizowane przez OSIS-EDI oraz PSI stają się kompatybilne i są niezbędną legitymacją dla bezpiecznego leczenia. Niestety, liczba spraw roszczeniowych dotyczących leczenia implantologicznego wzrasta i dotyczy głównie lekarzy młodych, niedoświadczonych, niejednokrotnie bez czytelnego przygotowania praktycznego, ale również teoretycznego, zgodnego ze standardami w implantologii. Stąd nasze kongresy, konferencje i liczne kluby implantologiczne są adresowane szczególnie właśnie do młodych lekarzy, chcących rozszerzyć swoje portfolio terapeutyczne. Już dziś anonsujemy przyszłoroczny kongres Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii Stomatologicznej OSIS-EDI, który odbędzie się 7-9 maja 2015 r. w Jachrance i jest adresowany także do młodych, mniej doświadczonych lekarzy. A tymczasem, w imieniu Rady Naukowej i Redakcji _ życzę Wesołych Świąt i Szczęśliwego Nowego 2015 Roku! Andrzej Wojtowicz 4_2014 3
Spis treści _ Leczenie implantologiczne zaniku żuchwy_12 Implantoprotetyka bezzębia_34 Kongres BEGO Implant Systems_62 Od wydawcy 03 Szanowni Państwo! _Prof. Andrzej Wojtowicz Powikłania _Periimplantitis 06 Periimplantitis przegląd piśmiennictwa w oparciu o wybrane przypadki własne _Karolina Szaniawska, Artur Rasiński, Igor Kresa, Anna Drężek, Agnieszka Duplaga, Piotr Łazarczyk, Magdalena Płachta, Karolina Siuciak, Marcin Wilk, Monika Wojtaszewska i Andrzej Wojtowicz Opis przypadku _Obserwacje wieloletnie 12 Leczenie implantologiczne znacznego zaniku części zębodołowej żuchwy _Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Michał Matusek, Karolina Wałach i Krzysztof Helewski Badania porównawcze _Metody znieczulenia 18 Znieczulenia przewodowe nerwu zębodołowego dolnego _Szymon Frank, Adam Jakimiak, Michał Szadowski, Emilia Milczarek, Marta Szulc, Katarzyna Talik i Andrzej Wojtowicz Zaburzenia rozwojowe _Implantoprotetyka 22 Problemy leczenia ortodontycznego i implantoprotetycznego u pacjentów z dysplazją ektodermalną _Małgorzata Zadurska, Ewa Sobieska, Dariusz Mateńko, Jerzy Gładkowski, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska i Andrzej Wojtowicz Chirurgia jamy ustnej _Nici 26 Nici chirurgiczne typy i zastosowanie _Szymon Frank, Maja Chmielewska, Michał Dudziński, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochackai Andrzej Wojtowicz _Materiały szewne Praktyka _Terapie złożone 34 Leczenie implantoprotetyczne bezzębia _Karol Borkowski _Tkanki wokół implantu 36 Czy recesja tkanki miękkiej wokół implantów wciąż jest nieunikniona? część 2 _André P. Saadouni Bernard Touati Onkologia _Przetrwanie implantów 44 Ocena przetrwania wszczepów u pacjentów poddanych radioterapii z powodu nowotworów części twarzowej czaszki _Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Jerzy Gładkowski, Dariusz Rolski, Robert Nieborak, Dariusz Mateńko i Stanisław Starościak Implantoprotetyka _Korony, mosty, łączniki 50 Łączniki indywidualne w odcinku bocznym _SvenRinke i Paul Görlach Obserwacje _Rehabilitacja implantoprotetyczna 56 Wykorzystanie techniki poszerzania i kondensacji kości _Michał Fidecki, Izabela Strużycka Informacje rynkowe _BEGO 60 Pierwsze doświadczenia z linią implantów BEGO Semados RS/RSX _Grzegorz Ziętek Wydarzenia 62 10. Sympozjum CEIA 62 5. Kongres BEGO Implant Systems _Tomasz Musiał 63 Nowa inicjatywa nowe możliwości! _Tomasz Cegielski i Tomasz Śmigielł 30 Podstawowe zasady zespalania tkanek miękkich i wybór materiałów szewnych _Jarosław Pospiech 64 O wydawcy Motyw na okładce dzięki uprzejmości firmy Implacore Sp. z o.o. 4 4_2014
Powikłania _ Periimplantitis Periimplantitis przegląd piśmiennictwa w oparciu o wybrane przypadki własne Periimplantitis literature review, supplemented by selected cases Autorzy_Karolina Szaniawska, Artur Rasiński, Igor Kresa, Anna Drężek, Agnieszka Duplaga, Piotr Łazarczyk, Magdalena Płachta, Karolina Siuciak, Marcin Wilk, Monika Wojtaszewska i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Celem niniejszego artykułu było przedstawienie głównych aspektów związanych z patogenezą, diagnostyką i leczeniem periimplantits. Jest to jedno z podstawowych powikłań powodujących utratę wszczepu w trakcie leczenia implantologicznego. W związku z tym, przeprowadzone zostały liczne badania mające na celu zgłębienie wiedzy na temat tego zjawiska. W pracy przedstawiono wnioski, wynikające z badań przeprowadzonych i przeanalizowanych w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Summary: The purpose of this article was presenting of the main aspects of pathogenesis, diagnosis and treatment of periimplantitis. It is one of the basic complications leading to the loss of the implant during the treatment. In this regard, numerous studies have been conducted to explore this phenomenon. The following study focuses on a comparison of the basic applications that have been put forward on the basis of tests conducted and analyzed in the last several years. Słowa kluczowe: zapalenie okołowszczepowe, utrata wszczepu, biofilm bakteryjny, diagnostyka periimplantitis, chirurgiczne i niechirurgiczne leczenie periimplantitis. Key words: periimplantitis, loss of implant, bacterial biofilm, diagnosis of periimplantitis, surgical and nosurgical treatment of periimplantitis. _Najczęstszą przyczyną utraty implantów oraz pogarszającej się estetyki odbudowy jest zakażenie i przewlekłe zapalenie tkanek wokół implantów, prowadzące do resorpcji tkanki kostnej, w następstwie czego dochodzi do recesji tkanek miękkich dziąsła, towarzyszy temu stopniowe odsłanianie powierzchni implantu i jego gwintów. 1 Najczęstszym czynnikiem sprawczym jest zakażenie bakteryjne, a właściwie zaburzenie równowagi pomiędzy florą oportunistyczną a mechanizmami immunologicznymi gospodarza. Niemałą rolę odgrywają takie czynniki, jak: choroby ogólnoustrojowe, czynniki genetyczne, zaburzenia okluzji, czynniki socjalne: stres, nikotynizm, zła higiena jamy ustnej. W niniejszym artykule przeanalizowano podejście do problemu periimplantitis na przestrzeni ostatnich lat. Skupiono się na omówieniu głównych czynników sprawczych oraz podstawowych metod diagnostycznych i leczniczych tej jednostki chorobowej. _Patogeneza Niejednokrotnie przyczyną utraty implantów są wczesne zakażenia bakteryjne w czasie zabiegu implantacji. Patogenem najczęściej je wywołującym jest Staphylococcus aureus. 2,3 Nie można ich jednak mylić z pojęciem periimplantitis, które jest związane z kolonizacją tkanek okołowszczepowych przez florę oportunistyczną jamy ustnej. Zdrowa tkanka otaczająca implant charakteryzuje się dużym występowaniem komórek ziarnistych, niewielką liczbą bakterii tlenowych i beztlenowych, gatunków Gram-ujemnych i patogenów odpowiedzialnych za zapalenie przyzębia. 4 W przypadku periimplantitis obserwuje się dominację konwencjonalnej flory bakteryjnej charakterystycznej dla zapalenia przyzębia: Agregattibacter actinomycetemcomittans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tanerella forsythia, Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus, Fusobacterium sp., Capnocytophaga 6 4_2014
Powikłania _ Periimplantitis sp. 5 Jednak w zmianach okołoimplantowych występują nie tylko bakterie związane z zapaleniem przyzębia, ale także bakterie z gatunku Staphylococcus, Enterococcus oraz drożdżaki. 6 Dowiedziono, że w porównaniu do zdrowych tkanek okołowszczepowych, implanty objęte zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych charakteryzują się zwiększoną liczebnością patogenów takich, jak: Streptococcus gordonii, Capnocytophaga gingivalis, C. ochracea, C. sputigena, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum ss vincentii, Micromonas micros, Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcommitans Y4 i o serotypie a, Tanerella forsythia i Leptotrichia buccalis. 7 Ponadto pacjenci z zapaleniem przyzębia są bardziej podatni na choroby związane z zapaleniem tkanek okołoimplantowych. 9 Badania pokazały, że podśluzówkowa flora bakteryjna jest ustalona już w momencie zakończenia wszczepiania implantu. Wykazano znaczne różnice w składzie flory bakteryjnej w płytce nazębnej poddziąsłowej pobranej z wszczepów i powierzchni sąsiadujących zębów 30 min po implantacji. Na powierzchniach zębów wykryto większą liczbę bakterii w przypadku 27 gatunków, po 12 tygodniach dla 35 gatunków. 11 Należy zaznaczyć, że flora bakteryjna nie jest jedynym czynnikiem sprawczym periimplantitis. Istotną rolę odgrywają także polimorfizm genotypu IL-1β, nikotynizm, wiek pacjenta. 12 Genotyp IL-1β dodatni charakteryzuje się zwiększoną syntezą IL-1, co skutkuje 2,7 razy większym ryzykiem utraty zębów naturalnych, jednak w przypadku utraty implantów wyniki nie są tak jednoznaczne. Wskazuje się także na związek pomiędzy zwiększonym poziomem czynników prozapalnych, takich jak laktoferyna i elastaza oraz IL-1β, a wystąpieniem periimplantitis. 13,14 Nikotyna jest substancją wywołującą anemizację tkanek okołowszczepowych, co skutkuje osłabieniem odpowiedzi immunologicznej gospodarza w mechanizmie upośledzenia chemotaksji i fagocytozy. Wpływa także na produkcję TNF, IgG, Il-1, 6, 8. 15 _Diagnostyka periimplantitis Skuteczność leczenia periimplantitis jest ściśle związana z jak najwcześniejszym zdiagnozowaniem tej jednostki chorobowej. Zazwyczaj stwierdzenie aktywności periimplantitis następuje podczas rutynowego badania kontrolnego, ponieważ często proces ten przebiega bezobjawowo. 16 Początkowe symptomy periimplantitis są tożsame z objawami charakterystycznymi dla zapalenia przyzębia. Wśród nich wymienia się: obrzęk tkanek, zaczerwienienie tkanek miękkich, krwawienie w czasie zgłębnikowania, wysięk ropny 17, utratę gęstości kości (stwierdzoną radiologicznie) 18 oraz patologiczną ruchomość w przypadku dalece posuniętych zmian zapalnych 19. Na uwagę zasługuje również fakt, że tkanki objęte stanem zapalnym w okolicy implantu cechują się nietypową strukturą anatomiczną i morfologiczną, rozrostem, nadmierną keratynizacją, a także ubogim unaczynieniem, zmniejszoną liczbą komórek i zwiększoną zawartością kolagenu. 20 Potwierdzenie obecności schorzenia, powinno być poprzedzone następującym podstawowym postępowaniem diagnostycznym: Ryc. 1_Pantomogram, widoczne zapalenie wokół implantów w żuchwie. Odbudowa po stronie lewej w III st. rozchwiania, strona prawa stabilna. Ryc. 2_Zdjęcie wewnątrzustne, widoczne odsłonięte gwinty implantów. Ryc. 1 Ryc. 2 4_2014 7
Powikłania _ Periimplantitis Zgłębnikowanie Zgłębnikowanie powinno być przeprowadzone na pierwszej wizycie po zaimplantowaniu wszczepu dla ustalenia odniesienia dla kolejnych pomiarów. 19 Zabieg ten pozwala na ocenę głębokości kieszonki, krwawienia, wysięku lub ropienia z przestrzeni okołowszczepowej. 17 Wskazane jest użycie plastikowego zgłębnika periodontologicznego o lekkiej sile nacisku 0,25N 21 w związku z delikatną strukturą tkanek miękkich. Jalaluddin i wsp. odnotowali brak jakichkolwiek dowodów sugerujących negatywny wpływ na spójność tkanek okołowszczepowych i samego implantu, jednak zaznaczają fakt istnienia takowego w przypadku użycia metalowej sondy. 20 Wynik do ok. 3-4 mm przyjmuje się za prawidłowy. 23 Należy pamiętać o usunięciu odbudowy protetycznej przed wykonaniem badania ze względu na możliwe trudności z równoległym wprowadzeniem zgłębnika do długiej osi implantu. 24 Wystąpienie krwawienia w czasie zgłębnikowania sugeruje aktywny proces zapalny tkanek miękkich wymagający dalszej diagnostyki radiologicznej, natomiast stwierdzenie wysięku z kieszonki związane jest z wdrożeniem odpowiedniego leczenia. 18,25 Zdjęcia radiologiczne/cbct (tomografia wiązki stożkowej) Zdjęcia rtg wykonywane są tuż po zaimplantowaniu wszczepu (zdjęcia okołowierzchołkowe) i oddaniu odbudowy protetycznej. Na etapie dalszego postępowania leczniczego umożliwiają analizę porównawczą uzyskanych wyników. Stwierdzenie choćby niewielkiego ubytku tkanki kostnej w miejscu implantacji stanowi podstawę do postawienia diagnozy periimplantitis. Rutynowe zdjęcia rtg bywają nieskuteczne w postępowaniu diagnostycznym, zważywszy na możliwość wystąpienia degresji masy kostnej w okolicach przedsionkowej i/lub językowej implantu. W takim przypadku zalecane jest wykonanie CBCT, która pozwala na bardziej szczegółową oceną uszkodzenia tkanki kostnej. 26 Nie ulega wątpliwości, iż CBCT z uwagi na techniczną jakość projekcji nie odwzorowuje i nie uwidacznia zmian w sposób tak czytelny, jak zdjęcie w projekcji Cieszyńskiego. Do diagnostyki zapalenia okołowszczepowego rekomenduje się zdjęcie w/w techniką kąta prostego. Ruchomość Patologiczna ruchomość implantu sygnalizuje dalece zaawansowane zmiany zapalne tkanek i wiąże się z jego usunięciem. Rosen i wsp. podkreślają fakt nadmiernej akumulacji płytki bakteryjnej w obrębie poluzowanego wszczepu. 18 Do bardziej wnikliwej oceny ruchomości wykorzystuje się powszechnie znane urządzenia, jak np. Periotest (umożliwiający rozpoznanie wczesnego stadium zmian stabilności w skali PTV; im wyższe wartości, tym większa ruchomość; wartości od -8 do +5 świadczą o niezaburzonym procesie osteointegracji 27 ) oraz Ostell (im wyższy współczynnik, tym wszczep jest stabilniejszy; wartości 60-80 ISQ świadczą o prawidłowej stabilizacji). Dodatkowe badania diagnostyczne W kontekście dalszych badań diagnostycznych, które jednak są badaniami drugorzędnymi, wymienia się głównie: _analizę płynu z przyszyjkowej części struktur okołoimplantowych (periimplant cervicular fluid; PICF) 23, _oznaczenie markerów zapalenia, _pobieranie próbek DNA celem badania ekspresji IL1B, _łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR), _ELISA. Wszystkie z wymienionych badań, umożliwiają monitorowanie mikroflory poddziąsłowej, co pozwala na ocenę ryzyka zapadalności na periimplantitis (Hemant Kumar Gupta i wsp., 2011). Klinicznie istotne jest stwierdzenie krwawienia podczas zgłębnikowania i/lub wysięku ropnego. Najważniejszym objawem pozwalającym na pewne postawienie diagnozy periimplantitis jest choćby najmniejsza możliwa do wykrycia utrata tkanki kostnej w okresie tuż po implantacji wszczepu, przypadającym na wstępną przebudowę kośćca. 18 _Leczenie periimplantitis Podstawowym elementem leczenia periimplantitis zdaje się być oczyszczanie mechaniczne. Jednakże, mając na uwadze fakt, iż zastosowanie urządzeń metalowych może uszkodzić powierzchnie implantu, używa się do tego celu gumek i past polerskich, skalerów z końcówkami kompozytowo-węglowymi, nici i szczoteczek międzyzębowych 29,30 oraz kiret silikonowych i piaskarek. W przypadku niewielkich zmian wokół implantu, kiedy zapalenie obejmujące wyłącznie tkanki miękkie, a głębokość kieszonki dziąsłowej nie przekracza 3-4 mm stosuje się klasyczne mechaniczne i chemiczne sposoby leczenia 8 4_2014
Powikłania _ Periimplantitis Ryc. 3 Ryc. 4 tkanek wokół implantu. Jako że najważniejszym czynnikiem sprawczym jest zakażenie bakteryjne, stosowanie środków antyseptycznych wydaje się być postępowaniem z wyboru. Ta teza została jednak podważona, na podstawie badań Porras przeprowadzonych u ludzi 31, jak i wyników Pedro M. Trejo uzyskanych w 2005 r. w badaniach u małp 32. W obu przypadkach stwierdzono, iż zastosowanie mechanicznego oczyszczania przy użyciu skalerów akrylowych, gumek i pasty polerskiej było niemalże równie skuteczne, jak połączenie tej metody z zastosowaniem irygacji 0,12% CHX i aplikacji miejscowej żelu z 0,2% CHX 32. W obu przypadkach uzyskano znaczne ustąpienie zmian wokół wszczepu, histologicznie zmniejszenie liczby komórek świadczących o obecności stanu zapalnego i ogólną poprawę stanu tkanek okołowszczepowych. Badacze zasugerowali jednak, że w przypadku recesji o zakresie większym niż 4 mm takie postępowanie może nie być wystarczające. Niejednokrotnie w leczeniu zmian o charakterze periimplantitis zastosowanie antybiotyków wydaje się być niezbędną procedurą, niemniej jednak użycie wyłącznie tej metody zostało podważone wynikami Lindhe 33 jak i Mombelli 34. Z kolei w badaniach Renverta przeprowadzonych w 2006 r. porównano efekt leczenia zmian okołowszczepowych polegającego w pierwszym przypadku na instruktażu higieny jamy ustnej, mechanicznym oczyszczaniu i miejscowej aplikacji minocykliny (Arestin), a w drugim na instruktażu higieny, mechanicznym oczyszczaniu i aplikacji żelu zwierającego 1% CHX. Po zastosowaniu minocykliny zaobserwowano znaczne zmniejszenie krwawienia podczas zgłębnikowania i zmniejszenie głębokości kieszonki (PD) z 3,9 mm do 3,6 mm. Przy użyciu CHX nie zaobserwowano znacznego zmniejszenia współczynnika krwawienia ani też głębokości kieszonki dziąsłowej (PD). 35 W celu dekontaminacji powierzchni implantu, oprócz powszechnie stosowanych antyseptyków, szerokie zastosowanie znajdują lasery, m.in. Er YAG laser. W 2006 r. w eksperymentach prowadzonych przez Schwartz a stwierdzono, iż po 6 miesiącach leczenia przy użyciu oczyszczania mechanicznego i chemicznego z użyciem CHX lub dekontaminacji laserem Er YAG, w obu przypadkach stwierdzono zmniejszenie się głębokości kieszonek (PD) i poprawę przyczepu łącznotkankowego (CAL). Za stosowaniem lasera erbowego przemawiał fakt zmniejszenia wartości współczynnika oceniającego krwawienie podczas zgłębnikowania. 36 W innych badaniach zasugerowano, że skuteczność terapii laserowej jest ograniczona w czasie do 6 miesięcy i jednokrotna aplikacja wiązki laserowej może okazać się niewystarczająca. 37 Stopień zaawansowania periimplantitis diagnozujemy m.in. na podstawie badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych, takich jak wspomniane zdjęcie rtg. O zaawansowanym periimplantitis mówimy, gdy podczas zgłębnikowania obserwujemy głębokość kieszonek dziąsłowych większą niż 5 mm, odsłonięcie 1-2 gwintów oraz krwawienie podczas zgłębnikowania, a także gdy obserwujemy znaczną utratę kości. 38. W takim przypadku oprócz leczenia zachowawczego konieczne jest wdrożenie również leczenia chirurgicznego. Jedną z chirurgicznych metod jest resekcja tkanek zapalnych powstałych wokół wszczepu, a także mechaniczne oczyszczenie i wygładzenie powierzchni implantu. Te metody porównał w swoich badaniach z 2006 r. Romeo, kontrolując utratę kości zarówno podczas zdiagnozowania periimplantitis jak i 1, 2 i 3 lata po zabiegu leczniczym. Stwierdził nieznaczną utratę kości w wyniku mecha- Ryc. 3_Usunięte implanty z odbudową, obfite złogi płytki nazębnej i przerośniętej tkanki łącznej. Ryc. 4 Pantomogram, periimplantitis w okolicy implantu w pozycji 45. 4_2014 9
Powikłania _ Periimplantitis _Wnioski Zapalenie tkanek wokół implantów ( periimplantitis) stanowi poważny problem współczesnej implantologii, w którym najważniejszym czynnikiem etiologicznym jest oportunistyczna flora bakteryjna. Wpływ na rozwój choroby mają także: odpowiedź immunologiczna gospodarza, polimorfizm genotypu IL-1β, higiena jamy ustnej, stres, nikotynizm, choroby ogólne. Ryc. 5 Ryc. 6 W celu potwierdzenia periimplantitis istotne klinicznie są następujące badania: zgłębnikowanie, rtg, CBCT, ocena stabilizacji/ruchomości implantu. W leczeniu zapalenia tkanek okołowszczepowych podstawą jest mechaniczne oczyszczanie i stosowanie środków antyseptycznych, antybiotykoterapia może być prowadzona wyłącznie z mechanicznym oczyszczaniem. Leczenie chirurgiczne należy rozpocząć, gdy przy zgłębnikowaniu kieszonka dziąsłowa wokół implantu wynosi 5 mm lub więcej, występuje krwawienie, a na zdjęciu rtg widoczna jest znaczna utrata kości. Zaproponowane metody postępowania nie zawierają informacji co do nasilenia procesu i jego progresji, podobnie jak w przypadku agresywnych i nieagresywnych postaci zapalenia tkanek okołozębowych (periodontitis). Periodontitis i periimplantitis są odmiennie przebiegającymi procesami, mimo iż mają podobną etiopatogenezę. W tym kontekście ząb posiada mechanizmy obronne w postaci ozębnej zawierającej określone komórki oraz unaczynienie, podczas gdy implant można uznać per analogiam za bezbronny._ Ryc. 7 Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Ryc. 5_Zdjęcie wewnątrzustne, widoczne recesje tkanek miękkich wokół łączników. Ryc. 6_Implant z koroną w pozycji 21, postępująca recesja tkanek miękkich bez recesji kości wokół implantu. Ryc. 7_Zdjęcie rtg zębowe, widoczny zaniki tkanki kostnej przy implantach. 10 4_2014 nicznego oczyszczania powierzchni implantu i znaczną utratę po zabiegu resekcji, co sugeruje wyższość pierwszej metody. 39 Inną metodą stosowaną w przypadku znacznych ubytków kostnych jest sterowana regeneracja kości za pomocą materiałów kościozastępczych i błon zaporowych. Sukces tego leczenia jest uwarunkowany wieloma czynnikami, m.in. stabilnością materiału kościozastępczego oraz błony zaporowej. Zastosowanie błon nieresorbowanych charakteryzuje się większą skutecznością i stabilnością wszczepów. 40,41 _autorzy Karolina Szaniawska, Artur Rasiński, Igor Kresa, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM. Anna Drężek, Agnieszka Duplaga, Piotr Łazarczyk, Magdalena Płachta, Karolina Siuciak, Marcin Wilk, Monika Wojtaszewska Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM.
content _ magazine 4_2014 11
Opis przypadku _ Obserwacje wieloletnie Leczenie implantologiczne znacznego zaniku części zębodołowej żuchwy The implantological treatment of severely atrophic alveolar part of the mandible Autor_ Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Michał Matusek, Karolina Wałach i Krzysztof Helewski Streszczenie: Autorzy prezentują przypadek rekonstrukcji bezzębia żuchwy z wykorzystaniem systemu implantologicznego Mozograu u 60-letniej pacjentki. Wprowadzone wszczepyw odcinku przednim trzonu żuchwy zostały obciążone natychmiastowo. Dużym utrudnieniem był zaawansowany zanik części zębodołowej oraz przewaga zbitej tkanki kostnej. Podczas 4-letniej obserwacji wystąpiły powikłania w krótkim czasie po fazie osteointegracji. Utracono 1 wszczep. Summary: The authors present a case of implantological treatment in edentulous mandible by 60 years old women with using a Mozograuimplantological system. The retained in the front of the mandiblewere immediate loading. The most difficulty was a severely atrophic of alveolar part of the mandible and advantage of a hard bone tissue. In the 4 years follow-up in the short time after the osseointegration the complications was observed. One implant was failed. Słowa kluczowe: bezzębie żuchwy, leczenie implantologiczne. Key words: mandibleedentulism, implantological treatment. _Wstęp Zmiany zanikowe kości szczękowych postępują przez całe życie człowieka. Utrata zęba lub zębów powoduje trwałe zmiany w układzie stomatognatycznym, co jest wskazaniem do leczenia protetycznego. W skrajnych przypadkach może dochodzić do powstania bezzębia, także w młodym wieku. Leczenie protetyczne bezzębia z zastosowaniem tradycyjnych protez osiadających jest najczęściej stosowaną formą rekonstrukcji tego rodzaju braków. W przedstawionym przypadku autorzy zastosowali wszczepy śródkostne i rekonstrukcję protetyczną z zastosowaniem elementów retencyjnych typu locator. Implanty zostały obciążone natychmiastowo. Po okresie osteointegracji wystąpiły powikłania o charakterze periimplantitis, które doprowadziły do utraty jednego z implantów. _Opis przypadku 60-letnia pacjentka ogólnie zdrowa zgłosiła się do poradni chirurgii stomatologicznej celem leczenia implantoprotetycznego bezzębia żuchwy. Posiadała od 2 lat kolejno protezy: częściową osiadającą w szczęce, którą akceptowała oraz całkowitą osiadającą w żuchwie, której nie używała od momentu wykonania. Proteza ta nie posiadała żadnej retencji do podłoża. Pacjentka podawała, iż stosuje wyłącznie płynną dietę ze względu na całkowity brak możliwości odgryzania i rozdrabniania pokarmów. Podawała także pojawiające się coraz częściej dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W badaniu klinicznym i radiologicznym potwierdzono znaczny zanik części zębodołowej żuchwy. Pacjentka przyznała, iż jej strach przed wizytą u lekarza dentysty i leczeniem zębów spowodował próchnicowe zniszczenie koron w bardzo młodym wieku. W konsekwencji pacjentka poddała się zabiegowi usunięcia większości uzębienia w znieczuleniu ogólnym oraz wykonaniu tradycyjnych protez dośluzówkowych. Utrzymanie protezy żuchwy było coraz gorsze z upływem lat. Warunki anatomiczne pozwoliły jedynie na zaplanowanie 4 krótkich implantów w odcinku przednim. Także struktura kostna w odcinku przewidzianym do umieszczenia implantów zawierała przeważającą ilość istoty zbitej. W po- 12 4_2014
Opis przypadku _ Obserwacje wieloletnie rozumieniu z pacjentką podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorkiem artykainy. Wykonano cięcie na szczycie błony śluzowej w odcinku przednim. Po odwarstwieniu tkanek miękkich wykonano loże dla implantów. Użyto system Mozograu, wprowadzając w pozycjach 33, 31, 41 i 43 wszczepy Inhex długości 8 mm i średnicy 3,75 mm (implanty te posiadają połączenie stożkowe Morse a, mikrogwint na szyjce zmniejszający napięcia w kości korowej oraz kształt korzenia zęba). W pozycjach 33, 31 i 43 implanty zostały obciążone natychmiastowo, a w pozycji 41 w trakcie ostatecznej preparacji kości doszło do odłamania części blaszki korowej przedsionkowo i językowo. Wobec tego wprowadzony wszczep nie został obciążony, a do augmentacji zastosowano granulat Gen-os i membranę zaporową Evolution (Osteobiol Tecnoss ). Na łącznikach typu lokator osadzono protezę całkowitą. Ranę zaopatrzono szwami pojedynczymi z polidioksanonu w rozmiarze 5-0. Wykonano kontrolne zdjęcie rtg pantomograficzne. Po zabiegu zalecono pacjentce doustną antybiotykoterapię z amoksycyliny w dawce 2 g na dobę, w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni. W celu zmniejszenia dyskomfortu pooperacyjnego stosowano ketoprofen w dawce 0,1 g doustnie 2 razy na dobę. Dodatkowo zalecono stosowanie diety miękkiej przez 4 tygodnie oraz płukanie jamy ustnej roztworem chlorheksydyny przez 7 dni. Gojenie przebiegało bez powikłań, szwy usunięto w 7. dobie. Wykonano 3 wizyty kontrolne w odstępach 4-tygodniowych, które nie wykazały nieprawidłowości, pacjentka nie zgłaszała dolegliwości i określiła utrzymanie protezy dolnej jako bardzo dobre (uzupełnienie nie było zdejmowane przez 8 tygodni). Jak podawała, nowe uzupełnienie pozwoliło jej na komfortowe mówienie oraz spożywanie miękkich pokarmów. Kolejną wizytę kontrolną wyznaczono po 2 miesiącach celem odsłonięcia implantu 41, jednak po 5 tygodniach pacjentka zgłosiła się, podając występujące od kilku dni samoistne dolegliwości bólowe w okolicy 43. Stwierdzono w badaniu palpacyjnym tkliwość okolicy wszczepu 43 i jego ruchomość oraz obluzowanie łącznika w pozycji 31. Wykonane rtg pantomograficzne potwierdziło powstanie rozległego periimplantitis wszczepu 43. Ryc. 1 Podczas tej samej wizyty wykonano zabieg chirurgiczny w znieczuleniu miejscowym. Usunięto wszczep z pozycji 43. Po dokładnym usunięciu ziarniny zapalnej odkażono ubytek kostny roztworem klindamycyny. Następnie wprowadzono implant Mozograu Inhex o długości 10 mm i średnicy 4,25 mm, który uzyskał dobrą stabilizację pierwotną (30 Ncm), jednak doszło do nieznacznej perforacji warstwy korowej dolnego brzegu trzonu żuchwy. Ponadto, odsłonięto wszczep 41 i zaopatrzono oba implanty w łączniki typu lokator. Po zabiegu zalecono pacjentce ponownie dietę miękką i płukanie jamy ustnej chlorheksydyną oraz doraźnie ketoprofen. Nie zastosowano antybiotykoterapii. Kolejne wizyty kontrolne i higienizacyjne nie wykazały zmian patologicznych kości i tkanek miękkich. Ponadto, pacjentka zgłaszała się sama, jeżeli zauważyła jakieś nieprawidłowości w funkcjonowaniu uzupełnienia. I tak, podczas kontroli po ok. 2 latach doszło do obluzowania lokatora w pozycji 41. Został on ponownie umocowany. Od tej pory proteza funkcjonuje prawidłowo, pacjentka pozostaje pod kontrolą poradni. _Dyskusja Atroficzne kości szczękowe mogą być znacznym utrudnieniem dla zabiegów implantacji, a także stwarzać potencjalnie większe ryzyko niepowodzeń. Potwierdza to zaprezentowany przypadek, gdzie doszło do utraty implantu po okresie osteointegracji. Jest wysoce prawdopodobne, iż czynnikami, które miały kluczowe znaczenie mogły być przeciążenie związane z nierównym rozkładem sił oraz przeważająca ilość zbitej tkanki kostnej. W przedstawionym przypadku uniemożliwiło to obciążenie natychmiastowe jednego z wszczepów, co doprowadziło Ryc. 1_ Zdjęcie rtg pantomograficzne. Widoczny zanik części zębodołowej. Położenie otworów bródkowych na szczycie kości pod błoną śluzową. 4_2014 13
Opis przypadku _ Obserwacje wieloletnie Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 2_Loże przed wykonaniem preparacji do średnicy 3,75 mm. Ryc. 3_Pomiar równoległości przed wykonaniem ostatecznej preparacji. Ryc. 4_Pęknięcie blaszki korowej podczas preparacji do średnicy ostatecznej. Ryc. 5_Augmentacja implantu w pozycji 41. Ryc. 6_Łączniki protetyczne i zaopatrzenie rany. Umocowanie elementów retencyjnych w płycie protezy. Ryc. 6 do nierównomiernego obciążenia implantów w protezie. W obserwacji 4-letniej nie odnotowano jednak wystąpienia kolejnych powikłań, a uzupełnienie protetyczne zostało zaakceptowane przez pacjentkę. Zastosowanie implantów śródkostnych w leczeniu bezzębia żuchwy jest szeroko praktykowane. W literaturze dostępnych jest wiele wyników obserwacji kilkuletnich, również dotyczących kości o znacznej atrofii. I tak, Talebzadeh i wsp. przedstawili 3 przypadki pacjentów z bezzębiem żuchwy i utratą kości w odcinku przednim poniżej 7 mm. Skuteczność i długotrwałe efekty kliniczne w leczeniu bezzębia żuchwy odnotowane zostały przez Chana i wsp. W 65 przypadkach o znacznym zaniku masy kostnej części zębodołowej zastosowano 2-4 wszczepów (w sumie 154 implanty). Obserwacja 6-letnia wykazała utratę 6 wszczepów, a skuteczność kliniczna wyniosła wg ba- daczy ok. 96%. Ponadto, Behneke i wsp. uzyskali wysoką średnią przeżywalność implantów na poziomie 95,7% w 5-letnich badaniach. Grupa 100 pacjentów posiadająca bezzębne żuchwy była leczona z użyciem 340 wszczepów. Utracono 4 implanty, utrata kości brzeżnej podczas gojenia zamkniętego wyniosła średnio 0,5 mm oraz ok. 0,1 mm po obciążeniu funkcjonalnym przez cały okres trwania badań. Również Chiapasco i Gatti przeprowadzili kilkuletnie obserwacje (36-96 miesięcy, średnia 62 miesiące) 82 pacjentów operowanych z powodu bezzębia żuchwy z zastosowaniem implantów różnych systemów, które obciążano natychmiastowo. Analizie poddano 296 implantów z 328 zastosowanych. Skuteczność kliniczna wyniosła ponad 90%. Wspólną konkluzją powyższych doniesień oraz zaprezentowanego przypadku jest występowanie, chociaż w niewielkim odsetku, 14 4_2014
Opis przypadku _ Obserwacje wieloletnie 4_2014 15
Opis przypadku _ Obserwacje wieloletnie Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 komplikacji prowadzących do utraty wszczepów lub zaniku kości wokół nich. Niezwykle ciekawe wobec tego, szczególnie w żuchwie o znacznej atrofii części zębodołowej, wydaje się być zastosowanie implantów podokostnowych, które są znane od kilkudziesięciu lat. Potwierdzeniem mogą być przypadki z udokumentowaną kilkuletnią skutecznością kliniczną. I tak, Valenti i Wrzuś-Wieliński przedstawili sposób leczenia implantologicznego bezzębia atroficznej żuchwy u 54-letniej pacjentki. Autorzy zastosowali ramowy implant podokostnowy z czystego tytanu. Obserwacja po okresie 4,5 lat nie wykazała zaniku kości pod wszczepem, a nawet jej kilkumilimetrowy wzrost w pewnych obszarach żuchwy. Równie interesujący sposób leczenia bezzębnej szczęki zaprezentowali Grotowski i Arkuszewski. Zastosowali oni implant podokostnowy z chromokobaltu u 64-letniego mężczyzny. Także i ten implant został stworzony w oparciu o nowoczesne metody obrazowania i model stereolitograficzny. Ponadto, w żuchwie w znieczuleniu nasiękowym autorzy zastosowali małoinwazyjne wszczepy bikortykalne wg Garbaccio, które następnie zostały połączone techniką zgrzewania punktowo-oporowego. Należy podkreślić, iż w kościach szczękowych o znacznej atrofii warto szczegółowo rozważyć sposób postępowania leczniczego oraz ocenić ryzyko niepowodzenia. Kość z przewagą istoty zbitej może podnosić jego poziom, jak np. w przedstawionym przypadku. Wydaje się być wielce prawdopodobne, iż poszerzenie panelu badań nad implantami podokostnowymi pokaże, że przewidywanie ich długotrwałego sukcesu klinicznego jest bliskie 100%._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autorzy dr n med. Damian Dudek, lek. stom. Michał Matusek Private Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Toruń. Ryc. 10 Ryc. 7_Zdjęcie rtg kontrolne po zabiegu. Ryc. 8_Rozległe zmiany zapalne wszczepu 43. Ryc. 9_Wprowadzenie szerszego implantu 43 i odsłonięcie 41. Ryc. 10_Kontrola 2 lata po zabiegu. Widoczny obluzowany locator 41. dr n med. Damian Dudek, lek. med. Oliwia Segiet, dr n med. Edyta Reichman-Warmusz, lek. stom. Karolina Wałach, dr hab n med. Krzysztof Helewski Department of The Histology and Embryology Silesian University of Medicine, Zabrze-Rokitnica. 16 4_2014
content _ magazine 4_2014 17
Badania porównawcze _ Metody znieczuleń Znieczulenia przewodowe nerwu zębodołowego dolnego Comparison for regional anesthesia of the lower alveolar nerve Autorzy_ Szymon Frank, Adam Jakimiak, Michał Szadowski, Emilia Milczarek, Marta Szulc, Katarzyna Talik i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: W niniejszej pracy porównano skuteczność zniesienia doznań bólowych oraz czas uzyskania efektu analgezji u 19 pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznego usunięcia 3. zębów trzonowych w żuchwie. Na podstawie otrzymanych wyników obie metody znieczulenia uznano za skuteczne. Summary: Summary: In this paper authors compare the effectiveness of the abolition of pain and time to achieve the effect of analgesia in 19 patients undergoing surgical removal of third molars in the mandible. On the basis of the results of both methods of anesthesia was found to be effective. Słowa kluczowe: znieczulenie przewodowe nerwu zębodołowego dolnego, znieczulenie metodą Gowa-Gatesa, chirurgiczne usuwanie zębów. Key words: inferior alveolar nerve block, Gow- Gates block, surgical extraction _Wykonanie blokady nerwu zębodołowego dolnego należy do podstawowych umiejętności w praktyce lekarza dentysty. Efekt analgezji można osiągnąć, stosując różne techniki iniekcji i podania środka znieczulającego. Najbardziej popularną metodą jest wkłucie w okolicy otworu żuchwowego, dzięki któremu znieczulony zostaje nerw zębodołowy dolny, a po wycofaniu igły również nerw językowy. Znieczulenie nerwu policzkowego uzyskuje się z oddzielnego wkłucia. 1 Niestety, metoda ta przynosi także najwięcej frustracji, ze względu na najwyższy odsetek niepowodzeń. Jest ona również obarczona dużym ryzykiem uszkodzenia nerwu lub naczyń, nawet przy przestrzeganiu prawidłowego protokołu postępowania. 2 W związku z tym poszukiwano innych technik iniekcji. 3 Jedna z alternatywnych metod znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego została przedstawiona w 1973 r. przez australijskiego dentystę Georga Alberta Edwardsa Gowa-Gatesa (1910-2001) jako wynik ponad 30-letniego stosowania w praktyce. 4 Gow-Gates wykazał bardzo wysoki odsetek powodzenia opisywanej techniki, wynoszący 98,3%, 5 w przeciwieństwie do 79% skuteczności metody konwencjonalnej. 6 Metoda Gowa-Gatesa. Umożliwia ona jednoczesne znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego, bródkowego, językowego, żuchwowo-gnykowego, uszno-skroniowego i policzkowego. 4 Miejscem wkłucia jest okolica pnia nerwu żuchwowego, ok. 20 mm od otworu owalnego. Technika ta jest polecana do zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej i chirurgii stomatologicznej. 8 _Cel pracy, materiały i metody Celem pracy było porównanie skuteczności zniesienia doznań bólowych oraz czasu uzyskania efektu analgezji pomiędzy konwencjonalną techniką znieczulenia do otworu żuchwowego a blokadą Gowa-Gatesa. W badaniu uwzględniono subiektywne odczucia pacjentów dotyczące obu metod znieczulenia. Badanie przeprowadzono w okresie 4 miesięcy, na 19-osobowej grupie pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznego usunięcia zębów 3. trzonowych w żuchwie. Do znieczulenia przewodowego używano jednorazowych sterylnych zestawów iniekcyjnych (Ultra Safety Plus, Septodont). System ten jest rekomendowany jako najmniej traumatyzujący tkanki. Jego zaletą jest również równomierna aplikacja środka znieczulającego, dzięki czemu pacjent odczuwa mniejszy ból 18 4_2014
Badania porównawcze _ Metody znieczuleń Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 i dyskomfort podczas znieczulania. Dało to możliwość ujednolicenia warunków badania. Środkiem znieczulającym była mepiwakaina (Scandonest, Septodont). U 5 pacjentów, których zakwalifikowano do obustronnego zabiegu, znieczulenie przewodowe wykonano 2 opisywanymi metodami. U pozostałych osób poddanych jednostronnemu zabiegowi metoda znieczulenia dobrana została losowo. _Wyniki Obie porównywane metody znieczulenia pozwoliły na uzyskanie stopnia analgezji umożliwiającego przeprowadzenie zabiegu. W przypadku zastosowania blokady Gowa-Gatesa efekt znieczulenia uzyskiwano po czasie średnio ok. 1,5 min dłuższym niż w metodzie konwencjonalnej. Nie stwierdzono dodatnich prób aspiracji, które w drugiej z metod znieczulenia stanowiły ok. 20% wkłuć. Pomocny w wykonaniu tej czynności okazał się zastosowany zestaw do iniekcji, pozwalający zarówno na bierną, jak i aktywną aspirację. W badaniu ankietowym, w którym zastosowano 10-stopniową skalę numeryczną bólu (NRS), gdzie 1 oznacza odczucie zdecydowanie przyjemne, a 10 zdecydowanie nieprzyjemne, pacjenci ocenili ból w czasie wykonania znieczulenia. W przypadku metody Gowa- Gatesa średnia ocena wyniosła 3. W przypadku znieczulenia metodą konwencjonalną wynik wyniósł średnio 5, dyskomfort w czasie zabiegu oceniono odpowiednio na 3 i 4. Średnia liczba podanych ampułek znieczulenia wyniosła 2,44 w przypadku metody Gowa-Gatesa i 2,88 w przypadku metody konwencjonalnej. Dodanie znieczulenia okazało się niezbędne częściej w przypadku metody konwencjonalnej. Czas utrzymywania się objawów znieczulenia w obu metodach i wyniósł ok. 3 godz. _Dyskusja Niewątpliwie, do zalet metody Gowa- Gatesa można zaliczyć mniejsze prawdopodobieństwo dodatnich prób aspiracji 9 oraz eliminację problemu nieskuteczności znieczulenia, wynikającego ze zmienności anatomicznych 10 (m.in. dodatkowe unerwienie czuciowe czy zróżnicowanie budowy i położenia otworu żuchwy). 9-12 Zminimalizowane jest ryzyko wystąpienia krwiaka w miejscu zdeponowania dzięki wysokiemu miejscu wkłucia i podania środka znieczulającego. 13 Okolicę docelową stanowi boczna powierzchnia szyjki wyrostka kłykciowego żuchwy, a duże naczynia przebiegają w bezpiecznym oddaleniu od tej lokalizacji. 4,6 W piśmiennictwie istnieją w związku z tym zalecenia, aby stosować tę metodę znieczulenia przewodowego z wyboru u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia. 14 Gow-Gates jako zaletę swojej metody uznał także zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia szczękościsku pozabiegowego, ponieważ dojście do okolicy wkłucia nie wymaga przejścia przez mięśnie żucia. 5 Dotarcie do docelowego miejsca wyznaczają jednoznacznie określone zewnątrzustne i wewnątrzustne punkty orientacyjne. Stanowią je: na zewnątrz jamy ustnej dolny brzeg skrawka ucha (dokładnie wcięcie międzyskrawkowe i ukryty pod nim dolny brzeg przewodu słuchowego zewnętrznego) oraz kącik ust. Wewnątrzustnie jest to guzek mezjalno- podniebienny 2. zęba średni czas wystąpienia objawów znieczulenia Metoda konwencjonalna Ryc. 1_Przygotowanie do wykonania znieczulenia przewodowego nerwu zębodołowego dolnego metodą standardową. Ryc. 2_Wykonanie znieczulenia przewodowego techniką standardową. Ryc. 3_Wykonanie znieczulenia nasiękowego. Metoda Gow-Gates 2,5 min 4 min dodatnia próba aspiracji 20% 0% średni ból w momencie znieczulenia (skala 1-10) średnia liczba ampułek podanego znieczulenia Tabela 1_Porównanie otrzymanych wyników. 5 3 2,88 2,44 4_2014 19
Badania porównawcze _ Metody znieczuleń Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 4_Pozycja pacjenta oraz ułożenie ręki lekarza na powłokach twarzy pacjenta w metodzie Gowa-Gatesa. Ryc. 5_Miejsce wkłucia i zdeponowania środka znieczulającego w technice Gow-Gates. _autorzy Szymon Frank, Adam Jakimiak, Michał Szadowski, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM Emilia Milczarek, Marta Szulc, Katarzyna Talik Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii WUM Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Andrzej Wojtowicz 20 4_2014 trzonowego górnego, który określa wysokość miejsca iniekcji. Koniec igły ustawia się tuż poniżej tego guzka. 5,6 W celu prawidłowego wykonania znieczulenia przewodowego tą metodą należy: _Ułożyć pacjenta we właściwej pozycji, tzn. horyzontalnej (dopuszczalna jest półleżąca). _Zlokalizować odpowiednie zewnątrzustne punkty orientacyjne, układając na linii je łączącej palec wskazujący. _Poprosić pacjenta o możliwie najszersze otwarcie ust. _Ułożyć kciuk na wcięciu dziobiastym żuchwy i odsunąć tkanki miękkie policzka. _Zlokalizować odpowiednie punkty wewnątrzustne. _Strzykawkę umieścić na przeciwległym kącie ust, na wysokości kła lub pierwszego zęba przedtrzonowego. _Delikatnie wprowadzić igłę w tkanki miękkie na ustalonej wysokości, aż do wyczucia oporu kostnego. Kontakt ten powinien znajdować się na wysokości szyjki wyrostka kłykciowego żuchwy. Igłę wprowadza się na głębokość średnio ok. 25 mm. _Dokonać próby aspiracji jeśli jest ujemna, można bezpiecznie zdeponować środek znieczulający. _Pacjent powinien utrzymać otwarte usta przez min. 20 s, aby umożliwić dyfuzję środka znieczulającego. Objawy znieczulenia powinny wystąpić po ok. 5-10 min. 4 _Nie wolno podać środka znieczulającego, jeśli opór kostny nie został osiągnięty. W przeciwnym przypadku istnieje duże ryzyko uszkodzenia przebiegającej poniżej tętnicy szczękowej. Należy wówczas wycofać lekko igłę i zmienić tor jej wprowadzania. 9 Za skuteczną dawkę środka znieczulającego Gow-Gates uznał 2,2 ml roztworu prilokainy. 5,9 Na podstawie badań przeprowadzonych z użyciem 1,8 ml roztworu 2% lidokainy ze środkiem obkurczającym naczynia w postaci adrenaliny (1:100 000) oraz 1,8 ml roztworu 4% artykainy z adrenaliną (1:100 000), obie dawki uznano za skuteczne z niewielką przewagą na korzyść artykainy. 7 W piśmiennictwie zaznacza się, iż efektywne znieczulenie przewodowe także można uzyskać w tej technice, stosując środki bez wazokonstryktora. 8 Zostało to potwierdzone także w niniejszym badaniu. Niektórzy badacze polecają tę metodę znieczulenia w przypadku zabiegów wyko- nywanych u dzieci i młodzieży ze względu na mniejszą liczbę wkłuć, większą skuteczność przy mniejszej ilości podanego środka znieczulającego i jasno określone punkty wskazujące miejsce podania. 15 Na korzyść metody konwencjonalnej przemawia z kolei jej powszechność i opanowana technika. 16 Skuteczność tej metody może jednak zaburzać kilka czynników, m.in. zmienność budowy anatomicznej. 9,10 Nerw zębodołowy dolny osiąga się w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej, przed jego wniknięciem do kanału żuchwy. 17 Nerw językowy, przebiegający po wewnętrznej stronie gałęzi żuchwy, zazwyczaj znieczula się równocześnie. Oddzielnego znieczulenia w dnie przedsionka jamy ustnej, w przypadku zabiegów obejmujących tkanki miękkie po stronie policzkowej w bocznym odcinku żuchwy, wymaga nerw policzkowy. 1 Część pacjentów odbiera negatywnie konieczność wykonania 2 wkłuć w celu uzyskania efektu znieczulenia 3 gałęzi nerwu żuchwowego. 5 Objawem świadczącym o pełnym zniesieniu przewodnictwa nerwowego po wykonanym konwencjonalnym znieczuleniu przewodowym jest drętwienie kącika wargi po stronie znieczulanej. 19 Orientacyjne punkty wkłucia nie zawsze są jednak wyraźnie widoczne w jamie ustnej, co przekłada się na wysoki odsetek niepowodzeń i konieczność dokonywania dodatkowych iniekcji. 20 Powodzenie tej metody jest również silnie zależne od prawidłowej budowy anatomicznej. Wszelkie odchylenia mogą mieć bardzo duży wpływ na efektywność znieczulenia. Bardzo wysoki jest również odsetek dodatnich prób aspiracji. Wg danych zawartych w piśmiennictwie, odsetek ten wynosi nawet 15%. 4 _Wnioski Obie metody znieczulenia stosowane w zabiegach w obrębie żuchwy uznano za skuteczne, jednak pacjenci ocenili jako bardziej komfortowe wykonanie znieczulenia z jednego wkłucia w porównaniu z metodą konwencjonalną. W przypadku niepowodzenia konwencjonalnej metody warto pamiętać o metodzie Gowa-Gatesa jako alternatywnym sposobie blokady nerwu zębodołowego dolnego. 21 _ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
content _ magazine W praktyce bezkonkurencyjne. Najlepiej na świecie udokumentowane klinicznie biomateriały do GBR i GTR Dajemy Ci pewność. Jak nikt inny. Wczesna waskularyzacja. Zobacz, jakie to ważne. Dzięki wczesnej waskularyzacji błona Geistlich Bio-Gide jest nieocenionym i wybitnie efektywnym sprzymierzeńcem w procedurach GBR. Waskularyzacja błony Geistlich Bio-Gide pozwala uniknąć powikłań po implantacji lub po zastosowaniu przeszczepów kostnych spowodowanych niedokrwieniem i zakłóceniami w przebiegu procesu gojenia pozabiegowego kości. Zobacz nowości i oferty specjalne www.fmdental.pl Waskularyzacja z Geistlich Bio-Gide. Inna błona brak waskularyzacji. Geistlich Bio-Gide pełni funkcję bariery i jednocześnie ulega waskularyzacji. Dzięki temu pokryte błoną miejsce augmentacji jest dobrze odżywione, również od strony płata śluzówkowo okostnowego. Dowiedz się jakie znaczenie ma waskularyzacja dla odbudowy kości www.fmdental.pl sprzedaz@fmdental.pl tel. 12 423 49 21 22 4_2014 21
Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka Problemy leczenia ortodontycznego i implantoprotetycznego u pacjentów z dysplazją ektodermalną Problems of orthodontic and implant prosthetic treatment patients with ectodermal dysplasia Autorzy_ Małgorzata Zadurska, Ewa Sobieska, Dariusz Mateńko, Jerzy Gładkowski, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Dysplazja ektodermalna jest wrodzonym zespołem zaburzeń rozwojowych tkanek pochodzących z powierzchownej warstwy ektodermy oraz z mezoektodermalnej warstwy tworzącej grzebień nerwowy. Leczenie stomatologiczne jest interdyscyplinarne. Planowanie leczenia przed zakończeniem procesów wzrostowych powinno być bardzo ostrożne i musi uwzględniać nie tylko wyjątkowo trudne warunki anatomiczne, ale także funkcjonalne, socjologiczne i psychologiczne. Summary: Ectodermal dysplasia is a congenital syndrome of developmental disturbances of tissues originating in the superficial layer of the ectoderm and in the mesoectodermal layer forming the neural crest. Dental treatment is multidisciplinary. Planning treatment before developmental processes have been completed should be extremely careful and has to consider not only exceptionally difficult anatomical conditions, but also functional, social and psychological background. Słowa kluczowe: dysplazja ektodermalna, wrodzony brak zawiązków zębów, implanty. Key words: ectodermal dysplasia, congenital missing teeth,. Ryc. 1_Zdjęcie pantomograficzne pacjenta z oligodoncją uzębienia mlecznego i stałego. Hipoplazja wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej trzonu żuchwy. Ryc. 1 22 4_2014 _Dysplazja ektodermalna (dysplasia ectodermalis, ectodermal dysplasia, ED, defectus ectodermalis) jest wrodzonym zespołem zaburzeń rozwojowych tkanek pochodzących z powierzchownej warstwy ektodermy oraz z mezoektodermalnej warstwy tworzącej grzebień nerwowy. Objawy kliniczne dotyczą skóry i jej przydatków (gruczołów potowych, łojowych, ślinowych, łzowych, włosów, paznokci), zębów, soczewki oka, ucha wewnętrznego, nadnerczy, układu nerwowego oraz struktur twarzowej części czaszki. 1-6 W ok. 120 postaciach ED obserwuje się objawy w jamie ustnej, dotyczące głównie zębów. 1,7 Schorzenie może być dziedziczone w sposób autosomalny dominujący, recesywny lub związany z chromosomem X. 1,3,8-11 Do genów, których mutacje powodują nieprawidłowe interakcje ektoderma-mezenchyma na poziomie molekularnymi i są odpowiedzialne za powstanie fenotypu dysplazji ektodermalnej należą: EDA, EDAR, XEDAR, NEMO, EDARADD, WNT10A.Dysplazja ektodermalna może być też embriopatią, spowodowaną uszkodzeniem płodu szkodliwymi czynnikami działającymi w czasie ciąży. 12-14 Zespół ten jest rozpoznawany stosunkowo rzadko, od 1:10 000 do 1:100 000 żywo urodzonych dzieci, 1,15 lub 1-7 na 100 000 żywych urodzeń. 16 Leczenie pacjentów z dysplazją ektodermalną jest leczeniem zespołowym. Biorą w nim udział lekarze różnych specjalności. Są to najczęściej: pediatrzy, dermatolodzy, okuliści, laryngolodzy, neurolodzy, psycholodzy i logopedzi. 17-19 Leczenie stomatologiczne jest
Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka również interdyscyplinarne. W skład zespołu wchodzą: pedodonta, ortodonta, chirurg (stomatologiczny, twarzowo-szczękowy), periodontolog i protetyk, w zależności od wskazań. 20-25 Pojawiające się w czasie leczenia trudności są związane ze zmniejszoną liczbą i wymiarami zębów obecnych w jamie ustnej (stożkowate zęby sieczne oraz zęby trzonowe w formie graniastosłupów z dużymi komorami taurodontyzm), hipoplazją wyrostków zębodołowych szczęki i części zębodołowej trzonu żuchwy, gorszą jakością kości oraz obecnością wady zgryzu, zwłaszcza morfologicznej. 17,26-29 Kompleksowe leczenie stomatologiczne, włączając odbudowę brakujących zębów, odtworzenie prawidłowych stosunków pionowych twarzy i właściwego podparcia dla tkanek miękkich twarzy umożliwia poprawę estetyki i funkcji układu stomatognatycznego pacjentów. Konwencjonalne leczenie protetyczne obejmujące stałe uzupełnienia braków zębowych, protezy całkowite lub częściowe albo połączenie zdejmowanych i stałych uzupełnień jest problematyczne z powodu zaburzeń budowy anatomicznej istniejących zębów, kości części zębodołowej żuchwy i wyrostka zębodołowego szczęki będących słabym podparciem dla uzupełnień protetycznych. 30 Pacjenci w okresie wzrostu wymagają okresowej wymiany zdejmowanych uzupełnień protetycznych i wykonania ostatecznej odbudowy braków zębowych z wszczepieniem implantów po osiągnięciu dojrzałości zębowej i szkieletowej. 15 Szczególnie problematyczne jest leczenie pacjentów rosnących z anodoncją. Retencja zdejmowanych uzupełnień protetycznych jest znacznie zmniejszona, co powoduje dyskomfort w codziennym życiu i słabą współpracę w ich użytkowaniu. Pacjenci dorośli z brakami zębowymi są zaopatrywani w implanty śródkostne, na których osadza się stałe lub zdejmowane uzupełnienia protetyczne, co znacznie poprawia wydolność żucia i estetykę. Leczenie implantologiczne powinno być poprzedzone szczegółową analizą warunków kostnych i artykulacyjno-zwarciowych. U pacjentów z oligodoncją czynnikiem utrudniającym lub wręcz uniemożliwiającym wprowadzenie wszczepów jest gorsza jakość kości oraz niedorozwój wyrostka zębodołowego szczęki lub/i części zębodołowej trzonu żuchwy w miejscu brakujących zębów. Wyrostek ma zmniejszoną wysokość i szerokość, często niekorzystny, szablasty kształt. W celu zwiększenia obszaru wyrostka zębodołowego w miejscu planowanego implantu stosuje się przeszczepy tkanki kostnej, np. z talerza kości biodrowej. Czasami wykonuje się jednoetapowe umieszczenie przeszczepu kości w połączeniu z wszczepem, co pozwala na skrócenie czasu leczenia. W przypadkach dużego zmniejszenia wymiaru wargowo-podniebiennego wyrostka lub zagłębienia kości wyrostka na powierzchni wargowej stosowana jest technika sterowanej regeneracji kości. 8,37-45 Oprócz zabiegów augmentacji kości wyrostka zębodołowego, czasami konieczne jest wykonanie zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej lub lateralizacja nerwu zębodołowego dolnego. 25 Protezy osadzone na wszczepach śródkostnych są sprawdzonym rozwiązaniem u pacjentów z licznymi brakami zębowymi, zwłaszcza w żuchwie. 46,47 W szczęce po wszczepieniu implantów u pacjentów rosnących istnieje możliwość poważnego zaburzenia wzrostu, ponieważ implant nie przemieszcza się wraz ze wzrostem kości. 46-49 Guckes 50 uważa, że śródkostne wszczepy tytanowe stanowią lepsze utrzymanie dla uzupełnień protetycznych niż przetrwałe zęby mleczne lub szczątkowe zęby stałe ze słabo wykształconymi lub częściowo zresorbowanymi korzeniami. Dlatego zaleca ich usunięcie i, o ile warunki kostne na to pozwolą, natychmiastowe umieszczenie implantów. Kwestią budzącą wiele kontrowersji jest leczenie implantologiczne u pacjentów w wieku rozwojowym. W piśmiennictwie opisywane są przypadki wprowadzania implantów u bardzo małych dzieci, nawet 3-, 5- i 8-letnich 46,51,52, brak jednak długoterminowych badań wskazujących na przewagę korzyści nad możliwościami poważnych powikłań. 46 Niewielka liczba dzieci z rozległymi wrodzonymi brakami zawiązków zębów stałych powoduje, że właściwie nie jest znany wzorzec rozwoju dziecka z oligodoncją. Wielu badaczy podkreśla jednak możliwość wpływu braku zawiązków zębów na wzrost części twarzowej czaszki, ale mechanizm nie jest jasny. 46,53 Badania przeprowadzane u pacjentów dorosłych, u których wszczepiono implanty w żuchwie wykazały wzrost masy żuchwy jako następstwo zwiększenia wydolności funkcji żucia. Istnieje więc hipotetyczna możliwość podobnej reakcji kości u bezzębnych dzieci, nie ma jednak na to dowodów naukowych. Mięśnie i zęby umożliwiają żucie i przenoszą jego siłę pomiędzy szczęką i żuchwą. Zęby wspomagają tworzenie kości wyrostka zębodołowego, uczestnicząc w proce- 4_2014 23
Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka sach resorpcji i apozycji powodowanych przez pociąganie więzadeł zębowo-zębodołowych. Z tego powodu agenezja zębów może ograniczać wzrost poprzeczny oraz strzałkowy kości szczęki i żuchwy lub zamykanie kąta żuchwy. Ponadto, niedobór wzrostu pionowego może być wynikiem obniżenia wysokości wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy. 23 Osteointegracja wszczepów śródkostnych nie wiąże się z wytworzeniem więzadeł łącznotkankowych, więc implant zachowuje się jak ząb ankylotyczny, tzn. w miarę rozwoju twarzowej części czaszki zajmuje pozycję poniżej płaszczyzny okluzyjnej i może być przyczyną poważnego zaburzenia warunków zgryzowych u pacjenta rosnącego. Badania Thilander wykazały bowiem, że implant zrośnięty z kością nie przemieszcza się wraz z jej wzrostem. 54 Kearns i Guckes, analizując cefalogramy pacjentów rosnących, u których wszczepiono implanty śródkostne w przednim odcinku żuchwy, stwierdzili przemieszczanie się implantów doprzednio wraz z rosnącą kością, było to jednak przemieszczenie w przestrzeni świadczące o niezaburzonym wzroście żuchwy. 26 Nie ma długoterminowych badań klinicznych, których wyniki jednoznacznie zakazują stosowania implantów wspomagających leczenie protetyczne u dzieci. 46 Guckes 50 proponuje jednak odroczenie leczenia implantologicznego u dzieci poniżej 13 r.ż. Z kolei Kramer 52 zaleca wczesne umieszczanie implantów u dzieci z rozległą oligodoncją ze względów funkcjonalnych, estetycznych i psychologicznych, jednakże unika umieszczania implantów w szczęce przed osiągnięciem wczesnej dorosłości. Możliwość zaburzenia wzrostu szczęk po wszczepieniu implantów u pacjentów w okresie wzrostu opisują także Cronin i Oesterle. 48,49,53 Podają oni że, implant śródkostny wszczepiony w wyrostek zębodołowy szczęki u pacjenta rosnącego ulega zatapianiu w kość, powodując remodeling podstawy nosa i zatok szczękowych. Problem z implantami w żuchwie może być minimalny pod warunkiem, że nie kontaktują one z naturalnymi zębami i wszczepione są do przodu od otworów bródkowych. 27,46 Wielu badaczy zauważa zatapianie się implantów będących w sąsiedztwie naturalnego uzębienia, które jest spowodowane ciągłym wyrzynaniem się zębów i wzrostem wyrostka zębodołowego w ich okolicy. 27 Zrozumienie mechanizmów wzrostu kości części twarzowej czaszki pomaga klinicystom kierunkować leczenie u pacjentów rosnących. Wzrost szczęki i żuchwy przebiega odmiennie i związany jest z ich odmienną budową. W badaniach Bjork i Skieller 55 wykazali doprzednią rotację żuchwy średnio 6º w ciągu 6 lat przed osiągnięciem dojrzałości. Wpływ braku zawiązków zębów na ten wzrost nie jest do końca poznany. W przypadku wrodzonego bezzębia patologiczny rozwój wykazuje głównie część zębodołowa żuchwy z powodu braku erupcji zębów, co manifestuje się nasileniem doprzedniej rotacji żuchwy i zmniejszeniem kąta płaszczyzny żuchwy (mandibular plane angle), w związku z niezaburzonym wzrostem gałęzi żuchwy. Podczas rotacji żuchwy w warunkach prawidłowych zęby kompensacyjnie wyrzynają się i zmieniają inklinację. Zjawisko to nie następuje w przypadku implantów i może być argumentem przeciwko wszczepianiu implantów w rosnącą żuchwę. Implanty nie zaburzają natomiast remodelowania powierzchni żuchwy, towarzyszącego rotacji doprzedniej. Zjawisko apozycji w okolicy dolnego brzegu spojenia żuchwy i resorpcji w sąsiedztwie kąta przebiega bez zakłóceń, podobnie jak wzrost poprzeczny w przednim odcinku żuchwy. Nie ma natomiast doprzedniego wzrostu spojenia żuchwy, badania wskazują na niezmienność odległości punktu pogonion od powierzchni wszczepionego implantu. 38 Wzrost szczęki jest znacznie bardziej skomplikowany, a wpływ wszczepionych implantów na jej rozwój trudny do przewidzenia. Zmiana wielkości szczęki jest wypadkową 2 zjawisk: biernego przemieszczenia i rozrostu kości. Przemieszczenie bierne następuje do dołu i do przodu i wynika ze wzrostu podstawy czaszki oraz skomplikowanego systemu szwów w środkowym piętrze twarzy. Powiększenie wymiarów odbywa się w 3 kierunkach: pionowym, strzałkowym i poprzecznym. Wzrost pionowy szczęki ma miejsce w wyrostku zębodołowym i ściśle związany jest z wyrzynaniem zębów. Dochodzi również do przemodelowania podniebienia twardego, którego górna powierzchnia ulega resorpcji, zaś dolna apozycji. Ta zmiana kształtu powoduje powiększenie jamy nosowej. Wzrost szczęki na długość następuje poprzez apozycję kości w szwach i przemieszczenie doprzednie wyrostków podniebiennych oraz apozycję w okolicy guzowatości szczęki. We wczesnym dzieciństwie cały strzałkowy wzrost zachodzi w tylnej części szczęki, natomiast wzrost poprzeczny w szwie podniebiennym. Tylna część szczęki powiększa się 3,5 razy więcej niż przednia. 55 Te skomplikowane mechanizmy wzrostu szczęki sprawiają, że wszelkie czynniki zaburzające chociaż 24 4_2014
Zaburzenia rozwojowe _ Implantoprotetyka Ryc. 2 Ryc. 3 jeden z nich mogą nieść poważne następstwa dla wzrostu całej części twarzowej czaszki. Dlatego pacjenci z brakami zawiązków zębowych mogą mieć zaburzony wzrost szczęk z powodu braku pobudzania kości przez wyrzynające się zęby, a z drugiej strony wszczepienie implantu w rosnące struktury może to zaburzenie nasilić. Dlatego też pomimo, że klinicyści podkreślają psychologiczne aspekty wszczepienia implantów jako filarów zwiększających retencję protez u nastolatków, zalecają ostrożność w ich stosowaniu ze względu na brak długoterminowych badań wskazujących na przewagę korzyści nad możliwościami poważnych powikłań. 46 Oesterle 53 zaleca rozpoczęcie leczenia od konwencjonalnych uzupełnień protetycznych, które zapewniają dziecku prawidłowy rozwój twarzowej części czaszki i mogą być wzorcem dla protezy ostatecznej pod względem estetyki i funkcji. Belanger 51 podkreśla, że większość dzieci chętnie użytkuje protezy poprawiające ich wygląd i czynność narządu żucia, głównie wymowę. Till i Marquez 56 rekomendują wykonanie protez u dzieci zanim rozpoczną naukę w szkole, co ma związek z samooceną i funkcjonowaniem w grupie rówieśniczej. Uważa się, że dzieci przed ukończeniem 9 r.ż. nie zdają sobie sprawy ze swojej inności, z tego względu wskazane jest włączenie leczenia protetycznego przed tym okresem, co znacznie ułatwia adaptację do protez. 57 Wczesne leczenie implantologiczne u dzieci powinno więc dotyczyć tylko przypadków bardzo rozległej oligodoncji lub anodoncji, najczęściej związanej z dysplazją ektodermalną, kiedy metody konwencjonalne są niewystarczające. Planowanie leczenia przed zakończeniem procesów wzrostowych powinno być ostrożne i musi uwzględniać nie tylko wyjątkowo trudne warunki anatomiczne, ale także aspekty funkcjonalne, socjologiczne i psychologiczne. 50 W leczeniu implantologicznym pacjentów z dysplazją ektodermalną odnotowuje się stosunkowo wysoki procent niepowodzeń, zwłaszcza u młodych rosnących pacjentów przed 18 r.ż. 16,58-60 Nie tylko braki zawiązków zębowych stanowią problem pacjentów z dysplazją ektodermalną, ale także występujące morfologiczne wady zgryzu, głównie III klasy szkieletowej związane z niedorozwojem szczęki i nadmiernym wzrostem żuchwy. Z tego powodu leczenie ortodontyczne jest często przygotowaniem do zabiegu chirurgicznego. 25,61-63 W przypadkach niedorozwoju szczęki u pacjentów rosnących z wrodzonymi brakami zębowymi stosowane są zabiegi osteogenezy dystrakcyjnej, terapia maską twarzową w połączeniu z szybkim rozszerzaniem szczęki (technika RPE) oraz ortopedyczne wysunięcie szczęki (protrakcja) za pomocą maski twarzowej z zakotwiczeniem szkieletowym za pomocą tytanowych minipłytek i śrub wewnątrzkostnych. 26 Po zakończeniu wzrostu pacjentów z morfologiczną wadą zgryzu, leczeniem z wyboru jest skojarzone leczenie chirurgiczno-ortodontyczne, a następnie wykonanie zgodnych z zasadami sztuki, nowoczesnych uzupełnień protetycznych. 17 _Podsumowanie Każdy przypadek interdyscyplinarnego leczenia pacjenta z dysplazją ektodermalną wymaga indywidualnego podejścia, w zależności od liczby i rodzaju braków zębowych, stopnia hipoplazji kości wyrostka zębodołowego, towarzyszących nieprawidłowości zębowych, postaci wady zgryzu oraz psychofizycznego rozwoju dziecka. Specyfika wzrostu i rozwoju żuchwy pozwala na wczesne wprowadzanie implantów w jej przednim odcinku bez kontaktu z naturalnymi zębami. Należy unikać umieszczania implantów w szczęce u pacjentów w okresie wzrostu ze względu na możliwość wystąpienia poważnych powikłań (zatapianie implantów w kość, zaburzenie zmian wzrostowych podstawy nosa i zatok szczękowych)._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Ryc. 2_Hipoplazja części zębodołowej trzonu żuchwy u pacjenta z oligodoncją uzębienia stałego. Ryc. 3_Warunki zgryzowe pacjenta z hipodoncją uzębienia mlecznego i oligodoncją uzębienia stałego. Mikrodoncja i zmieniony kształt zębów mlecznych, stożkowate górne boczne zęby sieczne. Hipoplazja wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej trzonu żuchwy. _autorzy Małgorzata Zadurska, Ewa Sobieska Zakład Ortodoncji WUM Dariusz Mateńko, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Jerzy Gładkowski, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Adres do korespondencji: Zakład Ortodoncji WUM ul. Nowogrodzka 59 02-006 Warszawa E-mail: małgorzata. zadurska@wum.edu.pl 4_2014 25
Chirurgia jamy ustnej _ Nici Nici chirurgiczne typy i zastosowanie Surgical sutures types and application Autorzy_ Szymon Frank, Maja Chmielewska, Michał Dudziński, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Przy szerokiej dostępności różnych nici chirurgicznych trudno zdecydować, która będzie w danym przypadku najlepsza. Nici różnią się materiałem i strukturą, połączeniem z igłą, resorbowalnością, charakterystyką mechaniczną oraz reakcją wywoływaną w tkankach. Dotychczas, pomimo szerokiej gamy materiałów i metod produkcji, nie stworzono nici idealnej. Każda z dostępnych ma wady i zalety. Summary: With a large selection of available sutures it can be difficult to decide which one will be the most appropriate in a particular case. Differences include material, structure and mechanic properties of a thread, type of needle and their junction, absorption rate and tissue reaction. Despite a broad spectrum of materials and fabrication methods, no ideal suture exists. Every considerable option has its strengths and weaknesses. Słowa kluczowe: szwy chirurgiczne, nici chirurgiczne, gojenie się ran. Key words: sutures, surgical sutures, wound healing. _Wstęp Łączenie brzegów ran za pomocą igły i nitki to technika znana ludzkości od tysięcy lat. Szycie ran lnianymi nićmi udokumentowane zostało na egipskich papirusach mających ok. 5000 lat. Galen, żyjący w II w. n.e. wprowadził szwy wykonywane z wnętrzności zwierzęcych. 1 Przez wieki zmieniały się materiały używane do wyrobu nici chirurgicznych: od trawy, lnu, konopi, ludzkich i zwierzęcych włosów przez jedwab, złoto, srebro, stalowe linki, preparaty z tkanek zwierzęcych (np. catgut) aż po materiały syntetyczne, tj.: poliamid, poliester czy polipropylen. 1 Nadal jednak wybór nie jest oczywisty, a opinie są podzielone. Duża rozbieżność materiałów zmusza chirurgów do zgłębiania charakterystycznych cech danej nici i dokonywania wyborów. _Nić idealna Najważniejsze cechy nici chirurgicznej 1,4 to: _odpowiednia elastyczność i łatwość wiązania, _gładkie przechodzenie przez tkanki, _odporność na rozwiązanie, _pomoc w optymalnym zabezpieczeniu brzegów rany, _brak nasiąkania nici i infiltracji bakteryjnej, _minimalna odpowiedź zapalna i szybkie gojenie tkanek, _resorpcja nici w pożądanym czasie, _brak wywoływania alergii, _brak indukcji nowotworzenia. _Struktura nici Materiały, z których wykonywane są nici chirurgiczne podzielić można na resorbowalne i nieresorbowalne. Obie grupy zawierają nici syntetyczne i naturalne, o strukturze zarówno mono-, jak i multifilamentów. Monofilamenty powstają przez specjalne wytłaczanie z upłynnionego plastiku. W efekcie powstaje jednorodna, trwała i bardzo gładka nić. Taka struktura zarezerwowana jest dla cienkich włókien. Ze wzrostem średnicy monofilamentu wzrasta sztywność i trudność wiązania, a także trudność utrzymania węzła. 6 Multifilamenty można podzielić na skręcane i plecione. Charakterystyczna dla nich jest nierówna powierzchnia, która może utrudniać przechodzenie przez tkanki. Dodatkowo szwy takie łatwo nasiąkają (capillary effect) i ulegają inwazji bakteryjnej, co pogarsza odpowiedź tkankową. Efekty te częściowo korygowane są za pomocą impregnacji. Ich zaletą jest mniejsza sztywność, łatwość wiązania oraz odporność węzła na rozwiązanie. W poszukiwaniu złotego środka stworzono nić powlekaną. Ma ona strukturę wewnętrzną multifilamentu, a z zewnątrz otoczona jest jednorodną powłoką. Taka budowa zabezpiecza szew przed nasiąkaniem, co zmniejsza kolonizację bakteryjną. Zewnętrzna osłonka wzmacnia nić i wyrównuje jej grubość na całej długości, zapobiegając segmentowemu rozplataniu i szarpaniu tkanek. 6 26 4_2014
Chirurgia jamy ustnej _ Nici _Materiały resorbowalne i resorbowalne Od wieków w chirurgii wykorzystywane są szwy jedwabne. Są one naturalne i łatwe do zawiązania, a węzły są małe, miękkie i wytrzymałe na rozciąganie. 2 Jednak ze względu na plecioną lub skręcaną strukturę, nie są one optymalnym wyborem w środowisku jamy ustnej. Liczne badania wykazały, że użycie szwów jedwabnych oznacza większą penetrację bakterii w głąb rany, a przez to zwiększoną reakcję zapalną i opóźnione gojenie otaczających tkanek. 1-5 W badaniach własnych przy użyciu nici jedwabnych (Silk, Resorba; Seraflex, Serag-Wiessner) wykazano tendencję do strzępienia i pozostawania ich fragmentów w tkankach. Syntetyczną alternatywą jedwabiu są nieresorbowalne szwy poliestrowe, powlekane (np. Terylene, Serag- Wiessner; Supolene, Resorba) lub niepowlekane (Polyester, Resorba). Nici te są elastyczne i względnie łatwe do zawiązania. Powlekane charakteryzują się m.in. zwiększoną względem jedwabiu gładkością i łatwością przechodzenia przez tkanki. Monolifamenty nieulegające degradacji tkankowej wykonywane są np. z poliamidu, polipropylenu lub fluorku poliwinylidenu (PVDF). Są to materiały o bardzo dużej gładkości, mało traumatyzujące dla tkanek. 6 Przy użyciu takich nici poszarpanie tkanek jest minimalne (np. Seralene, Serag-Wiessner; Resolon, Resorba). Materiały resorbowalne to takie, które w określonym czasie od wprowadzenia tracą w tkanki odporność na rozciąganie w wyniku degradacji tkankowej i są wchłaniane. 6 Do prekursorów tej grupy można zaliczyć catgut, wprowadzone przez Josepha Listera w XIX w. Są to naturalne materiały kolagenowe, monofilamentowe lub skręcane, najczęściej pochodzenia wołowego. Charakterystyczny jest szybka utrata wytrzymałości na rozciąganie (tensile strenght), opisywana na poziomie od kilku do kilkudziesięciu dni (istnieją duże rozbieżności podawanych parametrów pomiędzy producentami a wynikami badań). Catgut występuje w wersji klasycznej (np. Resocat Plain, Resorba; Plain Catgut, Aspide Sutures) oraz chromowanej o przedłużonym okresie wchłaniania (np. Resocat Chrome, Resorba; Chromic Catgut, Aspide Sutures). Wykorzystywane są do szycia głębokiego, np. tkanki podskórnej lub w mikrochirurgii. Węzły mają mniejszą wytrzymałość. 2 Syntetyczne alternatywy obejmują mono- i multifilamenty wykonywane np. z kwasów poliglikolowych, polidioksanonu. Mają one różny czas absorpcji. Monofilamenty są gładkie i dobrze tolerowane przez tkanki. Multifilamenty są bardziej szorstkie, przez co narażone są na zwiększoną kolonizację bakteryjną i mogą powodować większe drażnienie mechaniczne tkanek (np. Polysorb, Covidien; Vicryl, Ethicon). _Dyskusja pewne cementowanie content _ magazine i łatwe zdejmowanie bez uszkodzen implantlink semi Pierwszy semi-tymczasowy, dualnie wiążący cement do osadzania prac protetycznych na implantach nie zmienia relacji w zgryzie - ekstremalnie cienka (8 μm) warstwa cementu pomiędzy łącznikiem a koroną łatwość usuwania nadmiaru materiału łatwość zdejmowania odbudowy protetycznej bez ryzyka jej uszkodzenia wysoka odporność na ściskanie i szczelność brzeżna antybakteryjny, bez zapachu i bez smaku, nie zawiera eugenolu + skaler gratis Video clip all the basics in 2,5 min. : www.detax.de/en/implantlink/clip Na podstawie dostępnej literatury można stwierdzić, że istnieje wiele parametrów wpływających na dobór nici do www.detax.de 27 Ettlingen/Germany 4_2014
Chirurgia jamy ustnej _ Nici _autorzy Ryc. 1 Szwy chirurgiczne Ryc. 1_Podział nici chirurgicznych. Szymon Frank, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM. Maja Chmielewska, Michał Dudziński, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka SKN przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM, Kierownik Zakładu: prof dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz. Adres do korespondencji: Szymon Frank Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM Ul. Nowogrodzka 59, Warszawa Tel.: (22) 502-12-42 Resorbowalne Nieresorbowalne Syntetyczne Naturalne Syntetyczne Naturalne Monolifamenty Multifilamenty Monolifamenty Multifilamenty Monolifamenty Multifilamenty Monolifamenty Multifilamenty określonych typów zabiegów chirurgicznych w zależności od miejsca ich wykonywania. W jamie ustnej wpływ na utrzymanie szwów, a w efekcie na gojenie się ran ma stała wilgotność, obecność bakterii, enzymy zawarte w ślinie, podwyższona temperatura, niskie ph oraz tempo regeneracji tkanek. 7 Na przebieg procesu gojenia wpływa biotyp tkanek miękkich oraz ruchomość i napięcia w ich obrębie. 8 Oczywiście, wpływ na stan tkanek podczas szycia ma nie tylko nić, ale też igła i jej połączenie z nicią oraz stopień zużywania się podczas szycia. 9 Szwy multifilamentowe, niezależnie od resorbowalności, podlegają większej kolonizacji bakteryjnej niż monofilamenty. Powodują tym samym większy odczyn zapalny tkanek i wydłużenie okresu gojenia. 1,3,10-12 Parirokh i wsp. badali inwazję bakteryjną struktury szwów jedwabnych i monofilamentu PVDF (fluorek poliwinylidenu), wykonując zdjęcia w mikroskopie skaningowym. Potwierdzili, że penetracja mikroorganizów wzdłuż szwu, w głąb rany zwiększa się wraz z upływem czasu spędzonego w jamie ustnej. W przypadku materiału PVDF, po 3 dniach konglomeraty bakteryjne można było stwierdzić średnio na 6,4% długości szwu, a po 7 dniach na 51%. Jedwabne nici wypadły znacznie gorzej, prezentując obecność bakterii na całej długości już od pierwszych pomiarów (3. dnia badania). 13 Wielu autorów opisuje zwiększony stan zapalny i bliznowacenie tkanki po użyciu nici jedwabnych. 13,14 Kakoei i wsp. oraz Kim i wsp. porównali reakcje błony śluzowej jamy ustnej na mono- i multifilamenty pod względem histologicznym. Podobnie jak Selvig i wsp. oraz Mirković i wsp., wykazali oni wyższość monofilamentów nad nićmi plecionymi pod względem mniejszej inwazji bakteryjnej i odpowiedzi zapalnej tkanek. Co ciekawe, resorbowalne szwy multifilamentowe (Vicryl) wykazywały podobny stopień zanieczyszczenia mikrobiologicznego i infiltracji komórek układu odpornościowego co szwy jedwabne. 1,3-5 W badaniach zespołów Kakoei i Selviga użyto również szwy typu catgut. W obu publikacjach przy analizie histologicznej skrawków okazało się, że prawie wszystkie próbki szwów catgut zresorbowały się do 7. dnia badania (nieco szybciej niż w opisie producenta), pozostawiając pytanie, czy byłyby w stanie zapewnić odpowiednio długą stabilizację brzegów rany dla wymagających tego przypadków klinicznych. Podobny problem zauważyli Shaw i wsp., zgłaszając za krótki czas utrzymywania tkanek dla szwów catgut, a zbyt długi dla resorbowalnych szwów syntetycznych. 17 W niektórych krajach wycofano szwy typu catgut z obawy przed szerzeniem się prionów i możliwością wystąpienia choroby Creutzfeldta-Jakoba. Banche i wsp. określili adhezję barteryjną jako najmniejszą w przypadku resorbowalnych, syntetycznych monofilamentów, a największą w przypadku nieresorbowalnych, syntetycznych multililamentów 18. W celu ograniczenia występowania bakterii na powierzchni nici, Cruz i wsp. pokrywali szwy pastą jodoformową, co zredukowało liczbę jednostek formujących kolonie w posiewach. 19 Płukanie jamy ustnej 0,2% roztworem chlorheksydyny nie miało znaczącego wpływu na florę bakteryjną obecną na szwach jedwabnych i poliglikolowych. 20,21 _Wnioski Ze względu na penetrację i akumulację bakterii wzdłuż włókien szwów plecionych i skręcanych, zwiększają one ryzyko infekcji, wydłużając proces gojenia względem włókien pojedynczych. Inwazja bakteryjna w głąb tkanek, wzdłuż nici chirurgicznych, wzrasta wraz z wydłużeniem czasu przebywania szwu w tkankach jamy ustnej. W badaniach mikroskopowych oraz ocenie klinicznej lepsze rezultaty gojenia tkanek osiągane są przy użyciu nici monofilamentowych niż multifilamentowych._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. 28 4_2014
content _ magazine 4_2014 29
Chirurgia jamy ustnej _ Materiały szewne Podstawowe zasady zespalania tkanek miękkich i wybór materiałów szewnych Wound closure in oral cavity basic rules and selection of suturing materials Autor_ Jarosław Pospiech Streszczenie: Końcowy efekt zabiegu chirurgicznego zależy od wielu czynników, m.in. od właściwej kwalifikacji pacjenta, właściwej techniki operacyjnej oraz doboru odpowiednich materiałów. W pracy przedstawiono podstawowe zasady, którymi należy kierować się przy zamykaniu ran w jamie ustnej. Opisano zalety i wady różnych materiałów szewnych oraz własne doświadczenia z nicią Coreflon wykonaną na bazie włókna dptfe. Summary: The final result of surgery depends on many factors inclouding proper qualification of patients, surgery technique and selection of appropriate materials. Author describes basic rules for wound closure techniques, advantages and disadvantages of various suturing materials and own experiances with Coreflon sutures made from dptfe. Słowa kluczowe: materiały szewne, chirurgia jamy ustnej, nić chirurgiczna PTFE. Key words: suturing materials, oral surgery, PTFE sutures. _Duża popularność technik chirurgicznych i implantacyjnych w rekonstrukcji narządu żucia sprawia, że lekarze dentyści poszukują materiałów i metod, które zminimalizują ryzyko powikłań, a także zapewnią pacjentom maksymalny komfort po wykonanym zabiegu operacyjnym. Najczęstsze powikłania po zabiegu chirurgicznym w jamie ustnej związane są z pojawieniem się infekcyjnych odczynów zapalnych. Konsekwencją takiego stanu jest utrudnione gojenie rany w obrębie błony śluzowej, a także poważne komplikacje dotyczące integracji wszczepionych materiałów lub transplantowanych tkanek. W praktyce oznacza to, że leczenie należy odroczyć i zacząć od nowa lub zmienić jego plan. Ryzyko powikłań związane jest z każdym rodzajem leczenia i pacjent powinien być świadomy jego istnienia. Z doświadczenia jednak wynika, że pacjenci poddający się skomplikowanym i kosztownym zabiegom odtwórczym z trudem akceptują taką sytuację. Lekarz powinien zadbać, aby ewentualne niepowodzenia ograniczyć do statystycznego minimum. Końcowy efekt zabiegu zależy od wielu czynników, m.in. od właściwej kwalifikacji, właściwej techniki operacyjnej oraz doboru odpowiednich materiałów. Na sukces terapeutyczny w dużym stopniu wpływają także czynniki, których znaczenie wydaje się nie być doceniane. Zalicza się tu m.in. odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu, właściwy dobór materiałów szewnych i techniki szycia rany oraz opieka pooperacyjna. Techniki chirurgiczne zawsze związane są z tworzeniem rany, która po wykonanym zabiegu powinna być zamknięta lub zbliżona poprzez zastosowanie szwów chirurgicznych. Dokładna repozycja płatów tkankowych i adaptacja brzegów optymalizuje proces gojenia i sprzyja gojeniu rany przez rychłozrost sanatio per primam intentionem. Szwy chirurgiczne powinny podtrzymywać tkanki miękkie aż do czasu powstania takiego rodzaju struktury reparacyjnej, która będzie zdolna przeciwstawiać się fizjologicznym napięciom tkanek i ponownemu otwarciu rany. Wybór materiału szewnego o odpowiednich parametrach wpływa na hemostazę, wielkość rany, czas gojenia oraz komfort pacjenta. Dehiscencje w obrębie zespalanych tkanek umożliwiają szybkie wnikanie patogenów w głąb rany, a powstała infekcja może 30 4_2014
Chirurgia jamy ustnej _ Materiały szewne doprowadzić do całkowitego jej otwarcia. Następstwa tego stanu są trudne do leczenia i nieprzyjemne dla pacjenta. Szczególnie jest to widoczne w sytuacji uprzednio wykonanych dużych augmentacji kostnych, takich jak bloki kostne i zabiegi podniesienia dna zatoki szczękowej metodą otwartą, które zawsze związane są z preparacją znacznej wielkości płatów tkankowych. Leczenie powikłań polega przede wszystkim na usunięciu zakażonego materiału augmentacyjnego, leczeniu przeciwbakteryjnym i wspomagającym z zastosowaniem środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Dbając o jakość gojenie płata, w sposób oczywisty minimalizujemy prawdopodobieństwo infekcji od strony jamy ustnej. Najważniejsze zasady, którymi należy kierować się podczas zespalania tkanek miękkich w jamie ustnej to: _Płaty tkankowe powinny być zespalane bez napięcia, zapewnia to dobre ukrwienie niezbędne w procesie prawidłowego gojenia. _Płaty rozszczepione są zszywane warstwowo, np. okostna z okostną, śluzówka ze śluzówką. _Szwy wewnętrzne powinny być wykonywane z użyciem materiałów wchłanialnych. _Szwy zewnętrzne powinny być wykonane materiałami niewchłanianymi o strukturze monofilamentu (gładka powierzchnia włóka). _Długa oś igły powinna tworzyć kąt prosty z osią imadła. Igła powinna być zapięta w igłotrzymaczu w 1/3 dalszej igły, nigdy w okolicy zakończenia lub jej połączenia z nicią (może to doprowadzić do jej deformacji, utraty właściwości, zniszczenia lub oderwania od nici). _Koniec imadła powinien lekko wystawać poza przytrzymywaną igłę. _Zabieg szycia tkanek zaczynamy zazwyczaj od strony dystalnej i od strony płata, który jest bardziej ruchomy. _Krzywizna igły wskazuje tor przechodzenia igły przez tkanki. W przestrzeniach o utrudnionym dostępie stosowanie igły typu 1/2 koła znacznie ułatwia pracę. Należy zachować co najmniej 2 mm odstęp od brzegu płata, aby zapobiec przecięciu tkanek przy dociąganiu węzła chirurgicznego, a także przecięciu tkanek przez uprzednio założony szew wskutek powstałego po zabiegu obrzęku. Zaleca się, aby odległość pomiędzy poszczególnymi węzłami była zbliżona do dwukrotnej odległości pomiędzy wkłuciem i brzegiem rany. Oprócz właściwej techniki szycia, należy zwrócić uwagę także na wybór odpowiedniego materiału szewnego w zakresie materiału, z którego został wytworzony, geometrii igły i grubości nici. Szwy wchłanialne, zwłaszcza o strukturze plecionej, nie powinny być stosowane do zewnętrznego zespalania tkanek w jamie ustnej. Powodem jest duża adhezjia płytki bakteryjnej, szybka utrata właściwości podtrzymujących wskutek działania enzymów trawiennych oraz duża podatność na przenikanie drobnoustrojów w głąb rany wraz krwią, śliną i płynami pokarmowymi. Wyjątkowo materiały wchłanialne, w tym plecione mogą znaleźć zastosowanie do krótkotrwałego zbliżania brzegów rany, np. po ekstrakcji zęba. Do zespalania zewnętrznego tkanek jamy ustnej stosuje się materiały niewchłanialne, monofilamentowe, wykonane najczęściej z nylonu, polipropylenu i polifluorku winylidenu (PVDF). Ich śliska powierzchnia nie przepuszcza płynów, nie podlega procesom enzymatycznym, a agregacja płytki bakteryjnej jest ograniczona do minimum. Niestety, tradycyjne niewchłanialne materiały szewne mają również wady. Włókna są mało elastyczne, a więc nie dostosowują się do zmiennej objętości tkanek podczas procesu gojenia. Znaczna sztywność polimerów, z których zostały wykonane jest cechą szczególnie źle akceptowaną przez pacjentów. Powoduje drażnienie błony śluzowej i często sprzyja pojawieniu się bolesnych nadżerek, a także zmian o podłożu wirusowym. Z klinicznego punktu widzenia, odruchowe dotykanie językiem miejsca drażnione- Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1_Otwarty zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej z użyciem biomateriału pochodzenia wołowego DirectOss i jednoczesnym wszczepieniem implantów Legacy 3. Ryc. 2._Zamknięcie rany nicią Coreflon wykonaną z dptfe o grubości 3-0. Uwagę zwraca niewielkie krwawienie po wykonanym zabiegu. 4_2014 31
Chirurgia jamy ustnej _ Materiały szewne Ryc. 3_Otwarty zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej z użyciem ksenograftu DirectOss. Ryc. 4_Zamknięcie rany nicią Coreflon wykonaną z dptfe o grubości 3-0, minimalne krwawienie. Ryc. 5._Widok rany bezpośrednio po zdjęciu szwów w 8. dobie po zabiegu. Ryc. 6_W każdym przypadku dojście do przestrzeni podlegającej augmentacji wykonano zestawem narzędzi MIVA Sinus System (infini-ti.com) zapewniającym redukcję powikłań poprzez zachowanie ciągłości wyściółki zatoki szczękowej. Widoczna błona śluzowa zatoki szczękowej wraz z zachowanymi drobnymi naczyniami krwionośnymi. _autor Dr n. med. Jarosław Pospiech specjalista chirurgii stomatologicznej, koordynator grupy badawczej infini-ti.com Kontakt: Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna implantpoint Tel.: (61) 662 48 48 E mail: biuro@implantpoint.pl 32 4_2014 Ryc. 3 Ryc. 5 go jest niekorzystne dla procesu gojenia rany, a także integracji materiałów wszczepialnych lub przeszczepionych tkanek. Materiałem szewnym, który wydaje się być obecnie najlepszym do zaopatrywania ran w obrębie jamy ustnej jest nić wykonana z politertrafluoroetylenu (PTFE). Jest to nić o właściwościach monofilamentu, zachowująca jednocześnie niespotykaną miękkość włókna. Nici PTFE potocznie zwane teflonowymi wprowadzono wiele lat temu dla wymagających procedur kardiochirurgicznych z uwagi na ich wysoką biokompatybilność oraz unikalne właściwości fizyczne. Istnieje wiele typów nici PTFE różniących się przede wszystkim strukturą włókna. Do zabiegów stomatologicznych, gdzie nić przebywa tylko okresowo w tkankach, najbardziej odpowiednią postacią jest materiał szewny oparty na gładkim, wysokiej gęstości włóknie teflonowym, tzw. dptfe. Materiał ten wykazuje pewien stopień elastyczności, co jest cechą bardzo korzystną z uwagi na ciągłe podtrzymywanie zespolonych tkanek, niezależnie od stopnia obrzęku towarzyszącego danej fazie gojenia. Wysoka biokompatybilność nici PTFE, miękkość włókna, ograniczona adhezja płytki bakteryjnej i zredukowane do minimum wnikanie drobnoustrojów w głąb rany zapewniają najwyższy poziom bezpieczeństwa. Na rycinach 1-6 przedstawiono fragmenty zabiegów podniesienia dna zatoki szczękowej, gdzie dokonano zamknięcia ran nicią PTFE. Ryc. 4 Ryc. 6 Materiałem szewnym użytym w tych przypadkach był Coreflon materiał szewny wykonany z włókna dptfe, które zostało zespolone z wysokiej jakości igłą wyprodukowaną z unikalnego stopu metali. Coreflon jest owocem długoletnich badań eksperckiej grupy infini-ti.com. Z uwagi na wysokiej jakości igłę oraz optymalną długość nici wynoszącą 55 cm, we wszystkich przedstawionych i podobnych przypadkach klinicznych do zespolenia tkanek średnio zużywa się 1 opakowanie nici (niezależnie od techniki szycia, przy wiązaniu z wykorzystaniem narzędzia). Analiza przydatności klinicznej nici o długości ok. 45 cm wykazała, że większość bardziej skomplikowanych procedur chirurgicznych wymagała użycia 2 opakowań materiału szewnego. Nici dłuższe (ok. 75 cm) są mało wygodne w stosowaniu: utrudnione jest wiązanie z użyciem instrumentu, a także częściej występuje możliwość ich zainfekowania w ograniczonym polu zabiegowym. Coreflon występuje w grubościach od 3-0 do 6-0 i jest wyposażony w różne igły o nowoczesnej geometrii. Doskonałe dopasowanie średnicy igły do średnicy włókna teflonowego skutkuje znaczną redukcją krwawienia po zabiegu. Nici PTFE są produktem droższym w porównaniu z innymi materiałami szewnymi. Biorąc pod uwagę ich unikalne właściwości, a tym samym możliwość redukcji powikłań dotyczących kosztownych zabiegów, fakt ten wydaje się w tych przypadkach mało istotny._
content _ magazine 4_2014 33
Praktyka _ Terapie złożone Leczenie implantoprotetyczne bezzębia Implantoprosthetic treatment of edentulism Autor_Karol Borkowski Streszczenie: Przeszczep kości gąbczastej z talerza biodrowego, jest sprawdzoną metodą pozyskiwania materiału autogennego. Artykuł opisuje przypadek leczenia bezzębia oraz torbieli szczęki, z zastosowaniem rekonstrukcji materiałem autogennym oraz kompleksowego leczenia implantoprotetycznego z użyciem wszczepów Biomet T3. Summary: Cancellous bone graft from the iliac crest, is a proven method of obtaining autogenous material. The article describes the treatment of edentulism and cysts of the maxilla, reconstruction using autogenic material and comprehensive implant treatment with T3 Biomet. Słowa kluczowe: przeszczep z talerza kości biodrowej, leczenie implantoprotetyczne, bezzębie. Key words: graft from the iliac crest, implantoprosthetic treatment, edentulism. Ryc. 1 Ryc. 2 34 4_2014 _Zastosowanie preparatów pochodzenia syntetycznego, odzwierzęcego oraz ludzkich posiada poważne ograniczenia w dużych ubytkach kostnych z powodu braku naturalnego potencjału osteoindukcyjnego. W wybranych przypadkach metodą z wyboru jest zastosowanie materiału autogennego, pobranego z części twarzowej czaszki, sklepienia części mózgowej czaszki, przedniej powierzchni piszczeli lub z talerza kości biodrowej. Kwalifikacja pacjenta do danego typu rekonstrukcji powinna być bardzo wnikliwa i ostrożna. Należy precyzyjnie ocenić potencjalne korzyści oraz efekty uboczne związane z eksploracją miejsca biorczego. Przeszczep kości gąbczastej z talerza kości biodrowej stanowi bardzo dobrą i relatywnie prostą metodę uzupełnienia rozległych, zamkniętych ubytków kostnych oraz augumentacji typu sinus floor lift u pacjentów wymagających złożonych rekonstrukcji implantoprotetycznych. Zastosowanie kości biodrowej do rekonstrukcji w obrębię części twarzowej czaszki ma długą historię i było z powodzeniem stosowane przez pionierów chirurgii szczękowo-twarzowej oraz implantologii. 1,2 _Opis przypadku 47-letni pacjent zgłosił się celem leczenia rozległych braków zębowych. Pacjent utracił przedwcześnie większość zębów z powodu strachu przed leczeniem oraz zdiagnozowanego refluksu żołądkowego. W badaniu klinicznym i radiologicznym stwierdzono bezzębną szczęka z rozdęciem wyrostka zębodołowego w okolicy 14-12. Radiologicznie zdiagnozowano torbiel o rozmiarze ponad 2 cm oraz pogrubiałą odczynowo błonę śluzową zatoki szczękowej prawej (Ryc 1 i 2). W żuchwie pacjent posiadał uzębienie resztkowe wymagające usunięcia. Ze względu na młody wiek pacjenta, rozległość zmian oraz ekspansję zatok szczękowych, kierując się tzw. złotym standardem, podjęto decyzję o uzupełnieniu deficytów kostnych przeszczepem kości gąbczastej z talerza kości biodrowej. Procedury chirurgiczne zaplanowano wg planu: usunięcie torbieli z jednoczasowym uzupełnieniem przeszczepem, obustronna augmentacja zachyłków zębodołowych zatok szczękowych, a następnie, już w warunkach ambulatoryjnych, umieszczenie 4 wszczepów T3 Biomet 3i w żuchwie i ostatecznie implantacja szczęki 6 wszczepami tego samego typu. Zabieg wyłuszczenia torbieli oraz jednoczasowej augmentacji przeszczepem wykonano w warunkach szpitalnych w znieczuleniu ogólnym z intubacją przez usta. Po analizie badań tomograficznych obliczono wstępnie objętość potrzebnej ilości kości gąbczastej i ze względów na aseptykę, w pierwszej kolejności przystąpiono do pobrania materiału z talerza kości biodrowej. Procedurę wykonano z dojścia przedniego, z zachowaniem 1 cm marginesu od kolca biodrowego. 3 Po zaopatrzeniu miejsca biorczego (Ryc. 3 i 4) przystąpiono do zabiegu w obrębie szczęk. Wyłuszczoną torbiel zabezpieczono do badania histopatologicznego, następnie wykonano podwójny zabieg podniesienia dna zatok szczękowych z dojścia przedniego. Okres okołooperacyjny przebiegł bez powikłań. Pacjent został poddany profilaktyce antybiotykowej oraz przeciwzakrzepowej, po 24-godz. obserwacji
Praktyka _ Terapie złożone Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 mężczyzna został spionizowany, a po zmianie opatrunków, wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym. Zalecono oszczędny tryb życia z unikaniem wzmożonego wysiłku fizycznego przez okres 6 tygodni. 4 Kontrole w 3. i 7. dobie odbyły się w trybie wizyt domowych. Przez zabiegami implantacji ponownie wykonywano badania oraz przeprowadzono symulację SimPlant (Ryc. 5). Zabieg implantacji żuchwy wykonano po 2 miesiącach w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Umieszczono 4 wszczepy T3 Biomet w żuchwie, uzyskując bardzo dobrą stabilizację pierwotną. Po 7 miesiącach od pierwotnego zabiegu rekonstrukcyjnego, przystąpiono do implantacji w szczęce. Radiologicznie w badaniu TK zaobserwowano przyrost tkanki kostnej w obrębie zachyłków zębodołowych zatok szczękowych o ok. 8-10 mm w wymiarze pionowym (Ryc. 6), w subiektywnej ocenie stanowiło to ok. 60-70% objętości przeszczepionego materiału. Resorbcja materiału kostnego przeszczepianego spoza rejonu głowy stanowi problem, 5-7 któremu należy przeciwdziałać, pobierając większą ilość materiału niż oczekiwana objętość końcowa. W miejscach regenerowanych stwierdzono śródzabiegowo obecność tkanki kostnej bardzo dobrej jakości w subiektywnej ocenie podczas preparacji loży implantologicznych. W trakcie zabiegu zmodyfikowano plan, umieszczając jeden implant więcej, we wszystkich przypadkach uzyskano bardzo dobrą stabilizację pierwotną. Okres okołozabiegowy przebiegł bez powikłań. Ryc. 8 Ryc. 9 Do rehabilitacji protetycznej przystąpiono po kolejnych 6 miesiącach, zaplanowano uzupełnienia stałe przykręcane. Zarówno dolne, jak i górne uzupełnienia protetyczne wykonano z chromokobaltu, dolne zostało olicowane kompozytem, górne ceramiką napalaną (Ryc. 8 i 9). Przez cały okresu kilkunastomiesięcznego oczekiwania pacjent użytkował protezy ruchome całkowite, co pozwoliło na szybką adaptację do nowych uzupełnień stałych. _Podsumownie W opisywanym przypadku użycie przeszczepu kości gąbczastej z talerza biodrowego do augumentacji ubytku szczęki po wyłuszczeniu torbieli oraz wykonanie obustronnego zabiegu typu sinus floor lift, pomimo spodziewanej częściowe resorbcji, przyniosło zamierzony efekt. Następowe leczenie implantologiczne oraz rehabilitacja protetyczna przywróciła pacjentowi właściwe funkcjonowanie układu stomatognatycznego._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autor Lek.stom. Karol Borkowski specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej, implantologią zajmuję się od 2002 r. W zakresie jego zainteresowań zawodowych pozostają: implantologia stomatologiczna oraz czaszkowo-twarzowa, złożone rekonstrukcje z wykorzystaniem przeszczepów kostnych. Z autorem można się skontaktować, pisząc na adres e-mail: karol.borkowski@wp.pl 4_2014 35
Praktyka _ Tkanki wokół implantu Czy recesja tkanki miękkiej wokół implantów wciąż jest nieunikniona? część 2 Soft tissue recession around : is it still unavoidable? part 2 Autorzy_ André P. Saadoun I Bernard Touati Streszczenie: W tej części artykułu skupiono się na czynnikach chirurgicznych (np. na umiejscowieniu implantu w 3 wymiarach, zastosowaniu fibryny bogatopłytkowej (PRF) i przeszczepów tkanki łącznej) oraz czynnikach odtwórczych jako sposobach na ograniczenie recesji tkanki miękkiej wokół implantów. Summary: The second part of this article emphasizes surgical factors (eg. tridimensional implant placement, platelet-rich fibrin, and the use of connective tissue grafts) and restorative factors as means of limiting soft tissue recession around. Słowa kluczowe: recesja dziąseł, implant, szerokość biologiczna, fibryna bogatopłytkowa (PRF), przeszczep tkanki łącznej (CTG), komponenty. Key words: gingival recession, implant, biologic width, platelet-rich fibrin (PRF), connective tissue graft (CTG), components. _Leczenie implantologiczne jest przewidywalną metodą odbudowy brakującego zęba, która wymaga uwzględnienia szeregu kryteriów chirurgicznych i odtwórczych. W pierwszej części niniejszego artykułu wyjaśniono zachowanie się tkanki twardej i miękkiej wokół implantu oraz przeanalizowano różne parametry mające wpływ na remodelowanie brzegów tkanek. _Cele edukacyjne W niniejszym artykule omówiono umiejscowienie implantu w 3 wymiarach oraz wykorzystanie przeszczepów tkanki łącznej w celu uzupełnienia odbudowy estetycznej. Po przeczytaniu artykułu czytelnik powinien: _Wiedzieć, w jaki sposób fibryna bogatopłytkowa umożliwia proste, skuteczne i przewidywalne opracowanie przestrzeni między wyrostkiem zębodołowym a implantem. _Rozumieć zalety przyłączenia filaru końcowego na etapie chirurgicznym i pozostawienie go bez dodatkowych interwencji. _Procedury praktyczne a stomatologia estetyczna Miarą skuteczności leczenia implantologicznego nie jest już wyłącznie osteointegracja implantu. Nawet odbudowa ceramiczna dokładnie naśladująca odcień, kontur i przezierność naturalnego uzębienia może być nieudana estetycznie, jeżeli profil dziąsła, jego kolor i tekstura będą nieodpowiednie. Dlatego sukces funkcjonalny i estetyczny leczenia implantologicznego w przednim odcinku zależy nie tylko od jakości odbudowy, ale także od końcowego zarysu i stabilności krawędzi dziąsła oraz sąsiadujących brodawek pasujących do okolicznych zębów. Wydaje się, że o sukcesie estetycznym leczenia decyduje obecność tkanki kostnej wokół kołnierza implantu. Z tego względu precyzyjne umiejscowienie i położenie implantu w przestrzeni trójwymiarowej podczas wszczepiania jest podstawą wysokiej jakości rezultatu końcowego. Obecność brodawki i zachowanie harmonijnej krawędzi dziąsła w przypadku odbudowy implantologicznej w strefie estetycznej zależy od umiejscowienia implantu i odbudowy implantologicznej. Położenie policzkowe 36 4_2014
Praktyka _ Tkanki wokół implantu implantu będzie miało wpływ na policzkową ścianę korową, w tym na resorpcję kości, migrację wierzchołkową krawędzi dziąsła, a w rezultacie na wydłużenie korony. Dlatego jeżeli wskazane jest natychmiastowe wszczepienie implantu z niefunkcjonalnym tymczasowym uzupełnieniem protetycznym, należy wykonać osteotomię kości podniebiennej i pozostawić lukę, aby nie dopuścić do uszkodzenia pozostałej (zazwyczaj cienkiej) kości korowej od strony policzkowej. _Fibryna bogatopłytkowa Od kilkunastu lat w zabiegach implantologicznych stosowane są miejscowo różne postacie koncentratów płytkowych. Czynniki wzrostu płytek posiadające prawdopodobne właściwości gojące są dostępne na rynku w wyjątkowej formie fibryny bogatopłytkowej (PRF). PRF, choć różni się od innych koncentratów płytkowych, można uznać za autogenny biomateriał gojący: masę fibrynową zawierającą wysokie stężenie leukocytów, płytek i znaczną większość cząsteczek korzystnych dla odporności i gojenia w postaci pojedynczej membrany. W ostatnich 5 latach dokonał się ogromny rozwój w stosowaniu PRF jest ona skuteczna i możliwa do stosowania przy przeszczepach kości i zabiegach śluzówkowo-dziąsłowych, w tym w zapobieganiu recesji dziąseł przy implancie. Bez względu na to, czy PRF wywiera wyłącznie działanie mechaniczne, jak standardowa membrana ulegająca resorpcji, czy też działa w połączeniu z innymi czynnikami znajdującymi się w usieciowaniu fibrynowym, przekształcając ją w membranę aktywną biologicznie, dowiedziono klinicznie, że PRF umożliwia proste, skuteczne i przewidywalne kontrolowanie przestrzeni między wyrostkiem zębodołowym a implantem. To z kolei pozwala zapobiec wtórnej recesji dziąsła poprzez utrzymanie przyszłego poziomu przestrzeni biologicznej. Ten rodzaj PRF można stosować samodzielnie w przypadku minimalnej luki między kością a implantem. W przypadku większej odległości (lub w przypadku braku jednej lub więcej kości korowych, pękania lub w miejscu ekstrakcji, w którym przeciwwskazana jest implantacja natychmiastowa), PRF należy stosować w połączeniu z allogenicznym lub syntetycznym substytutem kości w celu ograniczenia liczby zabiegów chirurgicznych do minimum. Wreszcie, w przypadku poziomej lub pionowej augmentacji kości wyrostka zastosowanie membran PRF może być szczególnie przydatne do zakrycia przeszczepów kości autogenicznej lub allogenicznej. _Przeszczep tkanki miękkiej Gruby biotyp z dużą ilością przyległego skeratynizowanego dziąsła jest bardziej odporny na recesję w wyniku urazu lub zapalenia, zaś cienki jest bardziej podatny na recesję wokół implantu wywołaną resorpcją cienkiej blaszki korowej po stronie wargowej. Zastosowanie przeszczepów tkanki łącznej pozwala zmienić cienką budowę dziąsła w grubą. Biotyp dziąsła ma także duże znaczenie dla poziomu tkanki uzyskanego wokół implantu. Dlatego przeszczepy tego rodzaju mogą podnieść stabilność krawędzi dziąsła i poprawić kontrolę tkanek na etapie odbudowy. Odpowiednia strefa przylegającego dziąsła wokół implantów może być także konieczna dla ukrycia kołnierza implantu oraz połączenia filaru z odbudową między zębami. Niedawno przeprowadzone badanie wykazało, że biowchłanialne membrany osłonowe i białka pochodne matrycy szkliwa (EMD) przyspieszają gojenie po natychmiastowym wszczepieniu implantów przezśluzówkowych w zębodoły po ekstrakcji. Grupa membran biowchłanialnych uzyskała jednak lepsze wyniki w porównaniu do grupy EMD pod względem zarówno przylegania, jak i umiejscowienia tkanki miękkiej wokół implantu, poprawiając gojenie tkanek twardych i miękkich, szczególnie w obszarach o wysokich wymaganiach estetycznych (Ryc. 1 i 2). _Filary i odbudowa Aby zachować tkanki miękkie i twarde wokół filaru implantu, nie należy przesadzić z wielkością łącznika przezśluzówkowego filaru. Powinien być on raczej wąski i wklęsły, aby zagęszczać i unieruchamiać okrągłą tkankę miękką wokół łączenia. To z kolei będzie pobudzało tkankę miękką do przyrostu na grubość i zwiększy przestrzeń łączącą implant z tkanką miękką, okalając nią implant, co zapewni długofalową stabilność szerokości biologicznej. Pod odbudową filar powinien zapewniać maksymalną przestrzeń dla tkanki mięk- 4_2014 37
Praktyka _ Tkanki wokół implantu Ryc. 1_Przypadek 1. Początkowy stan kliniczny z luźnymi siekaczami środkowymi i krwawieniem wewnętrznym. Ryc. 2_Natychmiastowe wszczepienie sąsiadujących implantów z przednim płatem na przeszczepie tkanki łącznej i z koroną tymczasową. Ryc. 1 Ryc. 2 kiej i nie powinien rozszerzać się ku dołowi. Profil wyłanienia musi być ujemny, aby zapobiec uciskowi tkanki miękkiej i zapewnić jej maksymalną grubość i stabilność, a także zagwarantować większą przestrzeń dla szerokości biologicznej. To okazuje się korzystne dla tkanki miękkiej, która dzięki temu jest pogrubiona i unieruchomiona. Powstała w wyniku takiej architektury śluzówkowa otoczka poprawia biotyp pod względem właściwości protetycznych i powoduje pionowy przyrost poziomu śluzówki otaczającej implant w 70% przypadków, a także stabilizuje go w 25% przypadków. Aby uniknąć wielokrotnego łączenia i rozłączania elementów protetycznych i/lub filarów, sugeruje się obecnie umieszczenie filaru docelowego na etapie chirurgicznym i pozostawienie go bez interwencji, szczególnie u pacjentów z biotypem cienkim i średnim. W ten sposób umieszczenie filaru docelowego w momencie wszczepienia implantów powoduje, że zamiast 2 elementów powstaje jeden. Uzasadnieniem dla takiej zmiany postępowania jest wiedza o tym, że niestabilność tkanki miękkiej po wszczepieniu implantu może zagrażać uszczelnieniu wokół implantu i negatywnie wpłynąć na jego estetykę. W sytuacji, gdy dochodzi do zaburzenia szerokości biologicznej, spowodowanej wielokrotnym montażem filaru, tkanka łączna i łączący nabłonek mają tendencję do przesuwania się w stronę wierzchołka poza łączenie filaru z implantem (implant abutment junction IAJ) dopóki znów nie znajdą miejsca, do którego będą mogły przylgnąć, co często powoduje zanik krawędzi kości, szczególnie w przypadku cienkiego biotypu dziąsła. Optymalną estetykę można osiągnąć wtedy, gdy filar docelowy zostanie umieszczony w momencie wszczepienia implantu i pozostanie nieruszony na etapie ostatecznej odbudowy. Ten sposób postępowania pomaga zachować strukturę kości i tkanki miękkiej. W tym zakresie coraz częściej stosowane są techniki kierowane modelami i komputerowo. Umożliwiają one opracowanie filaru implantologicznego w laboratorium przed wykonaniem zabiegu i zeskanowanie go (lub dokonanie wycisku) przed przyłączeniem. W ten sposób można wykonać prosty wycisk typu pick-up na etapie opracowywania korony bez uszkadzania uszczelnienia śluzówkowego, które cofa się często kosztem kości wyrostka z wyjątkiem sytuacji, w których tkanka miękka jest gruba. Biomateriały i elementy protetyczne należy ograniczyć do tytanu, tlenku glinu lub tlenków cyrkonu, ponieważ są to jedyne materiały, które umożliwiają przyleganie do nabłonka łączącego, półdesmosomów i fibroblastów tkanki łącznej. Należy unikać złota i powlekanych materiałów ceramicznych, ponieważ nie są one zgodne biologicznie do stosowania przezśluzówkowego oraz powodują przemieszczanie się uszczelnienia śluzówkowego w stronę wierzchołka po szyjce implantu, często kosztem kości. W przypadku połączeń implantu z filarem, gdy występuje mikroprzestrzeń, przenikanie drobnoustrojów może powodować stan zapalny i zanikanie krawędzi kości. Dlatego tak ważne jest ograniczanie do minimum obecności bakterii w obszarze filaru z implantem. Wykazano, że uszczelnienie zapewniane przez filar o zwężonym kształcie blokującym, jest hermetyczne w stosunku do inwazji bakteryjnej in vitro. 2 tygodnie po zabiegu chirurgicznym remodelowanie koron tymczasowych i podścielenie samopolimeryzującym akrylem powinno wywrzeć minimalny nacisk na krawędź policzkową, optymalny na sąsiadującą brodawkę i powstanie wierzchołków przy sąsiadujących powierzchniach stycznych (Ryc. 3-6). Koncepcja nacisku na szyjkę działa jedynie w płaszczyźnie proksymalnej, a nie twarzowej, gdzie tkankę miękką i skupiska kolagenu należy rozciągać lub ściskać, by stymulować brodawkę. Koncepcja platform switching zakłada zastosowanie platformy o mniejszej średnicy 38 4_2014
content _ magazine 4_2014 39
Praktyka _ Tkanki wokół implantu pod filarem, by umożliwić ukształtowanie się przestrzeni biologicznej na pozostałej platformie implantu. Jej elementem jest ukośny w strefie koronowej implant, który medializuje łączenie implantu z filarem. Z kolei, w porównaniu do platformy implantu, kształt filaru protetycznego od spodu umożliwia przełożenie pionowej przestrzeni biologicznej na element poziomy i pionowy z zachowaniem tego samego całkowitego rozmiaru biologicznego. Kość, położona z dala od łączenia implantu z filarem protetycznym, nie powinna ulegać normalnej resorpcji, by przywrócić szerokość biologiczną. Całkowite unieruchomienie filaru protetycznego zapobiegnie wszelkim mikroruchom odpowiedzialnym za resorpcję kości szyjki i utrzyma poziomą składową szerokości biologicznej. Pogrubia to tkankę łączną i zapewnia lepszą izolację mikroprzestrzeni. Rozwiązanie to potencjalnie pomaga w zachowaniu kości wyrostka, zmniejsza poziom resorpcji kości wokół szyjki implantu i może zapewniać bardziej przewidywalny poziom stabilności tkanki miękkiej. Od strony policzka profil wyłaniania odbudowy tymczasowej i ostatecznej powinien być płaski lub wklęsły z zachowaniem bardziej koronowego położenia swobodnej krawędzi dziąsła. Nadmiar materiału działa szkodliwie na pionową wielkość tkanki miękkiej wokół implantu i odpowiada za recesję dziąseł. Jak wspomniano, obecność brodawki i zachowanie krawędzi dziąsła w przypadku odbudowy implantologicznej w strefie przedniej zależy nie tylko od parametrów, wg których implant jest wszczepiany, ale także od parametrów odbudowy implantologicznej. Wczesne wszczepienie pojedynczych implantów może być rozwiązaniem preferowanym w stosunku do techniki opóźnionej implantacji, ponieważ pozwala wcześnie utworzyć brodawkę międzystyczną, zachować poziom krawędzi dziąsła oraz uzyskać odpowiednią wysokość kliniczną korony. W 1,5 roku po wykonaniu korony opartej na implancie nie zaobserwowano różnic wymiarów brodawki (Ryc. 7-12). Kształt zęba w naturalnym uzębieniu jest zazwyczaj opisywany jako kwadratowy, eliptyczny lub trójkątny. W przypadku zachowania powyższych parametrów zmniejszenie odległości od międzystycznego szczytu kości do wierzchołkowego punktu powierzchni styku odbudowy implantologicznej z sąsiadującymi zębami lub styku 2 implantów zapewni bardziej kwadratowy kształt zęba, co skompensuje utratę części brodawki międzyzębowej poprzez odbudowanie jej. Jest to szczególnie ważne w przypadku cienkiego, postrzępionego przyzębia, które może wymagać zabiegów odbudowujących na sąsiednim zębie. _Uraz zgryzu Nadmierny nacisk powodujący odkształcenie kości wokół implantów tytanowych może prowadzić do pęknięć kości oraz resorpcji kości w środowisku aseptycznym. Reakcja biologiczna kości na nacisk mechaniczny wokół implantów jest podobna, zmienia się jedynie strefa kumulacji nacisku. Udowodniono, że nadmierne obciążenie zgryzu podczas funkcjonowania może powodować zanik kości wokół implantu. W pierwszym roku funkcjonowania zanik kości wokół implantu w słabo przystosowanej kości przebiega zgodnie z zarysem podobnym do strefy nacisku. Zastosowanie implantu o zwężonym kształ- Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 3_Gojenie się tkanki miękkiej z harmonijnym zarysem 6 miesięcy po zabiegu. Ryc. 4_Odbudowa ceramiczna z harmonijnym zarysem krawędzi dziąsła i brodawką w rok po zabiegu. Ryc. 5_Widok odbudowy ceramicznej z lewej strony w rok po zabiegu. Ryc. 6a_Wstępne zdjęcie rtg środkowych siekaczy ukazujące resorpcję wewnętrzną i krótkie korzenie. Ryc. 6b_Zdjęcie rtg kości szyjkowej przy platformie implantu w rok po odbudowie. Ryc. 6a Ryc. 6b 40 4_2014
Praktyka _ Tkanki wokół implantu cie zmniejsza nacisk na implant, odsuwając go od kołnierza i umożliwia lepszy rozkład sił wzdłuż całego implantu, co pośrednio zmniejsza resorpcję kości szyjkowej. Kontrola poziomych sił okluzyjnych w pierwszych miesiącach funkcjonowania decyduje o zmniejszeniu nacisku w strefie wyrostka, umożliwieniu adaptacji kości oraz ograniczeniu zaniku kości wyrostka. _Omówienie Wszczepienie implantu w miejscu pojedynczego zęba jest uważane za przewidywalny i skuteczny sposób leczenia. Jednak zastąpienie implantem brakującego pojedynczego zęba w przedniej strefie szczęki stanowi trudność ze względu na wysokie wymagania estetyczne, funkcjonalne i biologiczne. Właśnie dlatego elementami niezbędnymi dla zapewnienia skuteczności różnych metod leczenia estetycznego są: motywacja pacjenta i kontrola płytki nazębnej, systematyczny scaling i wygładzanie powierzchni korzeni (root planing) pozostałych zębów przed zabiegiem (z zabiegami na przyzębiu lub bez) oraz zaangażowanie pacjenta w ścisłą kontrolę periodontologiczną. W dojrzałym miejscu gojenia resorpcja kości i odkształcenie towarzyszącej tkanki miękkiej są w pewnym stopniu nieuniknione. Deficyty estetyczne związane są z brakiem pierwotnego kształtu kości oraz z utratą profilu tkanki miękkiej dochodzi do nich albo w pionie, albo w poziomie, albo w obu tych wymiarach jednocześnie. Odbudowa estetyki tych profili wymaga zastosowania dwustopniowego podejścia z wykorzystaniem membrany z przeszczepu kości i/lub przeszczepu tkanki łącznej po policzkowej i/lub siecznej stronie wyrostka. Po kilku miesiącach implant wszczepiany jest z filarem gojącym lub bez o wysokości podobnej do szczytów sąsiadujących brodawek międzyzębowych w celu uzyskania bazy w postaci grubej tkanki łącznej. Po 3 miesiącach nie ma różnicy w absorpcji wyrostka zębodołowego między sytuacją, kiedy implant został wszczepiony i kiedy nie. Wszczepienie implantu w miejsce po ekstrakcji zęba uniemożliwia walkę z resorpcją kości. W rezultacie sposób umieszczenia implantu w zębodole po ekstrakcji musi uwzględniać przyszłą resorpcję zębodołu. Powierzchnie chropowate, łączenie umieszczone głębo- Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 7_Przypadek 2. Wygojone miejsce z tkanką skeratynizowaną, wskazane do zabiegu niewymagającego wykonania płatu. Ryc. 8_Przeprowadzono zabieg bez wykonywania płatu i wszczepiono implant z połączeniem wewnętrznym (Nobel Speedy Replace, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA). Ryc. 9_Wybrano filar (prototypowy filar koncepcyjny, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) do pogrubienia i unieruchomienia bariery tkanki miękkiej, w ten sposób chroniąc leżącą pod nią kość. Ryc. 10_Tytanowy filar biologiczny został dopasowany podczas wizyty i zamocowany na implancie. Nie zostanie odłączony, by nie dopuścić do zaburzenia uszczelnienia śluzówkowego. Ryc. 11_Zdjęcie pooperacyjne opracowanej cyfrowo korony ceramicznej opartej na tlenku glinu. Należy zwrócić uwagę na harmonijną integrację tkanki miękkiej. Ryc. 12_W przebiegu tego leczenia, w którym filaru nigdy nie usuwano, można zaobserwować stabilność kości wyrostka. 4_2014 41
Praktyka _ Tkanki wokół implantu ko w stosunku do protezy, mniejsze filary protetyczne, odległość między implantami, biotypy dziąseł wszystkie te zagadnienia są przedmiotem bardziej zaawansowanych badań nad zmniejszeniem tempa resorpcji kości, którą kiedyś uważano za nieuniknioną. W wieloośrodkowym badaniu trwającym 36 miesięcy opracowano statystyki dotyczące zróżnicowania biologicznego zarysów kości i dziąseł wokół szyjek implantów. U 83% pacjentów wykazano resorpcję kości o 1-2 mm oraz recesję dziąseł o 1-2 mm w 94% przypadków. Wszystkie zabiegi śluzówkowo-dziąsłowe wykonywane wokół implantów wywodzą się z chirurgii periodontologicznej. Recesji wokół implantu można zapobiegać poprzez nadbudowanie miejsca wszczepu oraz dodanie kości w blaszce korowej od strony policzkowej przed wszczepieniem implantu lub w trakcie zabiegu. Ponadto, możliwe jest wykonanie przeszczepów tkanki łącznej podczas zabiegu wszczepiania implantu lub na etapie integracji i/lub mocowania filaru/odbudowy tymczasowej. Do uzyskania poprawy stanu brodawki i tkanki miękkiej można zastosować także uszypułowany płat podniebienny. Uszypułowany płat policzkowy połączony z przeszczepem tkanki łącznej można zastosować jako leczenie alternatywne także w grubym i cienkim biotypie, w przypadku gdy tkanka przy zębach sąsiadujących z recesją wokół implantu jest bardzo szeroka i gruba. Niedawno przeprowadzone badanie nie wykazało istotnego związku między zanikiem krawędzi kości a zadowoleniem z rezultatu estetycznego lub skutecznością leczenia. Oznacza to, że w przypadku grubego biotypu możliwe jest uzyskanie zadowalającego rezultatu estetycznego mimo zaniku kości. Specjalista powinien być świadomy faktu, że zanik krawędzi kości może nie wpływać na rezultat estetyczny ani mu nie szkodzić. W tym badaniu zanik kości nie wpłynął na rezultat estetyczny. Ten fakt można przypisać m.in. grubości biotypu, która jednak nie była przedmiotem badania. _Wnioski Postępy w rozwoju technik chirurgicznych i materiałów implantologicznych spowodowały, że leczenie implantologiczne dawno już wyszło poza integrację funkcjonalną i zaczęło kierować się odbudową i rosnącą świadomością, że powodzenie leczenia zależy także od leczenia biologicznego. Zapobieganie recesji tkanki miękkiej, szczególnie w przypadku biotypów cienkich i umiarkowanych wymaga uwzględnienia szeregu kryteriów. Wśród nich najważniejsze są zasady biologiczne, które obecnie zmuszają specjalistów do zmiany kształtu implantów/kołnierzy i filarów, by umożliwić zapobieganie lub ograniczanie remodelowania wyrostka zębodołowego oraz zwiększenie ilości i ustabilizowanie tkanki miękkiej. Zalecane są zabiegi nieinwazyjne chirurgicznie, tzn. zabiegi bez wykonywania płatów. Kiedy jednak wykonanie płatu jest niezbędne, przydatne okazuje się przeszczepienie tkanki miękkiej, które poprawia właściwości biotypu i zapewnia pewien stopień stabilności tkanki miękkiej. Wykazano niedawno, że implantacja bezpośrednio po ekstrakcji zęba nie zachowuje tkanki twardej ani miękkiej, ale jest wysoce wskazana dla uzyskania zadowalającego rezultatu estetycznego, o ile zachowane zostaną pewne zasady chirurgiczne i protetyczne. Aby zatem ograniczyć remodelowanie tkanek lub mu zapobiec, należy wprowadzić szereg zmian w materiałach implantologicznych i procedurach chirurgicznych. Implanty o chropowatej powierzchni z mikrorowkami zapewniają lepszy kontakt implantu z kością w strefie kołnierza. Mikrorowki ograniczają zanik kości wyrostka i umożliwiają lepsze gojenie po obciążeniu implantów. W zabiegach protetycznych należy unikać wielokrotnego mocowania i zdejmowania elementów protetycznych, a w kontakcie przezśluzówkowym należy stosować materiały zgodne biologicznie. Dlatego zalecane są systemy nawigacji komputerowej. Umożliwiają one opracowanie indywidualnie dopasowanych filarów wraz z odpowiednim wzorcem chirurgicznym oraz przygotowanie odbudowy tymczasowej w laboratorium przed dokonaniem interwencji chirurgicznej. W ten sposób filary można zeskanować lub pobrać ich wyciski przed pierwszym etapem, a następnie wykonać prosty wycisk typu pick-up korony ceramicznej kilka tygodni później co nie zaburzy uszczelnienia śluzówkowego. Ponieważ stabilność tkanek wokół implantu jest złożonym problemem zależnym od wielu czynników, podsumowanie idealnego podejścia nie jest zadaniem łatwym. Aby rozwiązać ten problem na potrzeby codziennej praktyki implantologicznej, konieczne są dodatkowe prace badawczo-rozwojowe, a także lepsze zrozumienie środowiska biologicznego._ 42 4_2014
content _ magazine SAVE THE DATE! 9-10 stycznia 2015 9-10 stycznia 2015 Keynote Speaker Światowej sławy wybitny wykładowca. Prof. André P. SAADOUN, DDS, MS Absolwent Wydziału Nauk Chioraz Wydziału Periodontologii oraz Wydziału Implantologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles. Były profesor nadzwyczajny w Katedrze Periodontologii Uniwersytetu Południowej Kalifornii. Profesor wizytujący na Wydziale Medycyny Stomatologicznej na Uniwersytecie Hadassah skiej Akademii Periodonologii Kongresu Implantologii Stomatologicznej ze specjalną nagrodą 25 lat wkładu dla Amerykańskiej Izby Periodontologii. WEŹ UDZIAŁ W KONFERENCJI NAUKOWEJ THE ESSENCE OF BEAUTY I RAZEM Z NAMI KREUJ TRENDY ORAZ WYZNACZAJ NOWE STANDARDY W STOMATOLOGII! UWAGA! Specjalne ceny dla Studentów! * Miejsce konferencji: 9-10 stycznia 2015 Centrum Konferencyjne Muranów ul. Mordechaja Anielewicza 6, Warszawa Wśród prelegentów mamy zaszczyt gościć: Prof. André P. SAADOUN, DDS, MS, Francja Prof. Moshe GOLDSTEIN, DMD, Izrael Prof. Joseph NISSAN, DMD, Izrael Dr Nachum SAMET, DMD, Izrael M. Sc. Dr n. med. Agnieszka LASKUS, Polska Dr. n. med. Marcin CAJDLER, Polska M. Sc. Dr n. med. Andrzej SZWARCZYŃSKI, Polska M. Sc. Lek. stom. Tomasz ŚMIGIEL, Polska Dr n. med. Konrad WALERZAK, Polska Więcej informacji na stronie: www.teob.pl Skorzystaj z wcześniejszej rejestracji do 1 grudnia 2014 r. Zarejestruj się już dziś! *Zniżka przysługuje osobom do 35 r.ż. z ważną legitymacją studencką. Więcej informacji na www.teob.pl Kontakt: + 48 22 338 70 50 biuro@mispoland.pl www.mispoland.pl Patronat naukowy Patronat medialny 4_2014 43
Onkologia _ Przetrwanie implantów Ocena przetrwania wszczepów u pacjentów poddanych radioterapii z powodu nowotworów części twarzowej czaszki A evaluation of in irradiated head and neck cancer patients Autorzy_ Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Jerzy Gładkowski, Dariusz Rolski, Robert Nieborak, Dariusz Mateńko i Stanisław Starościak Streszczenie: Rehabilitacja protetyczna pacjentów po operacjach nowotworów w obrębie twarzoczaszki jest skomplikowana. Leczenie chirurgiczne prowadzi do powstania deformacji i ubytków tkanek, a leczenie uzupełniające przyczynia się do dalszych komplikacji. Celem pracy była analiza odległych wyników przetrwania wszczepów zębowych u pacjentów poddanych radioterapii z powodu nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki. Summary: Prosthetic rehabilitation of patients after surgery in the head and neck region is a complex process. Surgical treatment leads to defects and tissue loss while supporting treatment (radio- and chemotherapy) contributes to further complications. The analysis of the late effects of dental in patients subjected to radiotherapy due to head and neck cancer. Słowa kluczowe: nowotwory głowy i szyi, wszczepy zębowe, radioterapia, osteointegracja. Key words: head and neck cancer, dental, radiotherapy, osseointegration. _Wstęp Raki płaskonabłonkowe stanowią większość nowotworów regionu głowy i szyi. Największa zachorowalność dotyczy pacjentów w wieku 50-70 lat. 1 Leczeniem podejmowanym w pierwszej kolejności w przypadku tej grupy nowotworów złośliwych jest zabieg chirurgiczny, najczęściej skojarzony z radioterapią i/lub chemioterapią. Postępowanie chirurgiczne polega na usunięciu guza wraz z marginesem zdrowych tkanek. 2 Zakres i skala epidemiologicznego problemu związanego z terapią przeciwnowotworową nie ogranicza się jednak do samego leczenia choroby przyczynowej. Rozległe zabiegi operacyjne są przyczyną dużych deformacji i ubytków tkanek. Dochodzi do wielu zaburzeń morfologicznych i czynnościowych w obrębie jamy ustnej, stawów skroniowo-żuchwowych i innych struktur głowy i szyi. Stosowana terapia uzupełniająca przyczynia się do dalszych powikłań i komplikacji. Uwarunkowania te wpływają często na bardzo niekorzystne warunki do leczenia protetycznego oraz obniżenie jakości życia pacjentów, utrudniające funkcjonowanie także w aspekcie psychospołecznym. Promieniowanie wykorzystywane w radioterapii (RTH), obok pozytywnego efektu terapeutycznego w leczeniu nowotworów, powoduje wiele niekorzystnych objawów ubocznych i powikłań w zakresie morfologii i fizjologii tkanek twardych i miękkich jamy ustnej, które w znacznym stopniu utrudniają leczenie protetyczne. Promieniowanie jonizujące jest przyczyną urazu lub destrukcji komórek przez niszczenie ich jądrowego DNA lub zmianę ich charakterystyki molekularnej. Upośledza to funkcjonowanie komórek, a po przekroczeniu zdolności naprawczej prowadzi do ich śmierci. Nasilenie odczynu popromiennego zależy od intensywności dawki promieniowania i zdolności komórek do regeneracji. Czas, w którym ujawniają się odczyny popromienne zależy od długości życia komórek. 3-7 Poważnym powikłaniem jest popromienna martwica kości w postaci zmian martwiczo- -wrzodziejących. Osteonekroza kości może 44 4_2014
Onkologia _ Przetrwanie implantów pojawić się 2-3 miesiące po zakończeniu naświetlań, a przez okres 2 lat po RTH pacjenci są szczególnie narażeni na jej wystąpienie. 8 Początkowe zmiany w kości są wynikiem bezpośredniego uszkodzenia systemu remodulującego przy współistnieniu uszkodzeń naczyń. Naświetlana kość charakteryzuje się gorszą jakością z powodu skumulowanego efektu naświetlania na naczynia krwionośne oraz braku zdolności regeneracyjnych. 9 Pomimo zwiększonego ryzyka niepowodzenia w leczeniu implantoprotetycznym, spowodowanego chorobą podstawową i niekorzystnym wpływem leczenia uzupełniającego (radio- i chemioterapii), implanty znajdują coraz szersze zastosowanie w leczeniu pacjentów pooperacyjnych. 10-12 Ze względu na trudności w uzyskaniu utrzymania protez pooperacyjnych na podłożu, zadowalającej ich retencji i stabilizacji, które są podstawą funkcjonalności protez, rozważa się coraz częściej wdrożenie metod implantoprotetycznych. 13-15 Powodzenie w leczeniu i stopień przetrwania wszczepów w tej grupie pacjentów, podawany przez autorów opublikowanych prac jest różny, mało jest też długoterminowych badań, które skupiają się na analizie przetrwania wszczepów i innych czynników związanych z leczeniem protetycznym pacjentów obciążonych nowotworami części twarzowej czaszki. 16-18 _Cel pracy Analiza odległych wyników przetrwania wszczepów zębowych u pacjentów poddanych radioterapii z powodu nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki. _Materiał i metoda Obserwacjom poddano grupę 36 pacjentów w wieku 38-84 lat (średnia wieku: 61 lat) w tym 11 kobiet (31%) i 25 mężczyzn (69%), leczonych z zastosowaniem metod implantoprotetycznych w latach 2006-2013 w Katedrze Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Tab. 1). U wszystkich pacjentów poddanych analizie zastosowano leczenie chirurgiczne oraz leczenie uzupełniające w postaci radioterapii. Pacjenci, poza leczeniem chirurgicznym guza, byli poddawani napromieniowaniu w dawce 60-70 Gy, podanych podczas 6-7-tygodniowego leczenia w Instytucie Onkologii im. M. Curie-Skłodowskiej w Warszawie. Łącznie wprowadzono 78 wszczepów śródkostnych systemu Brånemarka, w tym 23 (29%) w szczęce i 55 (71%) w żuchwie, po upływie min. 1 roku od zakończenia radioterapii (1-2,6 lat, Tab. 2). U leczonych protetycznie pacjentów w pierwszej kolejności wykonywano tymczasowe uzupełnienia protetyczne. Należały do nich płytki przed- i pooperacyjne (natychmiastowe, wczesne i późne), które zastosowano u pacjentów po resekcji szczęki, wiele z nich wymagało wielokrotnej wymiany w czasie gojenia podłoża protetycznego. W żuchwie, na tym etapie leczenia, wykonywano tymczasowe protezy wczesne. Po wygojeniu podłoża i po przygotowywaniu do leczenia, łącznie z wdrożeniem czynnościowej terapii wspomagającej, kontynuowano leczenie protetyczne poprzez wykonanie u każdego pacjenta w obrębie operowanych szczęk, konwencjonalnych protez pooperacyjnych bez zastosowania wszczepów. Były to protezy całkowite dolne oraz całkowite górne z obturatorem. Jednocześnie zaopatrywano braki zębowe w łuku przeciwstawnym, w zależności od wskazań. W następnej kolejności dokonywano oceny retencji i stabilizacji oraz czynnościowej wydolności wykonanych konwencjonalnych uzupełnień protetycznych. U większości pacjentów nie uzyskano zadowalających wyników leczenia protetycznego, ze względu na trudne warunki, jakie powstały w wyniku ubytków pooperacyjnych oraz po zastosowaniu leczenia uzupełniającego. W drugim etapie, po całkowitym wygojeniu pola protetycznego i upływie co najmniej roku od zakończenia radioterapii, po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki opartej na badaniu klinicznym, zdjęciach pantomograficznych oraz w wielu przypadkach stożkowej tomografii komputerowej (CBCT), przystępowano do leczenia implantoprotetycznego. Metody diagnostyki i planowania poszerzano w niektórych przypadkach o wykorzystanie systemu nawigacyjnego NobelGuide i stereolitograficznych szablonów chirurgicznych. Decyzja o możliwości rozpoczęcia postępowania implantoprotetycznego była podejmowana w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie onkologiczne. Jako zasadę w leczeniu implantoprotetycznym przyjęto dwuetapowe postępowanie chirurgiczne oraz następujące po nim wykonanie długoczasowych uzupeł- 4_2014 45
Onkologia _ Przetrwanie implantów Tab. 1_Charakterystyka pacjentów. Liczba pacjentów Wiek Płeć kobiety/ mężczyźni Radioterapia dawka (Gy) Czas od zakończenia radioterapii 1-2,6 x =1, 8 n = 36 38-84 x =6 1 11/25 60-70 x =6 5 nień protetycznych. Protokół ten określany w literaturze przedmiotu jako obciążenie klasyczne lub odroczone polegał na wprowadzeniu wszczepów w łoże kostne i pokryciu ich płatem śluzówkowo-okostnowym. Wszystkie zabiegi przeprowadzono w osłonie antybiotykowej, indywidualnie ustalanej w zależności od ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Po okresie 6-8 miesięcy od wprowadzenia wszczepów odsłaniano implanty i po wygojeniu tkanek otaczających przystępowano do wykonania wspartych na nich pooperacyjnych uzupełnień protetycznych w postaci protez całkowitych typu overdenture w żuchwie i protez overdenture z obturatorem w szczęce. Pacjenci byli dokładnie instruowani o zasadach higieny elementów implantologicznych i uzupełnień protetycznych. W okresie obserwacji zaplanowano przeprowadzenie kontroli stabilności wszczepów, stanu tkanek je otaczających (twardych i miękkich), higieny protez i elementów implantologicznych, obecności stanów zapalnych błony śluzowej oraz oceny komfortu użytkowania protez. Stabilność wszczepów badano urządzeniem Periotest. Zanik tkanki kostnej wokół implantów analizowano na podstawie celowanych zdjęć radiologicznych wykonywanych techniką kąta prostego, a położenie przyczepu nabłonkowego wokół wszczepu z użyciem sondy periodontologicznej WHO. Odległą ocenę wyników rehabilitacji implantoprotetycznej obejmującej stopień przetrwania wszczepów przeprowadzono po upływie 1 roku, po 2, 3 i 5 latach od wprowadzenia wszczepów. Przetrwanie implantów zostało oszacowane metodą Kaplana-Meiera. _Wyniki W czasie badań kontrolnych stabilność wszczepów badano urządzeniem Periotest, które nie wymaga demontażu nadbudowy protetycznej ani elementów retencyjnych dla protez ruchomych. Skala pomiarowa w tym urządzeniu mieści się w zakresie od -8 do +50, przy czym dla implantów satysfakcjonujące wyniki zawierają się w przedziale wartości ujemnych (im niższa wartość, tym lepsza stabilność badanych wszczepów). Analiza badania stabilności wszczepów z zastosowaniem Periotestu wykazała, że średnia uzyskana po 1 roku wynosiła -2,3, a po 2 latach -2,9. Świadczy to o wzroście stabilności wraz z upływem czasu i jest zjawiskiem pozytywnym. Tendencja ta utrzymała się w następnych badaniach po upływie 3 lat, uzyskując w ostatnim pomiarze po 5 latach wartość średnią -2,8. Na podstawie przeprowadzonych badań radiologicznych wykonanych techniką kąta prostego, analizując widoczny poziom kości wokół gwintów implantów, stwierdzono po upływie 1 roku średni zanik na poziomie 1,4 mm, po upływie 2 lat 1,9 mm, po 3 latach 2,1 mm i po 5 latach 2,3 mm. Średnia wartość poziomu przyczepu nabłonkowego wokół wszczepów uzyskana z 4 punktów pomiarowych (przedsionkowo, Tab. 2_Ocena utraty wszczepów w zależności od lokalizacji i czasu obserwacji. Lokalizacja wszczepów Liczba wszczepów (%) Liczba utraconych wszczepów (%) Czas utraty wszczepów (%) etap chirurgiczny etap protetyczny szczęka 23 (29) 3 (13) 1 (4,3) 2 (8,7) żuchwa 55 (71) 6 (11) 3 (5,5) 3 (5,5) łącznie 78 (100) 9 (12) 4 (5) 5 (6) 46 4_2014
Onkologia _ Przetrwanie implantów językowo, dystalnie i medialnie) z zastosowaniem periodontologicznej sondy, mierzona w kolejnych badaniach, wynosiła po roku 1,8 mm, po 2 latach 2,3 mm, po 3 latach 2,8 mm i po 5 latach od odsłonięcia wszczepu 3,4 mm. Stan zapalny błony śluzowej stwierdzono po roku wokół 17% implantów, a krwawienie przy zgłębnikowaniu dotyczyło 13% wszczepów. W kolejnych latach zwiększył się odsetek implantów, gdzie obserwowano krwawienie przy zgłębnikowaniu i wynosił odpowiednio 15%, 16% i 18% po 5 latach. Spośród wprowadzonych 78 wszczepów u pacjentów poddanych odległym badaniom, w okresie obserwacji utracono 9 (12%), w tym 3 w szczęce (13%) i 6 w żuchwie (11%). Na etapie chirurgicznym przed wykonaniem uzupełnień protetycznych utracono 4 wszczepy (5%) oraz 5 (6%) po ich oddaniu do użytkowania (Tab. 2). Sumaryczny stopień przetrwania implantów wyniósł po roku 95,54%, po 2 latach 93,75%, po 3 latach 91,92% i po 5 latach 88,47% (Ryc. 1). W okresie badań zmarło 4 pacjentów (11%). Długość i średnica wszczepów nie korelowały ze stopniem przetrwania implantów. Podobnie, nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w stopniu przetrwania wszczepów wprowadzonych minimum 1 rok po zakończeniu radioterapii lub w okresie późniejszym. _Dyskusja Radioterapia powoduje nieodwracalne zmiany w kości, co ma również wpływ na osteointegrację wszczepów zębowych. Wyniki badań wielu autorów wskazują na niższy stopień powodzenia w leczeniu z zastosowaniem wszczepów w takich przypadkach, w porównaniu do nienapromieniowanej kości. 9,10,19 Uzyskane w obecnej pracy wyniki umożliwiły ocenę osteointegracji i stopnia przetrwania wszczepów w grupie chorych po leczeniu chirurgicznym i uzupełniającym nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki. W kolejnych badaniach kontrolnych, wraz z upływem czasu, sumaryczny stopień przetrwania wszczepów ulegał pogorszeniu i po 5 latach wynosił 88,47%. Porównywalny z grupą pacjentów zdrowych wskaźnik osiągnięty w badaniu kontrolnym po roku i 2 latach może mieć związek z faktem obecności krótkoczasowych pozytywnych efektów komórkowej odbudowy kości, objawiających się wzrostem ograniczonej zdolności gojenia kości, podczas gdy wraz z upływem czasu mogą mieć znaczenie negatywne wyniki objawiające się wzrostem zwłóknienia i degeneracji tłuszczowej naczyń. 4,13,20 Przeżywalność implantów zależy od wyników komórkowej odbudowy i stopnia fibrozy naczyń. 9-18 Visch i wsp. 21 w 10-letnich obserwacjach stwierdzili stopień przetrwania wszczepów u pacjentów naświetlanych wynoszący 78%. Nieco gorsze wyniki uzyskali Nelson i wsp. 22 (69% po 10,3 latach) oraz Granstrom 10. W przeprowadzonych w obecnej pracy badaniach w okresie obserwacji utracono 9 wszczepów, 4 na etapie chirurgicznym przed wykonaniem uzupełnień protetycznych oraz 5 po ich oddaniu do użytkowania, co mogło być też dodatkowo spowodowane przeciążeniem wszczepów ruchomymi uzupełnieniami protetycznymi, często o nietypowej i zmodyfikowanej konstrukcji, zależnej od stopnia deformacji pola protetycznego i rozległości resekcji kości szczęk. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy przeżycia implantów w szczęce i żuchwie. Badania innych autorów wskazują na różnice w stopniu przetrwania wczepów w naświetlanych tkankach, który jest znacznie niższy w szczęce (60%) niż w żuchwie (85%). 21 Wysoka gęstość kości żuchwy zapewnia lepszą pierwotną stabilizację wszczepów, co może w części uzasadniać wyższy odsetek przeżywalności implantów w żuchwie w porównaniu do szczęki. 13 Zbliżone wyniki uzyskali Nishimura i wsp. 23, wprowadzając implanty zębowe u pacjentów po operacjach nowotworów jamy ustnej, ale nie poddawanych radioterapii, co tłumaczą różnicami w jakości kości szczęki i żuchwy, jej objętości i unaczynieniu. Istotne znaczenie odgrywa czas, jaki upłynął od zastosowanej radioterapii do chwili wprowadzenia wszczepów. Rekomendowany optymalny przedział czasu pomiędzy radio- Ryc. 1 Ryc. 1._Stopień przetrwania wszczepów w badanym okresie obserwacji. 4_2014 47
Onkologia _ Przetrwanie implantów terapią i wprowadzeniem implantów mieści się w zakresie 6-24 miesięcy. 23,24. U pacjentów będących przedmiotem analizy w niniejszej pracy uznano za bezpieczny i zastosowano w każdym przypadku, min. roczny lub dłuższy okres od zakończenia radioterapii do czasu zabiegu wprowadzenia wszczepów. Wszyscy poddani badaniom pacjenci byli naświetlani w dawce powyżej 50 Gy. Dostępne są jednak analizy, gdzie wykazano zależność stopnia przeżycia implantów od dawki. 4,24 Pomimo, iż sumaryczny stopień przetrwania implantów po 5 latach wynosi w obecnej analizie 88,47%, co w zestawieniu z danymi z piśmiennictwa i własnymi doświadczeniami, dotyczącymi ogólnie zdrowej populacji bez uprzednich obciążeń onkologicznych w obrębie tkanek części twarzowej czaszki, dowodzi niższego stopnia przetrwania wszczepów, to biorąc jednak pod uwagę istotne zmiany morfologiczne w obrębie pola protetycznego spowodowane zarówno następstwami chirurgii onkologicznej, jak i stosowanej radioterapii, utrata niewiele ponad 10% wprowadzonych implantów nie stawia pod znakiem zapytania celowości ich stosowania u pacjentów onkologicznych. Przeprowadzone leczenie implantoprotetyczne pacjentów pooperacyjnych spowodowało stworzenie dobrej retencji dla uzupełnień protetycznych i w efekcie wzrost komfortu ich użytkowania. Rehabilitacja protetyczna z zastosowaniem wszczepów śródkostnych pozwoliła na poprawę wyglądu, estetyki twarzy i funkcji narządu żucia, przez co przyczyniła się do istotnej poprawy jakości życia pacjentów okaleczonych zabiegami operacyjnymi po usunięciu zmian nowotworowych. Potwierdza to zatem celowość stosowania wszczepów w protetycznej rehabilitacji pacjentów pooperacyjnych, które mogą być odpowiednią opcją, szczególnie przy przeciwwskazaniach do konwencjonalnych ruchomych uzupełnień protetycznych z powodu ubocznych efektów radioterapii. 16,29,30 Wdrożenie metod implantoprotetycznych po wcześniejszych, często długotrwałych etapach przygotowawczych pozwoliło, poza poprawą wyglądu pacjenta, na odtworzenie zaburzonych podstawowych funkcji życiowych, takich jak: odżywianie, wydolność żucia, oddychanie, mowa. Wszystkie powyższe działania terapeutyczne przyczyniły się do znacznej poprawy jakości życia pacjentów po leczeniu nowotworów w obszarze głowy i szyi, co stanowi najistotniejszą wartość rehabilitacji umożliwiającej funkcjonowanie w społeczeństwie znacznej grupy pacjentów operowanych z powodu nowotworów w obrębie jamy ustnej. _Wnioski Pomimo, że sumaryczny stopień przetrwania implantów po 5 latach wynosi 88,47% i jest niższy niż w grupie pacjentów zdrowych, to rehabilitacja protetyczna z zastosowaniem wszczepów śródkostnych pozwoliła na poprawę funkcji narządu żucia, wyglądu i estetyki twarzy, przez co przyczyniła się do istotnej poprawy jakości życia pacjentów okaleczonych zabiegami operacyjnymi po usunięciu zmian nowotworowych. Radioterapia może mieć negatywny wpływ na wyniki leczenia implantoprotetycznego, ale korzyści z zastosowania implantów przewyższają ryzyko niepowodzeń w leczeniu z zastosowaniem konwencjonalnych uzupełnień protetycznych. Konieczne jest kontynuowanie badań i obserwacji w celu oceny przetrwania implantów i funkcjonowania uzupełnień protetycznych w większej grupie pacjentów i w dłuższym czasie._ Uwaga: Praca zrealizowana w ramach projektu badawczego N N 403 122740, finansowanego ze środków Narodowego Centrum Nauki. Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autorzy Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Jerzy Gładkowski, Dariusz Rolski, Robert Nieborak Katedra Protetyki Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska- Nastalska Dariusz Mateńko Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Kierownik: prof. dr hab. A. Wojtowicz Stanisław Starościak Klinika Nowotworów Głowy i Szyi. Centrum Onkologii im. M. Curie-Skłodowskiej w Warszawie, Kierownik: prof. dr hab. A. Kawecki. Adres do korespondencji: Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa 48 4_2014
content _ magazine 4_2014 49
Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki Łączniki indywidualne w odcinku bocznym Individual abutments in lateral teeth Autorzy_ SvenRinke i Paul Görlach Streszczenie: Implanty stomatologiczne od wielu lat sprawdzają się jako podparcie dla koron i mostów. Na podstawie aktualnych prac przeglądowych (Jung i wsp. 2012, Pjetursson i wsp. 2012) stwierdzono, że po okresie obserwacji wynoszącym 10 lat nadal 95,2 % implantów stanowiących uzupełnienie pojedynczych zębów pozostawało sprawnych czynnościowo. W przypadku implantów służących jako filary dla mostów odsetek ten wynosił 93,1% Summary: Dental are since many years efficient base for crowns and bridges. Based on the current review papers (Jung et al. 2012 Pjetursson et al. 2012) it was proven, that after 10 years research still 95,2% single tooth remained functionally efficient. Over 93% of all as a pillars for bridges were also functional. Słowa kluczowe: implanty stomatologiczne, korony, łączniki indywidualne. Key words: dental, crown, individual abutments. _Wskaźniki utrzymania nadbudowy protetycznej po 10-letnim okresie obserwacji także jest wysoki. Po 10 latach nadal 89,4% pojedynczych koron z porcelany napalanej na metal i 93,9% mostów z porcelany napalanej na metal zachowywało sprawność czynnościową (Jung i wsp. 2012, Pjetursson i wsp. 2012). Jednocześnie jednak na podstawie badań można było wykazać, że w przypadku koron i mostów opartych na implantach częściej dochodzi do powikłań technicznych. Najczęstszymi problemami są: poluzowanie śruby łącznika, utrata retencji uzupełnień cementowanych oraz pęknięcia ceramiki licującej (Ryc. 1). Częstość występowania pęknięć ceramiki licującej wynosi przy tym w 5-letnim okresie obserwacji 3,5% dla osadzonych na implantach koron z ceramiki napalanej na metal oraz 13,5% w przypadku mostów z ceramiki napalanej na metal, osadzonych na implantach. Częstość niepowodzeń jest wyraźnie wyższa w porównaniu do oczekiwanego odsetka powikłań w przypadku uzupełnień opartych na naturalnych zębach (Pjetursson i wsp. 2008; Ryc. 2). Szczególnie mosty oparte na implantach o długich przęsłach, takie jak np. wykorzystywane do zaopatrzenia bezzębnych łuków zębowych, wykazują wysoki wskaźnik niepowodzeń. Papspyridakos i wsp. (2012) mogli wykazać na podstawie systematycznego prze- Ryc. 1 Ryc. 1_Utrata retencji następuje najczęściej w przypadku tymczasowo zacementowanych koron na łącznikach standardowych przy niezadowalającym kształcie retencyjnym. Ryc. 2_Oparte na implantach uzupełnienia z ceramiki napalanej na metal wykazują wyższy poziom pęknięć ceramiki licującej w porównaniu do uzupełnień na zębach naturalnych. Ryc. 2 50 4_2014
Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki content _ magazine glądu piśmiennictwa, że po 10-letnim okresie obserwacji tylko 8% uzupełnień było wolnych od powikłań. Na tej podstawie można wnioskować, że wobec rosnącej rozpiętości mostów opartych na implantach należy także oczekiwać wzrostu wskaźnika częstości niepowodzeń. W tej sytuacji pojawia się oczywiście pytanie, jakiego odsetka niepowodzeń można spodziewać się w przypadku nadbudowy pełnoceramicznej, skoro już uzupełnienia z porcelany napalanej na metal wykazują wyższy wskaźnik powikłań. Problem pękania ceramiki licującej jest jeszcze wyraźniej wyrażony w przypadku uzupełnień pełnoceramicznych, szczególnie jeśli uzupełnienia osadzane są na standardowych łącznikach w odcinkach zębów bocznych, co wykazało badanie retrospektywne, przeprowadzone przez Schwarza i wsp. (2012). W ramach tego badania poddano obserwacji 173 korony z porcelany napalanej na metal i 53 korony pełnoceramiczne, osadzone na implantach w odcinku bocznym zębów, przez średni okres wynoszący 2,2 roku. Wskaźnik utrzymania koron z ceramiki napalanej na metal wyniósł 98,3%, a w przypadku koron pełnoceramicznych 86,8%. Nie dochodziło do przypadków poluzowania łączników ani pęknięć podbudowy. Ogólnie, z powodu odkruszenia ceramiki licującej na dużej powierzchni konieczne okazało się ponowne wykonanie 8 pojedynczych koron. 6 z nich stanowiły korony pełnoceramiczne. Pojedyncze pełnoceramiczne korony na podbudowie z tlenku cyrkonu wykazały w tym przypadku już w stosunkowo krótkim czasie obserwacji 3,8-krotnie wyższe ryzyko pęknięcia ceramiki licującej niż korony z porcelany napalanej na metal. Pierwsze badania dotyczące rozległych nadbudów pełnoceramicznych, które osadzano na standardowych łącznikach tytanowych potwierdziły wyniki uzyskiwane już dla uzupełnień z ceramiki napalanej na metal, tzn. że wraz ze wzrostem wielkości uzupełnień należy liczyć się także z częstszym występowaniem technicznych powikłań (Larsson i wsp. 2012). Na podstawie tych wyników można w krytyczny sposób przyjrzeć się zastosowaniu standardowych łączników w odcinkach bocznych, ponieważ wykazano wyższy wskaźnik powikłań technicznych, zarówno w przypadku uzupełnień z ceramiki napalanej na metal, jak i uzupełnień pełnoceramicznych. _Zmniejszenie częstości występowania technicznych powikłań przy użyciu indywidualnych łączników Dzięki zastosowaniu indywidualnych łączników pojawia się możliwość rozwiązania tego problemu i zmniejszenia częstości występowania powikłań technicznych. Standardowe łączniki stosowane w odcinkach bocznych w znacznym stopniu odbiegają kształtem od oszlifowanych naturalnych filarów (zębów trzonowych), co utrudnia uzyskanie prawidłowo uformowanego, anatomicznego kształtu podbudowy. Projektowana podbudowa musi być bardzo duża objętościowo, ponieważ musi także zniwelować różnice kształtu pomiędzy standardowym łącznikiem a oszlifowanym naturalnym zębem. Masywna podbudowa stanowi problem zarówno w przypadku koron z ceramiki napalanej na metal, jak i uzupełnień pełnoceramicznych, ponieważ pogarsza stabilizację porcelany licującej. W przypadku koron z ceramiki napalanej na metal pojawia się ryzyko porowatości odlewu, a w efekcie może dochodzić do powstawania pęcherzyków gazu w warstwie licowej. Ponadto masywna podbudowa metalowa lub ceramiczna prowadzi do naprężeń termicznych po zakończeniu procesu licowania, ponieważ wpływa to na dynamikę chłodzenia. Ten aspekt jest bardzo istotny z punktu widzenia zapobiegania odpryskom. Wykonywany indywidualnie, pełnoceramiczny łącznik, który odtwarza geometrię oszlifowanych zębów przedtrzonowych lub trzonowych jest wyjątkowo korzystny z punktu widzenia prawidłowego anatomicznie kształtu podbudowy zarówno wykonanej z metalu, jak i pełnoceramicznej (Ryc. 3a-c). Hipotezę tę potwierdziły 4_2014 51
Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki wyniki randomizowanego badania klinicznego, w którym po 5-letnim okresie obserwacji można było wykazać, że pełnoceramiczne pojedyncze korony w odcinku bocznym, które zacementowano na indywidualnych łącznikach pełnoceramicznych, sprawdzały się w warunkach klinicznych równie dobrze, jak korony z porcelany napalanej na metal, osadzone na indywidualnych łącznikach tytanowych (Zembic i wsp. 2012). W ramach tego badania na indywidualnych łącznikach tytanowych osadzano korony z porcelany napalanej na metal, a na indywidualnych łącznikach z tlenku cyrkonu korony pełnoceramiczne na bazie tlenku glinu albo tlenku cyrkonu. Po 5-letnim okresie obserwacji oba typy uzupełnień wykazywały wskaźnik przeżycia wynoszący 100%. Nie obserwowano żadnego przypadku pęknięcia podbudowy ani ceramiki licującej. Ryc. 3a Ryc. 3b Ryc. 3c Ryc. 3a_Przymiarka indywidualnych łączników tytanowych w celu późniejszego osadzenia cementowanych koron z ceramiki napalanej na metal. Ryc. 3b_Projektowanie łączników dla odcinka zębów trzonowych techniką CAD z ustawieniem względem powierzchni licowej korony oraz z uwzględnieniem geometrii opracowanych zębów trzonowych. Ryc. 3c_Przymiarka pojedynczych uzupełnień z ceramiki napalanej na metal. Na podstawie tych badań można wywnioskować, że dzięki zastosowaniu indywidualnych łączników podczas wykonywania koron i mostów w odcinku bocznym można uzyskać spadek częstości powikłań technicznych, szczególnie w przypadku uzupełnień pełnoceramicznych. W przypadku nadbudowy pełnoceramicznej na bazie tlenku cyrkonu należy dodatkowo wdrożyć znane metody zapobiegania odpryskiwaniu porcelany. W badaniach klinicznych wykazano, że anatomiczne ukształtowanie podbudowy, zapewniające odpowiednie podparcie dla licowania porcelaną w połączeniu z długotrwającym schładzaniem po procesie licowania było skutecznym sposobem na zmniejszenie częstości pękania ceramiki licującej (Rinke i wsp. 2012, Tan i wsp. 2012). Alternatywną możliwość redukcji technicznych powikłań stanowi wykonywanie warstwy licowej w technice CAD/CAM albo stosowanie uzupełnień monolitycznych z dwukrzemianu litu lub z przeziernego tlenku cyrkonu. Trzeba przy tym jednak uwzględnić fakt, że dla tych rozwiązań nie ma jeszcze danych pochodzących z badań klinicznych (Schmitter i wsp. 2012). W związku z tym należy wspomnieć, że stosowanie łączników pełnoceramicznych w odcinku bocznym musi jeszcze zostać zweryfikowane w drodze serii dalszych badań z wykorzystaniem łączników o różnych kształtach. W przypadku indywidualnych pełnoceramicznych łączników z tlenku cyrkonu można wyróżnić 2 metody postępowania: _łączniki wykonywane indywidualnie w technice CAD/CAM z czystego tlenku cyrkonu, Ryc. 4 Ryc. 4_Dwuczęściowy łącznik z tlenku cyrkonu z wykonaną w celu zacementowania na nim korony z tlenku cyrkonu. 52 4_2014
Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki content _ magazine _dwuczęściowe łączniki z tlenku cyrkonu, w których połączenie z implantem stanowi metalowa baza łącznika, do której następnie doklejana jest indywidualnie wykonywana nadbudowa z tlenku cyrkonu (Ryc. 4). Zarówno jedno-, jak i dwuczęściowe indywidualne łączniki nadają się do stosowania w odcinku bocznym uzębienia. W ramach badania klinicznego zachowania dwuczęściowych łączników z tlenku cyrkonu na bazie tytanowej, mocowanych za pomocą cementu ba bazie kompozytów, Canullo (2007) przebadał 25 pacjentów (14 kobiet i 11 mężczyzn, średnia wieku 52 lat), u których łącznie wszczepiono 30 implantów i wykonano oparte na implantach pełnoceramiczne pojedyncze korony. W okresie obciążenia klinicznie obserwowano występowanie pęknięć łącznika lub poluzowania śruby. Po 4 latach uzyskano skumulowany wskaźnik przeżywalności równy 100% (Ryc. 5a i b). W opublikowanym później, opartym na obserwacjach w gabinecie badaniu 185 indywidualnie wykonanych, jednoczęściowych łączników z tlenku cyrkonu w odcinku przednim i bocznym stwierdzono w 5-letnim okresie obserwacji, że częstość występowania złamań łączników wyniosła 1% (Ekfeldt i wsp. 2011). Korzystne dane dotyczące zachowania klinicznego łączników z tlenku cykonu uzyskano Ryc. 5a Ryc. 5b Ryc. 5a_Przymiarka dwuczęściowego łącznika z tlenku cyrkonu, uzupełniającego brakujący ząb trzonowy. Ryc. 5b_Zacementowana tymczasowo, ręcznie licowana korona z tlenku cyrkonu (Cerconht medium, DeguDent GmbH, Hanau). Ryc. 6a Ryc. 6b Ryc. 6a i b_indywidualnie zaprojektowany łącznik tytanowy w przypadku ograniczonego miejsca w wymiarze pionowym. W celu poprawy retencji wykonano w łączniku rowki, które zostały także odtworzone w podbudowie pod koronę. 4_2014 53
Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki Ryc. 7a i b_schematyczne przedstawienie przesunięcia warstwy cementu w okolicy przydziąsłowej dzięki zastosowaniu indywidualnego łącznika. Ryc. 7a Ryc. 7b także w aktualnych badaniach dotyczących stożkowatych połączeń z implantami (system implantologiczny Astra Tech). Hosseini i wsp. (2012) przebadali łącznie 49 gotowych łączników z tlenku cyrkonu w połączeniu z koronami z tlenku cyrkonu. Na łącznikach tych osadzono 38 uzupełnień w odcinku przednim i 11 w odcinku bocznym. W 3-letnim okresie obserwacji nie stwierdzono ani jednego przypadku złamania łącznika. Wstępne wyniki badania retrospektywnego wskazują, że łączniki pełnoceramiczne można także stosować jako podparcie dla mostów o krótkim przęśle (Kim i wsp. 2012). _Korzyści kliniczne, wynikające ze stosowania indywidualnych łączników w odcinku bocznym Dzięki zastosowaniu indywidualnych łączników można także oczekiwać innych korzyści: _Powierzchnia retencyjna łącznika jest większa w porównaniu do łączników standardowych, dzięki czemu także podczas tymczasowego cementowania zapewniona jest dostateczna retencja. W przypadku ograniczonego dostępnego miejsca w wymiarze pionowym można zastosować w projekcie łącznika elementy poprawiające retencję 54 4_2014 Ryc. 8a Ryc. 8b Ryc. 8c Ryc. 8a (1+2)_Projekt CAD (3Shape DentalDesigner, Kopenhaga, Dania) zaopatrzenia przy użyciu dwuczęściowych łączników z tlenku cyrkonu do osadzenia na implantach ANKYLOS (DENTSPLY Implants, Mannheim) w odcinku zębów trzonowych. Odległość między implantami nie odpowiada położeniu odbudowywanych zębów. Ryc. 8b_Przymiarka dwuczęściowych łączników z tlenku cyrkonu dobre skompensowanie suboptymalnej pozycji implantów i umiejscowienie granicy preparacji w obrębie dziąsła brzeżnego.
Implantoprotetyka _ Korony, mosty, łączniki content _ magazine Ryc. 9a Ryc. 9b1 Ryc. 9b2 Ryc. 9c Ryc. 9a_Przymiarka dwuczęściowych łączników ceramicznych przed zaopatrzeniem braku skrzydłowego za pomocą 3-punktowego mostu. Ryc. 9b (1+2)_Podczas projektowania w technice CAD łączników i podbudowy z tlenku cyrkonu należy zwracać uwagę na optymalne podparcie ceramiki licującej oraz przestrzeganie minimalnej grubości, typowej dla materiału. Ryc. 9c_Przymiarka pokrytego warstwą licującą, 3-punktowego mostu z tlenku cyrkonu. (rowki i ramki). Dzięki temu można uniknąć zblokowywania uzupełnień w celu poprawy retencji (Ryc. 6a i b). _Granica preparacji, a więc także krawędź cementu zlokalizowane są w obszarze dziąsła brzeżnego, dzięki czemu są dobrze dostępne, co ułatwia usuwanie nadmiarów cementu (Ryc. 7a i b). _Możliwe jest łatwe skompensowanie nieprawidłowego ustawienia implantów na etapie indywidualnego projektowania łączników (Ryc. 8a i b). _Podsumowanie Nawet przy uwzględnieniu faktu, że dostępne są na razie nieliczne dane pochodzące z badań klinicznych, dotyczących stosowania indywidualnych łączników, wydaje się uzasadnione rutynowe stosowanie łączników indywidualnych pod uzupełnienia z ceramiki napalanej na metal, a szczególnie uzupełnienia pełnoceramiczne, ponieważ pierwsze wyniki badań klinicznych wykazują, że można w ten sposób obniżyć przede wszystkim ryzyko pęknięć porcelany licującej. Ponadto, niezależnie od stosowanych materiałów, łączniki indywidualne zapewniają istotne kliniczne korzyści dzięki lepszej retencji tymczasowo cementowanych uzupełnień, prostszemu usuwaniu nadmiarów cementu, a także ułatwieniu protetycznej kompensacji w przypadku suboptymalnej pozycji implantu. Podczas planowania nadbudowy opartej na implancie należy nadal uwzględniać fakt, że oczekiwana częstość występowania powikłań jest tym większa, im większa rozpiętość nadbudowy. W przypadku uzupełnień z ceramiki napalanej na metal nie należy także zapominać o zachowaniu krytycyzmu wobec wykonywania rozległych mostów o więcej niż 6 punktach. Wskazania dotyczące uzupełnień pełnoceramicznych w odcinku bocznym obejmują wykonywanie koron pojedynczych lub mostów liczących nie więcej niż 3 punkty (Ryc. 9a-c). kontakt Dr med. dent. Sven Rinke, M.Sc., M.Sc. Geleitstraße 68, 63456 Hanau E-mail: rinke@ihr-laecheln.com ZTM Paul Görlach Geleitstraße 66, 63456 Hanau E-mail: goerlach@ihr-laecheln.com 4_2014 55
Obserwacje _ Rehabilitacja implantoprotetyczna Wykorzystanie techniki poszerzania i kondensacji kości The application of methodology for bone splitting and bone condensation Autorzy_ Michał Fidecki, Izabela Strużycka Streszczenie: W artykule opisano przypadek leczenia implantoprotetycznego pacjenta z powodu braków zębowych w szczęce. Do implantacji wykorzystano system ekspanderów kostnych, dzięki którym uzyskano odpowiednią grubość kości wyrostka zębodołowego. Summary: A case report of the oral implant rehabilitation in the maxilla was presented in the article. Bone expanders system was used to thicken marginal bone width. Słowa kluczowe: ekspandery kostne, implanty, skala powodzenia leczenia implantologicznego ICOI. Key words: bone expanders,, ICOI implant Health Scale,. Tab. 1_ Skala oceniająca powodzenie leczenia implantologicznego Skala oceny jakości implantu I. Powodzenie kliniczne II. Satysfakcjonujące przetrwanie III. Zagrożone przetrwanie IV. Niepowodzenie leczenia Warunki kliniczne brak dolegliwości bólowych lub tkliwości podczas obciążenia 0 ruchomości < 2 mm utraty kości brzeżnej w ocenie radiologicznej od momentu wszczepienia implantu brak wysięku w wywiadzie brak dolegliwości bólowych lub tkliwości podczas obciążenia 0 ruchomości 2-4 mm utraty kości brzeżnej w ocenie radiologicznej brak wysięku w wywiadzie mogą występować dolegliwości podczas obciążenia brak ruchomości 4 mm utraty kości brzeżnej w ocenie radiologicznej (mniej niż ½ długości implantu) głębokość kieszonki 7 mm może występować wysięk w wywiadzie Jedno z następujących: dolegliwości bólowe w trakcie obciążenia ruchomość implantu radiologiczna utrata kości brzeżnej sięgająca ½ implantu niekontrolowany wysięk całkowita utrata implantu _Kryteria powodzenia w leczeniu implantologicznym zostały wstępnie określone przez Albrektssona i wsp. w 1986 r. 1 Powodzenie było opisywane jako pozostawanie implantu w jamie ustnej w określonym przebiegu czasu. Autor ten uważał, że kryteria sukcesu to brak ruchomości, bólu, infekcji oraz radiologiczny brak przejaśnień wokół implantu. Pozioma utrata blaszki kostnej każdego roku od obciążenia nie powinna przekraczać 0,2 mm. Za powodzenie implantologiczne uznawano pozostawanie minimum 80-85% implantów w okresie 5-10 letnim od obciążenia. W 2008 r. ICOI pod kierownictwem Carla E. Mischa opublikował nowe kryteria oceny wszczepionych implantów. Rozdzielone zostały parametry skali przetrwania (survival rate) i powodzenia leczenia implantologicznego (success rate). Zaczęto obserwować strukturę kości brzeżnej wokół implantu, której zachowanie stało się podstawowym parametrem oceny wyniku leczenia implantologicznego. Za sukces implantacyjny uznano zanik kości brzeżnej poniżej 2 mm od początku leczenia, brak bólu lub tkliwości podczas funkcjonowania implantu, brak jego ruchomości i wysięku z okolicy implantu (Tab. 1). Proponowane okresy obserwacji to min. 12 miesięcy od momentu obciążenia implantów, 1-3 lata dla oceny wczesnego powodzenia leczenia implantologicznego, 3-7 lat dla średnioterminowego powodzenia i powyżej 7 lat dla obserwacji długoletnich. 2 Współcześnie wyodrębniono szereg parametrów, których spełnienie jest wskazane dla osiągnięcia długoczasowego kryterium powodzenia leczenia implantologicznego. Dotyczą one m.in. 56 4_2014
Obserwacje _ Rehabilitacja implantoprotetyczna Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 miejscowego stanu kości, fenotypu dziąsła oraz konstrukcji implantu. Jednym z podstawowych kryteriów bezpiecznego utrzymania implantów jest zachowanie co najmniej 2 mm blaszki zewnętrznej kości w momencie wprowadzania wszczepu. 3,4 W praktyce oznacza to, że do wprowadzenia implantu o średnicy np. 4 mm potrzebujemy co najmniej 7 mm szerokości wyrostka. Kiedy warunki anatomiczne nie pozwalają na zachowanie tego parametru, istnieje wiele możliwości rozwiązania problemu. Należą do niech m.in. zabiegi przeszczepu bloku kostnego pobranego od pacjenta, regeneracja kości z zastosowaniem preparatów kościotwórczych, rozszczepianie wyrostka za pomocą technik osteotomowych. Jedną ze stosowanych metod jest także wykorzystanie techniki rozszczepienia blaszek kostnych wyrostka i poszerzenia łoża przez zastosowanie tzw. bone spreadera. Upychacze kostne są systemem śrub stożkowych o stopniowo zwiększającej się średnicy. Pozwalają w sposób oszczędzający tkanki poszerzyć łoże kostne przy jednoczesnym jej zagęszczeniu. W dostępnej literaturze istnieją wieloletnie obserwacje dotyczące zabiegów implantacji z rozszczepianiem wyrostka zębodołowego technikami osteotomowymi, w których przetrwanie implantów jest zbliżone do wszczepianych metodami klasycznymi. 5,6 Brakuje jednak długoterminowych obserwacji implantów wszczepionych z zastosowaniem ekspanderów kostnych. Celem pracy jest przedstawienie przypadku rehabilitacji implantoprotetycznej pacjenta z wykorzystaniem systemu ekspanderów kostnych w obrębie szczęki po wprowadzeniu 6 implantów MG Inhex oraz ocena powodzenia leczenia implantologicznego wg skali oceny jakości implantu ICOI po 5-letniej obserwacji klinicznej. Ryc. 1_Stan przed leczeniem. Ryc. 2_Stan przed leczeniem widok od strony powierzchni okluzyjnej szczęki. Ryc. 3_Stan po rozszczepieniu wyrostka przy zastosowaniu piły kostnej, widoczny bone spreader. Ryc. 4_Stan po poszerzeniu kości, widoczna zachowana blaszka przedsionkowa kości o grubości powyżej 2 mm. Ryc. 5_Wprowadzone 3 implanty MG InHex o rozmiarach 4,25 x 11 oraz 3,75 x 11. Ryc. 6_Wprowadzone transfery wyciskowe, 4 miesiące po zabiegu. 4_2014 57
Obserwacje _ Rehabilitacja implantoprotetyczna Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 7_Wykonane akrylowe uzupełnienie tymczasowe służące do adaptacji pacjenta do pracy stałej. Ryc. 8_Wykonane uzupełnienie stałe most porcelanowy na podbudowie metalowej. Ryc. 9_Widok po zamontowaniu pracy w ustach pacjenta. Ryc. 10_Stan 2 miesiące po zakończeniu leczenia podczas wizyty kontrolnej brak cech podrażnienia dziąseł od porcelany, poprawna higiena wokół wprowadzonych wszczepów. Ryc. 11_Widok zewnątrzustny usta w maksymalnym uśmiechu, niska linia uśmiechu. 58 4_2014 _Opis przypadku 42-letni pacjent zgłosił się w celu wykonania uzupełnienia implantoprotetycznego szczęki. Przez 17 lat użytkował ruchomą protezę osiadającą częściową, która uległa zniszczeniu (Ryc. 1 i 2). Wykonano analizę fotograficzną twarzy w celu ustalenia optymalnego położenia brzegów siecznych siekaczy centralnych. Następnie, w laboratorium wykonano próbne protezy, na podstawie których stworzono szablon radiologiczny. Pomiary wyrostka w badaniu CBCT wykazały odległość od planowanego zenitu koron do szczytu wyrostka kości poniżej 3 mm, co pozwalało wykonać uzupełnienie protetyczne bez ceramiki różowej. Szerokość wyrostka w optymalnych miejscach dla wszczepów wynosiła od 3-5 mm. Zdecydowano o wykonaniu uzupełnienia protetycznego stałego mostu porcelanowego opartego na 6 implantach w miejscach 16, 15, 12, 22, 24 i 25. Do zwiększenia szerokości kości w celu zachowania 2 mm blaszki zewnętrznej kości zaplanowano wykorzystanie techniki bone spreading. Nacięto płat śluzówkowo-okostnowy, odwarstwiono, odsłaniając kość wyrostka zębodołowego. Następnie przyłożono szablon chirurgiczny i zaznaczono wiertłem pilotującym miejsca planowanych wszczepów. Piłą kostną przecięto szczyt wyrostka i rozdzielono blaszkę przedsionkową od podniebiennej. Następnie spreaderami kostnymi stopniowo poszerzono łoże z 4 do 7 mm (Ryc. 3 i 4). Wprowadzono implanty MozoGrau InHex 4,25 x 11,5 mm w miejscu 24, 25 oraz 3,75 x 11,5 w miejscu 22 (Ryc. 5). Szczelinę pomiędzy blaszkami kostnymi wypełniono preparatem kościozastępczym. Podobnie postąpiono w okolicy 15 i 16, wprowadzając implanty MozoGrau InHex 4,25 x 11,5 (Ryc. 6) i wypełniając przestrzeń pomiędzy blaszkami substytutem kości. W okolicy 12 ze względu na szerokość brzegu kostnego nawiercono łoże pod implant
Obserwacje _ Rehabilitacja implantoprotetyczna MozoGrau InHex 3,75 x 11,5 bez konieczności poszerzania kości. Całość zeszyto nićmi nieresorbowalnymi 5.0. Ząb 13 pozostawiono dla stabilizacji protezy do czasu wykonania stałego uzupełnienia protetycznego (Rtg. 1). Po 4 miesiącach odsłonięto implanty i założono śruby gojące. Po tygodniu pobrano wyciski do wykonania uzupełnienia stałego i dokonano ekstrakcji zęba 13 (Ryc. 7). Ze względu na długi czas użytkowania protezy ruchomej, pierwszy most przykręcany oparty na implantach został wykonany z akrylu, aby sprawdzić prawidłowość funkcji i okluzji pacjenta oraz przeprowadzić leczenie zębów żuchwy (Ryc. 8). Do przykręcenia mostu wykorzystano łączniki stożkowe MG 10 st. oraz łączniki kątowe do prac przykręcanych. Po 3 miesiącach leczenia zdjęto uzupełnienie protetyczne akrylowe w celu wymiany na most porcelanowy na podbudowie metalowej (Ryc. 9). Wykonany most osadzono w jamie ustnej pacjenta. Zamknięto gniazda łączników implantów materiałem złożonym (Ryc. 10). Po ok. 2 miesiącach zdjęto uzupełnienie protetyczne w celu kontroli szczelności łączników z mostem oraz oceny poprawności zabiegów higienicznych pacjenta. Stwierdzono prawidłowy stan dziąseł wokół łączników (Ryc. 11). Pacjent nie zdecydował się na uzupełnienie braków zębów trzonowych w żuchwie. Zakończono leczenie, ustalając plan wizyt kontrolnych co 6 miesięcy (Ryc. 12). Pacjent nie przychodził regularnie na kontrole, zgłaszał się średnio raz na 1,5 roku. Podczas ostatniej wizyty dodatkowo wykonano kiretaż okolicy zęba 22 z powodu lekkiego zapalenia dziąsła oraz ekwilibrację zwarcia w celu eliminacji przedwczesnych kontaktów. Wskazane będzie wykonanie przeszczepu tkanki łącznej w okolicy 22 ze względu na wąską strefę dziąsła właściwego (Ryc. 13). _Wnioski Po 5 latach stwierdzono prawidłowe funkcjonowanie wykonanego uzupełnienia protetycznego, a przeprowadzone badanie radiologiczne wykazało stabilny obraz struktury kości brzeżnej wokół implantów z utratą poniżej 2 mm od momentu implantacji (Rtg. 2). Stwierdzono zapalenie dziąsła o niewielkim nasileniu wokół filaru 22 z zanikiem kości na poziomie 1, 8 mm. Wszczepienie implantów z zastosowaniem techniki rozszczepienia Rtg 1 Rtg 2 i kondensacji kości umożliwiło uzyskanie 2 mm szerokości blaszki kostnej od strony przedsionkowej i wprowadzenie normalnej szerokości implantów. Rozszczepiona kość nie uległa z biegiem czasu resorpcji i implanty pozostały stabilne. Na podstawie klasyfikacji ICOI można zakwalifikować obecny stan do grupy I średnioterminowego klinicznego powodzenia leczenia. Wskazana jest dalsza obserwacja stabilności kości wyrostka zębodołowego w celu oceny długoletniej ICOI powyżej 7 lat od rozpoczęcia leczenia._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autor Michał Fidecki lek. dent., wieloletni nauczyciel akademicki WUM. Obecnie asystent w Zakładzie Stomatologii Zintegrowanej. Wykładowca na wielu kongresach polskich i międzynarodowych, autor publikacji w czasopismach polskich i zagranicznych, członek OSIS. Obecnie zajmuje się wykorzystaniem Digital Smile Design w praktyce stomatologicznej. Z autorem można się skontaktować, pisząc na adres e-mail: fidecki@gmail.com. Rtg 1_Stan po wprowadzeniu implantów w 2009 r. Rtg 2._Stan po 5 latach. 4_2014 59
Informacje rynkowe _ Bego Pierwsze doświadczenia z linią implantów BEGO Semados RS/ RSX Autor_ Grzegorz Ziętek Moje pierwsze spostrzeżenia oraz kliniczne doświadczenia związane z linią implantów RS/RSX nowym wszczepem firmy BEGO Implant Systems (fragment raportu dr. Grzegorza Ziętka członka międzynarodowego zespołu prowadzącego badania kliniczne systemów BEGO Semados RS/RSX). _autor Dr Grzegorz Ziętek (Impla Dental Clinic) członek zarządu PSI, ekspert ds. implantologii PSI, ICOI oraz DGOI, Diplomate DGOI, ICOI. W 2009 r. ukończył Curriculum Implantologiczne PSI. Przewodniczący Klubu Aktywnego Implantologa PSI w woj. małopolskim. Konsultant medyczny BEGO Implant Systems w Polsce. 60 4_2014 _Już na pierwszy rzut oka nowa linia implantów RS/RSX sprawia bardzo pozytywne wrażenie. Oba wszczepy charakteryzują się anatomicznych kształtem, samonacinającym gwintem oraz platform switching. Wzdłuż i wokół rdzenia implantu poprowadzono spiralne wcięcie, służące gromadzeniu kości, a także zwiększające stabilizację pierwotną wszczepu. Linia RS/RSX korzysta z unikalnego i opatentowanego połączenia stożkowego, które charakteryzuje się bardzo wysoką szczelnością. Nie jest to połączenie typu stożek Morse, które w niektórych przypadkach może prowadzić do przeciążenia w obszarze kości korowej i powodować jej utratę. Niezawodność połączenia stosowanego w implantach BEGO została potwierdzona w badaniach klinicznych i laboratoryjnych. Jego szczelność sprawdzono i porównano do innych systemów w badaniach wykonanych m.in. przez Zipprich et al. Z badań wykonanych przez Streckbein et al. jednoznacznie wynika, iż istotny dla długotrwałego sukcesu estetycznego jest brak mikroszczeliny pomiędzy implantem a łącznikiem oraz niskie siły działające na wszczep kostny. Te elementy osiągalne są dzięki unikalnemu połączeniu BEGO. Po przeprowadzeniu ponad 100 zabiegów z użyciem nowego systemu stwierdzam, że implanty z linii RS/RSX charakteryzują się bardzo wysoką stabilizacją pierwotną. Nawet podczas implantacji w kości klasy D3-D4 (wg klasyfikacji Misch a) osiągałem stabilizację pierwotną na poziomie 40 Ncm i zazwyczaj ją przekraczałem. W związku z tym wiem, że implanty RS/RSX są odpowiednie do natychmiastowej implantacji z natychmiastowym obciążeniem. Ze względu na wysoką wartość stabilizacji pierwotnej sprawdzają się także przy technikach podnoszenia dna zatoki podczas jednego zabiegu. Fakt, że badane wszczepy mają zaokrągloną główkę, również predysponuje je do stosowania w trakcie zabiegów sinus lift. W mojej praktyce miałem do czynienia z różnymi procedurami augmentacyjnymi. Implantacja w strefie, w której występuje augmentacja kostna wymaga absolutnie czystej powierzchni oraz odpowiedniej jednolitej porowatości. Wymóg ten spowodowany jest gorszą jakością kości i gorszym ukrwieniem. Tego rodzaju powierzchnię oferują wszczepy wykonane z tytanu IV klasy czystości, które są piaskowane i co najważniejsze, wytrawiane na gorąco! Z mojego doświadczenia klinicznego związanego z przeszczepami allogennych bloków kostnych (augmentacja z zastosowaniem mrożonych bloków kostnych) wynika, że różnica przeżywalności w pierwszych 3 miesiącach pomiędzy implantami wytrawianymi na gorąco a pozostałymi (trawionymi na zimno, etc.) jest znacząca. Tego rodzaju powierzchnię mają zarówno wszczepy Semados RS/RSX, jak i wszystkie pozostałe systemy BEGO. Procedura zabiegu chirurgicznego jest kolejną mocną stroną badanego systemu. Protokół chirurgiczny jest bardzo prosty i ekstremalnie logiczny. Dla mnie, a także dla moich kolegów, którzy są już użytkownikami systemu BEGO (poprzednich linii S lub RI) ważny będzie także fakt, iż komponenty protetyczne pozostaną takie same jak dotychczas._
content _ magazine Wojciech Królikowski Key Account Manager Denon Dental Pogodnych Świąt Bożego Narodzenia i samych sukcesów w nadchodzącym roku 2015 życzy Denon Dental Razem do sukcesu www.dental.pl 4_2014 61
Wydarzenia 10. Sympozjum CEIA _W październiku, w Audytorium Maximum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie odbyło się sympozjum Środkowoeuropejskiej Akademii Implantologii Stomatologicznej (CEIA). Tegoroczna edycja prestiżowego spotkania lekarzy implantologów była jubileuszową 10. z kolei. CEIA powstała w 2005 r., a celem tego przedsięwzięcia byłą potrzeba stworzenia programu doskonalenia umiejętności w zakresie zaawansowanej implantologii stomatologicznej. Cel ten realizowany jest m.in. podczas corocz- nego sympozjum. Tematyka tegorocznego spotkania skupiała się na zagadnieniach komplikacji i niepowodzeń leczenia implantologicznego oraz sposobach zapobiegania im. Wykładowcy poruszali także kwestie implantacji w strefie estetycznej. W drugim dniu sympozjum warsztaty praktyczne poprowadził dr Francesco Amato, prezentując m.in. nowe koncepcje i protokoły upraszczające procedury kliniczne. W piątkowy wieczór goście sympozjum zostali zaproszeni na uroczyste przyjęcie, aby świętować 10. urodziny CEIA._ 5. Kongres BEGO Implant Systems Autor_ Tomasz Musiał W podwarszawskim Józefowie, w pierwszych dniach października br. odbył się Kongres BEGO Implant Systems. Po raz pierwszy w historii patronat nad tym wydarzeniem objęły wspólnie oba stowarzyszenia zrzeszające implantologów w Polsce: Polskie Stowarzyszenie Implantologiczne (PSI) i Ogólnopolskie Stowarzyszenie Implantologii Stomatologicznej (OSIS). W radzie naukowej zasiedli prof. Ryszard Koczorowski, prof. Andrzej Wojtowicz, dr n. med. Mariusz Duda i dr n.med. Tomasz Piętka. Wykłady poruszały tematykę najczęściej popełnianych błędów, zaawansowanych procedur klinicznych przy odbudowie tkanek kostnych, wykonywania protez stałych i overdenture w trudnych warunkach klinicznych, koncepcji okluzji i funkcjonalności rozwiązań implantoprotetycznychoraz zastosowania fibryny bogatopłytkowej jako czynnika wspierającego gojenie przy zabiegach chirurgicznych. Pojawiły się także tematy, bez których praca w nowoczesnym gabinecie nie byłaby możliwa, tj. zastosowanie cyfrowych technik przy planowaniu leczenia i wykonywania prac implantoprotetycznych. Kolejny kongres BEGO odbędzie się za 2 lata._ 62 4_2014
Wydarzenia Nowa inicjatywa nowe możliwości! _Implant Masters Poland to stowarzyszenie zrzeszające absolwentów studiów podyplomowych, którzy uzyskali tytuł Master of Science in Oral Implantology na Uniwersytetcie J. W. Goethego we Frankfurcie. Każdy z nas obronił pracę dyplomową z zakresu implantologii lub implantoprotetyki. Wiele z tych prac ma charakter badawczy i zostanie przekazanych do publikacji w międzynarodowym piśmiennictwie. Wymagało to od nas wielu wyrzeczeń, ale taki wysiłek się opłaca. Gdyby nie te studia bylibyśmy w zupełnie innym miejscu swej drogi zawodowej, a dzięki kontaktom z innymi Masterami możemy poszerzać swoje horyzonty, uczyć się wciąż nowych rzeczy, korzystać z doświadczeń kolegów. Celem naszego stowarzyszenia jest propagowanie jak najwyższych standardów leczenia implantoprotetycznego opartych na wiedzy i doświadczeniu implantologów praktyków. Chcemy nieustannie podnosić nasze kwalifikacje, organizujemy szkolenia, warsztaty hands-on, zapraszamy uznanych wykładowców. Stworzyliśmy platformę wymiany doświadczeń, dzięki naszym kontaktom mamy możliwość konsultacji najbardziej skomplikowanych przypadków leczenia nie tylko w Polsce. Wdrożyliśmy również unikalny plan opieki dla pacjentów implantologicznych Professional Dental Assistance Program. Jesteśmy niezależnym stowarzyszeniem, stosujemy implanty oraz materiały i narzędzia różnych firm. Rekomendowane przez nas techniki i procedury leczenia to cenna wskazówka dla początkujących i praktykujących implantologów. Zmierzamy do tego, aby stworzyć środowisko specjalistów, którzy jako grupa mogą lepiej pomóc zarówno pacjentom, jak i innym lekarzom. Popularność implantologii stale wzrasta wśród lekarzy i pacjentów. Pod względem statystycznym, liczba wykonywanych procedur implantologicznych rośnie o kilkadziesiąt procent z roku na rok. Daje to nowe perspektywy, ale też możliwość komplikacje. Widząc w codziennej praktyce, na ile detali należy zwracać uwagę, aby odnieść sukces kliniczny, mając za sobą wieloletnie doświadczenie i bardzo wymagające 3-letnie studia z zakresu implantologii na Uniwersytecie Goethego, postanowiliśmy jako grupa specjalistów dalej się uczyć, wspierać i uczyć innych. Tak zrodziła się idea stowarzyszenia Implant Masters Poland. Dzięki temu mamy możliwość wymiany doświadczeń i dalszego rozwoju w zaufanym gronie ekspertów. Na spotkaniach odbywających się co najmniej 2 razy w roku przedstawiamy własne przypadki sukcesów, ale też porażek i komplikacji, które zawsze mogą się zdarzyć. Konstruktywna dyskusja i wymiana doświadczeń pozwala unikać problemów lub wiedzieć, jak je rozwiązywać. Mamy świadomość, że problemów będzie coraz więcej i chcemy być gotowi, aby pomagać pacjentom z powikłaniami. Chcemy wspierać młodych adeptów sztuki implantologicznej, lekarzy rozpoczynających zabiegi implantologiczne, a także praktykujących implantologów w podnoszeniu kwalifikacji. Dlatego organizujemy szkolenia z zaproszonymi przez nas wykładowcami, jak np. ostatnie październikowe spotkanie w Warszawie z wykładem dr. Olafa Dauma pt.: Soft tissue management and bone augmentation to avoid future bone resorption. Na nasz kolejny zjazd w maju 2015 r. zaproszenie przyjął Fernando Vizcaya, który jest adiunktem w Department of Prosthodontics at the University of North Carolina in Chapel Hill, NC. i dyrektorem zarządzającym w Mediterranean Prosthodontic Institute z Castellon de la Plana w Hiszpanii, w ramach którego przy współpracy z UNC opracował cieszący się światową renomą Implant Prosthodontic Program._ Zapraszamy wszystkich do współpracy, wymiany doświadczeń oraz do udziału w Kongresie IMP w maju 2015 r.! M. Sc. Tomasz Cegielski Prezes Implant Masters Poland M. Sc. Tomasz Śmigiel Wiceprezes Implant Masters Poland 4_2014 63
O wydawcy _ Andrzej Wojtowicz Marzena Bojarczuk Grzegorz Rosiak Rada Naukowa: Wydawca: Zespół redakcyjny: Prof. Christian Berger (Prezydent EDI) DTI Media Abrahama 18 lok. 168 03-982 Warszawa Redaktor naczelny: prof. Andrzej Wojtowicz Prof. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska protetyka na licencji: Dental Tribune International GmbH Prof. Kazimierz Szopiński radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa Redaktor prowadzący: Marzena Bojarczuk m.bojarczuk@dental-tribune.com tel.: 607 811 250 www.dental-tribune.com Prof. Marzena Dominiak chirurgia stomatologiczna Marketing i reklama: Grzegorz Rosiak, g.rosiak@dental-tribune.com tel.: 606 202 508 Dr hab. n. med. Mansur Rahnama prof. nadzw. chirurgia stomatologiczna Dr hab. Iza Strużycka stomatologia zintegrowana Dr hab. Małgorzata Zadurska ortodoncja Prenumerata: Monika Spytek m.spytek@dental-tribune.com tel.: 600 019 616 Dr n. med. Tadeusz Morawiec chirurgia stomatologiczna Nakład: 2.000 egz. Dr n. med. Maciej Jagielak chirurgia szczękowo-twarzowa Dr n. med. Wojciech Bednarz periodontologia Wszelkie prawa zastrzeżone. Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie Implants_International Magazine of Oral Implantology, wydanie polskie mogły być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International Magazine of Oral Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie Journal, Dentalhygiene Journal, Laser Journal, Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic Dentistry beauty & science, Dental Tribune. Redakcja Implants_International Magazine of Oral Implantology dokłada wszelkich starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów jak najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich, podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma Implants_International Magazine of Oral Implantology. laser ISSN 2354-0494 Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of 3 2014 wydanie polskie laser dentistry Vol. 1 2014 cosmetic ISSN 2354-0508 Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of 2 2014 aesthetic medicine & dentistry wydanie polskie _Praktyka Biostymulacja laserowa w leczeniu nadwrażliwości _Opinie Laseroterapia to światowy standard _Wydarzenia Powstało Polskie Towarzystwo Stomatologii Laserowej 64 4_2014 Vol. 1 2014 _Opis przypadku Zamów już dziś! tel.: 600 019 616, e-mail: m.spytek@dental-tribune.com Przywracanie harmonii uśmiechu _Praktyka Digital Smile Design _Wydarzenia Kursy praktyczne Art Oral cena rocznej prenumeraty: 120 PLN
content _ magazine Implantujesz? Zrelaksuj się. Szwajcarska precyzja, niemiecka dokładność zapewnią Ci bezpieczeństwo. Odkryj świat fenomenalnie prostej koncepcji isy. Wystarczą Ci tylko TRZY szerokości i TRZY długości implantów, aby wśród nich znaleźć właśnie TEN, dla większości prowadzonych przez Ciebie zabiegów. Mniej typów implantów, mniej procedur, mniej instrumentów. To wszystko ogromnie upraszcza każdy etap Twojej pracy przed, w trakcie i po zabiegu. Gwarantowana jakość i precyzja Camlog oraz uderzająco niskie koszty pozwolą Ci łatwiej podjąć decyzję. Może nawet już dziś. Zobacz: www.tojestisy.pl Czekamy na Twój telefon: 12 423 49 21 22 lub e-mail: sprzedaz@fmdental.pl www.fmdental.pl 4_2014 65
content _ magazine 66 4_2014