PCPR.612.9....2017 WNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... Imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty data urodzenia... nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr kodu...-... poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... 1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1. znaczny, inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym zasiłek 2. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. inne (wymienić rodzaj)...... (1) wstawić x we właściwej rubryce 1
3. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy 4. rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 4. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi 5. Korzystanie ze środków finansowych PFRON Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) ze środków PFRON: TAK NIE Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc przedmiot dofinansowania) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: 6. Zobowiązania wobec PFRON (1) 1. Mam zaległości 2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie TAK NIE (1) wstawić x we właściwej rubryce 2
7. Rodzaj wnioskowanego dofinansowania/przedmiot dofinansowania itp. Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym CENA brutto (kwota w zł) Zakup części zamiennych, jakich:.. Zakup akumulatora Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego:.... Koszty naprawy/remontu RAZEM: Wnioskowana kwota dofinansowania zł. (słownie.) 8. Informacje uzupełniające Czy Wnioskodawca/podopieczny* uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym? NIE TAK - w ramach (np. programu):... w... roku. Wnioskodawca/podopieczny* użytkuje wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym NIE TAK (model, rok produkcji): Czy w związku z zakupem wózka upłyną jego okres gwarancyjny? NIE TAK, w dniu:... roku. Posiadany wózek był naprawiany w roku:..., gwarancja na naprawę upłynęła? NIE TAK, w dniu:... roku. Jakie problemy techniczne występują z użytkowanym wózkiem (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON):. (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić 3
9. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku, gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do sprzętu, urządzenia do którego otrzymał już dofinansowanie w poprzednich latach należy wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania.* * Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy. 10. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego: Nazwa banku 11. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... Imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr kodu...-... poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*... * postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn.... sygn. Akt... * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. Nr... Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. 2016 poz. 1137) oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. * niepotrzebne skreślić... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) 4
Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, lub kopię wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016, poz. 2046 t.j.), kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998r. 2. Kopia aktu urodzenia dziecka w przypadku osoby niepełnosprawnej niepełnoletniej, 3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę), 4. Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu wnioskodawcy lub dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (o ile dotyczy), 5. Zaświadczenie ze szkoły, uczelni o aktualnym etapie kształcenia (dot. osób uczących się), 6. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej, 7. Zaświadczenie wydane przez lekarza, zawierające opis rodzaju schorzenia Wnioskodawcy wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku, 8. Szczegółowa oferta handlowa sprzętu mającego na celu podnieść sprawność techniczną wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, 9. Postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego - w przypadku, gdy Wnioskodawca jest osobą ubezwłasnowolnioną, 10. Pełnomocnictwo notarialne - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik, 11. Inne... 5
OŚWIADCZENIA Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1518), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2015 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 23 września 2016 r. - M.P. 2016 poz. 932), według wzoru: [(1975 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy; wyniósł:... zł słownie:... Liczba osób stanowiących wspólne gospodarstwo domowe..., dnia....r. Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny., dnia....r. Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON Aktywny Samorząd, dnia...r. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON., dnia....r. Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym w ramach programu Aktywny Samorząd Obszar C Zadanie 2 - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego)., dnia....r. 6
PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ Obszar aktywizacji Uzasadnienie wniosku plan aktywizacji Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi uzyskanie dofinansowania Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania Planowany termin realizacji działania Zawodowej Edukacyjnej Społecznej 7
Oświadczam, że: WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Zarządzeniem w sprawie polityki bezpieczeństwa i zarządzania systemami informatycznymi w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie. - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku Weryfikacja formalna (data, podpis i pieczątka) Data i czytelne podpisy członków zespołu ekspertów (o ile dotyczy) Data, pieczątka i podpis pracownika przygotowującego i zawierającego umowę dofinansowania Data, pieczątka i podpis Dyrektora PCPR Weryfikacja merytoryczna (data, podpis i pieczątka) Decyzją PCPR w Rzeszowie przyznane / nie przyznane zostało dofinansowanie ze środków PFRON na. w wysokości: Data i podpis pracownika PCPR... Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR 8