Informacja dla klienta dotycząca zasad składania reklamacji/skarg/wniosków W przypadku posiadania zastrzeżeń dotyczących usług świadczonych przez Bank w zakresie wykonywanych czynności bankowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r, klient ma prawo złożyć reklamację. [Forma i miejsce złożenia reklamacji] 1 1. Reklamacje mogą być wnoszone przez klienta: 1) osobiście w placówce Banku w formie pisemnej lub ustnej do protokołu; 2) telefonicznie w formie ustnej poprzez kontakt z pracownikiem Banku, którego numery podane są na stronie internetowej Banku; 3) listownie w formie pisemnej na adres placówki Banku; 4) z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej wysyłając e-mail na adres podany na stronie internetowej Banku, 5) faksem w formie pisemnej na numery placówek Banku, podane na stronie internetowej Banku, z zastrzeżeniem ust. 2. 2. W przypadku reklamacji dotyczących kart płatniczych składanych przez klientów innych niż instytucjonalnych (za wyjątkiem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, w tym wspólników spółek cywilnych oraz rolników) w formie ustnej, Bank wezwie klienta do uzupełnienia reklamacji poprzez złożenie podpisu na formularzu reklamacji wypełnionym przez pracownika Banku w terminie 2 dni roboczych od momentu otrzymania wezwania. 3. Reklamacje dotyczące transakcji dokonywanych kartami płatniczymi winny być składane na obowiązujących w Banku formularzach, przy czym reklamację dotyczącą każdej transakcji należy złożyć na oddzielnym formularzu. Do reklamacji - o ile to możliwe - należy dołączyć dokumenty, dodatkowe informacje/wyjaśnienia dotyczące reklamowanej transakcji. 4. Adresy siedziby Banku (Centrali) oraz Oddziałów znajdują się na stronie internetowej Banku, tj. www.bsczarnkow.pl. [Zakres danych zawartych w reklamacji] 2 1. Treść reklamacji złożonej w formie pisemnej powinna zawierać: 1) imię i nazwisko lub nazwę klienta; 2) adres korespondencyjny; 3) dokładny opis zdarzenia lub przedmiotu zastrzeżeń klienta; 4) oczekiwany przez klienta stan po rozpatrzeniu zastrzeżeń; 5) własnoręczny podpis klienta; z zastrzeżeniem ust. 2. 2. Reklamacja dotycząca transakcji dokonywanych kartami płatniczymi oprócz danych zawartych w ust. 1 dodatkowo powinna zawierać: 1) imię i nazwisko posiadacza karty/użytkownika karty; 2) nr karty; 3) numer rachunku, do którego wydano kartę;
4) datę transakcji: 5) kwotę transakcji; 6) miejsce dokonania reklamowanej transakcji (nazwa usługodawcy, miasto, państwo). 3. Formularze reklamacji zawarte są poniżej. 4. W przypadku stwierdzenia przez Bank braku informacji wymaganych do rozpatrzenia reklamacji, Bank zwraca się do klienta o ich uzupełnienie w formie, w jakiej klient złożył reklamację. 5. W sytuacji odmowy podania przez klienta wszystkich danych niezbędnych do rozpoczęcia procesu dotyczącego rozpatrzenia reklamacji, Bank informuje klienta, że rozpatrzenie reklamacji nie będzie możliwe, ze względu na niekompletność oświadczenia klienta. Niezależnie od powyższego klient jest informowany o rozpatrzeniu reklamacji niezwłocznie, w terminie określonym w 4 ust. 1 lub 2. [Sposób potwierdzenia wpływu reklamacji] 3 Bank potwierdza złożenie reklamacji w formie pisemnej. [Termin rozpatrzenia reklamacji] 4 1. Odpowiedź na reklamację winna być udzielona bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 15 dni roboczych w przypadku reklamacji, które dotyczą praw i obowiązków wynikających z Ustawy o usługach płatniczych lub 30 dni kalendarzowych w pozostałych przypadkach, od dnia otrzymania reklamacji przez Bank. 2. W szczególnie skomplikowanych przypadkach terminy, o którym mowa w ust. 1, mogą ulec wydłużeniu do 35 dni roboczych w przypadku reklamacji, które dotyczą praw i obowiązków wynikających z Ustawy o usługach płatniczych, oraz do 60 dni kalendarzowych w pozostałych przypadkach. 3. Za szczególne skomplikowane przypadki uznaje się konieczność uzyskania przez Bank dodatkowych informacji od podmiotów trzecich współpracujących z Bankiem niezbędnych do rozpatrzenia reklamacji m.in.: reklamacje kartowe, sprawy związane z windykacją kredytów, sprawy spadkowe, fraudy, reklamacje składane przez Ognivo, Sorbnet, SWIFT. 4. W przypadku braku możliwości udzielenia odpowiedzi na złożoną reklamację w terminie określonym w ust. 1, Bank informuje o tym klienta w formie pisemnej w terminie 14 dni od otrzymania reklamacji wraz z podaniem: 1) przyczyn opóźnienia w rozpatrywaniu reklamacji; 2) okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia zastrzeżeń klienta; 3) przewidywanego terminu udzielenia odpowiedzi na złożoną reklamację, który nie może być dłuższy niż wskazany w ust. 2. 5. Do zachowania terminu, o którym mowa w ust. 1-2 wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem, a w przypadku odpowiedzi udzielonych na piśmie nadanie w placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu art. 3 pkt 13 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. Prawo pocztowe (Dz. U. z 2012 r., poz. 1529 ze zm). 6. W przypadku niedotrzymania terminu określonego w ust. 1, a w szczególnie skomplikowanych przypadkach, o których mowa w ust. 3 terminu określonego w ust. 2, reklamację uznaje się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta.
7. Zasad opisanych w ust. 6 nie stosuje się do reklamacji złożonych przez klientów instytucjonalnych za wyjątkiem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, w tym wspólników spółek cywilnych i rolników. 8. Udzielając odpowiedzi na reklamację Bank bierze pod uwagę stan faktyczny istniejący w ostatnim dniu terminu na udzielenie odpowiedzi na reklamację, chyba że informacje i ewentualne dokumenty, jakimi dysponuje Bank, umożliwiają udzielenie odpowiedzi wcześniej. 9. W przypadku gdy zmianie ulegnie stan faktyczny, w oparciu o który Bank udzielił odpowiedzi na reklamację, Bank ponownie rozpoznaje reklamację biorąc pod uwagę zmieniony stan faktyczny, o ile zmiany nastąpiły na korzyść klienta. [Sposób powiadomienia o rozpatrzeniu reklamacji] 5 1. Odpowiedź na reklamację udzielana jest w formie pisemnej i wysłana: 1) listem poleconym na adres wskazany w reklamacji przez klienta, 2) wyłącznie na wniosek klienta z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej na adres mailowy, z którego reklamacja została wysłana, chyba że klient poda w reklamacji inny adres mailowy poprzez załączenie skanu odpowiedzi, 3) wyłącznie na wniosek klienta, odpowiedź może być odebrana osobiście w jednostce rozpatrującej, w tej sytuacji klient potwierdza odbiór poprzez złożenie daty i podpisu na egzemplarzu pozostającym w Banku. 2. W odniesieniu do klientów, którzy nie zawarli z Bankiem umowy, a złożyli reklamację, odpowiedź wysyłana jest na adres wskazany w reklamacji lub adres mailowy, o którym mowa w ust. 1 pkt 2. [Usługa Chargeback] 6 1. W przypadku transakcji dokonywanych kartami Bank świadczy usługę chargeback na wniosek posiadacza karty/użytkownika karty w przypadku, gdy: 1) zakupiony towar nie został dostarczony zgodnie z umową, 2) zakupiony towar jest niezgodny z opisem (umową) bądź uszkodzony, 3) zakupiona usługa nie została wykonana albo jest niezgodna z opisem (umową), 4) dokonany został zwrot towaru, ale nie nastąpił zwrot zapłaconych środków pieniężnych 5) rachunek karty został obciążony kwotą stanowiącą należność za usługę lub towar, które nie były zamawiane lub nabywane przez posiadacza karty/użytkownika karty. 2. Bank przeprowadza usługę chargeback po podjęciu przez posiadacza karty/ użytkownika karty działań w stosunku do akceptanta, mających na celu odzyskanie kwoty transakcji lub dostarczenie towaru/usługi zgodnie z umową albo innych wymogów, od których spełnienia uzależnione będzie uruchomienie usługi chargeback, jak zastrzeżenie karty. 3. Posiadacz karty/użytkownik karty składa wniosek o usługę chargeback niezwłocznie po stwierdzeniu sytuacji określonej w ust. 1 i podjęciu działań, o których mowa w ust. 2. 4. Do wniosku o usługę chargeback klient winien dołączyć następujące dokumenty: 1) potwierdzenie zawarcia umowy, zakupu towaru lub usługi, 2) pisemne wyjaśnienie zawierające informacje wskazane w 2 ust. 2, 3) szczegółowy opis zdarzenia oraz wykaz niezgodności,
4) informację na temat działań podjętych wobec akceptanta (tj. co najmniej wskazanie: daty i formy kontaktu posiadacza karty/użytkownika karty z akceptantem, danych akceptanta, treści zgłoszonego żądania oraz odpowiedzi udzielonej przez akceptanta), 5) informację, czy towar został zwrócony, a jeśli nie jaka jest tego przyczyna, potwierdzenie odesłania otrzymanego towaru lub opis podjętych prób zwrotu towaru, 6) informację o rezygnacji z usługi bądź innych żądaniach skierowanych do usługodawcy oraz potwierdzenie rezerwacji, anulacji otrzymanej od usługodawcy lub paragonu z informacją o zwrocie środków pieniężnych. 5. Usługa chargeback jest przeprowadzana zgodnie z międzynarodowymi regulacjami organizacji płatniczej, której logo znajduje się na karcie wykorzystanej do transakcji (Visa lub Mastercard), tj. na zasadach i w terminach wskazanych przez te organizacje płatnicze. 6. Decyzja w sprawie zwrotu kwoty transakcji posiadaczowi karty/użytkownikowi karty jest niezależna od Banku. 7. Bank informuje posiadacza karty/użytkownika karty o decyzji akceptanta, w terminie 5 dni roboczych od dnia jej otrzymania; w przypadku stwierdzenia bezzasadności żądania zgłoszonego we wniosku o chargeback, kwota kwestionowanej transakcji nie jest zwracana. 8. W przypadku świadczenia przez Bank usługi chargeback nie stosuje się postanowień niniejszych Zasad zawartych w 8 Informacje dodatkowe ust. 2-4. [Zgłaszanie nieautoryzowanych transakcji płatniczych] 7 1. W przypadku zgłoszenia przez klienta transakcji płatniczej, która według twierdzenia klienta nie była przez niego autoryzowana, po stwierdzeniu przez Bank, że transakcja nie była autoryzowana, Bank niezwłocznie nie później jednak niż do końca dnia roboczego następującego po dniu stwierdzenia wystąpienia nieautoryzowanej transakcji przywróci rachunek klienta do stanu, jaki istniałby, gdyby transakcja nie miała miejsca. 2. Bank niezwłocznie przekazuje klientowi informację, o uznaniu jego roszczenia. [Informacje dodatkowe] 8 1. Bank podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. 2. W razie sporu z Bankiem klient będący konsumentem może zwrócić się o pomoc do Miejskiego lub Powiatowego Rzecznika Konsumenta. 3. W przypadku reklamacji dotyczących ubezpieczeń, klient Banku ma możliwość zwrócenia się o pomoc do Rzecznika Finansowego. 4. Od stanowiska zawartego w odpowiedzi na reklamację klient może: 1) odwołać się do Prezesa Zarządu Banku Spółdzielczego w Czarnkowie, a w przypadku złożenia skargi na działalność Zarządu, do Rady Nadzorczej Banku, poprzez złożenie odwołania w formie i miejscu właściwej dla reklamacji; 2) złożyć zapis na Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego**; 3) złożyć wniosek do Rzecznika Finansowego** w sprawie rozwiązania sporu; 4) skorzystać z instytucji Arbitra Bankowego przy Związku Banków Polskich, o ile wartość przedmiotu sporu nie jest wyższa niż 12.000,00 zł*; 5) wystąpić z powództwem do sądu powszechnego.
[skargi] 9 1. W przypadku posiadania zastrzeżeń dotyczących usług świadczonych przez Bank lub wykonywanej działalności, nie stanowiących reklamacji, klient ma prawo złożyć skargę. 2. Do skarg stosuje się odpowiednio zasady zawarte w 1 6, za wyjątkiem 4 ust. 6 i 8 ust. 4 pkt 4. [wniosek] 10 1. Przedmiotem wniosku mogą być sprawy dotyczące poprawy funkcjonowania Banku, lepszego zaspokojenia potrzeb klientów, usprawnienia pracy lub poszerzania oferty Banku. 2. Do wniosków stosuje się odpowiednio zasady zawarte w 1 5, za wyjątkiem 4 ust. 6 i 8 ust. 4 pkt 4. Informacja o podmiotach rozpatrujących spory konsumenckie Bank Spółdzielczy w Czarnkowie, w związku z wejściem w życie Ustawy z dnia 23 września 2016 r. o pozasądowym rozwiązywaniu sporów konsumenckich, informuje, iż podmiotem uprawnionym właściwym do pozasądowego rozwiązywania sporów powstałych pomiędzy Bankiem a konsumentami oraz osobami fizycznymi prowadzącymi działalność gospodarczą, wspólnikami spółek cywilnych oraz rolnikami, jest Rzecznik Finansowy. Szczegółowe informacje o zasadach rozwiązywania sporów można uzyskać w Biurze Rzecznika Finansowego pod adresem: Al. Jerozolimskie 87, 02-001 Warszawa oraz na jego stronie internetowej: https://rf.gov.pl/. Bank Spółdzielczy w Czarnkowie, w związku z wejściem w życie Ustawy z dnia 23 września 2016 r. o pozasądowym rozwiązywaniu sporów konsumenckich, informuje iż podmiotem uprawnionym właściwym do pozasądowego rozwiązywania sporów powstałych pomiędzy Bankiem a konsumentami oraz osobami fizycznymi prowadzącymi działalność gospodarczą, wspólnikami spółek cywilnych oraz rolnikami jest Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego, na zasadach określonych w Regulaminie Sądu Polubownego. Szczegółowe informacje o zasadach rozwiązywania sporów można uzyskać pod adresem: 00-030 Warszawa, Pl. Powstańców Warszawy 1 oraz na stronie internetowej https://knf.gov.pl. Bank Spółdzielczy w Czarnkowie w związku z wejściem w życie Ustawy z dnia 23 września 2016r. o pozasądowym rozwiązywaniu sporów konsumenckich, informuje iż podmiotem uprawnionym właściwym do pozasądowego rozwiązywania sporów powstałych pomiędzy Bankiem a konsumentami jest Bankowy Arbitraż Konsumencki przy Związku Banków Polskich. Szczegółowe informacje o zasadach rozwiązywania sporów można uzyskać pod adresem: ul. Z. Herberta 8, 00-380 Warszawa oraz na stronie internetowej https://zbp.pl/dlakonsumentow/arbiter-bankowy/dzialalnosc. *dotyczy konsumentów ** dotyczy klientów indywidualnych oraz osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, w tym wspólników spółki cywilnej oraz rolników, dotyczy reklamacji ubezpieczeniowych
Załącznik nr 1 do Zasad składania i rozpatrywania skarg i reklamacji FORMULARZ reklamacji* Klient indywidualny stempel nagłówkowy placówki Banku Numer rachunku: Dane posiadacza rachunku: imiona PESEL nazwisko 1. Reklamacja transakcji na rachunku Data reklamowanej transakcji: - - Kwota reklamowanej transakcji złotych Kanał dostępu, poprzez który realizowano operację**: WWW PLACÓWKA BANKU rodzaj operacji (np. przelew, lokata, zlecenie stałe) Zakres reklamacji (prosimy o zaznaczenie tylko jednego z poniższych punktów)**: Powyższa transakcja nie była dokonana przeze mnie/ i nikogo nie upoważniłem/am/ do jej dokonania Dokonałem/am/ tylko jednej transakcji, natomiast zostałem/am/ obciążony/na podwójnie Kwota dokonanej transakcji wynosi złotych, a nie.. złotych Inne: 2. Opis reklamacji: 3. Sposób przekazania odpowiedzi przez Bank na reklamację**: listownie na adres: mailem na adres (pismo w formie PDF): osobiście w Placówce Banku: miejscowość, data podpis posiadacza rachunku/pełnomocnika Potwierdzenie przyjęcia reklamacji przez Bank: miejscowość, data stempel funkcyjny i podpis pracownika przyjmującego reklamację w placówce Banku oraz nr telefonu * Niniejszy formularz nie dotyczy reklamacji transakcji dokonanej kartą płatniczą, ** Wstawić X w wybrane pole
Załącznik nr 2 do Zasad składania i rozpatrywania skarg i reklamacji FORMULARZ reklamacji* Klient instytucjonalny stempel nagłówkowy placówki Banku Numer rachunku: Dane posiadacza rachunku: Nazwa i siedziba podmiotu REGON NIP - osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (w tym rolnik, wspólnicy spółki cywilnej) **), - pozostali klienci instytucjonalni **) 1. Reklamacja transakcji na rachunku Data reklamowanej transakcji: - - Kwota reklamowanej transakcji złotych Kanał dostępu, poprzez który realizowano operację**: WWW PLACÓWKA BANKU rodzaj operacji (np. przelew, lokata, zlecenie stałe) Zakres reklamacji (prosimy o zaznaczenie tylko jednego z poniższych punktów)**: Powyższa transakcja nie była dokonana przeze mnie/ i nikogo nie upoważniłem/am/ do jej dokonania Dokonałem/am/ tylko jednej transakcji, natomiast zostałem/am/ obciążony/na podwójnie Kwota dokonanej transakcji wynosi złotych, a nie.. złotych Inne: 2. Opis reklamacji: 3. Wybór formy odpowiedzi**: listownie na adres: mailem na adres (pismo w formie PDF): osobiście w Placówce Banku: miejscowość, data podpis posiadacza rachunku/pełnomocnika Potwierdzenie przyjęcia reklamacji przez Bank: miejscowość, data stempel funkcyjny i podpis pracownika przyjmującego reklamację w placówce Banku oraz nr telefonu * Niniejszy formularz nie dotyczy reklamacji transakcji dokonanej kartą płatniczą, ** Wstawić X w wybrane pole
Załącznik nr 3 do Zasad składania i rozpatrywania skarg i reklamacji FORMULARZ reklamacji dotyczący kart Klient indywidualny stempel nagłówkowy placówki Banku Imię i nazwisko posiadacza/użytkownika karty /Cardholder Name Numer karty/ Card Number Numer rachunku, do którego wydano kartę/ Account Number Data transakcji/ Transaction date Kwota transakcji (PLN)/ Transaction Amount Nazwa usługodawcy/ Merchant name Miasto/ City Państwo/ Country /Prosimy o czytelne wypełnienie formularza/ /Prosimy o wstawienie znaku X tylko w jednym z pól/ *) Powyższa transakcja nie była dokonana przeze mnie i nikogo nie upoważniłem (am) do jej dokonania. (The above transaction was not made by me nor did I authorise anyone else to make this transaction). Nie otrzymałem (am) gotówki z bankomatu, a mój rachunek został obciążony. (ATM didn t dispense the disposed amount). Dokonałem (am) tylko jedną transakcję, natomiast zostałem (am) obciążony podwójnie. (I made only one transaction but was debited twice). Kwota dokonanej przeze mnie transakcji wynosi złotych, a nie złotych. Załączony przez mnie rachunek wskazuje prawidłową kwotę. (The amount of the charge was and not. I enclose the copy of the bill which shows the correct amount). Nie dokonywałem (am) rezerwacji (I did not make a reservation ). Rezerwacja została odwołana w dniu pisemnie/telefonicznie. Numer anulowania rezerwacji. (I cancelled the reservation on in writing / by phone - the cancellation number is, but my account was charged) Rachunek uregulowałem (am) gotówką/inną kartą, a mój rachunek został obciążony z tytułu płatności kartą płatniczą. (I paid the bill in other means but the above amount was charged to my account). Kupiony towar nie został dostarczony zgodnie z umową,** (The product I bought was not delivered in accordance with the Agreement/ Contract),** Kupiony towar jest niezgodny z opisem (umową) bądź uszkodzony,** (The product I bought is not in accordance with the Agreement/ Contract or it is damaged),** Kupiona usługa nie została wykonana albo jest niezgodna z opisem (umową),** (The service I bought was not provided in accordance with the Agreement/ Contract or it is against the Agreement/ Contract),** Dokonałem (am) został zwrot towaru, ale nie nastąpił zwrot zapłaconych środków pieniężnych,** (The product was returned, but the money paid for it was not returned),** Rachunek karty został obciążony kwotą stanowiącą należność za usługę lub towar, które nie były zamawiane lub nabywane przez posiadacza karty/użytkownika karty.** (The card account was charged with the amount due for the service or product which was neither ordered nor bought by the card holder or user.)** Inne (Other).
Do niniejszej reklamacji załączam następujące dokumenty (I enclose additional documents): a) potwierdzenie zawarcia umowy, zakupu towaru lub usługi, (Confirmation that the Agreement/ Contract was made, the product or service bought) b) szczegółowy opis zdarzenia oraz wykaz niezgodności, (Detailed description of the event and a list of inconsistencies), c) informacje na temat działań podjętych wobec akceptanta (tj. co najmniej wskazanie: daty i formy kontaktu posiadacza karty/użytkownika karty z akceptantem, danych akceptanta, treści zgłoszonego żądania oraz odpowiedzi udzielonej przez akceptanta), (Information on the activities undertaken in relation to the Acceptor (i.e. specifying at least: the date and form of contact made by the card holder or user with the Acceptor, the Acceptor identification, the contents of the filed request and the reply made by the Acceptor), d) informacje, czy towar został zwrócony, a jeśli nie jaka jest tego przyczyna, oraz opis podjętych prób zwrotu towaru; a w przypadku zakupu usług informacje o rezygnacji bądź innych żądaniach. (Information on whether the product was returned and, if not, why, and a description of undertaken attempts to return the product and, for the service, information on withdrawal from purchase or any other requests), e) informację o rezygnacji z usługi bądź innych żądaniach skierowanych do usługodawcy oraz potwierdzenie rezerwacji, anulacji otrzymanej od usługodawcy lub paragonu z informacją o zwrocie środków pieniężnych. (Information on withdrawal from the purchase of the service or on any other requests filed with the service provider and the confirmation of reservation, cancellation received from the service provider or a bill with the information on the return of money). Potwierdzam, że karta była cały czas w moim posiadaniu (I confirm that my card was In my possesion all the time) Miejscowość/City, data/date podpis posiadacza/użytkownika karty zgodny z podpisem na karcie/signature Sposób przekazania odpowiedzi przez Bank na reklamację posiadacza karty/użytkownika karty*: listownie na adres korespondencyjny posiadacza /użytkownika karty, osobiście w Placówce Banku, mailem na poniższy adres wskazany przez posiadacza /użytkownika karty (pismo w formacie PDF):.. (adres mailowy do przekazania odpowiedzi na reklamację posiadacza/użytkownika karty) Potwierdzenie przyjęcia reklamacji przez Bank data, stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki Banku oraz nr telefonu *) odpowiednie zaznaczyć **) należy załączyć dokumenty wymienione w punktach a)-e)
Załącznik nr 4 do Zasad składania i rozpatrywania skarg i reklamacji FORMULARZ reklamacji dotyczący kart Klient instytucjonalny stempel nagłówkowy placówki Banku Klient*: - klienci instytucjonalni, za wyjątkiem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, wspólników spółek cywilnych i rolników Imię i nazwisko posiadacza/użytkownika karty /Cardholder Name Numer karty/ Card Number Numer rachunku, do którego wydano kartę/ Account Number Data transakcji/ Transaction date Kwota transakcji (PLN)/ Transaction Amount Nazwa usługodawcy/ Merchant name Miasto/ City Państwo/ Country /Prosimy o czytelne wypełnienie formularza/ /Prosimy o wstawienie znaku X tylko w jednym z pól/ *) Powyższa transakcja nie była dokonana przeze mnie i nikogo nie upoważniłem (am) do jej dokonania. (The above transaction was not made by me nor did I authorise anyone else to make this transaction). Nie otrzymałem (am) gotówki z bankomatu, a mój rachunek został obciążony. (ATM didn t dispense the disposed amount). Dokonałem (am) tylko jedną transakcję, natomiast zostałem (am) obciążony podwójnie. (I made only one transaction but was debited twice). Kwota dokonanej przeze mnie transakcji wynosi złotych, a nie złotych. Załączony przez mnie rachunek wskazuje prawidłową kwotę. (The amount of the charge was and not. I enclose the copy of the bill which shows the correct amount). Nie dokonywałem (am) rezerwacji (I did not make a reservation ). Rezerwacja została odwołana w dniu pisemnie/telefonicznie. Numer anulowania rezerwacji. (I cancelled the reservation on in writing / by phone - the cancellation number is, but my account was charged). Rachunek uregulowałem (am) gotówką/inną kartą, a mój rachunek został obciążony z tytułu płatności kartą płatniczą. (I paid the bill in other means but the above amount was charged to my account). Kupiony towar nie został dostarczony zgodnie z umową,** (The product I bought was not delivered in accordance with the Agreement/ Contract),** Kupiony towar jest niezgodny z opisem (umową) bądź uszkodzony,** (The product I bought is not in accordance with the Agreement/ Contract or it is damaged),** Kupiona usługa nie została wykonana albo jest niezgodna z opisem (umową),** (The service I bought was not provided in accordance with the Agreement/ Contract or it is against the Agreement/ Contract),** Dokonałem (am) został zwrot towaru, ale nie nastąpił zwrot zapłaconych środków pieniężnych,** (The product was returned, but the money paid for it was not returned),** Rachunek karty został obciążony kwotą stanowiącą należność za usługę lub towar, które nie były zamawiane lub nabywane przez posiadacza karty/użytkownika karty.**
(The card account was charged with the amount due for the service or product which was neither ordered nor bought by the card holder or user.)** Inne (Other). Do niniejszej reklamacji załączam następujące dokumenty (I enclose additional documents): a) potwierdzenie zawarcia umowy, zakupu towaru lub usługi, (Confirmation that the Agreement/ Contract was made, the product or service bought) b) szczegółowy opis zdarzenia oraz wykaz niezgodności, (Detailed description of the event and a list of inconsistencies), c)informacje na temat działań podjętych wobec akceptanta (tj. co najmniej wskazanie: daty i formy kontaktu posiadacza karty/użytkownika karty z akceptantem, danych akceptanta, treści zgłoszonego żądania oraz odpowiedzi udzielonej przez akceptanta), (Information on the activities undertaken in relation to the Acceptor (i.e. specifying at least: the date and form of contact made by the card holder or user with the Acceptor, the Acceptor identification, the contents of the filed request and the reply made by the Acceptor), d) informacje, czy towar został zwrócony, a jeśli nie jaka jest tego przyczyna, oraz opis podjętych prób zwrotu towaru; a w przypadku zakupu usług informacje o rezygnacji bądź innych żądaniach. (Information on whether the product was returned and, if not, why, and a description of undertaken attempts to return the product and, for the service, information on withdrawal from purchase or any other requests), e) informację o rezygnacji z usługi bądź innych żądaniach skierowanych do usługodawcy oraz potwierdzenie rezerwacji, anulacji otrzymanej od usługodawcy lub paragonu z informacją o zwrocie środków pieniężnych. (Information on withdrawal from the purchase of the service or on any other requests filed with the service provider and the confirmation of reservation, cancellation received from the service provider or a bill with the information on the return of money). Potwierdzam, że karta była cały czas w moim posiadaniu (I confirm that my card was In my possesion all the time) Miejscowość/City, data/date podpis posiadacza/użytkownika karty zgodny z podpisem na karcie/signature Sposób przekazania odpowiedzi przez Bank na reklamację posiadacza/użytkownika karty*: listownie na adres korespondencyjny posiadacza /użytkownika karty, osobiście w Placówce Banku, mailem na poniższy adres wskazany przez posiadacza /użytkownika karty (pismo w formacie PDF):.. (adres mailowy do przekazania odpowiedzi na reklamację posiadacza/użytkownika karty) Potwierdzenie przyjęcia reklamacji przez Bank data, stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki Banku oraz nr telefonu *) odpowiednie zaznaczyć **) należy załączyć dokumenty wymienione w punktach a)-e)
Załącznik nr 5 do Zasad składania i rozpatrywania skarg i reklamacji FORMULARZ REKLAMACYJNY dot. ubezpieczeń I. Przedmiot reklamacji 1. Którego Towarzystwa dotyczy reklamacja? 2. Czego dotyczy reklamacja? umowa ubezpieczenia, numer polisy:. odszkodowanie/świadczenie z umowy ubezpieczenia, numer: inne, numer sprawy: II. Klient składa reklamację jako: Ubezpieczający Ubezpieczony Uposażony Uprawniony z umowy ubezpieczenia Inny: III. Dane Klienta Imię i nazwisko:.. PESEL: Adres zamieszkania:. Adres korespondencyjny (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):... Adres e-mail:.. Nr tel.:.. IV. Opis reklamacji (należy dokładnie opisać czego dotyczy reklamacja, podać uzasadnienie oraz jakie są oczekiwania Klienta) 1/2
. Załączniki: 1 2 3 Wnoszę o udzielenie mi odpowiedzi na mój adres e-mail wskazany w pkt. III. Data i czytelny podpis składającego reklamację V. Wypełnia Pośrednik Oświadczam, że przyjąłem reklamację w dniu roku. Czytelny podpis/pieczątka Pośrednika 2/2