Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Krakowie WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ W ROKU AKADEMICKIM 20 /20 Data złożenia wniosku: Podpis pracownika WSZiB w Krakowie: Imię i nazwisko studenta: Data urodzenia: System studiów: Stacjonarne (dzienne) Niestacjonarne (zaoczne) Adres zamieszkania: (miejscowość, kod, gmina, województwo, ulica, nr domu, nr lokalu) Telefon kontaktowy: e-mail: Nr albumu: Grupa: WNOSZĘ O PRZYZNANIE: Stypendium socjalnego Stypendium na wyżywienie Stypendium mieszkaniowego¹ ¹ Przysługuje wyłącznie studentom studiów stacjonarnych (dziennych) Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (w tym dzieci pobierające naukę do ukończenia 26 r. życia oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek): Stopień pokrewieństwa Imię i nazwisko Rok urodzenia Miejsce zatrudnienia, Miejsce kształcenia (szkoła, rok nauki) 1.Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Razem osób:... Data i podpis:... 1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku...* )... zł...gr 2. Dochód utracony z roku...* ) wyniósł... zł...gr miesięcznie 3. Dochód uzyskany w roku...wyniósł... zł...gr miesięcznie * ) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Zarządzania i Bankowości w Krakowie oraz, że ubiegam się o przyznanie w/w pomocy materialnej tylko w Wyższej Szkole Zarządzania i Bankowości w Krakowie, a także nie otrzymuję świadczeń pomocy materialnej w innej uczelni. Ponadto oświadczam, iż podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do przyznania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Proszę o przekazanie kwoty przyznanych świadczeń pomocy materialnej na poniższy rachunek bankowy. Ponadto, zobowiązuję się do niezwłocznego zgłoszenia na piśmie faktu zmiany numeru rachunku: Nazwa i adres banku:... nr rachunku: Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity) Dz.U.2002r.,Nr 101, poz.926 z późn. zmianami, wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez WSZiB w Krakowie danych osobowych do celów stypendialnych. WSZiB w Krakowie informuje, iż studentowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- WYPEŁNIA UCZELNIA: Dochód rodziny studenta uzyskany w okresie obliczeniowym od..r. do.r. L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Razem Członkowie rodziny (imię i nazwisko) Opodatkowane na zasadach ogólnych* Dochody netto (w zł) Opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym Inne niepodlegające opodatkowaniu Ogółem * Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenia zdrowotne Wniosek o przyznanie pomocy materialnej Strona 2 z 5
WYPEŁNIA UCZELNIA: Obliczenie stypendium: Uczelnia 1. Łączny dochód rodziny w okresie obliczeniowym 2. Łączny dochód rodziny po odliczeniu zobowiązań alimentacyjnych na rzecz innych osób 3. Miesięczny dochód rodziny 4. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu 5. Miesięczny dochód rodziny po doliczeniu uzyskanego dochodu 6. Liczba osób w rodzinie 7. Miesięczny dochód na osobę Data i podpis Decyzja w sprawie przyznania świadczeń pomocy materialnej: Przyznano stypendium socjalne Przyznano stypendium na wyżywienie Przyznano stypendium mieszkaniowe Nie przyznano świadczeń z powodu: Podpis... Uwagi: Wniosek o przyznanie pomocy materialnej Strona 3 z 5
UWAGA! Student ubiegający się o przyznanie stypendium socjalnego obowiązany jest dołączyć do wniosku następujące dokumenty: 1. Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego wszystkich pełnoletnich członków rodziny studenta uwzględnionych na wniosku, stwierdzające wysokość dochodów (lub ich brak) podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych w 2009r. ( w przypadku małżonków/rodziców zaświadczenie powinno być złożone oddzielnie dla każdego z nich) Zaświadczenie musi zawierać kwoty: przychodu dochodu, należnego podatku, składek na ubezpieczenie społeczne odliczonych od dochodu, składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczonych od podatku. Zaświadczenia powinny również zawierać informację czy dana osoba prowadziła w 2009r. działalność gospodarczą opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne. 2. w przypadku osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym oświadczenie o wysokości uzyskanego dochodu, wraz z zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za 2009r. lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej, 3. oświadczenia o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym wszystkich pełnoletnich członków rodziny studenta uwzględnionych na wniosku, 4. zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego w 2009r. (lub jego braku dla rodzin zamieszkujących tereny rolne) wyrażonej w hektarach przeliczeniowych dla wszystkich pełnoletnich członków rodziny, 5. aktualne poświadczenie zameldowania wszystkich członków rodziny wskazanych we wniosku o przyznanie pomocy materialnej, 6. kopie odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub kopię odpisu zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, 7. przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów w 2009r. oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem, Wniosek o przyznanie pomocy materialnej Strona 4 z 5
8. oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów w 2009r. oraz zaświadczenie komornika o wysokości otrzymanych alimentów gdy jest prowadzona egzekucja komornicza, w przypadku uzyskania alimentów wyższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem 9. przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny, 10. zaświadczenie z Urzędu Pracy, potwierdzające posiadanie statusu osoby bezrobotnej albo pisemne oświadczenie o braku zatrudnienia, braku osiągania jakichkolwiek dochodów i braku rejestracji w powiatowym urzędzie pracy jako osoby bezrobotnej, 11. kopię odpisu skróconego aktu urodzenia rodzeństwa (lub dziecka) lub zaświadczenie ze szkoły w przypadku gdy rodzeństwo (lub dziecko) nie ukończyło 18 roku życia, zaświadczenie ze szkoły o pobieraniu nauki w roku szkolnym/akademickim 2010/2011 pełnoletniego rodzeństwa (lub dziecka) do ukończenia 26 roku życia, 12. orzeczenie o niepełnosprawności dziecka nieuczącego się, lub gdy ukończyło 26 rok życia, 13. kopię aktu zgonu rodzica lub małżonka, 14. zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemca zaświadczenie o przyjęciu takiego zgłoszenia przez właściwą instytucję w przypadku zaginięcia małżonka studenta, 15. zaświadczenia z zakładu pracy o zatrudnieniu oraz wysokości osiąganego dochodu NETTO, umowy cywilnoprawne, decyzje właściwego organu o przyznaniu renty, oraz inne dokumenty potwierdzające posiadanie stałego źródła dochodu, w przypadku zaistnienia konieczności udowodnienia przez studenta samodzielności finansowej*, 16. w przypadku utraty dochodu - dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu, 17. w przypadku uzyskania dochodu: dokument określający wysokość uzyskanego dochodu NETTO z pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny. *Student jest samodzielny finansowo jeżeli on lub jego małżonek spełnia łącznie następujące warunki: a) posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym, b) posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym, c) jego miesięczny dochód NETTO w okresach, o których mowa w pkt a) i b) nie jest mniejszy od minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników ogłaszanego na podstawie odrębnych przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, obowiązującego w ostatnim miesiącu ostatniego roku podatkowego w przypadku dochodu studenta z ostatniego roku podatkowego i obowiązującego w miesiącu złożenia wniosku o przyznanie stypendium (w 2009r. 1276zł, w 2010r, - 1317zł), d) nie złożył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich. W sytuacji gdy student nie jest samodzielny finansowo, według powyższej definicji, jego sytuacja materialna będzie ustalana również z uwzględnieniem jego rodziców i rodzeństwa. Wnioski wraz z kompletem dokumentów należy składać w Dziale Stypendialnym WSZiB w Krakowie. Al. Kijowska 14, pok. 211. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej Strona 5 z 5