INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA dla osób opuszczających pieczę zastępczą (rodziny zastępcze, rodzinne domy dziecka oraz placówki opiekuńczo-wychowawcze) I. Dane ewidencyjne: 1. Planowany termin usamodzielnienia 2. Powiat właściwy ze względu na miejsce pochodzenia dziecka 3. Powiat, w którym wychowanek się usamodzielnia. 4. Powiat, w którym wychowanek planuje się osiedlić II. Informacje o wychowanku: 1. Imię i nazwisko: 2. Data i miejsce urodzenia: 3. Miejsce zamieszkania przed umieszczeniem w rodzinie zastępczej/ rdd / placówce: miejscowość... ulica... nr domu i mieszkania. gmina... powiat... 4. Planowane miejsce osiedlenia się osoby usamodzielnianej po opuszczeniu rodziny zastępczej/rdd/placówki: miejscowość... ulica... nr domu i mieszkania. gmina... powiat... 5. Aktualnie kontynuuję naukę w:.. 6. Posiadane kwalifikacje, uprawnienia, ukończone kursy:.. 7. Informacja o posiadanym stopniu niepełnosprawności (*właściwe podkreślić): Posiadam: Nie posiadam: - lekki - umiarkowany - znaczny Nr orzeczenia oraz okres na jaki zostało wydane.. 1
III. Dane dotyczące rodziny zastępczej / rdd / placówki 1. Imię, nazwisko oraz stopień pokrewieństwa rodziny zastępczej/ prowadzącego rdd / nazwa placówki:.. 2. Adres 3. Data umieszczenia w rodzinie zastępczej/ rdd/ placówce (zgodnie z postanowieniem sądu):...... 4. Data opuszczenia rodziny zastępczej / rdd/ placówki : 5. Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez rodzinę zastępczą / rdd / placówkę:......... 6. Poprzednie miejsca pobytu w pieczy zastępczej (w innej rodzinie zastępczej/ rdd /placówce) oraz okresy pobytu a). b) c) IV. Dane dotyczące rodziny naturalnej i osób wspierających osobę usamodzielnianą: 1. Matka: imię i nazwisko:.. miejsce zamieszkania: zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez matkę: 2. Ojciec: imię i nazwisko:.. miejsce zamieszkania:. zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez ojca:... 3. Inne osoby (krewni, znajomi):......... 4.. Dane opiekuna usamodzielnienia: Imię i nazwisko:... Stopień pokrewieństwa:.. Miejsce zamieszkania: 2
Telefon kontaktowy: Zakres i rodzaj oferowanej pomocy:.. V. Charakterystyka środowiska, w którym wychowanek się usamodzielnia: 1. Osoby i instytucje wspierające:.... 2. Ocena możliwości powrotu do środowiska naturalnego:....... 3. Zagrożenia ze strony środowiska:.... 3
VI. Zadania, sposób i terminy realizacji programu usamodzielnienia Lp. Zadania do realizacji Sposób realizacji zadania Przybliżony termin realizacji Osoba odpowiedzialna Osoba wspomagająca 1. Uzyskanie wykształcenia lub kwalifikacji zawodowych (plan kontynuowania nauki) - gimnazjum, - szkoła zawodowa, - technikum, - liceum, - studium, - zakładzie kształcenia nauczycieli, - studia wyższe: licencjat; magisterskie; studia podyplomowe; - kursy zawodowe, - u pracodawcy w celu przygotowania zawodowego........ 2. Pomoc w ustaleniu uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego oraz pomocy w uzyskaniu przysługujących świadczeń Ustalenie uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (np. z tytułu: -renty rodzinnej, -rejestracji w Urzędzie pracy, -nauki w systemie dziennym zgłoszenie ww. informacji w szkole Wybór przychodni i lekarza rodzinnego Kontynuowanie leczenia u specjalisty:.. (wpisać u jakiego specjalisty). 4
.. (wpisać u jakiego specjalisty).. (wpisać u jakiego specjalisty).............................. Złożenie wniosku do komisji orzekającej o stopniu niepełnosprawności Załatwienie spraw związanych z uzyskaniem renty socjalnej Załatwienie spraw związanych z uzyskaniem zasiłku pielęgnacyjnego inne 3. Inne 4. Zgłaszane uwagi do indywidualnego programu usamodzielnienia...... 5........
VII. Oczekiwane formy pomocy L.p. Forma pomocy i przeznaczenie: 1. Pomoc na kontynuowanie nauki: 2. Pomoc na usamodzielnienie Zobowiązania w zakresie uzyskiwanej pomocy - podnoszenie kwalifikacji poprzez naukę w szkołach wyższego stopnia; - przedkładanie co.. zaświadczenia szkolnego potwierdzającego naukę, nie rzadziej niż co 6 miesięcy ; - systematyczne uczestnictwo w zajęciach szkolnych; - czynienie postępów w nauce, uzyskiwanie zaliczeń z przedmiotów i egzaminów; - informowanie MOPR o każdej zmianie związanej z tokiem nauki, jej zawieszeniu, przerwaniu - ścisła współpraca z MOPR w zakresie przyznania i realizacji pomocy na usamodzielnienie; - wykorzystanie uzyskanej pomocy zgodnie z założonym celem; - rozliczenie w terminie 3 miesięcy od dnia wypłacenia świadczenia nie mniej niż 70% przyznanej kwoty poprzez przedłożenie do MOPR imiennych faktur lub rachunków. 6 Termin i sposób realizacji Osoba/instytucja wspomagająca Pomoc na... usamodzielnienie,... zgodnie z ustawą o... wspieraniu rodziny i... systemie pieczy... zastępczej, osobie... pobierającej pomoc... na kontynuowanie... nauki wypłacana jest... jednorazowo lub w... ratach po zakończeniu... pobierania tej pomocy... nie później niż do... ukończenia 26 roku... życia................
3. Pomoc na zagospodarowanie (podstawowe art. gospodarstwa domowego oraz sprzęt niezbędny do codziennego funkcjonowania w mieszkaniu). - ścisła współpraca z MOPR w zakresie realizacji pomocy; - sporządzenie wraz z pracownikiem Działu Opieki i Wychowania protokołu dotyczącego asortymentu pomocy rzeczowej, który stanowi integralną część programu usamodzielnienia w przypadku realizacji pomocy w formie rzeczowej; - rozliczenie w terminie trzech miesięcy od dnia wypłacenia świadczenia 100 % kwoty poprzez przedłożenie w MOPR imiennych faktur lub rachunków- w przypadku realizacji pomocy w formie pieniężnej. 4. Pomoc w uzyskaniu odpowiednich warunków mieszkaniowych Pozostanie w dotychczasowej pieczy zastępczej... Zamieszkanie u rodziny lub znajomych: (podać u kogo oraz adres zamieszkania).. Zamieszkanie we własnym mieszkaniu: (podać adres) 7
Zamieszkanie na stancji... (podać adres) a)wyszukiwanie stancji b)uzgodnienia warunków wynajmowania stancji c)opłata za stancję (podać źródło pozyskania środków finansowych). Zamieszkanie w bursie/internacie/akademiku* *podkreślić właściwe - Złożenie w Urzędzie Miasta wniosku o przyznanie mieszkania socjalnego/komunalnego z zasobów gminy. - Wizyty w UM w sprawie przydziału mieszkania... Staranie się o mieszkanie chronione/aktywizujące* *podkreślić właściwe Inne 8
. 5. Pomoc w uzyskaniu zatrudnienia W zakresie przygotowania do zawodu (formy pozaszkolne): - przyuczenie do zawodu (kursy zawodowe, szkolenia zawodowe, warsztaty z zakresu umiejętności aktywnego poruszania się po rynku pracy itp.) - wizyty u doradcy zawodowego - kursy językowe - kursy komputerowe 6. Pomoc prawna i psychologiczna............... VIII. Zakres współdziałania osoby usamodzielnianej z opiekunem usamodzielnienia i koordynatorem/pracownikiem socjalnym (dot. m.in. sytuacji szkolnej, bytowej, materialnej, osobistej)... 9
IX Pouczenie W razie wystąpienia nieusprawiedliwionych okoliczności w realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia może nastąpić zawieszenie pomocy na kontynuowanie nauki lub odmowa przyznania świadczeń. Oświadczam, że przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za realizację i przybliżony termin przyjętych w programie usamodzielnienia zobowiązań. Zobowiązuję się również do ścisłej współpracy z Opiekunem Usamodzielnienia oraz do informowania MOPR o każdej istotnej zmianie mojej sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej mającej wpływ na prawo do świadczeń. (data i podpis opiekuna usamodzielnienia).. (data i podpis osoby usamodzielnianej) Inne osoby uczestniczące w sporządzeniu programu: 1).. 2).. 3). Zatwierdzam:. (data i podpis) 10
X Zakończenie programu usamodzielnienia 1. Program usamodzielnienia został zakończony zgodnie z przyjętym programem: - tak - nie (podać przyczyny)........ 2. Aktualna sytuacja życiowa usamodzielnionego wychowanka:...... 11
Weryfikacja Indywidualnego Programu Usamodzielnienia sporządzonego w dniu... przez... W związku z nowelizacją ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. (t.j. DZ. U. z 2013 r. poz. 135 z późniejszymi zmianami) o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej wprowadzam nowe brzmienie części VI i VII oraz wprowadzam część IX i X do programu. VI. Zadania, sposób i terminy realizacji programu usamodzielnienia Lp. Zadania do realizacji Sposób realizacji zadania Przybliżony termin realizacji Osoba odpowiedzialna Osoba wspomagające 1. Uzyskanie wykształcenia lub kwalifikacji zawodowych (plan kontynuowania nauki) - gimnazjum, - szkoła zawodowa, - technikum, - liceum, - studium, - zakładzie kształcenia nauczycieli, - studia wyższe: licencjat; magisterskie; studia podyplomowe; - kursy zawodowe, - u pracodawcy w celu przygotowania zawodowego........ 2. Pomoc w ustaleniu uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego oraz pomocy w uzyskaniu przysługujących Ustalenie uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (np. z tytułu: -renty rodzinnej, -rejestracji w Urzędzie pracy, -nauki w systemie dziennym zgłoszenie ww. informacji w szkole Wybór przychodni i lekarza rodzinnego. 1
świadczeń Kontynuowanie leczenia u specjalisty:.. (wpisać u jakiego specjalisty).. (wpisać u jakiego specjalisty) Złożenie wniosku do komisji orzekającej o stopniu niepełnosprawności Załatwienie spraw związanych z uzyskaniem renty socjalnej Załatwienie spraw związanych z uzyskaniem zasiłku pielęgnacyjnego inne 3. Inne.... 4. Zgłaszane uwagi do indywidualnego programu usamodzielnienia... 2
VII. Oczekiwane formy pomocy L.p. Forma pomocy i przeznaczenie: 1. Pomoc na kontynuowanie nauki: 2. Pomoc na usamodzielnienie 3. Pomoc na zagospodarowanie (podstawowe art. gospodarstwa domowego oraz sprzęt niezbędny do codziennego funkcjonowania w mieszkaniu). Zobowiązania w zakresie uzyskiwanej pomocy - podnoszenie kwalifikacji poprzez naukę w szkołach wyższego stopnia; - przedkładanie co.. zaświadczenia szkolnego potwierdzającego naukę, nie rzadziej niż co 6 miesięcy ; - systematyczne uczestnictwo w zajęciach szkolnych; - czynienie postępów w nauce, uzyskiwanie zaliczeń z przedmiotów i egzaminów; - informowanie MOPR o każdej zmianie związanej z tokiem nauki, jej zawieszeniu, przerwaniu - ścisła współpraca z MOPR w zakresie przyznania i realizacji pomocy na usamodzielnienie; - wykorzystanie uzyskanej pomocy zgodnie z założonym celem; - rozliczenie w terminie 3 miesięcy od dnia wypłacenia świadczenia nie mniej niż 70% przyznanej kwoty poprzez przedłożenie do MOPR imiennych faktur lub rachunków. - ścisła współpraca z MOPR w zakresie realizacji pomocy; - sporządzenie wraz z pracownikiem Działu Opieki i Wychowania protokołu dotyczącego asortymentu pomocy rzeczowej, który stanowi integralną część programu usamodzielnienia w przypadku realizacji pomocy w formie rzeczowej; - rozliczenie w terminie trzech miesięcy od dnia wypłacenia świadczenia 100 % kwoty poprzez przedłożenie w MOPR imiennych faktur lub rachunkóww przypadku realizacji pomocy w formie pieniężnej. Termin i sposób realizacji Osoba/instytucja wspomagająca... Pomoc na usamodzielnienie, zgodnie z ustawą o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, osobie pobierającej pomoc na kontynuowanie nauki wypłacana jest jednorazowo lub w ratach po zakończeniu pobierania tej pomocy nie później niż do ukończenia 26 roku życia........... 3
4. Pomoc w uzyskaniu odpowiednich warunków mieszkaniowych Pozostanie w dotychczasowej pieczy zastępczej Zamieszkanie u rodziny lub znajomych: (podać u kogo oraz adres zamieszkania) Zamieszkanie we własnym mieszkaniu:. (podać adres) Zamieszkanie na stancji.. (podać adres) a)wyszukiwanie stancji b)uzgodnienia warunków wynajmowania stancji c)opłata za stancję (podać źródło pozyskania środków finansowych) Zamieszkanie w bursie/internacie/akademiku* *podkreślić właściwe... - Złożenie w Urzędzie Miasta wniosku o przyznanie mieszkania socjalnego/komunalnego z zasobów gminy. - Wizyty w UM w sprawie przydziału mieszkania Staranie się o mieszkanie chronione/aktywizujące* *podkreślić właściwe Inne 5. Pomoc w uzyskaniu zatrudnienia W zakresie przygotowania do zawodu (formy pozaszkolne): - przyuczenie do zawodu (kursy zawodowe, szkolenia zawodowe, warsztaty z zakresu umiejętności aktywnego poruszania się po rynku pracy itp.) 4
- wizyty u doradcy zawodowego - kursy językowe - kursy komputerowe.... 6. Pomoc prawna i psychologiczna................ IX Pouczenie W razie wystąpienia nieusprawiedliwionych okoliczności w realizacji indywidualnego programu usamodzielnienia może nastąpić zawieszenie pomocy na kontynuowanie nauki lub odmowa przyznania świadczeń. Oświadczam, że przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za realizację i przybliżony termin przyjętych w programie usamodzielnienia zobowiązań. Zobowiązuję się również do ścisłej współpracy z Opiekunem Usamodzielnienia oraz do informowania MOPR o każdej istotnej zmianie mojej sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej mającej wpływ na prawo do świadczeń. (data i podpis opiekuna usamodzielnienia).. (data i podpis osoby usamodzielnianej) Inne osoby uczestniczące w sporządzeniu programu: 1).. 2).. 3). Zatwierdzam:. 5
X Zakończenie programu usamodzielnienia 1. Program usamodzielnienia został zakończony zgodnie z przyjętym programem: - tak - nie (podać przyczyny)........ 2. Aktualna sytuacja życiowa usamodzielnionego wychowanka:......... 6