Warszawa, dnia 9 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 307/XXI/2016 RADY GMINY LESZNOWOLA. z dnia 13 lipca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 9 września 2016 r. Poz. 8011 UCHWAŁA NR 307/XXI/2016 RADY GMINY LESZNOWOLA z dnia 13 lipca 2016 r. zmieniająca uchwałę w sprawie wzorów deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 446) oraz art. 6n ustawy z dnia 13 września1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 250) Rada Gminy Lesznowola uchwala, co następuje: 1. W uchwale Nr 136/XII/2015 Rady Gminy Lesznowola z dnia 11 września 2015r. w sprawie wzorów deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości (Dz. Urzęd. Woj. Maz. z 2016r. poz. 484) wprowadza się następujące zmiany: 1. wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właściciela nieruchomości zamieszkałej, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały Nr 136/XII/2015, otrzymuje brzmienie jak w załączniku nr 1 do niniejszej uchwały. 2. 2 otrzymuje brzmienie: Deklaracje, o których mowa w 1, właściciele nieruchomości obowiązani są złożyć do Wójta Gminy Lesznowola w terminie 14 dni: 1) od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych, 2) od dnia wystąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 3. 3 otrzymuje brzmienie: Określa się warunki i tryb składania deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pomocą środków komunikacji elektronicznej: 1) deklarację składa się poprzez wypełnienie interaktywnego formularza za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej dostępnej na elektronicznej Platformie Usług Administracji epuap lub portalu Wrota Mazowsza, 2) format elektroniczny deklaracji jest określony w formacie XML, 3) układ informacji i powiązań między nimi w formacie XSD określa załącznik nr 2 do niniejszej uchwały, 4) deklaracja złożona w formie elektronicznej musi być podpisana bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013r. poz. 262 ze zm.) lub podpisem

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 2 Poz. 8011 potwierdzonym profilem zaufania epuap w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014r. poz. 1114 ze zm.).. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Lesznowola. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego Przewodnicząca Rady Gminy Lesznowola Bożenna Maria Korlak

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 3 Poz. 8011 POLA JASNE DEKLARACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r. 1. Identyfikator podatkowy: PESEL (wpisuje osoba fizyczna) /NIP (wpisuje zarządca, zarząd wspólnoty) podmiot składający deklaracje... DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy. ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz.U. z 2016, Podstawa prawna: poz.250) Składający: właściciel nieruchomości zamieszkałej na terenie Gminy Lesznowola Miejsce składania: Kancelaria Urzędu Gminy w Lesznowoli, ul. GRN 60. Termin składania: w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany danych określonych w poprzedniej deklaracji A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: WÓJT GMINY LESZNOWOLA UL. GRN 60 05-506 LESZNOWOLA B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) PIERWSZA DEKLARACJA (na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 250) ZMIANA DANYCH W DEKLARACJI (na podstawie art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 250) Data powstania obowiązku opłaty ( - - ) (dzień, miesiąc, rok) Data obowiązywania zmiany ( - - ) (dzień, miesiąc, rok) KOREKTA DEKLARACJI (na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015r. poz. 613 z późn.. zm.) Okres obowiązywania od Okres obowiązywania do ( - - ) (dzień, miesiąc, rok) ( - - ) (dzień, miesiąc, rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARCJI 3. Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel Współwłaściciel Użytkownik wieczysty Jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub w użytkowaniu Inne podmioty władające nieruchomością D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1 OSOBA FIZYCZNA 4. Nazwisko 5. Imię/Imiona 6. Imię ojca 7. Imię matki 8. PESEL 9. Telefon Strona 1 / ilość stron 5 Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy - załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 4 Poz. 8011 10. Adres e-mail D.2 POZOSTAŁE PODMIOTY 11. Nazwisko/a i imię/ona wspólników/ Nazwa 12. NIP 13. REGON 14. KRS 15. Telefon 16. Adres e-mail 17. Osoby upoważnione do reprezentowania: Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz serię i nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z załączonym dowodem opłaty z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2015r. poz.783, ze. zm ). Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. Zwolnienia z opłaty zostały wymienione w załączniku do powyższej ustawy w części IV. Wpłat za pełnomocnictwa należy dokonywać na rachunek bankowy Urząd Gminy Lesznowola ul. Gminnej Rady Narodowej 60, 05-506 Lesznowola NIP: 123-12-20-334 Nr konta: 55 8022 0000 0000 0257 2000 0018 D.3 ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ (w przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości dla każdej z nich należy wypełnić odrębną deklarację) 18. Kraj 19. Województwo 20. Powiat 21. Gmina 22. Kod pocztowy 23. Miejscowość 24. Poczta 25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Nr działki (wypełnić w przypadku braku oznaczenia nieruchomości) D.4 ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeśli jest inny niż w cz. D.3) 29. Kraj 30. Województwo 31. Powiat 32. Gmina 33. Kod pocztowy 34. Miejscowość 35. Poczta 36. Ulica 37. Nr domu 38. Nr lokalu Strona 2 / ilość stron 5 Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy - załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 5 Poz. 8011 D.5 RODZAJ NIERUCHOMOŚCI (zaznaczyć właściwy kwadrat) 39a. Jednorodzinna 39b. Wielorodzinna E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY 40. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.3 niniejszej deklaracji miesięczna ilość zużytej wody wynosi...m 3 41. 42. Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości będą zbierane i odbierane w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat): Oświadczam, że odpady zielone będę gromadzić w kompostowniku, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne potrzeby na mojej posesji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 41a. selektywny 41b. 42a. Tak 42b. Nie nieselektywny (zmieszany) F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 43. Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Lesznowola w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny zł/m 3 44. Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Lesznowola w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady nie są zbierane i odbierane w sposób selektywny zł/m 3 45. Wyliczenie miesięcznej kwoty opłaty za gospodarowanie odpadami (jeżeli w poz. 41a. zaznaczono kwadrat opłata stanowi iloczyn poz. 40. i 43., jeżeli w poz. 41b. zaznaczono kwadrat opłata stanowi iloczyn poz. 40. i 44.) G. ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (zaznaczyć właściwe kwadraty) 46. Czy właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, chce się ubiegać o zwolnienie z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na podstawie Uchwał Rady Gminy Lesznowola w części dotyczącej gospodarstw domowych w których: 47. 48. 49. dochód nie przekracza kwoty uprawniającej do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 163 ze zm.)? Jeśli TAK należy wypełnić załącznik DANE DO ZWOLNIENIA NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ. zamieszkują rodziny wielodzietne, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (t.j. Dz.U. z 2016r., poz.785).? Jeśli TAK należy wypełnić załącznik DANE DO ZWOLNIENIA NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY. Kwota zwolnienia z załącznika dla nieruchomości jednorodzinnej a dla nieruchomości wielorodzinnej suma zwolnień z załączników DANE DO ZWOLNIENIA NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ z poz. 31. Kwota zwolnienia z załącznika dla nieruchomości jednorodzinnej a dla nieruchomości wielorodzinnej suma zwolnień z załączników DANE DO ZWOLNIENIA NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY z poz. 25. Kwota zwolnienia z załącznika (załączników dotyczy zabudowy wielorodzinnej) DANE DO ZWOLNIENIA NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ i DANE DO ZWOLNIENIA NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY (dla zabudowy jednorodzinnej jest to kwota z poz. 47. lub poz. 48. a dla wielorodzinnej jest to suma z poz. 47. i poz. 48.).... zł 46a Tak 46b Nie 46c Tak 46d Nie... zł... zł... zł Strona 3 / ilość stron 5 Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy - załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 6 Poz. 8011 50. Miesięczna kwota opłaty po odliczeniu kwoty zwolnienia (jeśli zaznaczono kwadrat w poz. 46a. i/lub 46c. to od wartości z poz. 45. należy odjąć wartość z poz. 49., jeśli zaznaczono kwadrat w poz. 46b. i 46d. to należy wpisać wartość z poz. 45.).... zł H. WYRAŻAM ZGODĘ NA OTRZYMYWANIE KOMUNIKATÓW DROGĄ: (zaznaczyć właściwy kwadrat) 51a. Elektroniczną (e-mail) 51b. Telefoniczną (sms) 51c. Nie wyrażam zgody I. ZAŁĄCZNIKI: 52a. ilość załączników DANE DO ZWOLNIENIA NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ...szt. 52b J. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 53. Imię 54. Nazwisko ilość załączników DANE DO ZWOLNIENIA NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY...szt. 55. Data i miejsce wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok, miejscowość) 56. Podpis składającego deklarację K. ADNOTACJE URZĘDU 57. Uwagi organu POUCZENIE: 1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2016r., poz. 599). 2. Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. 3. Obowiązek ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje za każdy miesiąc, w którym na danej nieruchomości zamieszkuje mieszkaniec. Wyliczoną opłatę uiszcza się zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Lesznowola w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4. W przypadku zmiany danych, mających wpływ na wysokość należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określonej w deklaracji, właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany. Różnicę w wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynikającą ze zwiększenia lub zmniejszenia opłaty należy uwzględnić w najbliższym terminie płatności. 5. W przypadku składania deklaracji przez pełnomocnika należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo wraz z uiszczoną opłatą skarbową. 6. Wysokość zwolnienia zgodna z 5 uchwały nr 135/XII/2015 Rady Gminy Lesznowola z dnia 11 września 2015r. w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz ustalenia stawki takiej opłaty, ustalenia stawki opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne oraz ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od domku letniskowego lub od innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno wypoczynkowe (Dz. Urz. Woj. Maz. z dn. 18 styczna 2016r. poz. 483) - Zwalnia się w całości z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, w części dotyczącej gospodarstw domowych, w których dochód nie przekracza kwoty uprawniającej do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tj. Dz. U. z 2015r. poz. 163 ze zm.). 7. Wysokość zwolnienia zgodna z 5 1 uchwały nr 233/XVII/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 31 marca 2016 r. zmieniająca uchwałę w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od właścicieli nieruchomości zamieszkałych, ustalenia stawki takiej opłaty oraz ustalenia stawki opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne Strona 4 / ilość stron 5 Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy - załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 7 Poz. 8011 oraz ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od domku letniskowego lub od innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe (Dz. Urz. Woj. Maz. z dn. 23 maja 2016r. poz. 4867) 1) Zwalnia się w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują rodziny wielodzietne, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014r. o Karcie Dużej Rodziny (t.j. Dz.U. z 2016r., poz.785). 2) Zwolnienie, o którym mowa w ust. 1 dotyczy nieruchomości, na których odpady komunalne są zbierane i odbierane w sposób selektywny. 3) Zwolnienie, o którym mowa w ust. 1 ustala się w wysokości 30% opłaty należnej od każdej rodziny wielodzietnej zamieszkującej na danej nieruchomości. Strona 5 / ilość stron 5 Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy - załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 8 Poz. 8011 POLA JASNE DEKLARACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI Załącznik DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r. 1.Identyfikator podatkowy: PESEL (wpisuje osoba fizyczna) /NIP (wpisuje zarządca, zarząd wspólnoty) podmiot składający deklaracje.. DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY Zwolnienie z części miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dotyczy nieruchomości, na których zamieszkuje rodzina wielodzietna i odpady komunalne są zbierane i odbierane w sposób selektywny zgodnie z uchwałą Rady Gminy Lesznowola. 2. Nr załącznika wpisuje wypełniający Deklaracje o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy A. DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 3. Nazwisko 4. Imię/Imiona 5. Imię ojca 6. Imię matki 7.. PESEL 8. Telefon kontaktowy 9.Adres email B. ADRES NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ WŁAŚCICIEL UBIEGA SIĘ O ZWOLNIENIE Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY. 10. Miejscowość 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Kod pocztowy 15. Poczta 16. Nr działki (wypełnić w przypadku braku oznaczenia nieruchomości) C. DANE O OSOBACH WCHODZĄCYCH W SKŁAD RODZINY WIELODZIETNEJ B (proszę wpisać wszystkich członków rodziny wielodzietnej C łącznie z wnioskodawcą) 18. Stopień pokrewieństwa 17. Imię i Nazwisko w stosunku do wnioskodawcy 19. PESEL 20. Nr Karty Dużej Rodziny strona 1 / ilość stron 3 Załącznik DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy załącznik nr 1. do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 9 Poz. 8011 D. ZWOLNIENIE Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 21. Zwolnienie z części miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dotyczy nieruchomości, na której zamieszkuje rodzina wielodzietna i odpady komunalne są zbierane i odbierane w sposób selektywny zgodnie z uchwałą Rady Gminy Lesznowola A..% 22. Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Lesznowola w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny... zł/m 3 23. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części B niniejszego załącznika do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy miesięczna ilość zużytej wody wynosi.......m 3 24. Wyliczenie miesięcznej kwoty opłaty za gospodarowanie odpadami (opłata stanowi iloczyn stawki z poz. 22 oraz ilości zużytej wody w poz. 23).. zł 25. Kwota zwolnienia z miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (stanowi iloczyn poz. 21 i poz. 24...... zł E. PODPIS WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, UBIEGAJĄCEGO SIĘ O ZWOLNIENIE Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY. 26. Imię 27. Nazwisko 28. Data i miejsce wypełnienie załącznika (dzień - miesiąc - rok, miejscowość) 29. Podpis składającego F. ADNOTACJE URZĘDU 30. Uwagi organu strona 2 / ilość stron 3 Załącznik DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy załącznik nr 1. do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 10 Poz. 8011 POUCZENIE Załącznik DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY stanowi integralną część deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r. Załączniki Kopie Kart Dużej Rodziny członków rodziny wielodzietnej. *Objaśnienia: A. Wysokość zwolnienia zgodna z 5 1 uchwały nr 233/XVII/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 31 marca 2016r. zmieniająca uchwałę w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od właścicieli nieruchomości zamieszkałych, ustalenia stawki takiej opłaty oraz ustalenia stawki opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne oraz ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od domku letniskowego lub od innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe (Dz. Urz. Woj. Maz. z dn. 23 maja 2016r. poz. 4867) 1) Zwalnia się w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują rodziny wielodzietne, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014r. o Karcie Dużej Rodziny (t.j. Dz.U. z 2016r., poz.785). 2) Zwolnienie, o którym mowa w ust. 1 dotyczy nieruchomości, na których odpady komunalne są zbierane i odbierane w sposób selektywny. 3) Zwolnienie, o którym mowa w ust. 1 ustala się w wysokości 30% opłaty należnej od każdej rodziny wielodzietnej zamieszkującej na danej nieruchomości. B. RODZINĄ WIELODZIETNĄ w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 2014r. o Karcie Dużej Rodziny (t.j. Dz. U. z 2016r., poz. 785) jest to rodzina, w której rodzic (rodzice) lub małżonek rodzica mają na utrzymaniu co najmniej troje dzieci: 1) w wieku do ukończenia 18. roku życia, 2) w wieku do ukończenia 25. roku życia - w przypadku, gdy dziecko uczy się w szkole (do dnia 30 września następującego po zakończeniu roku szkolnego) lub w szkole wyższej (do końca roku akademickiego), 3) bez ograniczeń wiekowych w przypadku dzieci legitymujących się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. C. CZŁONKAMI RODZINY WIELODZIETNEJ są: 1) rodzic(rodzice) przez którego rozumie się także rodzica (rodziców) zastępczych lub osobę (osoby) prowadzące rodzinny dom dziecka, małżonka rodzica, 2) dziecko przez które rozumie się także dziecko, nad którym rodzic sprawuje rodzinną pieczę zastępczą, oraz osobę przebywającą w dotychczasowej rodzinie zastępczej albo rodzinnym domu dziecka, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz. U. z 2016r., poz, 575). strona 3 / ilość stron 3 Załącznik DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O KARCIE DUŻEJ RODZINY do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy załącznik nr 1. do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 11 Poz. 8011 POLA JASNE DEKLARACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI Załącznik DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r. 1.Identyfikator podatkowy: PESEL (wpisuje osoba fizyczna) /NIP (wpisuje zarządca, zarząd wspólnoty) podmiot składający deklaracje.. DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ 2. Nr załącznika wpisuje wypełniający Deklaracje o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy A. DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 3. Nazwisko 4. Imię/Imiona 5. Imię ojca 6. Imię matki 7. PESEL 8. Telefon kontaktowy 9. Adres e-mail B. ADRES NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ WŁAŚCICIEL UBIEGA SIĘ O ZWOLNIENIE Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ. 10. Miejscowość 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Kod pocztowy 15. Poczta 16. Nr działki (wypełnić w przypadku braku oznaczenia nieruchomości) C. SYTUACJA MATERIALNA RODZINY WNIOSKODAWCY (proszę wpisać wszystkich członków rodziny łącznie z wnioskodawcą, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym oraz ich dochody)* 17. Imię i Nazwisko 18. Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy 19. Miesięczna (lub średniomiesięczna) wysokość dochodu netto 20. Zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej. Źródło dochodu (np. ze stosunku pracy, z działalności gospodarczej, z gospodarstwa rolnego, emerytury lub renty). strona 1 / ilość stron 4 Załącznik DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 12 Poz. 8011 21. Liczba członków rodziny. 22. Suma miesięcznych (lub średniomiesięcznych) dochodów netto wszystkich członków rodziny. 23. Dochód na osobę w rodzinie - dochód rodziny podzielony przez liczbę osób w rodzinie stanowi iloraz poz. 22 suma miesięcznych (lub średniomiesięcznych) wysokości dochodów netto wszystkich członków rodziny przez poz. 21 liczbę członków rodziny. zł zł D. ZWOLNIENIE Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 24. Należy wpisać kwotę dochodu przysługującą osobie samotnie gospodarującej zgodnie z ustawą o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2014r. zawartą w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, w roku 2016 kwota ta wynosi 634,00 zł zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U. z 2015r., poz. 1058). 25. Należy wpisać kwotę dochodu przysługującą rodzinie zgodnie z ustawą o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2014r. zawartą w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, w roku 2016 kwota ta wynosi 514,00 zł zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U. z 2015r., poz. 1058). 26. Weryfikacja zwolnienia z opłat, za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Dla osoby samotnej jeśli liczba poz. 24. jest większa od liczby poz. 23. to należy wpisać 100%, jeśli nie, należy wpisać 0 (zero). Dla rodziny jeśli liczba z poz. 25. jest większa od liczby z poz. 23. to na należy wpisać 100%, jeśli nie należy wpisać 0 (zero). 27. Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Lesznowola w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny. zł zł....%.... zł/m 3 28. Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Lesznowola w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady nie są zbierane i odbierane w sposób selektywny. zł/m 3 29. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części B niniejszego załącznika do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy miesięczna ilość zużytej wody wynosi....m 3 strona 2 / ilość stron 4 Załącznik DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 13 Poz. 8011 30. Wyliczenie podstawy opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - jeżeli odpady będą zbierane i odbierane w sposób selektywny opłata stanowi iloczyn poz. 27 oraz 29, jeżeli odpady nie będą zbierane i odbierane w sposób selektywny opłata stanowi iloczyn poz. 28 oraz poz. 29).... zł 31. Kwota zwolnienia z miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (jeśli w poz. 26 wpisano 100%, wówczas należy wpisać wartość z poz. 30, jeśli w poz. 26 wpisano zero, to należy wpisać zero)... zł E. PODPIS WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, KTÓRY UBIEGA SIĘ O ZWOLNIENIE Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ 32. Imię 33. Nazwisko 34. Data i miejsce wypełnienia załącznika (dzień - miesiąc - rok, miejscowość) 35. Podpis składającego F. ADNOTACJE URZĘDU 36. Uwagi organu POUCZENIE Załącznik DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ jest integralną częścią deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r. * Objaśnienia: strona 3 / ilość stron 4 Załącznik DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 14 Poz. 8011 Wysokość zwolnienia zgodna z 5 uchwały nr 135/XII/2015 Rady Gminy Lesznowola z dnia 11 września 2015r. w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz ustalenia stawki takiej opłaty, ustalenia stawki opłaty za pojemnik z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne oraz ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od domku letniskowego lub od innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno wypoczynkowe (Dz. Urz. Woj. Maz. z dn. 18 styczna 2016r. poz. 483) - Zwalnia się w całości z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, w części dotyczącej gospodarstw domowych, w których dochód nie przekracza kwoty uprawniającej do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tj. Dz. U. z 2015r. poz. 163 ze zm.). Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania; osoba samotna - osoba samotnie gospodarującą, niepozostającą w związku małżeńskim i nieposiadającą wstępnych ani zstępnych; osoba samotnie gospodarująca - osoba prowadząca jednoosobowe gospodarstwo domowe; rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące; przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 288 zł zgodnie z 1 pkt 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U.2015.1058) dochód dziecka - dochód, do którego zalicza się kwotę otrzymywanej renty wraz z dodatkiem dla sierot zupełnych, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek pielęgnacyjny, otrzymywane alimenty oraz kwotę powiadającą dochodom uzyskiwanym z majątku dziecka; strona 4 / ilość stron 4 Załącznik DANE DO ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy załącznik nr 1 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 15 Poz. 8011 Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 307/XXI/2016 Rady Gminy Lesznowola z dnia 13 lipca 2016r. <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?><formularz adres_wzoru="http://epuap.gov.pl/fe-modelweb/wzor_lokalny/apq4u8b94x/deklaracjaodpadyzamieszkani/" nazwa="deklaracja O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy." prywatny="false" trybobslugizalacznikow="stary" typformularza="xforms" wymagalogowania="false" xmlns="http://www.epuap.gov.pl/formularz"> <xforms> <xforms> <html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:ev="http://www.w3.org/2001/xml-events" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://epuap.gov.pl/fe-model-web/wzor_lokalny/apq4u8b94x/deklaracjaodpadyzamieszkani/" xmlns:wyr="http://crd.gov.pl/wzor/2008/05/09/1/" xmlns:xf="http://www.w3.org/2002/xforms" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/xmlschema" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/xmlschema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/xmlschema-instance" xmlns:xxforms="http://orbeon.org/oxf/xml/xforms"> <head> <link href="/portal/css/modules/epuap.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <meta internaldata="<formdef layout="<table style="width: 100%;" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tbody>
<tr>
<t d>
<div>
wzór</p&a mp;gt;
</div>
</td>
</tr>
</tbody&a mp;gt;
</table>
pola jasne DEKLARACJI NALEŻY WYPEŁNIĆ komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami
załącznik nr 1
do Uchwały Nr ……………. rady Gminy Lesznowola z dnia ……………….….& amp;hellip; r.
 
<table class="tabela- Siatka1" style="width: 662px;" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tbody>
<tr>
<t d valign="top" width="359"><ol>
<li>1.&n bsp;    identyfikator podatkowy: PESEL (wpisuje osoba fizyczna) /NIP (wpisuje zarządca, zarząd wspólnoty) podmiot składający deklaracje</li>
</ol></td>
<td valign="bottom" width="302">
<img id="id0" class="editorinput" src="/portal/img/editor/input.png" alt="" />
</td>
</tr>
</tbody>&a mp;#10;</table>
 & amp;#10;deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
- nieruchomości na terenie Gminy Lesznowola, na których zamieszkują mieszkańcy.
 & amp;#10;<table style="width: 671px;" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" align="left">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" width="131">
podstawa prawna:
</td>
<td colspan="18" valign="top" width="539">
ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz.U. z 2016, poz.250)
</td>
</tr>
<tr>&#10 ;<td colspan="2" width="131">
składający:
</td&am Strona 1 z 44

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 16 Poz. 8011 p;gt;
właściciel nieruchomości zamieszkałej na terenie Gminy Lesznowola
</td>
</tr>
<tr>& #10;<td colspan="2" valign="top" width="131">
miejsce składania:
</td>
kancelaria Urzędu Gminy w Lesznowoli, ul. GRN 60.
</td>
</tr>
<tr>
&am p;lt;td colspan="2" width="131">
termin składania:
</td>
w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany danych określonych w poprzedniej deklaracji
</td>
</tr>
<tr>&#1 0;<td colspan="20" width="671"><ol>
<li>a.& nbsp;   organ WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI</li>
</ol></td>
</ tr>
<tr>
nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
<strong&g t;wójt Gminy Lesznowola
ul. GRN 60       & nbsp;       &am p;nbsp;       &a mp;nbsp;       &am p;amp;nbsp;       &a mp;amp;nbsp;               &nbs p;       &n bsp;       &amp ;nbsp;       &a mp;nbsp;       &am p;amp;nbsp;       &a mp;amp;nbsp;               &nbs p;       &n bsp;       &amp ;nbsp;       &a mp;nbsp;       &am p;amp;nbsp;       &a mp;amp;nbsp;               &nbs p;       &n bsp;       &amp ;nbsp;       &a mp;nbsp;      
05-506 Lesznowola
</td>
</tr>
& amp;lt;tr>
<td colspan="20" width="671"><ol>
<li>b.&n bsp;   obowiązek ZŁOŻENIA DEKLARACJI</li>
<li>2.&nbsp ;     cel ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)</li>
</ol></td>
</tr>
<t r>
<td colspan="20" width="671"> </td>
</tr>
<t r>
<img id="id43" class="editorinput" src="/portal/img/editor/checkbox_group.png" alt="" />
(na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 250)
</td>
 
data powstania obowiązku opłaty
<p Strona 2 z 44

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 17 Poz. 8011 align="center"><img id="id1" class="editorinput" src="/portal/img/editor/date_picker.png" alt="" />
(dzień, miesiąc, rok)
</td>
</tr>
<tr>
&a mp;lt;td colspan="8" width="301">
<img id="id44" class="editorinput" src="/portal/img/editor/checkbox_group.png" alt="" /> (na podstawie art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 250)
</td>
 
data obowiązywania zmiany
<img id="id2" class="editorinput" src="/portal/img/editor/date_picker.png" alt="" />
(dzień, miesiąc, rok)
</td>
</tr>
<tr>
&a mp;lt;td colspan="8" width="301">
<img id="id45" class="editorinput" src="/portal/img/editor/checkbox_group.png" alt="" /> (na podstawie art. 81  ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015r. poz. 613 z późn.. zm.)
</td>
   &a mp;nbsp; Okres obowiązywania od       & nbsp;       &am p;nbsp;       &a mp;nbsp;       &am p;amp;nbsp; Okres obowiązywania do
<img id="id3" class="editorinput" src="/portal/img/editor/date_picker.png" alt="" />                                          <img id="id4" class="editorinput" src="/portal/img/editor/date_picker.png" alt="" />
    &am p;amp;nbsp;       (dzień, miesiąc, rok)               &nbs p;       &n bsp;       &amp ;nbsp;       &a mp;nbsp;(dzień, miesiąc, rok)
</td>
</tr>
<tr>
&a mp;lt;td colspan="20" width="671"><ol>
<li>c.&n bsp; podmiot ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARCJI</li>
<li>3.        składający (zaznaczyć właściwy kwadrat)</li>
</ol></td>
</tr>
<t r>
<td colspan="20" width="671"> </td>
</tr>
<t r>
<img id="id40" class="editorinput" src="/portal/img/editor/checkbox_group.png" alt="" />   
< img id="id41" class="editorinput" src="/portal/img/editor/checkbox_group.png" alt="" />
<img id="id42" class="editorinput" src="/portal/img/editor/checkbox_group.png" alt="" /> <img id="id18" class="editorinput" Strona 3 z 44

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 18 Poz. 8011 />
</td>
</tr>
&a mp;lt;tr>
<td colspan="20" width="671"><ol>
<li>d.& nbsp; dane IDENTYFIKACYJNE</li>
</ol></td>
& amp;lt;/tr>
<tr>
d.1 OSOBA FIZYCZNA 
</td>
</tr>
<tr&a mp;gt;
4. Nazwisko<img id="id5" class="editorinput" />
</td>
5. Imię/Imiona<img id="id6" class="editorinput" />
</td>
</tr>
<tr>&#1 0;<td colspan="9" valign="top" width="311">
6. Imię ojca<img id="id8" class="editorinput" />
</td>
7. Imię matki<img id="id7" class="editorinput" />
</td>
</tr>
8. PESEL<img id="id9" class="editorinput" />
</td>
9. Telefon<img id="id10" class="editorinput" src="/portal/img/editor/input.png" alt="" />
</td>
</tr>
10. Adres e-mail<img id="id11" class="editorinput" src="/portal/img/editor/input.png" alt="" />
</td>
</tr>
<tr>&#1 0;<td colspan="20" valign="bottom" width="671">
d.2 POZOSTAŁE PODMIOTY
</td>
</tr>
<tr>
11. Nazwisko/a i imię/ona wspólników/ Nazwa  <img id="id12" class="editorinput" />
</td>
</tr>
12. NIP<img id="id14" class="editorinput" />
</td>
13. REGON<img id="id13" class="editorinput" src="/portal/img/editor/input.png" alt="" />
</td>
</tr>
14. KRS<img id="id15" class="editorinput" />
</td>
15. Telefon<img id="id16" class="editorinput" src="/portal/img/editor/input.png" alt="" />
</td>
</tr>
16. Adres e-mail<img id="id17" class="editorinput" src="/portal/img/editor/input.png" alt="" />
</td>
</tr>
<tr>&#1 0;<td colspan="20" width="671">
17. Osoby upoważnione do reprezentowania:
należy wpisać Strona 4 z 44