..., dnia... maja 2014 roku.... (pieczęć firmowa Wykonawcy) Sprawa nr 07/2014 Załącznik nr 2 (do SIWZ) FORMULARZ OFERTOWY Nazwa wykonawcy 1 Uwai Siedziba wykonawcy Oddział wykonawcy najbliższy siedziby Zamawiająceo Adres do korespondencji Nr telefonu Nr faksu Strona www 2 Adres e-mail 3 Nr NIP Nr REGON Nr KRS lub wpisu do CEiIDG Zobowiązujemy się do realizacji przedmiotu zamówienia w okresie i miejscu określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj. do sukcesywnych dostaw artykułów spożywczych w cenach określony w formularzu ofertowym dla SP ZOZ Sanatorium Uzdrowiskoweo MSW w Kołobrzeu, przy ul. Portowej 22, w rupie kodów CPV (Wspólneo Słownika Zamówień wprowadzonym Rozporządzeniem Komisji Wspólnoty Europejskiej nr 213/2008 z dnia 28 listopada 2007 roku) 15.32.00.00-7, 15.33.00.00-0, 15.40.00.00-2, 15.80.00.00-6, 15.81.30.00-0, 15.83.00.00-5, 15.85.10.00-8, 15.86.00.00-4, 15.87.00.00-7, 15.89.00.00-3, 15.98.10.00-8. Akceptujemy 30 dniowy termin płatności za realizowane dostawy liczony od dnia otrzymania faktury, zobowiązuję do realizacji codziennych dostaw, na podstawie zamówienia przekazywaneo z jednodniowym wyprzedzeniem. Akceptuję projekt umowy i zobowiązuję się do jej zawarcia, w przypadku wyboru naszej oferty, na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiająceo. 1 Nazwa zodna z zapisem w rejestrze KRS lub Centralnej Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej. 2 Jeżeli wykonawca posiada własna stronę. 3 Jeżeli wykonawca posiada pocztę własne konto poczty elektronicznej. 1
Lp. Produkt oraz nazwa producenta Jednostki miary Ilość zamawiana Wielkość opakowania proponowana przez wykonawcę proponowany producent Cena jednostkowa netto (za lub ) Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Do niniejszeo kwestionariusza załączam komplet dokumentów przewidzianych w specyfikacji. Oferta złożona została na... ponumerowanych i podpisanych (ewentualnie parafowanych) stronach. Jednocześnie informuję, że dane składające się na ofertę zawarte na stronach... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie moą być udostępniane innym uczestnikom postępowania, jak i innym osobom i podmiotom. 1 FASOLA SUCHA o jakości nie orszej niż polryza k 120 2 FASOLA SUCHA o jakości nie orszej niż polryza k 400 3 GROCH ŁUS. SUCHY o jakości nie orszej niż polryza k 50 4 GROCH ŁUS.SUCHY o jakości nie orszej niż polryza k 140 5 PODGRZYBEK SUSZ. o jakości nie orszej niż Valenzi k 3 6 PODGRZYBEK SUSZ. o jakości nie orszej niż Valenzi k 3 7 MAK SUCHY o jakości nie orszej niż carun k 80 8 MIÓD NATUR.JEDNOR.o jakości nie orszej niż "Tymbark" szt 750 9 MIÓD SZTUCZNY o jakości nie orszej niż Pudliszki k 80 10 PASZTET PODLASKI o jakości nie orszej niż Profi k 85 11 PASZTET PROCH.DR. o jakości nie orszej niż Prochowice k 65 12 SZPROT PODWĘDZANY.W OLEJU o jakości nie orszej niż bi-fish k 80 13 TUŃCZYK W SOSIE WASNYM o jakości nie orszej niż Pudliszki k 50 14 TUŃCZYK W SOSIE WŁASNYM o jakości nie orszej niż Lorado k 160 15 SOK POMARAŃCZOWY o jakości nie orszej niż "Fortuna" l 650 16 SOK POMARAŃCZOWY o jakości nie orszej niż "Fortuna" l 50 17 SOK Z CZARNEJ PORZECZ.o jakości nie orszej niż "Fortuna" l 50 18 SOK JABŁKOWY o jakości nie orszej niż " Fortuna" l 530 400 5k 400 5 k 250 od 20 do25 300 50 160 140-160 160-180 1,7k -2k 200 ml 250 ml 200 ml 2
19 SOK GRAPEFRUIT.BIAŁY o jakości nie orszej niż" Fortuna" l 150 20 SOK GRAPEFRUIT. CZER.o jakosci nie orszej niż "Fortuna" l 150 21 SOK POMIDOR.o jakości nie orszej niż "Fortuna" l 300 22 SOK POMIDOR.o jakości nie orszej niż"fortuna" l 400 23 PIECZARKA KONS.MARYNYNOWANA o jakości nie orszej niż Rolnik k 20 24 PIECZARKA KONS.MARYNOWANA o jakości nie orszej niż Rolnik k 9 25 CHRZAN KONSERWOWY TARTY o jakości nie orszej niż Fruktus k 270 26 FASOLA KONSERERWOWA zielona o jakości nie orszej niż Kwidzyń k 300 27 FASOLKA KONSERWOWA zielona o jakości nie orszej niż Kwidzyń k 650 28 FASOLKA KONS.CZERWONA o jakości nie orszej niż Kwidzyń k 30 29 FASOLKA KONS.CZERW. o jakości nie orszej niż Kwidzyń k 40 30 GROSZEK KONSERWOWY o jakości nie orszej niż Kwidzyń k 150 31 GROSZEK KONS. O jakości nie orszej niż Kwidzyń k 420 32 OGÓRKI KONSER. o jakości nie orszej niż Simpol k 550 33 OGÓRKI KONSER. o jakości nie orszej niż Simpol k 400 34 SZCZAW KONSER. o jakości nie orszej niż Simpol k 20 35 KONC.POMIDOR. 30% o jakości nie orszej niż "Bażant" k 250 36 KONC.POMIDOR. 30% o jakości nie orszej niż "Bażant" k 500 37 OLIWKI KONSER.ZIELONE o jakości nie orszej niż Dripol k 20 38 SZPARAGI KONSER. o jakości nie orszej niż Dripol k 50 39 KUKURYDZA KONS. O jakości nie orszej niż Kwidzyń k 300 40 KUKURYDZA KONS. O jakości nie orszej niż Kwidzyń k 620 41 PAPRYKA KONS.ĆWIARTKI o jakości nie orszej niż Simpol k 200 42. PAPRYKA KONS.ĆWIARTKI o jakości nie orszej niż Simpol k 360 43 KOMPOT CZARNA PORZ. O jakości nie orszej niż Simpol l 3400 44 KOMPOT WIŚNIA o jakości nie orszej niż Simpol l 1850 45 KOMPOT Z ARONI o jakości nie orszej niż Simpol l 520 46 KOMPOT TRUSKAWKA o jakości nie orszej niż Simpol l 1100 47 DŻEM NISKOSŁ.TRUSK.o jakości nie orszej niż "Łowicz" k 50 300 ml 370 nie większe 900 300 od 1,8 k do 2,60 k 470 nie większa niż 900 400 od 1,80 k do 2,60 k 900 nie większe 1,7 k 900 150 800 900 1000 400 400 od 1,8 k do 2,60 k nie większa niż 900 od 3,75 k do 4,25 k od 900 do 1,3k 3
48 DŻEM NISKOSŁ. CZAR. PORZ.o jakości nie orszej niż"łowicz" 49 DŻEM NISKOSŁ.BRZOSK.o jakości nie orszej niż "Łowicz" 50 DŻEM NISKOSŁ.WIŚNIA o jakości nie orszej niż" Łowicz" 51 DŻEM NISKOSŁ.ŚLIWKA o jakości nie orszej niż "Łowicz" 52 DŻEM NISKOSŁ.MORELA o jakości nie orszej niż Łowicz k 60 k 50 k 60 k 50 k 60 53 DŻEM JEDNORAZ.o jakości nie orszej niż " Tymbark"(RÓŻNE SMAKI) szt 6500 54 GALARETKA OWOC.WIŚNIA.o jakości nie orszej niż Deleckta k 7,50 55 GALARETKA OWOC.WIŚNIA.o jakości nie orszej niż Delekta k 8 56 GALARETKA OWOC.AGREST. o jakości nie orszej niż Delekta k 7,50 57 GALARETKA OWOC.AGREST.. o jakości nie orszej niż Delekta k 8 58 GALARETKA OWOC.TRUSK.. o jakości nie orszej niż Delekta k 7,50 59 GALARETKA OWOC.TRUSK.. o jakości nie orszej niż Delekta k 8 60 GALARETKA OWOC.POMAR.. o jakości nie orszej niż Delekta k 7,50 61 GALARETKA OWOC.POMAR.. o jakości nie orszej niż Cykoria k 8 62 MARMOLADA WIELOOW. o jakość i nie orszej niż Meafrucht k 360 63 MARMOLADA WIELOOW. o jakość i nie orszej niż Meafrucht k 700 64 ANANASY KONS.PLASTRY O jakości nie orszej niż Dripol k 440 65 MORELE SUSZ. o jakości nie orsz\ej niż Edal k 35 66 RODZYNKI o jakości nie orszej niż Edal k 80 67 ŚLIWKA KALIF. SUSZON.BEZ PESTEK o jakości nie orszej niż Edal k 44 68 BRZOSKWINIE KONS. POŁÓWKI.o jakości nie orszej niż Dripol k 230 69 OLEJ UNIWERSALNY o jakości nie orszej niż Kruszwica l 300 70 OLEJ UNIWERSALNY o jakości nie orszej niż Kruszwica l 700 71 OLEJ UNIWERSALNY o jakości nie orszej niż Kruszwica l 1300 72 RYŻ o jakości nie orszej niż Polryza k 550 73 RYŻ o jakości nie orszej niż Polryza k 1200 74 MĄKA PSZENNA o jakości nie orszej niż Stoisław k 4200 75 MĄKA TORTOWA o jakości nie orszej niż Stoisław k 1850 76 MĄKA ZIEMNIACZANA o jakości nie orszej niż Stoisław k 240 77 KASZA GRYCZANA o jakości nie orszej niż Polryza k 50 od 900 do 1,3k od 900 do 1,3k od 900 do 1,3k od 900 do 1,3k od 900 do 1,3k 25 od 60-75 nie większy 1 k od 60-75 nie większy od 60-75 nie większy od 60-75 1,5 k od 565 do 3,05 k 150 od 100 do 500 150 od 820 do 1.820 3 litr 5 litr 4
78 KASZA GRYCZANA o jakości nie orszej niż Polryza k 150 od do 5 k 79 KASZA MANNA o jakości nie od do 5 k orszej niż Polryza k 275 80 KASZA JĘCZMIENNA WIEJSKA o od do 5 k jakości nie orszej niż Polryza k 760 81 KASZA KUKURYDZIANA o jakości od do nie orszej niż Kupiec k 100 82 PŁATKI OWSIANE GÓRSKIE k 500 83 PŁATKI KUKURYDZ. O jakości nie orszej niż Bifood k 350 5k 84 KRAKERSY SUPER o jakości nie orszej niż Lajkonik k 35 180 250 85 SUCHARY BEZ CUKRU o jakości nie orszej niż Mamut k 30 285 300 86 CUKIER KRYSZTAŁ o jakości nie orszej niż Diamant k 5300 87 CUKIER PUDER o jakości nie od do orszej niż Konopak k 370 88 CUKIER WANILIOWY o jakości nie orszej niż Ziołopex szt. 1280 16 32 89 KAKAO NATUR. o jakości nie orszej niż Decomoreno k 5 80-100 90 KAKAO NATUR.. o jakości nie orszej niż Decomoreno k 10 200 91 MAKARON NITKA CIENKI.o jakości nie orszej niż "Malma" k 100 92 MAKARON NITKA CIENKI o jakości nie orszej niż "Malma" k 150 nie większe 5 k 93 MAKARON KOLANK. Z FALB.o jakości nie orszej niż" Malma" k 30 94 MAKARON KOLANK.Z FALB.o jakosci nie orszej niż"malma" k 30 nie większe 5 k 95 MAKARON ŁAZANKI o jakości nie orszej niż "Malma" k 50 96 MAKARON ŁAZANKI o jakości nie nie większe 5 k orszej niż "Malma" k 130 97 MAKARON ŚWIDERKI DUŻY o jakości nie orszej niż "Malma" k 50 98 MAKARON ŚWIDERKI DUŻY o jakości nie orszej niż "Malma" k 200 nie większe 5 k 99 MAKARON MUSZEL.DUŻA o jakości nie orszej niż "Malma" k 30 100 MAKARON MUSZEL.DUŻA o jakości nie orszej niż "Malma" k 30 nie większe 5 k 101 MAKARON SPAGE. o jakości nie orszej niż "Malma" k 80 102 MAKARON SPAGE. o jakości nie orszej niż "Malma" k 200 5 k 103 KAWA NAT. rozpusz.o jakości nie orszej niż Gold Jacobs k 20 100 104 KAWA NAT rozpusz. o jakości nie orszej niż Gold Jacobs k 30 200 105 HERBATA EKSPR. o jakości nie orszej niż Ceylon szt. 2800 100 szt./op. 106 HERBATA EKSPR. o jakości nie orszej niż Lipton szt. 30 100 szt./op. 107 HERBATA Z RÓŻY o jakości nie orszej niż Bastek szt. 3 20 szt./op. 108 OCET o jakości nie orszej niż Octim l 30 500 ml 109 CYNAMON o jakości nie orszej niż Ziołopex k 4 20-35 5
110 GAŁKA MUSZKAT.MIELON. o jakości nie orszej niż Ziołopex k 2 10-30 111 KECZUP o jakości nie orszej niż Włocławek k 200 970 112 KECZUP o jakości nie orszej niż Włocławek k 60 200 113 LIŚĆ LAUROWY o jakości nie orszej niż Edal k 8 114 MAJERANEK o jakości nie orszej niż Edal k 15 115 MAJONEZ o jakości nie orszej niż nie większy 400 "Winiary" k 200 116 MAJONEZ o jakości nie orszej niż nie większy 700 "Winiary" k 520 117 MUSZTARDA o jakości nie orszej nie większe 280 niż Frukrus k 110 118 MUSZTARDA o jakości nie orszej nie większe 900 niż Frukrus k 300 119 OREGANO-przyprawa o jakości nie orszej niż Ziołopex k 1,50 10 30 120 PAPRYKA SŁODKA MIEL. o jakości nie orszej niż Ziołopex k 28 20 50 121 PRZYPRAWA DO DROBIU o jakości nie orsza niż" Knorr" k 25 20 500 122 PRZYPRAWA DO RYB o jakości nie orszej niż "Knorr" k 5 20 500 123 PRZYPRAWA W PŁYNIE MAGGI winiary l 760 124 PRZYPRAWA VEGETTA k 85 2k 125 ZIOŁA PROWANSALSKIE o jakości nie orszej niż Ziołopex k 2,50 10 20 126 PRZYPRAWA CHIŃSKA o jakości nie orszej niż,,knorr'' k 18 36 50 127 PIEPRZ NATURALNY MIEL. o jakości nie orszej niż Ziołopex k 57 128 PIEPRZ ZIOŁOWY o jakości nie orszej niż Ziołopex k 75 20 40 129 ZIELE ANGIELSKIE o jakości nie orszej niż Ziołopex k 23 130 PRZYPRAWA DO PIERNIKA k 6 20 40 131 SÓL DROBNOZIARNISTA o jakości nie orszej niż Kłodawa k 1400 25 k 132 SÓL DROBNOZIARNISTA o jakości nie orszej niż Kłodawa k 350 133 IMBIR o jakości nie orszej niż Ziołopex k 1,50 20 40 134 SÓL PELKOWA o jakości nie nie większe 1 orszej niż Prymat k 6 k 135 AROMATY do ciast mix-paluszki o Nie większe niż jakości nie orszej niż Delekta szt 800 10 ml 136 KWASEK CYTR. o jakości nie orszej niż Edal k 80 137 SODA OCZYSZCZONA o jakości nie orszej niż Edal k 7 40 60 138 ŻELATYNA o jakości nie orszej niż Ziołopex k 30 50 70 139 ŻELATYNA o jakości nie orszej niż Ziołopex k 65 nie większe 140 PROSZEK DO PIECZENIA o jakości nie orszej niż Ziołopex szt. 650 16 32 6
141 BULION-ROSÓŁ Z KURY o jakości nie orszej niż "Knorr" k 20 142 BULION GRZYBOWY o jakości nie orszej niż" Knorr" k 3 143 BARSZ. CZERW.KONC. o jakości nie orszej niż Krakus l 20 144 BARSZCZ BIAŁY o jakości nie orszej niż "Knorr" k 260 145 BUDYŃ WANILIOWY o jakości nie orszej niż Delekta k 15 146 BUDYŃ WANILIOWY o jakości nie orszej niż Delekta k 25 147 BUDYŃ ŚMIETANKOWY o jakości nie orszej niż Delekta k 15 148 BUDYŃ ŚMIETANKOWY o jakości nie orszej niż Delekta k 25 149 KISIEL TRUSKAWKOWY o jakości nie orszej niż Delekta k 30 150 KISIEL WIŚNIOWY o jakości nie orszej niż Delekta k 30 151 KISIEL WIŚNIOWY o jakości nie orszej niż Delekta k 30 152 Woda mineralna Kropla Beskidu azowana szt. 5000 153 WODA MINERALNA ŻYWIEC nieazowana szt. 6000 154 KOTLETY SOJOWE o jakości nie orszej niż Sante k 3 155 PASZTET SOJOWY o jakości nie orszej niż Sante k 8 156 PIECZYWO CHRUPKIE DIETET. o jakości nie orszej niż Wasa k 5 157 PIECZYWO CHRUPKIE BEZGLUT. o jakości nie orszej niż Wasa k 9 158 PIECZYWO-CHLEB BEZGLUT. o jakości nie orszej niż Wasa k 4 159 SOS SAŁATKOWY KNORR k 2 160 PIEPRZ NATURALNY w ziarnach o jakości nie orszej niż Ziołopex k 5 1k - 2,2 k nie większy 300ml 5k 60 75 60 75 58 500 58 500 1k 0,5 l 0,5 l nie większe 100 110 130 140 160 140 160 140-160 700 X Razem X X X X......... Wartość realizowaneo zamówienia: Wartość Netto Brutto zamówienia X... PLN... PLN Słownie:............ PLN PLN (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) 7