Regulamin Świadczenia Usług Aircompensation sp. z o.o.

Podobne dokumenty
Regulamin Świadczenia Usług Flycover

14. Koszty Procesu koszty sądowe, koszty zastępstwa procesowego, koszty 15. zastępstwa procesowego w postępowaniu klauzulowym zasądzone przez Sąd na

WARUNKI UMOWY I KORZYSTANIA Z SERWISU OPOZNIONYSAMOLOT.PL


I Definicje Właściciel serwisu Lot na plus.pl Grupa Avem spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Szczecinie ul. Władysława Szafera 24/8

REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO

REGULAMIN. 1 Definicje

Umowa zawarta w dniu. w Warszawie pomiędzy:

REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO OLIGO-ELITE.PL 1 INFORMACJE OGÓLNE 2 ZAMÓWIENIA

REGULAMIN PROGRAMU POLECAJĄCEGO POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin określa warunki oraz zasady udziału w Programie prowadzonym pod

Regulamin udziału w Konferencji

REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO SZYMONKUDLA.PL/SKLEP

Umowa.../2018. III. Zamówienie zostało udzielone Wykonawcy, który przedstawił najkorzystniejszą ofertę a Strony zawarły umowę o następującej treści:

Program Ochrony Klientów

Ciechanów, ul. Gostkowska 83

Regulamin akcji Zapłać Masterpass i odbierz 25 zł na kolejne zakupy

Regulamin sklepu internetowego A4academy

UMOWA FAKTORINGU Z PRAWEM REGRESU. Niniejsza Umowa Faktoringu z Prawem Regresu ( Umowa ) została zawarta pomiędzy:

REGULAMIN AUKCJI 1. Postanowienia ogólne. GreenAgro Regulamin Regulamin Allegro Sklep 2. Zamówienia, transakcje, zawarcie umowy.

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG ODBIORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ WYTWORZONEJ W MIKROINSTALACJI NR / / /sporządzona w dniu pomiędzy:

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG PRAWNYCH DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

Regulamin świadczenia usług na podstawie Umowy SMS Premium

REGULAMIN AKCJI AMBASADOR DEER DESIGN INFORMACJE WSTĘPNE

REGULAMIN PROMOCJI GOPOCKET

Regulamin promocji "Polecam NaviGate"

1 PRZEDMIOT REGULAMINU

Rodzaj i nr dokumentu tożsamości* PESEL*/seria i nr dokumentu tożsamości*

Regulamin Platformy ofarmacji.pl

Regulamin sprzedaży przez INELO na allegro.pl

REGULAMIN UDZIELANIA PORAD PRAWNYCH ON-LINE

ZP-URB URBIS Sp. z o. o.

Regulamin szkolenia Poranek z marketingiem organizowanego przez FRESHMAIL SP. Z O. O.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ


INSTRUKCJA WIELKA BRYTANIA

UMOWA FAKTORINGU Z PRAWEM REGRESU. Niniejsza Umowa Faktoringu z Prawem Regresu ( Umowa ) została zawarta pomiędzy:

REGULAMIN KONKURSU PARTNER CLUB - Program partnerski

2D, NIP , REGON

Regulamin świadczenia usługi mysafety SMYK. 1. Wstęp

OAK.KCB.2621/124/16 Załącznik nr 3 do Zaproszenia do składania ofert Wzór umowy. Umowa nr..

Regulamin Programu Polecaj i Zarabiaj z Elephant Finance. 1 Postanowienia wstępne

Regulamin promocji Pożyczka z odsetkowym prezentem

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

Regulamin usługi karta na kartę

Pakiet Wirtualny Agent Umowa o współpracy

UMOWA NA ŚWIADCZENIE USŁUG MEDYCZNYCH.../12

WZÓR UMOWY nr..., zwanym dalej Wykonawcą

REGULAMIN PROMOCJI Turbo Przyspieszenie 1 DEFINICJE

reprezentowanym przez: działającym jako Zamawiający / Zleceniodawca reprezentowaną przez:

Regulamin Sklepu internetowego ADAKO

Regulamin świadczenia usług prawnych drogą elektroniczną

Regulamin akcji Odbierz voucher do produktów Candy

Regulamin sklepu internetowego Okucia.me

REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO Home & Kids. 1 Postanowienia ogólne

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG SERWISU. Występującym w niniejszym Regulaminie pojęciom przypisuje się następujące znaczenie:

wersja dla przedsiębiorcy - innego niż osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą: zarejestrowaną w... pod numerem

REGULAMIN PROMOCJI Aktywny Trader. (do Promocji można przystąpić najpóźniej w dniu 31 grudnia 2015 roku)

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

UMOWA SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ

REGULAMIN SPRZEDAŻY USŁUG. Spis treści

Umowa nr /2017. I. Zamawiający oraz Wykonawca występujący w treści niniejszej umowy samodzielnie nazywani są Stroną, występujący łącznie Stronami.

Regulamin Programu Rekomendacyjnego Deltis energia

Umowa nr. Umowa jest współfinansowana przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

REGULAMIN Zestawu Zdrowy kręgosłup Poradnia wad postawy dla dzieci. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :...

REGULAMIN WYPOŻYCZALNI SPRZĘTU MEDYCZNEGO 1 DEFINICJE

WZÓR UMOWA NR ZUO/.../2018. zwana dalej Umową zawarta w Szczecinie w dniu.2018 r. pomiędzy:

Regulamin sklepu internetowego. 1 Postanowienia wstępne

Regulamin usługi Muzodajnia Open. (wersja z dnia r.)

REGULAMIN PROMOCJI Chwilówka 0 %

UMOWA FAKTORINGU Z PRAWEM REGRESU. Niniejsza Umowa Faktoringu z Prawem Regresu ( Umowa ) została zawarta pomiędzy:

Regulamin sklepu internetowego Muzeum Początków Państwa Polskiego w Gnieźnie

Regulamin szkoleń otwartych, zwany dalej Regulaminem ":

UMOWA ZLECENIA. nr CRU. zawarta w dniu w Warszawie

Regulamin sklepu internetowego farfuture.life

Umowa nr - wzór wpisaną do ... NIP:... REGON:... zwaną dalej Wykonawcą, w imieniu której działa

(Wzór Umowy) UMOWA. z siedzibą...zwaną dalej Wykonawcą, reprezentowaną przez:

UMOWA ZLECENIE.../13

Załącznik Nr 2 do Ogłoszenia o zamiarze udzielenia zamówienia - wzór umowy do części 1-4 UMOWA

UMOWA POZYCJONOWANIA SERWISU WWW (zwana dalej Umową )

Regulamin Promocji. LATO w My Fitness Place Trening się opłaca 2 zł za wejście. Organizator i Promocja

Umowa przed podpisaniem zostanie wypełniona odpowiednimi postanowieniami dla danej części zamówienia, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia w SIWZ.

REGULAMIN KORZYSTANIA Z USŁUG OFEROWANYCH PRZEZ XBS Direct z o.o. POD ADRESEM

Regulamin usługi Bezpieczne Klucze świadczonej przez mysafety Sp. z o.o. (dalej zwany jako Regulamin )

Załącznik nr 6 do: Zapytanie ofertowe nr CEO/Au/ZO/103/pokazowa lekcja chemiczna z eksperymentami_3

UMOWA o organizację imprezy rekreacyjnej zawarta w dniu.. w Lublinie

Umowa nr wzór CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA Załącznik Nr 4

REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO ILOVESALTWASH.PL Warunki i zasady składania Zamówień za pośrednictwem Sklepu internetowego,

Regulamin Platformy pierwszystol.pl

UMOWA NR. pomiędzy: I. Przedmiot umowy oraz prawa i obowiązki stron. 1.

UMOWA NR ZUO/../2018. z siedzibą: ul., zarejestrowaną w., pod numerem KRS:., NIP., Regon.,

REGULAMIN PROGRAMU LOJALNOŚCIOWEGO DEER DESIGN obowiązujący od r. INFORMACJE WSTĘPNE

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Załącznik nr 4 do ogłoszenia projekt umowy Sprawa: 01/P-10-30/2018

Regulamin sklepu internetowego OXYD

2.1. Do prawidłowego działania Gry wymagany jest telefon komórkowy wyposażony w system operacyjny Android, ios lub Windows Phone.

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

UMOWA NR.. UMOWA O PRZYJMOWANIE I PRZEKAZYWANIE ZLECEŃ DOTYCZĄCYCH JEDNOSTEK UCZESTNICTWA FUNDUSZY INWESTYCYJNYCH

Transkrypt:

Regulamin Świadczenia Usług Aircompensation sp. z o.o. 1 Postanowienia ogólne Niniejszy Regulamin określa zasady korzystania ze Strony internetowej AirCompensation, w tym politykę prywatności oraz sposób zawierania i treść Umów z Klientami. Użytkownik Strony internetowej, pozostając na niej, wyraża zgodę na postanowienia niniejszego Regulaminu. 2 Definicje AirCompensation AirCompensation Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Krakowie, ul. Kielecka 19, 31-523 Kraków, zarejestrowana w Rejestrze Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla Krakowa Śródmieścia, Wydział IX Gospodarczy KRS pod numerem KRS: 0000665828, NIP: 6751584482, REGON: 366697693. 1. Strona AirCompensation strona dostępna pod adresem www.aircompensation24.com oraz www.aircompensation24.pl 2. Użytkownik osoba korzystająca ze Strony AirCompensation. 3. Klient Użytkownik, który zawarł Umowę z AirCompensation. 4. Umowa umowa między Klientem a AirCompensation, zawarta na warunkach ustalonych w 3 niniejszego Regulaminu. 5. Odszkodowanie odszkodowanie ustalane w oparciu o Rozporządzenie (WE) Nr 261/04 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 11 lutego 2004 r. ustanawiające wspólne zasady odszkodowania i pomocy dla pasażerów w przypadku odmowy przyjęcia na pokład albo odwołania lub dłuższego opóźnienia lotów, uchylające rozporządzenie EWG nr 295/91. 6. Inne Należności - należności związane z dochodzeniem Odszkodowania, jak np.: odsetki lub koszty sądowe, których zapłata nastąpi wyłącznie na rzecz AirCompensation. 7. Roszczenia Odszkodowanie lub Inne Należności przysługujące Klientowi lub reprezentowanym przez niego osobom. 8. Postępowanie sądowe postępowanie przed sądem cywilnym wywołane złożeniem pozwu w celu dochodzenia Odszkodowania lub Innych Należności. 9. Postępowanie administracyjne postępowanie przez organem nadzorczym nad przewoźnikiem lub innym podmiotem rozstrzygającym spory z konsumentami.

3 Przedmiot i sposób zawarcia Umowy 1. Przez zawarcie Umowy Klient zleca AirCompensation dochodzenie Roszczeń w swoim imieniu lub w imieniu reprezentowanych przez niego osób. 2. Zlecenie dochodzenia Roszczeń następuje przez zgłoszenie szkody poprzez formularz dostępny na Stronie Internetowej lub formie korespondencji elektronicznej przez zgłoszenie na adres: info@aircompensation24.com. 3. Do zawarcia Umowy dochodzi po potwierdzeniu przyjęcia zlecenia przez AirCompensation w korespondencji e-mail, przy czym AirCompensation przystąpi do wykonywania Umowy po otrzymaniu kompletnej dokumentacji, w tym pełnomocnictwa od Klienta lub reprezentowanych przez niego osób, lub po rozpoczęciu działań przez AirCompensation w imieniu Klienta lub reprezentowanych przez niego osób. 4. Klient zgłaszając szkodę także w imieniu innych osób oświadcza, że jest umocowany do działania w ich imieniu, przedkładając stosowny dokument pełnomocnictwo lub akt stanu cywilnego. 5. Klient zgłaszając szkodę akceptuje postanowienia niniejszego Regulaminu i tym samym wyraża zgodę na warunki Umowy wynikające z treści niniejszego Regulaminu. 4 Obowiązki Klienta 1. Klient oświadcza, że przed zgłoszeniem szkody przez Stronę internetową AirCompensation nie zlecił dochodzenia Roszczeń w tej samej sprawie innemu podmiotowi i nie toczy się żadne postępowanie sporne w tej samej sprawie. W przypadku gdy Klient składał wcześniej samodzielnie reklamację bezpośrednio do przewoźnika, oświadcza, że postępowania reklamacyjne zakończyło się negatywnie i nie podejmował w tej samej sprawie dalszych czynności. 2. Klient zobowiązuje się, że po zgłoszeniu szkody poprzez formularz na Stronie Internetowej nie zleci innemu podmiotowi dochodzenia Roszczeń z tytułu zgłoszonej uprzednio AirCompensation szkody. 3. Klient zobowiązuje się do udzielenia i dostarczenia AirCompensation pełnomocnictwa do reprezentacji Klienta lub dostarczenia pełnomocnictwa udzielonego przez inną reprezentowaną przez Klienta osobę. Pełnomocnictwo dla AirCompensation obejmuje w szczególności prawo do: składania lub odbierania oświadczeń w relacjach z przewoźnikiem lotniczym, w tym negocjowania wysokości Odszkodowania, akceptacji Odszkodowania lub Innych Należności od przewoźnika; prawo odbioru Odszkodowania lub Innych Należności; prawo podjęcia wszelkich niezbędnych kroków prawnych przed organami administracji publicznej oraz prawo do

reprezentowania w relacjach z osobami trzecimi, w zakresie związanym z dochodzeniem Odszkodowania lub Innych Należności. 4. W przypadku konieczności dochodzenia Odszkodowania w Postępowaniu Sądowym Klient zobowiązuje się do udzielenia pełnomocnictwa prawnikom zewnętrznym wskazanym przez AirCompensation. Pełnomocnictwo dla prawnika obejmuje w szczególności prawo do: składania lub odbierania oświadczeń w relacjach z przewoźnikiem lotniczym, w tym negocjowania wysokości Odszkodowania lub Innych Należności, akceptacji Odszkodowania lub Innych Należności od przewoźnika; prawo podjęcia wszelkich niezbędnych kroków prawnych przed organami administracji publicznej lub sądami oraz prawo do reprezentowania w relacjach z osobami trzecimi, w zakresie związanym z dochodzeniem Roszczeń od przewoźnika. 5. Klient zobowiązuje się dostarczyć AirCompensation wszelkie informacje i dokumenty konieczne do prawidłowego wykonania Umowy. 6. Klient zobowiązuje się do zapłaty AirCompensation wynagrodzenia w przypadku uzyskania odszkodowania, zgodnie z 6 Regulaminu. 7. Klient upoważnia AirCompensation do pobrania od przewoźnika przyznanych Klientowi lub innym reprezentowanym przez Klienta osobom Odszkodowań lub Innych Należności i do wypłaty Klientowi lub reprezentowanym przez Klienta osobom należnego Odszkodowania, po potrąceniu z tego Odszkodowania przez AirCompensation należnego AirCompensation wynagrodzenia zgodnie z 6 Regulaminu. Uzyskane w wykonaniu niniejszej Umowy Inne Należności będą przysługiwać wyłącznie AirCompensation jako wynagrodzenie za przyjęcie na siebie ryzyka finansowego prowadzenia sporu z przewoźnikiem. 8. Klient zobowiązuje się, że po zawarciu Umowy nie będzie utrzymywał bezpośrednich kontaktów z przewoźnikiem i nie będzie akceptował kierowanych do niego przez przewoźnika lub reprezentujący przewoźnika podmiot ofert zapłaty Odszkodowania lub ofert innej (niepieniężnej) rekompensaty. 9. Klient zobowiązuje się do informowania AirCompensation o wszelkich próbach nawiązania bezpośredniego kontaktu przez przewoźnika lub reprezentujący go podmiot i o treści kierowanych przez te podmioty oświadczeń. W przypadku naruszenia warunków niniejszego postanowienia i wypłaty Klientowi Odszkodowania bezpośrednio do jego rąk, Klient będzie zobowiązany do zapłaty AirCompensation wynagrodzenia, zgodnie z 6 Regulaminu. 10. Klient zobowiązuje się, że w przypadku wypłaty przez przewoźnika lub reprezentujący przewoźnika podmiot Odszkodowania, skutkiem działań AirCompensation, bezpośrednio do rąk Klienta, Klient zawiadomi o tym zdarzeniu AirCompensation i zapłaci AirCompensation wynagrodzenie, zgodnie z 6 Regulaminu.

5 Obowiązki AirCompensation 1. AirCompensation zobowiązuje się do podejmowania wszelkich czynności z należytą starannością wynikającą z profesjonalnego charakteru prowadzonej działalności. W szczególności AirCompenasation zobowiązuje się do reprezentowania Klienta w relacjach z przewoźnikiem na etapie przedsądowym (postępowanie reklamacyjne). W przypadku konieczności skorzystania z Postępowania sądowego albo Postępowania administracyjnego AirCompensation zobowiązuje się do zlecenia dochodzenia Roszczeń Klienta prawnikowi zewnętrznemu na koszt AirCompensation. 2. AirCompensation może zrezygnować z inicjowania Postępowania sądowego, jeśli z opinii prawnika zewnętrznego wynika, że dochodzenie Odszkodowania jest niecelowe. 3. AirCompensation zobowiązuje się do przekazania Klientowi należnego mu Odszkodowania, po potrąceniu należnego AirCompensation wynagrodzenia, zgodnie z 6 Regulaminu w terminie 14 dni od daty zaksięgowania wpływu kwoty tego Odszkodowania na konto AirCompensation i przekazania AirCompensation przez Klienta danych do dokonania przelewu. 4. Przysługujące Klientowi Odszkodowanie, po potrąceniu należnego AirCompensation wynagrodzenia, będzie wypłacane, według wyboru Klienta, w walucie euro lub w złotówkach. Wypłacona Klientowi kwota będzie pomniejszona o bankowe koszty przelewu a w przypadku wyboru wypłaty w złotówkach, także o koszty konwersji euro na złotówki. 6 Wynagrodzenie 1. W przypadku uzyskania dla Klienta lub dla reprezentowanej przez Klienta osoby Odszkodowania bez inicjowania Postępowania Sądowego AirCompensation przysługuje wynagrodzenie prowizyjne w wysokości 20 % uzyskanego Odszkodowania, powiększone o należny podatek VAT w wysokości 23%. W konsekwencji wynagrodzenie w przypadku odszkodowania w wysokości: a. 250 euro wynosi 61,50 euro brutto; b. 400 euro wynosi 98,4 euro brutto; c. 600 euro wynosi 147,6 euro brutto.

2. W przypadku uzyskania dla Klienta lub dla reprezentowanej przez klienta osoby Odszkodowania, po zainicjowaniu Postępowania Sądowego, AirCompensation przysługuje wynagrodzenie prowizyjne w wysokości 25 % uzyskanego Odszkodowania, powiększone o należny podatek VAT w wysokości 23%. a. 250 euro wynosi 76,88 euro brutto; b. 400 euro wynosi 123,00 euro brutto; c. 600 euro wynosi 184,50 euro brutto. 3. W przypadku zainicjowania Postępowania sądowego AirCompensation jest wyłącznie uprawniona do przyznanych przez Sąd Innych Należności. 3. W przypadku zainicjowania Postępowania administracyjnego do prowizji wskazanej w w pkt. 1 6 doliczona zostanie jednorazowa opłata administracyjna w wysokości 10 Euro od zgłoszenia. 7 Przetwarzanie Danych osobowych 1. Klient przez zgłoszenie szkody na Stronie Internetowej wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez AirCompensation na potrzeby wykonania Umowy. Administratorem danych osobowych jest AirCompensation. 2. Przekazanie danych osobowych obejmuje co najwyżej: imiona, nazwisko, adres zamieszkania, datę urodzenia, numer PESEL Klienta, a także adres poczty elektronicznej i numer telefonu. Podanie przez Klienta danych osobowych jest konieczne do prawidłowego wykonania Umowy. Klient ma prawo dostępu w każdym czasie do przekazanych danych osobowych lub poprawiania tych danych osobowych. 3. Zebrane dane osobowe mogą zostać udostępnione osobom trzecim, to jest prawnikom zewnętrznym świadczącym usługi w porozumieniu z AirCompensation w celu dochodzenia Roszczeń na rzecz Klienta. 8 Zakończenie Umowy Umowa wygasa skutkiem jej wykonania, po przyznaniu i zapłacie przez przewoźnika należnego Klientowi Odszkodowania na konto AirCompensation i przekazaniu Klientowi kwoty Odszkodowania, po potrąceniu należnego AirCompensation wynagrodzenia. 1. Umowa wygasa także w przypadku poinformowania Klienta przez AirCompensation o niecelowości dochodzenia Odszkodowania na Drodze Sądowej, ustalonej w oparciu o opinię zewnętrznego prawnika, zgodnie z 5 ust. 2 Regulaminu. 2. AirCompensation jest uprawniona do rozwiązania Umowy ze skutkiem natychmiastowym w przypadku przekazania przez Klienta nieprawdziwych danych lub dokumentów, lub w

przypadku odmowy przekazania AirCompensation danych lub dokumentów niezbędnych do wykonania Umowy. 9 Prawo do odstąpienia od umowy przez konsumenta 1. Konsument, który zawarł Umowę na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa, może w terminie 14 dni odstąpić od niej bez podawania przyczyny i bez ponoszenia kosztów, z wyjątkiem kosztów określonych w art. 33, art. 34 ust. 2 i art. 35 Ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta. (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 683). 2. Termin do odstąpienia od Umowy biegnie od dnia zawarcia Umowy, to jest od dnia powiadomienia Klienta przez AirCompensation o przyjęciu zlecenia. Do zachowania tego terminu wystarczy wysłanie na adres AirCompensation oświadczenia przed jego upływem. 3. Konsument może odstąpić od Umowy przy wykorzystaniu wzoru formularza odstąpienia, stanowiącego załącznik do niniejszego Regulaminu. 10 Postanowienia końcowe 1. AirCompensation jest upoważniona do zmiany postanowień niniejszego Regulaminu w każdym czasie. Zmiana Regulaminu jest skuteczna wobec Klienta tylko w przypadku uzyskania jego zgody na treść nowego Regulaminu. 2. Prawem właściwym dla Umowy jest prawo polskie. 3. Niniejszy regulamin obowiązuje od dnia 4 kwietnia 2018 roku i dotyczy wyłącznie Klientów, którzy zawarli Umowę z Aircompensation po tej dacie.

ZAŁĄCZNIK Nr 1 WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY Formularz należy wypełnić tylko w przypadku odstąpienia od umowy. AirCompenasation Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w Krakowie ul. Kielcka 19, 31-523 Kraków Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy zlecenia dochodzenia Roszczeń, zawartej w dniu..[proszę wpisać datę otrzymania wiadomość e-mail od AirCompensation, zawierającej potwierdzenie przyjęcia zlecenia], zawartej z.. [proszę wpisać imię i nazwisko konsumenta (-ów)], zamieszkałego (-ych) w [proszę wpisać adres konsumenta (-ów)].... Data i podpis konsumenta (-ów) [tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej]