Pytania dotyczące transakcji i zabezpieczeń. Pytanie do Klienta

Podobne dokumenty
Udzielenie i obsługa kredytu długoterminowego w wysokości do PLN dla Gminy Głogówek na wydatki inwestycyjne

Formularz Klienta proces oceny wniosku tryb standardowy


Formularz Klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

Wyjaśnienie nr 1 do treści Specyfikacji Istotnych warunków zamówienia.

Formularz Klienta proces oceny wniosku

Formularz Klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

Zamawiający: Gmina Suwałki ul. Świerkowa Suwałki Suwałki, Znak sprawy: IZP

ZARZĄD Powiatu Średzkiego OP

Urząd Gminy Turawa TURAWA, ul. Opolska 39c telefony: 077/ , , fax: 077/

Formularz Klienta udzielanie kredytu tryb standardowy

Wykonawcy biorący udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia

Formularz Klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

Odpowiedź Klienta 1 Prosimy o informację, czy na wekslu i deklaracji wekslowej zostanie złożona kontrasygnata Skarbnika. TAK. Pytanie do Klienta

Formularz Klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

Pytania dotyczące sytuacji ekonomiczno-finansowej Klienta (prosimy o informacje zgodnie ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi)

Odpowiedź zamawiającego do przetargu znak Fn nr ogłoszenia (zm. ogłoszenia nr )

Formularz Klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

Opoczno, dnia r.

Formularz Klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

Zamawiający: Gmina Wydminy ul. Grunwaldzka Wydminy. Uczestnicy postępowania: Wydminy, r.

Formularz pytań udzielanie kredytu tryb standardowy

Odpowiedź Zamawiającego 1 Prosimy o informację, czy na wekslu i deklaracji wekslowej zostanie złożona kontrasygnata Skarbnika. TAK

Formularz Klienta proces oceny wniosku

Formularz Klienta udzielanie kredytu tryb standardowy

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na udzielenie i obsługę kredytu.

Formularz Klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

WYJAŚNIENIE TREŚCI SPECYFIKAGI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

URZĄD MIASTA MILANÓWKA

Formularz Klienta udzielanie kredytu tryb standardowy Nazwa Klienta*

Formularz Klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

Formularz. Pytania dotyczące transakcji i zabezpieczeń. Pytanie do klienta

NIP: Regon: Witryna:

Formularz Klienta. Pytania dotyczące transakcji i zabezpieczeń. Pytanie do Klienta

'-<'-~, Konin, plac Wolności 1, tel , fax , WYJAŚNIENIA

Formularz klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

NIP: Regon: Witryna:

Formularz klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

Gmina Sitkówka-Nowiny

ZAPYTANIA WRAZ Z WYJAŚNIENIAMI

Formularz Klienta udzielanie kredytu tryb standardowy

GMINA SULMIERZYCE. Wyjaśnienia treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

Pytania dotyczące transakcji i zabezpieczeń. Odpowiedź Klienta 1 Prosimy o informację, czy na wekslu zostanie złożona kontrasygnata Skarbnika.

Pytania i odpowiedzi

Wleo dnia r. ZP

Formularz Klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

Formularz Klienta udzielanie kredytu tryb standardowy

Odpowiedź Klienta 1 Prosimy o informację czy na wekslu i deklaracji wekslowej zostanie złożona kontrasygnata Skarbnika. TAK. Pytanie do Klienta

Załącznik Nr 1 do zapytania Nr 3

KONKURS OFERT NA WYBÓR AGENTA EMISJI OBLIGACJI KOMUNALNYCH

WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ

- w Polskim Banku Spółdzielczym w Wyszkowie ( odział Grodzisk Mazowiecki) kredyt nr

Formularz Klienta udzielanie kredytu tryb standardowy

Do uczestników przetargu nieograniczonego na zadanie pn. Obsługa bankowa budżetu Powiatu Żagańskiego i jednostek podległych.

Znak sprawy: IGPM Pacanów, dnia: r. Wszyscy Wykonawcy

Dotyczy : zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Udzielenie i obsługa kredytu długoterminowego w wysokości ,00 zł.

BURMISTRZ DRAWSKA POMORSKIEGO

WYJAŚNIENIA I ZMIANY TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Nr postępowania: WPR Chełmiec r.

Formularz Klienta udzielanie kredytu tryb standardowy

Odpowiedź Zamawiającego : Wymagane dokumenty zostaną umieszczone na stronie internetowej Urzędu Miasta Żagań, w BIP-ie przy ogłoszeniu na kredyt.

Informuje, że w toku prowadzonego postepowania złożone zostały zapytania. Poniżej treść zapytań oraz odpowiedzi.

W związku z zapytaniami wykonawców dotyczących treści SIWZ w w/w postępowaniu przetargowym Gmina Tarnów wyjaśnia co następuje: Pytanie do klienta

Do Wykonawców. Wrocław, r. WZP ZP/PN/84/WFN/2014/2341

ODPOWIEDZI NA PYTANIA

DA.III Zielona Góra, WYJAŚNIENIA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (2)

Cieszyn, dnia r. ZP Otrzymują: Wszyscy Wykonawcy

Do Wykonawców. Wrocław, r. ZP/PN/83/2014/WFN/9/2269,2298

Do Zainteresowanych WZP ZP/PN/15/WFN/7/892/2018

ODPOWIEDZI NA ZAPYTANIA ZMIANA SIWZ

Odpowiedzi na pytania

Wyjaśnienia treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

GMINA TŁUSZCZ ul. Warszawska 10, Tłuszcz tel.,

PO WUT WĘGROWSKI. Węgrów, dn ZP Wykonawcy biorący udział w postępowaniu

Odpowiedzi na pytania do SIWZ

Odpowiedź na pytania banku, z dnia r.

Powiat Siemiatycki Siemiatycze, dn r. Ul. Leg. Piłsudskiego Siemiatycze

Do uczestników postępowania przetargowego

Formularz Klienta udzielanie kredytu tryb standardowy

Formularz. Odpowiedź Klienta 1 Prosimy o informację, czy na wekslu zostanie złożona kontrasygnata Skarbnika. TAK. Pytanie do Klienta

Odpowiedzi na pytania do SIWZ oraz zawiadomienie o wprowadzeniu modyfikacji do SIWZ

Odpowiedź: NIE. Odpowiedź::NIE

W Y J A Ś N I E N I A TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Gmina Węgorzewo Węgorzewo, r.

URZĄD MIASTA MILANÓWKA

URZĄD MIEJSKI W KONINIE

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:

CZĘŚĆ 2 SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Wyjaśnienie i zmiana treści SIWZ. GMINA ZAKRZÓWEK ul. Żeromskiego Zakrzówek

Gmina Komprachcice ul. Kolejowa Komprachcice BGR.Z Komprachcice, dnia 11 czerwca 2014 r.

Treść zapytań i wyjaśnienia zapisów treści specyfikacji istotnych warunków zamówienia

WZP Wrocław, 31 lipca 2015r. ZP/PN/55/WFN/10/1814/2015

na Udzielenie i obsługę kredytu długoterminowego złotówkowego do maksymalnej

Formularz klienta proces oceny wniosku tryb standardowy

Kąty Wrocławskie, dnia ZP Wszyscy Wykonawcy

Gmina Janów Lubelski ul. Jana Zamoyskiego Janów Lubelski Wszyscy Wykonawcy WYJAŚNIENIA TREŚCI SIWZ 2

DOA-ZP-V Do wszystkich wykonawców biorących udział w postępowaniu

GMINA GAWORZYCE ul. Dworcowa 95, Gaworzyce, tel , fax

STAROSTWO POWIATOWE w KĘDZIERZYNIE-KOŹLU

4. Jakie umowy o dotacje ze środków UE zostały podpisane na chwilę obecną i są realizowane?

Transkrypt:

W dniu 10.10.2013 r. wpłynęło zapytanie dotyczące przedmiotu zamówienia o treści: W nawiązaniu do ogłoszenia dotyczącego przetargu na Udzielenie i obsługę kredytu długoterminowego w walucie polskiej w wysokości 5.603.500,00 zł, w tym 5.079.283,37 zł z przeznaczeniem na sfinansowanie planowanego deficytu budżetu gminy oraz 524.216,60 zł na spłatę wcześniej zaciągniętych zobowiązań z tytułu kredytów i pożyczek, uprzejmie prosimy o przysłanie dokumentów potrzebnych do weryfikacji Państwa sytuacji finansowej i odpowiedzi na pytania zawarte w załączniku do niniejszego pisma Pytania dotyczące transakcji i zabezpieczeń 1 2 3 4 5 6 7 Pytanie do Klienta Prosimy o informację czy na wekslu i deklaracji wekslowej zostanie złożona kontrasygnata Skarbnika. Prosimy o informację czy zostanie złożone oświadczenie o poddaniu się egzekucji zgodnie z art. 97 Prawa bankowego. Jeżeli tak to prosimy o informację: - czy na oświadczeniu o poddaniu się egzekucji zostanie złożona kontrasygnata skarbnika - czy Zamawiający złoży oświadczenie o poddaniu się egzekucji do wysokości 200% kwoty kredytu? Czy Zamawiający może potwierdzić, że w przypadku odsetek naliczanych za miesiąc grudzień spłata ich będzie następowała do końca miesiąca grudnia? Czy Zamawiający zaakceptuje do umowy kredytu stawkę WIBOR 3 M ustalaną na okres 3 m-cy w wysokości stawki WIBOR 3M z ostatniego dnia roboczego kwartału kalendarzowego i mającą zastosowanie do określania wysokości oprocentowania od 1-go dnia następnego kwartału (biorąc pod uwagę, że uruchomienie kredytu nastąpi w grudniu i pierwsze odsetki będą naliczane za ten miesiąc, stawka WIBOR 3M pochodzić będzie z miesiąca wrzesień.) Czy Zamawiający wyrazi zgodę, aby w umowie kredytu do naliczania odsetek był stosowany kalendarz rzeczywisty 365/366 dni? Prosimy o informację czy dopuszczają Państwo następujący zapis w umowie kredytowej: Wysokość i termin spłaty kredytu/raty kredytu mogą być, w szczególnie uzasadnionym przypadku, zmienione, w drodze aneksu do umowy, na pisemny wniosek kredytobiorcy złożony wraz z odpowiednim uzasadnieniem na 14 dni przed terminem płatności raty kapitałowej. Oznaczony czas przesunięcia raty kapitałowej nie może wykraczać poza okres 1 roku kalendarzowego w poszczególnych latach kredytowania. Rata kapitałowa, której termin spłaty został przesunięty, wchodzi w skład niespłaconej części kapitału i jest oprocentowana na zasadach określonych w umowie kredytu., Jeżeli nie dopuszczają Państwo powyższego zapisu to prosimy o propozycji analogicznego zapisu. Czy Zamawiający wyraża zgodę na zaoferowanie przez Bank kredytu ze środków pochodzących z Europejskiego Banku Inwestycyjnego (EBI) w ramach instrumentu Municipal Finanse Facility? Zawarcie umowy kredytu, dla którego część lub całość środków pochodzi z EBI pozwala na zaoferowanie atrakcyjniejszych warunków cenowych, wymaga natomiast zgody Zamawiającego na udzielanie, na wniosek EBI lub Banku, informacji na temat finansowanych przedsięwzięć w trakcie ich realizacji. W przypadku zgody Zamawiającego na współfinansowanie kredytu ze środków EBI, w celu ustalenia jaka część kredytu może zostać objęta finansowaniem kredytu z EBI, prosimy o przedstawienie listy inwestycji finansowanych przy wykorzystaniu kredytu oraz przedstawienie ich krótkiej charakterystyki obejmującej: a) Nazwę przedsięwzięcia, b) Przewidywaną datę rozpoczęcia i zakończenia, Odpowiedź Klienta Dopuszczamy zaproponowany zapis Zaoferowanie kredytu ze środków EBI pozostawiamy do decyzji oferenta. Przedsięwzięcia, które finansowane będą z kredytu będącego przedmiotem postępowania wymienia się w załącznikach nr 3 i 3a do Uchwały Nr XXXIII/257/2013 Rady Gminy Bartoszyce z dnia 25.09.2013 r. (załącznik nr 9 do SIWZ) oraz w WPF Uchwała Nr XXXIII/256/2013 z 25.09.2013 r. (załącznik nr 13 do SIWZ). Załącznik Nr 3 lp. 33 Budowa hali sportowej w Bezledach kredyt 3.996.804 zł, na dzień dzisiejszy gmina nie podjęła decyzji czy zadanie będzie wykorzystywane do czynności opodatkowanych. Załącznik Nr 3a lp. 1 i lp. 2 Budowa sieci kanalizacji sanitarnej Galiny-Bartoszyce. Obszar A kredyty i pożyczki 948.828,37 zł, z tego pożyczka na wyprzedzające finansowanie 422.872 zł, kredyt 525.956,37 zł. Budowa sieci kanalizacji sanitarnej Galiny- Bartoszyce. Obszar B kredyty i pożyczki 1.000.000 zł, z tego pożyczka na wyprzedzające

c) Krótki opis inwestycji (obejmujący podstawowe założenia projektowe) lub (jeśli Zamawiający dysponuje takimi dokumentami) biznes plan/studium wykonalności, d) Informację czy Zamawiający ma możliwość odzyskania podatku VAT dla inwestycji (tzn. czy koszty rozliczane będą w kwotach netto czy brutto), e) Całkowity koszt inwestycji brutto i netto; f) Źródła finansowania przedsięwzięcia, w podziale na: a. Środki własne b. Kredyt, c. Dotacja UE, d. Inne (jakie?), g) Informację, czy w ramach przedsięwzięcia planowany jest zakup używanych środków trwałych, jeśli tak w jakiej kwocie? h) Informację, czy dla przedsięwzięcia konieczne jest sporządzenie analizy oddziaływania na środowisko. Jeśli analiza jest konieczna, jaki jest etap prac nad raportem Oceny Oddziaływania na Środowisko. i) Liczbę osób zatrudnionych przez zamawiającego? finansowanie 243.477 zł, kredyt 756.523 zł. Załącznik Nr 3a lp. 4 Budowa urządzeń podnoszących ciśnienie na sieci wodociągowej w Tolko, Rodnowie i Wojciechach wraz z połączeniem wodociągu Borki Wojciechy i wyłączeniem SUW w Wojciechach kredyt 800.000 zł. Zadania wymienione w załączniku nr 3a realizowane są przez Zakład Budżetowy Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Sędławkach, który otrzyma z Gminy dotację celową na realizację zadania. Zakład Budżetowy ma możliwość odzyskania VAT z wydatków dotyczących realizowanych inwestycji. Jednakże ze względu na konieczność wydatkowania środków w formie dotacji celowej w kwocie brutto - zapłata dla wykonawcy ( zwrot VAT z US nastąpi w 2014 roku) jest konieczność przejściowego finansowania zadania w 2013 roku w kwocie brutto przez Gminę. Informujemy, że wszelkie informacje dotyczące realizowanych przedsięwzięć znajdują się na stronie http://bip.warmia.mazury.pl/bartoszyce_gmi na_wiejska/zamowienia_publiczne/86/status/rodzaj/ wzp/ 8 W przypadku inwestycji przewidzianej/-ych do finansowania wnioskowanym kredytem / emisją obligacji / inną ekspozycją kredytową oraz finansowanej / -ych dotacją / ami z UE, prosimy o informację czy założone dofinansowanie z UE wynika z zawartej umowy. a) Jeżeli tak - prosimy o podanie łącznej kwoty, na jaką zostały zawarte umowy o dofinansowanie inwestycji będących przedmiotem SIWZu. b) Jeżeli nie - prosimy o informację, czy w przypadku braku dotacji inwestycja będzie realizowana i z jakich źródeł. Podajemy zatrudnienie w Urzędzie Gminy w Bartoszycach- 40 osób Umowa na dofinansowanie inwestycji dotyczy zadania Budowa sieci kanalizacji sanitarnej, wodociągowej oraz deszczowej w Gminie Bartoszyce łączna kwota 2.597.749 zł, z tego otrzymane w 2013 r. 1.931.400 zł, pozostałe 666.349 zł do otrzymania po zrealizowaniu zadania. ( dotyczy zadań : Budowa sieci kanalizacji sanitarnej Galiny- Bartoszyce obszar A i Budowa sieci kanalizacji sanitarnej Galiny-Bartoszyce Obszar B) Pytania dotyczące sytuacji ekonomiczno-finansowej Klienta (prosimy o informacje zgodnie ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi) 1 2 3 4 5 6 7 Pytanie do Klienta Prosimy o informację czy na Państwa rachunkach w bankach ciążą zajęcia egzekucyjne. Jeżeli tak to prosimy o podanie kwoty zajęć egzekucyjnych (w tys. PLN): Prosimy o informację czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania w bankach. Jeżeli tak to prosimy o podanie kwoty zaległych zobowiązań w bankach (w tys. PLN): Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy w JST prowadzony był program naprawczy w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich 36 miesięcy były prowadzone wobec Państwa za pośrednictwem komornika sądowego działania windykacyjne zadłużenia w bankach. Prosimy o informację czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania wobec ZUS lub US. Jeżeli tak to prosimy o podanie kwoty zaległych zobowiązań wobec ZUS i US (w tys. PLN): Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich dwóch lat została podjęta uchwała o nieudzieleniu absolutorium organowi wykonawczemu reprezentującemu Państwa jednostkę (wójt / burmistrz / prezydent, zarząd powiatu, zarząd województwa). Odpowiedź Klienta Nie ciążą Nie posiadamy Nie był Nie były Nie posiadamy Nie była podjęta uchwała o nieudzieleniu absolutorium Prosimy o informację dotyczącą następujących pozycji długu JST wg stanu planowanego na koniec bieżącego roku budżetowego: wartość zobowiązania ogółem, wg tytułów dłużnych (w tys. PLN): wg WPF

12.970.881 zł wartość nominalna wymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN): - wartość nominalna niewymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN): - wartość kredytów i pożyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ist.1 pkt.2 UoFP z budżetu państwa (w tys. PLN): wartość kredytów i pożyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ist.1 pkt.2 UoFP z innych źródeł (w tys. PLN): - 666.349 zł Pytania dotyczące dofinansowania z UE oraz przedsięwzięć inwestycyjnych w ramach budżetu roku bieżącego oraz lat poprzednich (prosimy o informacje zgodnie ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi) 1 2 Odpowiedź Pytanie do Klienta Klienta Prosimy o przedstawienie informacji o dofinansowaniach ze środków UE zadań realizowanych przez Państwa (wydatki majątkowe) w ramach budżetu roku bieżącego z podziałem na: wartość zawartych umów (w tys. PLN): w tym, wartość środków przewidzianych zgodnie z tymi umowami do wypłaty w bieżącym roku budżetowym (w tys. PLN): wartość złożonych wniosków, dla których nie uzyskano jeszcze decyzji (w tys. PLN): w tym, wartość środków przewidzianych zgodnie z tymi wnioskami do wypłaty w bieżącym roku budżetowym (w tys. PLN): Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich 2 lat budżetowych zdarzyło się, że JST musiała zwrócić środki uzyskane z UE z powodu nie wywiązania się z zapisów umowy dofinansowania. Jeżeli tak to prosimy o podanie kwoty środków zwróconych w ciągu pełnych ostatnich dwóch lat budżetowych (w tys. PLN): 490.788 zł 490.788 zł 490.788 zł 490.788 zł Nie Pytania dotyczące podmiotów powiązanych z Klientem Pytanie do Klienta Odpowiedź Klienta 1 Prosimy o informację czy wśród podmiotów powiązanych z JST znajduje się szpital/-le SPZOZ Nie 2 Prosimy o informację, czy w przeszłości wystąpiły lub planowane są przejęcia z mocy prawa przez JST zadłużenia: - po podmiocie, dla którego JST była podmiotem założycielskim, - na podstawie umowy z wierzycielem spółki prawa handlowego, - stowarzyszenia, tj. JST wstąpiła/wstąpi na miejsce dłużnika, który został/zostanie z długu zwolniony. Nie

Wykaz zaangażowań Klienta Odp. Stan zobowiązań z tytułu kredytów i pożyczek na dzień 26.09.2013 r. zawiera załącznik nr 5 do SIWZ Oświadczenie o aktualnym stanie zadłużenia gminy. Dokumenty Uprzejmie prosimy o dostarczenie następujących dokumentów 1. Wykaz podmiotów powiązanych kapitałowo i organizacyjnie z JST z podaniem nr REGON Lp. Nazwa REGON 1. Szkoła Podstawowa im. 20 Bartoszyckiej Brygady Zmechanizowanej w Bezledach 001124891 2. Szkoła Podstawowa w Galinach 001124900 3. Szkoła Podstawowa im. Janusza Korczaka w Krawczykach 001124922 4. Szkoła Podstawowa im. ks. Jerzego Popiełuszki w Rodnowie 001124945 5. Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Sokolicy 001124951 6. Szkoła Podstawowa im. Jana Brzechwy w Wojciechach 001124968 7. Szkoła Podstawowa im. Jana Henryka Dąbrowskiego 001124974 8. Gimnazjum im. Straży Granicznej w Bezledach 510913881 9. Gimnazjum im. Mikołaja Kopernika w Kinkajmach 510884889 10. Zakład Budżetowy Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Gminy Bartoszyce z siedzibą w Sędławkach 510252764 11. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Bartoszycach 510508420 12. Gminny Ośrodek Kultury w Tolko 519583936 13. Gminna Biblioteka Publiczna w Galinach 519584002 14. Gminny Zakład Lecznictwa Otwartego w Galinach 510812192 15. Przedszkole Gminne Nr 1 w Bartoszycach 281522315 16. Warmińsko-Mazurska Specjalna Strefa Ekonomiczna S.A. w Olsztynie ( gmina posiada udziały w kapitale podstawowym WMSSE wartości 8.066.100 zł) 510496897 17. Zakład Gospodarki Odpadami Komunalnymi Sp. z o.o. w Olsztynie ( Gmina posiada udziały w kapitale wartości 166.500 zł) 510734049 2. Sprawozdania RB-NDS, RB-Z, RB-N, RB-27S i RB-28 S za III kwartały 2013r. Sprawozdania zostaną zamieszczone po ich sporządzeniu na stronie http://bip.warmia.mazury.pl/bartoszyce_gmina_wiejska/258/rok_2013/ 3. Opinia RIO w sprawie projektu budżetu na rok 2013 stanowi załącznik nr 1 do zapytania z dnia 10.10.2013 r. 4. Opinia RIO w sprawie projektu WPF stanowi załącznik nr 2 do zapytania z dnia 10.10.2013 r. Wiarygodność danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach oraz ich zgodność ze stanem faktycznym i prawnym potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem Jadwiga Gut Wójt Gminy Data 2013-10-21 Podpis osoby upoważnionej