Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać tych pól) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH PIELĘGNIARKI PIELĘGNIARZA POŁOŻNEJ POŁOŻNEGO (proszę zaznaczyć właściwe) w związku: ZE STWIERDZENIEM PRZENIESIENIEM z innej Izby AKTUALIZACJĄ DANYCH * A. DANE OSOBOWE: 1.Imiona Nazwisko Nazwisko (używane wcześniej) 2.Nazwisko rodowe _ 3.Imiona rodziców imię matki imię ojca 4.Płeć: Kobieta Mężczyzna 5.Miejsce urodzenia.. kraj województwo miejscowość 6.Data urodzenia - - 7.Nr ewidencyjny PESEL 8.NIP - - - 9.DOWÓD OSOBISTY PASZPORT seria numer seria numer INNY dokument umożliwiający ustalenie danych ( nazwa dokumentu).... ( nr dokumentu) 10.OBYWATELSTWO (obywatelstwa)....... 11.Stosunek do służby wojskowej: uregulowany nieuregulowany nie dotyczy 12. Adres zamieszkania stały: _ kraj województwo powiat - _ kod pocztowy miejscowość/poczta gmina/dzielnica telefon... ulica lub nazwa miejscowości nie posiadającej ulic nr domu nr mieszkania str. 1
12a.Adres korespondencyjny: _ kraj województwo powiat - _ kod pocztowy miejscowość/poczta gmina/dzielnica e-mail: ulica lub nazwa miejscowości nie posiadającej ulic nr domu nr mieszkania B. Dane zawodowe: 13.Rodzaj ukończonej szkoły medycznej: Nazwa ukończonej szkoły medycznej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu nr dyplomu 14. Tytuł zawodowy: Magister pielęgniarstwa Magister położnictwa Licencjat pielęgniarstwa Licencjat Położnictwa Pielęgniarka / pielęgniarka dyplomowana Położna Pielęgniarz / pielęgniarz dyplomowany Położny Inny posiadany tytuł zawodowy. Nazwa ukończonej szkoły wyższej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu numer dyplomu Nazwa ukończonej szkoły wyższej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu numer dyplomu 15.Informacje o prawie wykonywania zawodu: Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu Ograniczone prawo wykonywania zawodu numer rejestru numer rejestru Numery dotychczasowych zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu, wydane przez: Prezydium Rady Narodowej w Urząd Wojewódzki w.. data wydania data wydania Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w.... - - data wydania str. 2
16.Informacje o skreśleniu z rejestru pielęgniarek i położnych: Numery dotychczasowych zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu Nr rejestru. Nr uchwały Okręgowej Rady/Prezydium Okręgowej Rady data wydania 17.Prawo wykonywania zawodu uzyskane w innym państwie: Nazwa państwa Numer prawa wykonywania zawodu Data wydania prawa Na czas: ograniczony od dnia do dnia nieograniczony Organ wydający prawo wykonywania zawodu... 18.Informacje o ograniczeniach w wykonywaniu zawodu: Podstawa prawna: uchwała Okręgowej Rady / Prezydium Okręgowej Rady Nr z dnia ograniczenie od dnia do dnia orzeczenie lekarskie od dnia do dnia 19.Staż podyplomowy. data rozpoczęcia miejsce stażu (nazwa zakładu opieki zdrowotnej) data zakończenia 20.Aktualne zatrudnienie: nazwa zakładu... telefon adres zakładu oddział... data zatrudnienia stanowisko Przebieg pracy zawodowej (poczynając od daty rozpoczęcia wykonywania zawodu) nazwa zakładu pracy adres stanowisko okres zatrudnienia od... do str. 3
21. Indywidualna / indywidualna specjalistyczna praktyka/ grupowa praktyka : pielęgniarki położnej Nazwa praktyki/dziedzina Adres praktyki Nr wpisu do rejestru okres działalności od... do Miejsce wykonywania praktyki: wyłącznie w miejscu wezwania w gabinecie... inne REGON praktyki 22.Kształcenie podyplomowe: L.P rodzaj kształcenia podyplomowego uzyskany tytuł nazwa organizatora nr dyplomu data wydania 1 2 3 4 5 6 7 8 Znajomość języków obcych 23.Uzyskany stopień naukowy. data uzyskania nadany przez..... 24.Uzyskany tytuł naukowy...data uzyskania nadany przez..... 25.Zaprzestanie wykonywania zawodu od dnia do dnia od dnia do dnia 26.Zawieszenie prawa wykonywania zawodu od dnia do dnia d dnia do dnia str. 4
27.Zrzeczenie się prawa wykonywania zawodu 28. Oświadczam, że posiadam zdolność do czynności prawnych oraz znane mi są przepisy prawa dotyczące wykonywania zawodu pielęgniarki/ położnej. Data... Podpis wnioskodawcy Załączniki do wpisu: 1. Wypełniony wniosek o wpis do rejestru DOIPiP w związku ze stwierdzeniem, przeniesieniem z innej izby. 2. Oryginał zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu 3. Kserokopia dyplomu lub świadectwa ukończenia szkoły pielęgniarskiej/położniczej (część,,a i,,b ) oraz oryginał do wglądu. 4. Zaświadczenie o stanie zdrowia ( o braku przeciwwskazań do wykonywania zawodu pielęgniarki / położnej) - nie dotyczy osób, przenoszących się z innej izby 5. Kserokopia zaświadczenia o odbytym stażu podyplomowym - oryginał do wglądu 6. Kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje (studia, specjalizacja, kursy kwalifikacyjne - oryginały do wglądu. 7. 2 sztuki fotografii (wymiar 40mm x 50 mm w przypadku pielęgniarek, wymiar 25mm x 30mm w przypadku położnych) /proszę nie obcinać do wymiaru/ 8. Dowód tożsamości do wglądu.. potwierdzam przyjęcie. Załączniki do aktualizacji danych: 1. W przypadku zmiany danych adresowych wypełniony druk aktualizacji danych. 2. W przypadku zmiany nazwiska - oryginał prawa wykonywania zawodu oraz oryginał i kserokopia aktu małżeństwa potwierdzającego zmianę nazwiska. 3. W przypadku uzyskania tytułu specjalisty - oryginał prawa wykonywania zawodu oraz oryginał i kserokopia dyplomu nadającego tytuł specjalizacji w określonej dziedzinie specjalizacji. 4. W przypadku ukończenia szkoły wyższej (studia pomostowe) odpis dyplomu szkoły wyższej część A i B 5. W przypadku uzyskania kwalifikacji (kursy) oryginał i kserokopia dokumentu potwierdzającego uzyskane kwalifikacje. Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 1-5 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych z dnia 1 lipca 2011 roku (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 916) zobowiązuję się do: - postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz zasadami wykonywania zawodu, - sumiennego wykonywania obowiązków zawodowych i przestrzegania uchwał organów izby, - regularnego opłacania składek członkowskich, (zgodnie z art. 92 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych, (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 916) nieopłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, - aktualizowania danych osobowych zawartych w rejestrze pielęgniarek / rejestrze położnych, - powiadomienia z chwilą podjęcia pracy zawodowej lub innej zmiany, w ciągu 14 dni o zaistniałych zmianach Dolnośląską Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, str. 5
Administratorem danych osobowych zawartych we Wniosku o stwierdzenie prawa wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego osobie będącej obywatelem jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej oraz wpisanie do rejestru Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu jest Dolnośląska Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, z siedzibą przy ul. Powstańców Śląskich 50, 53-333 Wrocław. Podane we Wniosku dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu stwierdzenia prawa wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego osobie będącej obywatelem jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej oraz wpisania do rejestru Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu. Przetwarzanie danych odbywa się na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz na podstawie Ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych i Ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej. Podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia Wniosku, a następnie stwierdzenia prawa wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego osobie będącej obywatelem jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej oraz wpisania do rejestru Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu. W przypadku niepodania danych Wniosek nie będzie mógł być rozpatrzony. Dane osobowe, które zostały podane przez Panią/Pana w niniejszym Wniosku przechowujemy przez okres w jakim Pani/Pan jest wpisany/wpisana do rejestru, a po wykreśleniu przez okres 50 lat. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, żądanie zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych osobowych. Jeśli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych narusza obowiązujące w tym zakresie przepisy, może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, w zakresie kontroli przetwarzania danych osobowych. Administrator może przekazać dane osobowe organom uprawnionym. Ponadto dane zawarte we Wniosku Administrator może przekazywać wyłącznie dwóm grupom odbiorców: - osobom upoważnionym, tj. pracownikom i współpracownikom, którzy muszą mieć dostęp do danych, aby wykonywać swoje obowiązki, - podmiotom przetwarzającym którym Administrator zlecił czynności wymagające przetwarzania danych, tj. firmom zajmującym się obsługa informatyczna. - Innym odbiorcom danych, tj. innym Okręgowym Izbom lub Naczelnej Izbie Pielęgniarek i Położnych. Informacje dotyczące przetwarzania swoich danych osobowych może Pani/Pan uzyskać kontaktując się z Inspektorem Ochrony Danych powołanym przez Administratora Danych za pośrednictwem poczty elektronicznej, wysyłając zapytanie na adres e-mail: iod@doipip.wroc.pl. Jeżeli Pani/Pan uzna, iż przetwarzanie danych narusza przepisy prawa, wówczas ma Pani/Pan prawo wniesieni skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Data... Podpis... Potwierdzenie odbioru zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Potwierdzam odbiór zaświadczenia o ograniczonym* prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego z numerem rejestru... oraz uchwały nr.. z dnia... Miejscowość i data Seria i Nr dowodu osobistego Podpis * niepotrzebne skreślić str. 6