Numer rejestracyjny Organizacji Zakładowej/Międzyzakładowej* w Regionie Nazwa regionu miejscowość, data PROTOKÓŁ z ustalenia wyników wyborów władz zakładowych / międzyzakładowych* Na posiedzeniu wyborczym: miejsce na pieczątkę z pełną nazwą organizacji zakładowej/międzyzakładowej które odbyło się dnia Przewodniczący Zebrania Protokolant Komisja Skrutacyjna w składzie: Przewodniczący Członek Członek Członek Członek Członek stwierdza co następuje: liczba członków Organizacji liczba osób uprawnionych do głosowania na posiedzeniu wyborczym liczba osób obecnych na posiedzeniu wyborczym I. Wybór Przewodniczącego Komisji Zakładowej / Międzyzakładowej* w głosowaniu tajnym liczba wydanych kart do głosowania liczba wszystkich oddanych głosów w tym głosów: ważnych nieważnych liczba głosów niezbędna do ważności wyboru STRONA 1
Kandydaci na Przewodniczącego uzyskali następującą liczbę głosów ważnych W wyniku tajnego głosowania Przewodniczącym Komisji Zakładowej / Międzyzakładowej* został wybrany: imię, nazwisko, telefon kontaktowy Przewodniczący Członek Członek Członek Członek Członek II. Wybory pozostałych członków Komisji Zakładowej / Międzyzakładowej* w głosowaniu tajnym Liczba miejsc mandatowych liczba wydanych kart do głosowania liczba wszystkich oddanych głosów w tym głosów: ważnych nieważnych liczba głosów niezbędna do ważności wyboru Kandydaci na członków Komisji Zakładowej / Międzyzakładowej* uzyskali następującą liczbę głosów ważnych STRONA 2
9. 1 1 1 1 1 1 1 1 19. 20. W wyniku tajnego głosowania członkami Komisji Zakładowej / Międzyzakładowej* zostali wybrani: 9. 1 1 1 1 1 1 1 1 19. 20. STRONA 3
Przewodniczący Członek Członek Członek Członek Członek III. Wybory członków Zakładowej / Międzyzakładowej* Komisji Rewizyjnej w głosowaniu tajnym Liczba miejsc mandatowych liczba wydanych kart do głosowania liczba wszystkich oddanych głosów w tym głosów: ważnych nieważnych liczba głosów niezbędna do ważności wyboru Kandydaci na członków Zakładowej / Międzyzakładowej* Komisji Rewizyjnej uzyskali następującą liczbę głosów ważnych 9. 1 1 1 1 1 W wyniku tajnego głosowania członkami Zakładowej / Międzyzakładowej* Komisji Rewizyjnej zostali wybrani: STRONA 4
9. Przewodniczący Członek Członek Członek Członek Członek IV. Ustalenie listy rezerwowej członków Komisji Zakładowej/ Międzyzakładowej* W wyniku przeprowadzonych wyborów niżej wymienieni kandydaci na funkcję członka Komisji Zakładowej/ Międzyzakładowej* uzyskali niezbędną do ważności wyboru liczbę głosów, lecz nie znaleźli się na miejscach mandatowych. Komisja Skrutacyjna ustala listę rezerwową członków Komisji Zakładowej/Międzyzakładowej* w następującej kolejności: Przewodniczący Członek Członek Członek Członek Członek STRONA 5
V. Ustalenie listy rezerwowej członków Zakładowej/ Międzyzakładowej* Komisji Rewizyjnej. W wyniku przeprowadzonych wyborów niżej wymienieni kandydaci na funkcję członka Zakładowej/Międzyzakładowej* Komisji Rewizyjnej: uzyskali niezbędną do ważności wyboru liczbę głosów, lecz nie znaleźli się na miejscach mandatowych. Komisja Skrutacyjna ustala listę rezerwową członków Zakładowej/Międzyzakładowej* Komisji Rewizyjnej* w następującej kolejności: Przewodniczący Członek Członek Członek Członek Członek Wybory nadzorował: (imię i nazwisko) Uwagi: Przewodniczący Członek Członek Członek Członek Członek * niepotrzebne skreślić STRONA 6