Funkcjonowanie w praktyce przepisów regulujących transgraniczną opiekę medyczną - statystyki Departament Współpracy Międzynarodowej Centrala NFZ 8 sierpnia 216 r. 1
Inne instytucje 2 PROCES ZWROTU KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ UDZIELONYCH W INNYM PAŃSTWIE UE NA PODSTAWIE ART. 42B USTAWY O ŚWIADCZENIACH Oddział wojewódzki NFZ Ubezpieczony Centrala NFZ Wpływ wniosku Weryfikacja formalna Wniosek + wymagane załączniki Weryfikacja prawa do świadczeń Identyfikacja świadczeń gwarantowanych Określenie należnej kwoty zwrotu Krajowy cennik stosowany przy zwrocie kosztów Decyzja o odmowie zwrotu kosztów Decyzja w sprawie zwrotu kosztów Doręczenie decyzji Wpływ odwołania od decyzji Dyrektora Wypłata w PLN na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym Rozpatrzenie odwołania przez Prezesa Funduszu (ponowne rozpatrzenie lub utrzymanie decyzji)
3 ZASADY UBIEGANIA SIĘ O ZWROT KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ UDZIELONYCH W INNYM PAŃSTWIE UE NA PODSTAWIE ART. 42B USTAWY O ŚWIADCZENIACH Przed skorzystaniem ze świadczeń: Wymagane dokumenty (zgodnie z treścią art. 42b ustawy o świadczeniach): odpowiednie skierowanie odpowiednie zlecenie na transport sanitarny, zakwalifikowanie do odpowiedniego programu lekowego, spełnienie wymogów warunkujących udział pacjenta w danym programie zdrowotnym, w przypadku leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych uzyskanie odpowiedniej recepty transgranicznej, recepty z innego państwa UE lub zlecenia, uzyskanie uprzedniej zgody na świadczenia objęte wykazem Ministra Zdrowia.
4 ZASADY UBIEGANIA SIĘ O ZWROT KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ UDZIELONYCH W INNYM PAŃSTWIE UE NA PODSTAWIE ART. 42B USTAWY O ŚWIADCZENIACH W trakcie korzystania ze świadczeń: uzyskanie szczegółowego rachunku zawierającego przede wszystkim: dane wystawcy rachunku oraz datę jego wystawienia, dane świadczeniobiorcy, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, opłacenie całości kosztów świadczenia, uzyskanie kopii dokumentacji medycznej, z której wynika medyczna zasadność wystawienia recepty na lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia lub wyrób medyczny w przypadku leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia lub wyrobów medycznych, zakupionych na podstawie recepty wystawionej w innym państwie UE. Odpowiedzialność pacjenta za uzyskanie ww. dokumentów
5 ZASADY UBIEGANIA SIĘ O ZWROT KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ UDZIELONYCH W INNYM PAŃSTWIE UE NA PODSTAWIE ART. 42B USTAWY O ŚWIADCZENIACH Po skorzystaniu ze świadczeń: Złożenie wniosku o zwrot kosztów za świadczenia udzielone w ramach przepisów implementujących. termin złożenia: dla świadczeń udzielonych przed/ po wejściu w życie ustawy implementującej miejsce złożenia, krąg osób uprawnionych do złożenia wniosku, wzór wniosku, załączniki, tłumaczenie dokumentacji.
Dyrektywa a Koordynacja - zwroty
2 372 2 372 4 166 4 5 4 4 5 4 3 5 OBSERWOWANE TRENDY 3 54 5W FUNKCJONOWANIU OPIEKI TRANSGRANICZNEJ 4 5 3 4 166 4 166 4 166 Liczba złożonych 3 wniosków 4 2 372 w oddziałach wojewódzkich Funduszu 4 2 5 89 87 2 53 5 2 372 4 5 3 5 2 552 89 4 166 349 87 166 176 2 3 41 4 273 4 5 1 5 43 18 75 88 51 4 5 11 552 349 4 166 166 176 1 52 5 2 372 41 27 552 3 5 4 5 4 52 5 2 372 4 1 43 18Pomorski 75 OW 88 4 51 89 11 87 89 4 166 4 166 43 18 75 88 51 11 1 2 87 3 4 4 2 3 5 5 3 5 349 166 Warmińsko-Mazurski 176 Zachodniopomorski 51 5 2 372 41 27 OW 349 43 18 75 88 5 2 5 3 5 3 51 5 3 166 4 176 166 3 OW 41 27 43 18 75 88 51 11 4 5 Kujawsko- 1 89 87 89 2 4 166 3 3 87 89 Pomorski 87 2 372 1 2 5 2 372 OW 2 5 Podlaski OW 4 4 5 5 552 349 2 5 349 2372 5 2 372 166 176 4552 1 5 166 5 2 349 2 3 5 41 27 43 18 75 88 51 11 43 18 75 4 166 176 41 27 88 51 11 43 1 18 8975 87 88 51 11 2 2 1 5 1 5 Mazowiecki OW 2 372 3 3 5 Lubuski 5 Wielkopolski 349 89 87 1 5 1 5 1 89 2 OW 5 2 372 166 176 1 87 3 OW 41 27 43 18 75 88 51 1 1 1 89 5 89 87 87 5 349 349 2 2 5 2 372 166 Łódzki 176 OW 166 176 41 27 41 43 27552 18 552 75 88 51 11 5 5 349 349 166 176 Dolnośląski 41 27 89 166 1 5 176 41 27 2 87 OW 43 1843 7518 75 88 5188 11 51 Lubelski 11 OW 1 89 87 552 349 1 5 Opolski Świętokrzyski 166 176 41 27 43 18OW 75 88 51 349 OW 11 5 1 89 87 Łącznie: 9 994 166 176 41 27 43 18 75 88 51 11 Śląski OW 349 według stanu 5 166 176 na dzień 29 lipca 216 r. 41 27 Podkarpacki 43 18 75 88 51 11 Małopolski OW OW 4 166 4 166 7
październik listopad grudzień styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec OBSERWOWANE TRENDY W FUNKCJONOWANIU OPIEKI TRANSGRANICZNEJ Wnioski o zwrot kosztów świadczeń udzielonych na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach wg miesięcy 738 Liczba wniosków złożonych w poprzednich miesiącach Liczba nowych wniosków 1 58 Łącznie: 9 994 wnioski W 214 r.: 16 wniosków W 215 r.: 4 874 wnioski W 216 r.*: 4 96 wniosków * Dane za okres 1.1.216 29.7.216 1 36 124 116 218 333 414 397 426 57 293 527 463 573 67 437 585 627 68 833 214 215 216 według stanu na dzień 29 lipca 216 r. 8
OBSERWOWANE TRENDY W FUNKCJONOWANIU OPIEKI TRANSGRANICZNEJ Liczba wniosków o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach wg rodzaju świadczeń i państwa leczenia Łącznie: 9 994 wnioski Zaćma: 9 26 wniosków Pozostałe świadczenia: 968 wniosków wnioski niezwiązane z operacjami usunięcia zaćmy 9,69% wnioski dot. operacji usunięcia zaćmy 9,31% Czechy: 8 888 wniosków Niemcy: 928 wniosków Inne: 178 wniosków Inne 1,78% Niemcy 9,29% Czechy 88,93% według stanu na dzień 29 lipca 216 r. 9
OBSERWOWANE TRENDY W FUNKCJONOWANIU OPIEKI TRANSGRANICZNEJ Sposób zakończenia postępowania wobec wniosków o zwrot kosztów świadczeń na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach Łącznie: 8 415 zakończonych postępowań, w tym: 7 834 decyzje w sprawie zwrotu kosztów (art. 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach) 117 decyzji o odmowie zwrotu kosztów (art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach) 62 decyzje o umorzeniu postępowania 366 spraw pozostawionych bez rozpoznania 36 spraw zakończonych w inny sposób (głównie przekazanie do innego oddziału wojewódzkiego Funduszu) Inne 6% Odmowa 1% Zgoda 93% według stanu na dzień 29 lipca 216 r. 1
Miliony PLN OBSERWOWANE TRENDY W FUNKCJONOWANIU OPIEKI TRANSGRANICZNEJ Kwoty zwrotu wypłacone przez oddziały wojewódzkie Funduszu wg miesięcy (art. 42b ustawy o świadczeniach) 1,6 1,4 1,2 1,,8,6,4,2, Łącznie: 16 9 641,9 zł sty lut mar kwi maj cze lip sie wrz paź lis gru sty lut mar kwi maj cze lip 215 216 Rok Okres Kwoty zwrotu w PLN 215 styczeń 63 91,92 zł luty 187 639,5 zł marzec 39 673,66 zł kwiecień 341 968,9 zł maj 494 83,8 zł czerwiec 1 38 124,61 zł lipiec 945 625,44 zł sierpień 945 167,1 zł wrzesień 1 66 728,73 zł październik 876 453,1 zł listopad 989 177,95 zł grudzień 987 486,18 zł SUMA ZA 215 8 245 939,17 zł 216 styczeń 953 11,7 zł luty 1 166 373,24 zł marzec 1 236 472,9 zł kwiecień 1 415 18,33 zł maj 1 245 443,78 zł czerwiec 1 387 863,24 zł lipiec 1 25 52,16 zł SUMA ZA 216 8 654 71,91 zł według stanu na dzień 29 lipca 216 r. SUMA ZA 215 I 216 16 9 641,9 zł 11
Decyzje Dyrektorów OW NFZ Podstawa prawna: art. 42f ustawy o świadczeniach w ramach przepisów dyrektywy transgranicznej, art. 42i ustawy o świadczeniach w ramach przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Przesłanką wydania zgody przez Dyrektora OW NFZ jest zbyt długi czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia gwarantowanego w kraju w terminie uzasadnionym stanem zdrowia pacjenta.
Liczba wniosków do Dyrektorów OW NFZ wydanych w latach 214-216 Ogółem Dyrektywa Koordynacja 12 68 34 216 6 21 215 27 45 Koordynacja Dyrektywa 214 1 2 1 2 3 4 5
Liczba decyzji wydanych przez Dyrektorów OW NFZ w okresie 15.11.214 r. 3.6.216 r. Ogółem Dyrektywa Koordynacja 18 9 9 216 2 5 Koordynacja Dyrektrywa 215 4 7 1 2 3 4 5 6 7 8
Liczba decyzji Dyrektorów NFZ wydanych w okresie 15.11.214 r. 3.6.216 r. Ogółem Zgody Odmowy Umorzenia Inne Przepisy dyrektywy transgranicznej 9 1 6 2 Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego 9 5 2 1 1 Decyzje odmowne wydawane były w wyniku ustalenia przez organ, w toku postępowania możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia u świadczeniodawcy krajowego w terminie niezbędnym dla stanu zdrowia pacjenta. Decyzje o umorzeniu postępowania wydawano z uwagi na jego bezprzedmiotowość wynikającą z faktu, iż wnioskodawca, przed wydaniem decyzji w sprawie, wycofał wniosek. Wydana również została jedna decyzja zmieniająca decyzję pierwotną (inne) w zakresie podstawy prawnej.
Wnioski o uprzednią zgodę na leczenie planowane poza granicami Polski i wydane decyzje w podziale na Oddziały Wojewódzkie NFZ w latach 214 216 (I i II kwartał) 16
Podsumowanie W latach 214 216 Dyrektorzy OW NFZ wydali łącznie 18 decyzji na leczenie poza granicami Polski w tym 6 pozytywnych z zakresu: okulistyki (3), ortopedii i traumatologii narządu ruchu (2), położnictwa i ginekologii (1).
Dziękujemy za uwagę 18