ZAPYTANIE OFERTOWE. 2.następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów (NNW)

ZAPYTANIE OFERTOWE Zawarcie ubezpieczenia pojazdów będących własnością Zamawiającego na lata 2018-2019 w zakresie: 1.obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) wszystkich pojazdów mechanicznych, 2.następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów (NNW) wszystkich pojazdów mechanicznych, 3.autocasco(AC) oraz assistance (ASS) samochodu osobowego Opel Insignia. Zamawiający: Przedsiębiorstwo Komunikacji Miejskiej, Sp. z o.o. w Gliwicach, 44-100 Gliwice, ul. Chorzowska 150, tel.: (032) 3304 600; fax: (032) 3304 601 adres strony internetowej: www.pkm-gliwice.com.pl e-mail: info@pkm-gliwice.com.pl Postępowanie o udzielenie zamówienia sektorowego prowadzone zgodnie z Regulaminem udzielania zmówieni publicznych w Przedsiębiorstwie Komunikacji Miejskiej Sp. z o.o. w Gliwicach nieobjętych ustawą Prawo zamówień publicznych Gliwice, wrzesień 2017

SPIS TREŚCI Zapytanie ofertowe - str.2 1 INSTYTUCJA ZAMAWIAJĄCEGO, W TYM NAZWA (FIRMA) I ADRES... 3 2 POSTANOWIENIA OGÓLNE, TRYB UDZIELANIA ZAMÓWIENIA... 3 3 PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA I PODSTAWY ZAWARCIA UMÓW UBEZPIECZENIA... 4 4 TERMIN WYKONANIA ZAMÓWIENIA... 8 5 WARIANTY... 8 6 WYKAZ OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIANIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU... 9 7 SPOSÓB POROZUMIEWANIA SIĘ ZAMAWIAJĄCEGO Z WYKONAWCAMI ORAZ PRZEKAZYWANIA OŚWIADCZEŃ I DOKUMENTÓW. OSOBY UPRAWNIONE DO KONTAKTOWANIA SIĘ Z WYKONAWCAMI... 9 8 TERMIN ZWIĄZANIA OFERTĄ... 10 9 OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWYWANIA OFERT... 10 10 MIEJSCE ORAZ TERMIN SKŁADANIA I OTWARCIA OFERT... 12 11 INFORMACJE O TRYBIE OTWARCIA I OCENY OFERT... 12 12 OPIS SPOSOBU OBLICZENIA CENY... 13 13 NEGOCJACJE DODATKOWE... 13 14 INFORMACJE O FORMALNOŚCIACH, JAKIE POWINNY ZOSTAĆ DOPEŁNIONE PO WYBORZE OFERTY W CELU ZAWARCIA UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO... 13 15 WYMAGANIA DOTYCZĄCE ZABEZPIECZENIA NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY 14 16 OGÓLNE WARUNKI UMOWY - WZÓR UMOWY... 15 17 INFORMACJA O OFERTACH CZĘŚCIOWYCH I WARIANTOWYCH... 18 18 FORMULARZ OFERTOWY... 18 Formularz ofertowy... 1

1 INSTYTUCJA ZAMAWIAJĄCEGO, W TYM NAZWA (FIRMA) I ADRES Zapytanie ofertowe - str.3 1.1 Zamawiający 1.1.1 Nazwa: Przedsiębiorstwo Komunikacji Miejskiej Sp. z o.o. w Gliwicach 1.1.2 Adres: 44-100 Gliwice, ul. Chorzowska 150 1.1.3 Telefon; faks: tel. 32 330 46 00; faks: 32 330 46 01 1.1.4 Konto bankowe: Bank BGŻ BNP Paribas S.A. O/Gliwice 1.1.5 NIP: 631-21-25-476 1.1.6 REGON: 273604433 nr 23 1600 1172 0002 3304 9488 6001 1.1.7 Symbol klasyfikacji działalności: PKD: 49.31. Z 1.1.8 Podstawowy przedmiot działalności: transport pasażerski miejski - wykonywanie przewozów w zakresie publicznej komunikacji miejskiej 1.1.9 KRS 0000102832 1.1.10 e-mail: info@pkm-gliwice.com.pl 1.2 Sposób wykorzystania autobusów: 1.2.1 W zakresie podstawowej działalności Spółka świadczy usługi na rzecz KZK GOP. 2 POSTANOWIENIA OGÓLNE, TRYB UDZIELANIA ZAMÓWIENIA 2.1 Postępowanie o udzielenie zamówienia prowadzone jest zgodnie z Regulaminem udzielania zamówień w Przedsiębiorstwie Komunikacji Miejskiej, Sp. z o.o. w Gliwicach, w ramach zamówienia sektorowego, którego wartość jest niższa od wyrażonej w złotych równowartości 418 000 euro (art.132 ust.1 pkt 6 ustawy Prawo zamówień publicznych w związku z 1 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2015 r. Dz.U. 2015, 2263). 2.2 Zapytanie ofertowe zostało udostępnione na stronie internetowej Zamawiającego zgodnie z 4 ust. 3 Regulaminu udzielania zamówień publicznych w PKM, Sp. z o.o. w Gliwicach. 2.3 Wartość zamówienia nie przekracza kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp. 2.4 Zamawiający nie zamierza zwoływać zebrania Wykonawców, o którym mowa w art. 38 ust. 3 ustawy Pzp. 2.5 Treść złożonych ofert musi być zgodna z treścią zapytania ofertowego pod rygorem ich odrzucenia, zgodnie z 4 ust 11 pkt a. 2.6 Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. 2.7 Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu, za wyjątkiem okoliczności, o których mowa w art. 93 ust. 4 ustawy Pzp.

Zapytanie ofertowe - str.4 3 PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA I PODSTAWY ZAWARCIA UMÓW UBEZPIECZENIA 3.1 Przedmiotem zamówienia są: 3.1.1 Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów, 3.1.2 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów (NNW), 3.1.3 Ubezpieczenie autocasco oraz assistance dla samochodu osobowego Opel Insignia. 3.2 Podstawy zawarcia umów ubezpieczenia: 3.2.1 Ustawa z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych ( Dz.U. 2003 Nr 124 poz. 1152 z późn. zmianami). 3.2.2 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (NNW) właściwe wybranej ofercie. 3.2.3 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Autocasco i Assistance właściwe wybranej ofercie. 3.3 Opis przedmiotu zamówienia 3.3.1 Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych 3.3.1.1 Przedmiot ubezpieczenia: obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów. 3.3.1.2 Zakres ubezpieczenia: zgodnie z Ustawą z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych (Dz.U. 124, poz.1152 z późn. zmianami). 3.3.1.3 Wymagane sumy gwarancyjne: minimalne, wymagane przepisami Ustawy. 3.3.1.4 Ubezpieczenie OC zawarte pomiędzy stronami obejmuje swoim zakresem również szkody spowodowane przez pojazdy stanowiące własność PKM Sp. z o.o. w Gliwicach nieposiadające ważnych badań technicznych w czasie udokumentowanego kartą drogową dojazdu do stacji diagnostycznej w celu przeprowadzenia tych badań. Pojazdy te zaopatrzone są we wtórnik tablicy rejestracyjnej oraz czasowe pozwolenie wydane przez organ administracji publicznej na podst. Art.74 ust.2 pkt.2c. ustawy prawo o ruchu drogowym. 3.3.1.5 Pojazdy objęte ubezpieczeniem posiadają licencje wyłącznie na krajowy przewóz osób.

Ubezpieczenia komunikacyjne na lata 2018-2019 Zapytanie ofertowe - str.5 3.3.1.6 Zestawienie pojazdów posiadanych przez Zamawiającego przedstawia poniższa lp tabela: kategoria pojazdów zgodnie z wpisem w dowodzie rejestracyjnym początek okresu ubezpieczenia liczba pojazdów 1. autobusy 01.01.2018 138 2. autobusy 09.01.2018 7 3. autobusy 02.05.2018 9 4. autobusy 29.08.2018 6 5. autobusy 27.06.2018 9 6. autobusy 12.12.2018 3 7. autobusy 13.12.2018 3 8. autobusy 16.12.2018 2 9. autobusy 19.12.2018 3 10. wóz pogotowia technicznego (Ikarus) 01.01.2018 1 11. samochód specjalny-holownik (Scania) 01.01.2018 1 12. samochód ciężarowy dopuszczalna ładowność 862 kg 01.07.2018 1 13. samochód ciężarowy dopuszczalna ładowność 624 kg 01.01.2018 1 14. samochód osobowy pojemność silnika 1997 cm3 01.01.2018 1 15. samochód osobowy pojemność silnika 1956 cm3 05.05.2018 1 16. ciągnik rolniczy 01.01.2018 1 17. ładowarka 01.01.2018 1 3.3.1.7 Zamawiający zastrzega możliwość zmian liczebności w/w floty pojazdów ze względu na wycofanie z eksploatacji lub nabycie nowych pojazdów. Oferta Wykonawcy musi pozostać wiążąca pomimo tych zmian. 3.3.1.8 Wysokości składek ustalone w niniejszej UMOWIE mają również zastosowanie do pojazdów nabytych przez Ubezpieczającego i zgłaszanych do ubezpieczenia w okresie trwania niniejszej UMOWY. 3.3.1.9 Wykaz pojazdów niekomunikacyjnych z podziałem na rok produkcji: Lp. Pojazdy niekomunikacyjne Rok produkcji 1 pogotowie techniczne (Ikarus) 1984 2 samochód specjalny-holownik 2013 3 Ford Connect 2007 4 Renault Kangoo 2002 5 Citroen Berlingo 2002 6 Opel Insignia 2014 7 ciągnik rolniczy 1990 8 ładowarka 1995

rocznik 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2005 2006 2008 2010 2011 2012 2013 2014 2016 2017 Ubezpieczenia komunikacyjne na lata 2018-2019 3.3.1.10 Wykaz autobusów z podziałem na rok produkcji: Zapytanie ofertowe - str.6 ilość auto bu sów 2 3 7 13 3 6 5 11 40 20 13 9 22 6 11 9 3.3.1.11 Szkodowość w ubezpieczeniu OC posiadaczy pojazdów mechanicznych i NNW w okresie od 2015 roku: OC Jm rok 2015 rok 2016 do sierpnia 2017 Szkody zlikwidowane szt. 88 76 46 Szkody zlikwidowane zł 283 695,73 180 156,02 93 933,10 Szkody w toku szt. 4 5 13 Rezerwy zł 39 950,00 45 600,00 85 769,77 NNW Jm rok 2015 rok 2016 do sierpnia 2017 Szkody zlikwidowane szt. 3 6 1 Szkody zlikwidowane zł 2 200,00zł 987,20 348,09 Szkody w toku szt. 0 0 0 Rezerwy zł 0 0 0 3.3.2 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) 3.3.2.1 Przedmiot ubezpieczenia: ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów (NNW): zdarzenia na terytorium RP. 3.3.2.2 Zakres ubezpieczenia: śmierć i trwałe inwalidztwo. 3.3.2.3 Podstawa ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (NNW) właściwe wybranej ofercie.

Ubezpieczenia komunikacyjne na lata 2018-2019 Zapytanie ofertowe - str.7 3.3.2.4 Wymagana suma ubezpieczenia: 10.000 zł dla każdej ubezpieczonej osoby w liczbie zgodnej z liczbą miejsc w pojeździe, określoną w dowodzie rejestracyjnym. 3.3.2.5 Liczba miejsc w autobusach: ilość miejsc siedzących z kierowcą łączna ilość miejsc w 1 autobusie suma miejsc we wszystkich autobusach Marka Typ ilość autobusów ilość miejsc stojących Jelcz M-125M 6 30 71 101 606 Volvo B10BLE 5 35 63 98 490 Man 222 7 31 75 106 742 Man 223 8 31 72 103 824 Man 21LC 3 29 80 109 327 Solaris 15 5 40 113 153 765 Solaris 15 15 36 105 141 2 115 Solaris 15 6 35 100 135 810 Man 23NG 2 45 135 180 360 Solaris 18 6 42 125 167 1 002 Solaris 18 15 44 124 168 2 520 Solaris 12 1 29 67 96 96 Volvo 7700 1 30 67 97 97 Solaris 12 16 30 66 96 1 536 Solaris 12 16 29 67 96 1 536 Mercedes 0530G 8 50 90 140 1 120 Solaris 18 20 45 125 170 3 400 Scania CN 6X2/2 10 51 110 161 1 610 MAN Lion's City A23 3 44 118 162 486 Solaris 18 7 44 124 168 1 176 Solaris 18 11 41 100 141 1 551 Solaris 12 9 31 61 92 828 Suma 180 23 997 3.3.2.6 Liczba miejsc w pojazdach niekomunikacyjnych: Inne pojazdy Ilość pojazdów Ilość miejsc w pojeździe Razem pogotowie techniczne 1 5 5 samochód specjalny-holownik 1 6 6 dostawczy 1 2 2 dostawczy 1 5 5 osobowe 2 5 10 ciągnik rolniczy 1 1 1 ładowarka 1 1 1 Razem 30 3.3.3 Ubezpieczenie autocasco i assistance samochodu osobowego Opel Insignia 3.3.3.1 Suma gwarancyjna: 50 000 zł brutto

Zapytanie ofertowe - str.8 3.3.3.2 AC: zakres pełny (serwisowy; konsumpcja sumy ubezpieczenia zniesiona; udział własny w szkodach zniesiony, franszyza integralna zniesiona, franszyza redukcyjna zniesiona) 3.3.3.3 ASS: (bez franszyzy kilometrowej) 3.3.3.4 model / wersja: Insignia Cosmo A 2.0 DTH Start/Stop, 120 kw / 163 KM (MT6) 3.3.3.5 przebieg na dzień 31.08.2018: 83 660 km 3.3.3.6 zakres terytorialny: UE 3.3.3.7 Szkodowość data uszkodzenia opis uszkodzenia wypłacona kwota odszkodowania 2016-05-12 odprysk na szybie 2 692,05 zł czołowej od kamienia 2016-11-23 zarysowanie 1 492,08 zł 4 TERMIN WYKONANIA ZAMÓWIENIA Okres ubezpieczenia: od 01.01.2018 lub zgodnie z datami nabycia pojazdów do 31.12.2018 lub 31.12.2019 w zależności od wariantu wybranego przez Zamawiającego. 5 WARIANTY 5.1.1 Postępowanie prowadzone jest w 2 wariantach w zależności od okresu obowiązywania UMOWY. 5.1.2 Wykonawca może złożyć ofertę we wszystkich lub dowolnie wybranym wariancie. 5.1.3 Opis wariantów: wariant I wariant II okres obowiązywania UMOWY 01.01.2018 31.12.2018 01.01.2018 31.12.2019 dzień synchronizacji brak 01.01.2019 5.1.4 Ochrona ubezpieczeniowa dla poszczególnych pojazdów udzielana będzie na podstawie umów ubezpieczenia zawieranych na okresy 12 miesięcy, ze składką płatną w czterech ratach kwartalnych 5.1.5 Ujednolicenie okresów ubezpieczenia Umowy ubezpieczenia, dla których początek okresu ubezpieczenia przypada przed dniem synchronizacji, a koniec okresu ubezpieczenia przypada po tym dniu, zostaną w dniu synchronizacji rozwiązane na wniosek Zamawiającego. W ich miejsce zostaną zawarte nowe umowy ubezpieczenia na okres 12 miesięcy. Należny zwrot części za niewykorzystany okres ubezpieczenia z umów rozwiązanych zostanie zaliczony na poczet

Zapytanie ofertowe - str.9 składki do nowo zawartych umów, przy czym przy określaniu wysokość tego zwrotu, wykorzystany okres ubezpieczenia rozlicza się z dokładnością do jednego dnia, a ewentualne wystąpienie szkód nie jest brane pod uwagę. Odpowiednie przeksięgowania części składek na konto nowo zawartych polis zostaną dokonane przez Wykonawcę, a szczegółowa informacja o w/w rozliczeniu zostanie przekazana Zamawiającemu w terminie 21 dni od dnia synchronizacji. 5.1.6 Zamawiający zastrzega sobie prawo swobodnego wyboru wariantu, który ostatecznie zostanie przyjęty do realizacji. 6 WYKAZ OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIANIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 6.1 aktualny odpis z właściwego rejestru, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, 6.2 zezwolenie Ministra Finansów na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej lub inny dokument potwierdzający uprawnienia do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej w zakresie ubezpieczenia objętego niniejszym postępowaniem, 6.3 pełnomocnictwa osób upoważnionych do podpisywania oferty (o ile nie wynika to wprost z dokumentów wymienionych wyżej); Uwaga: W przypadku przedstawienia kopii dokumentów wymagane jest poświadczenie zgodności z oryginałem, podpisane przez osobę uprawnioną do podpisywania oferty. 7 SPOSÓB POROZUMIEWANIA SIĘ ZAMAWIAJĄCEGO Z WYKONAWCAMI ORAZ PRZEKAZYWANIA OŚWIADCZEŃ I DOKUMENTÓW. OSOBY UPRAWNIONE DO KONTAKTOWANIA SIĘ Z WYKONAWCAMI 7.1 Postępowanie o udzielenie zamówienia prowadzone jest w języku polskim, a także Zamawiający wprowadza jako obowiązującą w toku niniejszego postępowania formę pisemną przekazywania informacji, dokumentów, oświadczeń, wniosków, zawiadomień itp. 7.2 Zamawiający dopuszcza przekazywanie oświadczeń, wniosków, zawiadomień oraz informacji faksem pod warunkiem obligatoryjnego niezwłocznego przekazania ich w formie pisemnej. 7.3 Jeżeli Zamawiający lub Wykonawcy przekazują oświadczenia, wnioski, wyjaśnienia, zawiadomienia oraz informacje faksem, każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania. Żądanie potwierdzenia może być przekazane faksem, drogą elektroniczną lub telefonicznie. Potwierdzenie otrzymania może być przekazane faksem, poprzez

Zapytanie ofertowe - str.10 odwrotne przesłanie strony tytułowej korespondencji z dokonaną adnotacją o otrzymaniu zawierającą datę i podpis. 7.4 Wykonawca może zwrócić się do Zamawiającego o wyjaśnienie treści Zapytania ofertowego. Zamawiający udzieli niezwłocznie wyjaśnień, jednak nie później niż na 3 dni przed upływem terminu składania ofert pod warunkiem, że wniosek o wyjaśnienie treści Zapytania ofertowego wpłynął do Zamawiającego nie później niż do końca dnia, w którym upływa połowa wyznaczonego terminu składania ofert. 7.5 Treść zapytań wraz z wyjaśnieniami Zamawiający zamieści na swojej stronie internetowej. 7.6 W uzasadnionych przypadkach Zamawiający może przed upływem terminu składania ofert zmienić treść zapytania ofertowego. Dokonaną zmianę zamawiający zamieści na swojej stronie internetowej. 7.7 Jeżeli w wyniku zmiany treści Zapytania ofertowego potrzebny jest niezbędny dodatkowy czas na wprowadzenie zmian w ofertach, Zamawiający przedłuża termin składania ofert i informuje o tym na swojej stronie internetowej. 7.8 Uprawnionymi do bezpośredniego kontaktowania się z Wykonawcami są pracownicy Zamawiającego: Małgorzata Ustrzycka- tel. (032) 33 04 650 godziny pracy osób uprawnionych do kontaktowania się z Wykonawcami: w dni robocze, od poniedziałku do piątku, w godzinach: od 8:00 do 13:00. 8 TERMIN ZWIĄZANIA OFERTĄ Wykonawca związany jest złożoną ofertą przez 45 dni licząc od dnia składania ofert. 9 OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWYWANIA OFERT 9.1 Wykonawcy zobowiązani są zapoznać się dokładnie z informacjami zawartymi w Zapytaniu ofertowym i przygotować ofertę zgodnie z wymaganiami określonymi w tym dokumencie. 9.2 Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę, a jej treść musi odpowiadać treści Zapytania ofertowego. 9.3 Oferta powinna być sporządzona, pod rygorem nieważności w języku polskim z zachowaniem formy pisemnej, tzn. powinna być własnoręcznie podpisana (czytelny podpis albo pieczątka imienna i podpis) przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy. Jeżeli oferta będzie podpisana przez inne osoby Wykonawca powinien dołączyć pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w jego imieniu dla osób podpisujących ofertę.

Zapytanie ofertowe - str.11 Pełnomocnictwo powinno być złożone w oryginale lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez notariusza. 9.4 Oferta powinna być umieszczona w trwale zaklejonej kopercie, uniemożliwiającej jej bezśladowe otworzenie (np. opieczętowana na wszystkich połączeniach), oznaczonej napisem: Zapytanie ofertowe - Zawarcie ubezpieczenia pojazdów będących własnością Zamawiającego na lata 2018-2019 w zakresie: 1.obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) wszystkich pojazdów mechanicznych, 2.następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów (NNW) wszystkich pojazdów mechanicznych, 3.autocasco(AC) oraz Assistance (CA) samochodu osobowego Opel Insignia. - nr sprawy ZO/TP/3/2017. 9.5 Koperta powinna być opatrzona nazwą i adresem Wykonawcy, nazwą i adresem Zamawiającego, jak również napisem: Nie otwierać przed dniem 17 października 2017 r. o godz. 10:00. 9.6 Jeżeli koperta nie będzie opisana i oznakowana jak wyżej, Zamawiający nie bierze odpowiedzialności za nieprawidłowe lub przedwczesne otwarcie oferty. 9.7 Wszystkie oświadczenia i wykazy powinny być podpisane w sposób i przez osoby, o których mowa w punkcie 9.3 Zapytania ofertowego. 9.8 Wszelkie miejsca, w których Wykonawca naniósł zmiany, powinny być parafowane przez Wykonawcę. Zaleca się, aby zmiany były dokonane jedynie przez czytelne przekreślenie istniejącego zapisu i wstawienie obok zapisu innego. 9.9 Zaleca się, aby wszystkie strony oferty (włącznie z załącznikami) były spięte w sposób uniemożliwiający wysunięcie się którejkolwiek ze stron. 9.10 Oferta winna zawierać: 9.10.1 wypełniony Formularz Ofertowy. 9.11 Do oferty należy dołączyć: 9.11.1 oświadczenia, o których mowa w pkt. 6 Zapytania ofertowego. 9.11.2 Zaleca się, aby do oferty dołączony był spis treści. 9.11.3 W toku badania i oceny ofert Zamawiający może żądać od Wykonawców wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert.

9.11.4 Zamawiający poprawia w ofercie: Zapytanie ofertowe - str.12 oczywiste omyłki pisarskie, oczywiste omyłki rachunkowe z uwzględnieniem konsekwencji rachunkowych dokonanych poprawek, inne omyłki polegające na niezgodności oferty z Zapytaniem ofertowym, niepowodujące istotnych zmian w treści oferty. 9.11.5 Przed upływem terminu składania ofert, Wykonawca może wprowadzić zmiany do złożonej oferty lub wycofać złożoną ofertę. Oświadczenia o wprowadzanych zmianach lub wycofaniu oferty powinny być doręczone Zamawiającemu na piśmie pod rygorem nieważności przed upływem terminu składania ofert. Oświadczenia powinny być opakowane tak, jak oferta, a opakowanie powinno zawierać odpowiednio dodatkowe oznaczenie wyrazem: ZMIANA lub WYCOFANIE. 9.12 Zamawiający nie wyraża zgody na składanie oferty w formie elektronicznej. 10 MIEJSCE ORAZ TERMIN SKŁADANIA I OTWARCIA OFERT 10.1 Miejsce składania ofert: siedziba Zamawiającego - Sekretariat Zarządu w dniach roboczych w godz. od 8:00 do13:00. 10.2 Termin składania ofert upływa w dniu 17 października 2017 r. o godz.9:30. 10.3 Miejsce otwarcia ofert: sala konferencyjna w siedzibie Zamawiającego. 10.4 Termin otwarcia ofert: 17 października 2017 r. o godz. 10:00. 11 INFORMACJE O TRYBIE OTWARCIA I OCENY OFERT 11.1 Podczas publicznego otwarcia ofert Zamawiający ogłosi nazwy (firmy) oraz adresy wykonawców, a także informacje dotyczące ceny, terminu wykonania zamówienia, okresu gwarancji i warunków płatności zawartych w ofertach. 11.2 Podczas badania i oceny ofert, Zamawiający: 11.2.1 Jeżeli Wykonawca nie złożył oświadczeń, o którym mowa w pkt. 6 Zapytania ofertowego lub innych dokumentów niezbędnych do przeprowadzenia postępowania, oświadczenia lub dokumenty są niekompletne, zawierają błędy lub budzą wskazane przez zamawiającego wątpliwości, zamawiający wzywa do ich złożenia, uzupełnienia lub poprawienia lub do udzielania wyjaśnień w terminie przez siebie wskazanym, chyba że mimo ich złożenia, uzupełnienia lub poprawienia lub udzielenia wyjaśnień oferta wykonawcy podlega odrzuceniu albo konieczne byłoby unieważnienie postępowania. 11.2.2 Jeżeli Wykonawca nie złożył wymaganych pełnomocnictw albo złożył wadliwe pełnomocnictwa, zamawiający wzywa do ich złożenia w terminie przez siebie wskazanym,

Zapytanie ofertowe - str.13 chyba że mimo ich złożenia oferta wykonawcy podlega odrzuceniu albo konieczne byłoby unieważnienie postępowania. 11.2.3 Zamawiający wzywa także, w wyznaczonym przez siebie terminie, do złożenia wyjaśnień dotyczących oświadczeń lub dokumentów, o których mowa w pkt.6 Zapytania ofertowego. 11.2.4 może żądać od Wykonawców wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert, 11.2.5 poprawia w tekście oferty oczywiste omyłki pisarskie oczywiste omyłki rachunkowe, z uwzględnieniem konsekwencji rachunkowych dokonanych poprawek oraz inne omyłki polegające na niezgodności oferty z Zapytaniem ofertowym, niepowodujące istotnych zmian w treści oferty - niezwłocznie zawiadamiając o tym wykonawcę, którego oferta została poprawiona. 12 OPIS SPOSOBU OBLICZENIA CENY 12.1 Podstawę oceny ofert będzie stanowiła cena ofertowa (łączna składka za roczny okres ubezpieczenia pojazdów ujętych w wykazach zawartych w niniejszej SIWZ). 12.2 Zamawiający przy wyborze oferty najkorzystniejszej będzie stosował wyłącznie kryterium ceny waga 100% zgodnie ze wzorem: Oferta zawierająca najniższą cenę (spośród ofert nieodrzuconych) uzyska 100 pkt, następne kolejne oferty odpowiednio, proporcjonalnie mniej wg formuły: ilosc punktówza cenec najnizs za cena 100 cena badanejoferty 12.3 Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która po zakończeniu postępowania, będzie miała najniższą cenę ofertową w wariancie wybranym do realizacji przez Zamawiającego. 12.4 Zamawiający zastrzega sobie prawo przeprowadzenia w każdym czasie dodatkowych negocjacji, również po złożeniu ofert przez Wykonawców. 13 NEGOCJACJE DODATKOWE Zamawiający zastrzega sobie prawo przeprowadzenia w każdym czasie dodatkowych negocjacji, również po złożeniu ofert przez Wykonawców. 14 INFORMACJE O FORMALNOŚCIACH, JAKIE POWINNY ZOSTAĆ DOPEŁNIONE PO WYBORZE OFERTY W CELU ZAWARCIA UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO 14.1 Zamawiający informuje niezwłocznie wszystkich wykonawców o: 14.1.1 wyborze najkorzystniejszej oferty, podając nazwę albo imię i nazwisko, siedzibę albo miejsce zamieszkania i adres, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy,

Zapytanie ofertowe - str.14 którego ofertę wybrano, oraz nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania i adresy, jeżeli są miejscami wykonywania działalności wykonawców, którzy złożyli oferty, a także punktację przyznaną ofertom; 14.1.2 wykonawcach, którzy zostali wykluczeni, 14.1.3 wykonawcach, których oferty zostały odrzucone, powodach odrzucenia oferty, 14.1.4 unieważnieniu postępowania. 14.2 Zamawiający udostępnia informacje, o których mowa w pkt 14.1.1 oraz 14.1.4, na stronie internetowej. 14.3 Zamawiający unieważnia postępowanie o udzielenie zamówienia, jeżeli: 14.3.1 nie złożono żadnej oferty niepodlegającej odrzuceniu, 14.3.2 cena najkorzystniejszej oferty lub oferta z najniższą ceną przewyższa kwotę, którą Zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia, chyba że Zamawiający może zwiększyć tę kwotę do ceny najkorzystniejszej oferty; 14.3.3 wystąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub wykonanie zamówienia nie leży w interesie publicznym, czego nie można było wcześniej przewidzieć; 14.3.4 postępowanie obarczone jest niemożliwą do usunięcia wadą uniemożliwiającą zawarcie niepodlegającej unieważnieniu umowy w sprawie zamówienia publicznego. 14.4 O unieważnieniu postępowania o udzielenie zamówienia Zamawiający zawiadamia równocześnie wszystkich Wykonawców, którzy: 14.4.1 ubiegali się o udzielenie zamówienia - w przypadku unieważnienia postępowania przed upływem terminu składania ofert, 14.4.2 złożyli oferty - w przypadku unieważnienia postępowania po upływie terminu składania ofert- podając uzasadnienie faktyczne i prawne. 14.5 Zamawiający zawiera umowę w terminie nie krótszym niż 3 dni od dnia przesłania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty. 14.6 Jeżeli Wykonawca, którego oferta została wybrana, uchyla się od zawarcia umowy, Zamawiający może wybrać ofertę najkorzystniejszą spośród pozostałych ofert bez przeprowadzania ich ponownego badania i oceny chyba, że zachodzą przesłanki unieważnienia postępowania, o których mowa w pkt. 14.3. 15 WYMAGANIA DOTYCZĄCE ZABEZPIECZENIA NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY Zamawiający nie żąda od Wykonawcy zabezpieczenia należytego wykonania umowy.

16 OGÓLNE WARUNKI UMOWY - WZÓR UMOWY Zapytanie ofertowe - str.15 Zawarcie ubezpieczenia OC pojazdów i NNW kierowcy i pasażerów na rok. Zawarta w dniu... r. w Gliwicach i obowiązująca od dnia.. Pomiędzy: Przedsiębiorstwem Komunikacji Miejskiej Sp. z o.o. zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym w Gliwicach, Wydział Gospodarczy KRS nr 0000102832 z siedzibą w: 44-100 Gliwice, ul. Chorzowska 150, NIP: 631-21-25-476, kapitał zakładowy: 43 714 500 zł zwaną dalej ZAMAWIAJĄCYM, reprezentowaną przez::... i... zwaną dalej WYKONAWCĄ, reprezentowaną przez:...... Art.1. 1) Przedmiotem niniejszej UMOWY jest ustalenie warunków oraz zasad zawierania przez Ubezpieczającego ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów zwanego dalej OC, ubezpieczeń następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów ubezpieczonych pojazdów zwanego dalej NNW oraz ubezpieczenia autocasco (AC) i assistance (ASS) samochodu osobowego Opel Insignia. 2) Ubezpieczenie zawarte pomiędzy stronami obejmuje swoim zakresem również szkody spowodowane przez pojazdy stanowiące własność PKM Sp. z o.o. w Gliwicach nieposiadające ważnych badań technicznych w czasie udokumentowanego kartą drogową dojazdu do stacji diagnostycznej w celu przeprowadzenia tych badań. Pojazdy te zaopatrzone są we wtórnik tablicy rejestracyjnej oraz czasowe pozwolenie wydane przez organ administracji publicznej na podst. Art.74 ust.2 pkt.2c. ustawy prawo o ruchu drogowym. 3) Niniejsza UMOWA nie jest umową ubezpieczenia. 4) W ramach niniejszej Umowy zawierane będą umowy ubezpieczenia, przedmiotem których będzie ubezpieczenie ryzyk, o których mowa w ust. 1. 1) Zakres ubezpieczenia: Art.2.

Zapytanie ofertowe - str.16 a) OC - zgodnie z Ustawą z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2003 Nr 124 poz. 1152 z późn. zmianami), b) NNW - Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (NNW) właściwe wybranej ofercie tj.:... c) AC - zakres pełny (serwisowy; konsumpcja sumy ubezpieczenia zniesiona; udział własny w szkodach zniesiony, franszyza integralna zniesiona, franszyza redukcyjna zniesiona). Pozostałe warunki zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia właściwymi wybranej ofercie, tj, d) ASS - (bez franszyzy kilometrowej). Pozostałe warunki zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia właściwymi wybranej ofercie, tj, 2) Wymagane sumy: a) OC - gwarancyjna: minimalna, wymagana przepisami Ustawy, b) NNW ubezpieczenia: 10.000 zł dla każdej ubezpieczonej osoby w liczbie zgodnej z liczbą miejsc w pojeździe, określoną w dowodzie rejestracyjnym, c) AC - suma gwarancyjna: 50 000 zł brutto. 3) Dokumenty ubezpieczenia a) potwierdzeniem zawartych umów ubezpieczenia będą polisy podpisane przez WYKONAWCĘ oraz przez ZAMAWIAJĄCEGO oraz wystawione oddzielnie dla każdego pojazdu potwierdzenia zawarcia ubezpieczenia. b) WYKONAWCA dostarczy dokumenty ubezpieczeniowe do siedziby ZAMAWIAJĄCEGO nie później niż na 14 dni przed początkiem wynikającego z nich okresu ubezpieczenia. 4) Osobami odpowiedzialnymi za przestrzeganie zapisów niniejszej umowy są: ze strony ZAMAWIAJĄCEGO : ze strony WYKONAWCY: Art.3. 1) Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie tylko za ochronę ubezpieczeniową faktycznie udzieloną w ramach niniejszej UMOWY, odpowiednio do liczby i rodzaju pojazdów zgłoszonych do ubezpieczenia, z zastosowaniem składek ubezpieczeniowych określonych w niniejszej UMOWIE. 2) Składka za każdą z polis płatna jest przez Zamawiającego w 4 ratach kwartalnych: - I rata płatna w terminie 15 dni od daty początku okresu ubezpieczenia - II rata płatna do końca 3. miesiąca okresu ubezpieczenia - III rata płatna do końca 6. miesiąca okresu ubezpieczenia

- IV rata płatna do końca 9. miesiąca okresu ubezpieczenia. Zapytanie ofertowe - str.17 3) Tabela stawek i składek lp 1 autobusy Ubezpieczenie OC kategoria pojazdów zgodnie z wpisem w dowodzie rejestracyjnym 2 wóz pogotowia technicznego (Ikarus 280) 3 samochód specjalny-holownik 4 samochody ciężarowe dopuszczalna ładowność 862 kg 5 dopuszczalna ładowność 624 kg 6 samochody osobowe pojemność silnika 1997 cm3 7 pojemność silnika 1956 cm3 8 ciągnik rolniczy 9 ładowarka Ubezpieczenie NNW 10 Suma ubezpieczenia / miejsce: 10.000 zł; ilość miejsc: 24 027 11 Opel Insignia 12 Opel Insignia Ubezpieczenie AC Ubezpieczenie ASS składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia za jedno miejsce składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia 4) Wysokości składek ustalone w niniejszej UMOWIE mają również zastosowanie do pojazdów nabytych przez Ubezpieczającego i zgłaszanych do ubezpieczenia w okresie trwania niniejszej UMOWY. Art.4. W terminie 14 dni po zakończeniu każdego kwartału ubezpieczenia oraz na 30 dni przed końcem okresu ubezpieczenia, Wykonawca przekaże Zamawiającemu informację o wypłaconych w minionym okresie odszkodowaniach i utworzonych rezerwach na odszkodowania. Art.5. 1) Niniejsza UMOWA wchodzi w życie z dniem podpisania i będzie obowiązywać w okresie od do [zgodnie z wariantem wybranym przez Zamawiającego].

Zapytanie ofertowe - str.18 2) Z tytułu poszczególnych umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszej UMOWY WYKONAWCA udziela ochrony ubezpieczeniowej od.do... [zgodnie z wariantem wybranym przez Zamawiającego]. 3) Rozwiązanie lub wygaśnięcie niniejszej UMOWY nie wpływa na zobowiązania wynikające z poszczególnych zawartych umów ubezpieczenia. Art.6. 1) W sprawach nieuregulowanych niniejszą UMOWĄ stosowane będą odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego. 2) Wszelkie zmiany niniejszej UMOWY wymagają, pod rygorem nieważności, formy pisemnego aneksu podpisanego przez obie strony. 3) Niniejsza UMOWA sporządzona została w trzech jednobrzmiących egzemplarzach 1 egz. dla WYKONAWCY i 1 egz. dla ZAMAWIAJĄCEGO. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA 17 INFORMACJA O OFERTACH CZĘŚCIOWYCH I WARIANTOWYCH 17.1 Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. Wykonawcy winni złożyć oferty na całość Zapytania ofertowego. 17.2 Zamawiający dopuszcza składanie ofert wariantowych. 18 FORMULARZ OFERTOWY Formularz ofertowy powinien zawierać dokumenty sporządzone zgodnie z zaleceniami opisanymi w poprzednich rozdziałach niniejszego Zapytania ofertowego oraz wzorcami przedstawionymi w niniejszym rozdziale. Uwaga 1: Jeżeli pytanie postawione w załączniku nie dotyczy Wykonawcy, należy wpisać nie dotyczy". Uwaga 2: Należy wypełniać tylko pola tabel zaznaczone szarym kolorem.

FORMULARZ OFERTOWY strona z ogólnej liczby stron (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY My niżej podpisani: Działając w imieniu i na rzecz: Zarejestrowana nazwa firmy: Zarejestrowany adres firmy/ województwo: Regon: Numer telefonu: Numer faxu: Numer konta bankowego: Adres strony www: Adres e-mail: tel. (032) 3304 600; fax (032) 3304 601; e mail: info@pkm-gliwice.com.pl; www.pkm-gliwice.com.pl str. 1

FORMULARZ OFERTOWY strona z ogólnej liczby stron (pieczęć Wykonawcy) 1. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią Zapytania ofertowego i nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy wszelkie informacje dotyczące przedmiotu ubezpieczenia konieczne do przygotowania oferty. 3. Oferujemy wykonanie usługi objętej zamówieniem. 4. Za wykonanie usługi objętej zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w Zapytaniu ofertowym Zawarcie ubezpieczenia pojazdów będących własnością Zamawiającego na lata 2018-2019 w zakresie: obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) wszystkich pojazdów mechanicznych, następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów (NNW) wszystkich pojazdów mechanicznych, autocasco(ac) oraz Assistance (ASS) samochodu osobowego Opel Insignia - nr sprawy ZO/TP/3/2017, oferujemy następującą cenę: Wariant Wariant jest oferowany cena ofertowa OC [zł] cena ofertowa NNW [zł] cena ofertowa AC [zł] cena ofertowa ASS [zł] cena ofertowa (ogółem) [zł] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]=[3]+[4]+[5]+[6] I tak nie II tak nie Upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy: (data) (podpis, pieczęć) tel. (032) 3304 600; fax (032) 3304 601; e mail: info@pkm-gliwice.com.pl; www.pkm-gliwice.com.pl str. 2

FORMULARZ OFERTOWY strona z ogólnej liczby stron (pieczęć Wykonawcy) 5. Kalkulacja szczegółowa: Wariant I lp Ubezpieczenie OC kategoria pojazdów zgodnie z wpisem w dowodzie rejestracyjnym składka roczna za 1 pojazd [zł] liczba pojazdów składka roczna (1) (2) (3) (4) (5) = (3) x (4) 1. autobusy 180 [zł] 2. wóz pogotowia technicznego (Ikarus 280) 1 3. samochód specjalny-holownik 1 4. samochody ładowność 862 kg 1 5. ciężarowe ładowność 624 kg 1 6. samochody pojemność silnika 1997 cm3 1 7. osobowe pojemność silnika 1956 cm3 1 8. ciągnik rolniczy 1 9. ładowarka 1 10. OC: cena ofertowa (suma wierszy 1. 9.) 188 Ubezpieczenie NNW Składka roczna za 1 miejsce Liczba miejsc 11. NNW: cena ofertowa (łącznie wszystkie pojazdy) 24 027 Ubezpieczenie AC składka roczna [zł] składka roczna 12. AC: cena ofertowa (Opel Insignia) 1 Ubezpieczenie ASS składka roczna 13. ASS: cena ofertowa (Opel Insignia) 1 14. CENA OFERTOWA OGÓŁEM (wiersze:10.+11.+12.+13.) [zł] Upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy: (data) (podpis, pieczęć) tel. (032) 3304 600; fax (032) 3304 601; e mail: info@pkm-gliwice.com.pl; www.pkm-gliwice.com.pl str. 3

FORMULARZ OFERTOWY strona z ogólnej liczby stron (pieczęć Wykonawcy) Wariant II lp Ubezpieczenie OC kategoria pojazdów zgodnie z wpisem w dowodzie rejestracyjnym składka roczna za 1 pojazd [zł] liczba pojazdó w składka roczna (1) (2) (3) (4) (5) = (3) x (4) 1. autobusy 180 [zł] 2. wóz pogotowia technicznego (Ikarus 280) 1 3. samochód specjalny-holownik 1 4. samochody ładowność 862 kg 1 5. ciężarowe ładowność 624 kg 1 6. samochody pojemność silnika 1997 cm3 1 7. osobowe pojemność silnika 1956 cm3 1 8. ciągnik rolniczy 1 9. ładowarka 1 10. OC: cena ofertowa (suma wierszy 1. 9.) 188 Ubezpieczenie NNW Składka roczna za 1 miejsce Liczba miejsc 11. NNW: cena ofertowa (łącznie wszystkie pojazdy) 24 027 Ubezpieczenie AC składka roczna [zł] składka roczna 12. AC: cena ofertowa (Opel Insignia) 1 Ubezpieczenie ASS składka roczna 13. ASS: cena ofertowa (Opel Insignia) 1 14. CENA OFERTOWA OGÓŁEM (wiersze:10.+11.+12.+13.) [zł] Upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy: (data) (podpis, pieczęć) tel. (032) 3304 600; fax (032) 3304 601; e mail: info@pkm-gliwice.com.pl; www.pkm-gliwice.com.pl str. 4

FORMULARZ OFERTOWY strona z ogólnej liczby stron (pieczęć Wykonawcy) Oświadczamy, że: a) uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Zapytaniu ofertowym; b) zawarty w Zapytaniu ofertowym projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; c) na czas prowadzonego postępowania wyznaczam(y) osobę do bezpośrednich kontaktów z Zamawiającym w sprawie niniejszego Zapytania ofertowego : Imię i Nazwisko nr Tel. nr faxu adres e-mail adres do korespondencji Upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy: (data) (podpis, pieczęć) tel. (032) 3304 600; fax (032) 3304 601; e mail: info@pkm-gliwice.com.pl; www.pkm-gliwice.com.pl str. 5

FORMULARZ OFERTOWY strona z ogólnej liczby stron (pieczęć Wykonawcy) Załącznik A1: Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie, w trybie Zapytania ofertowego niniejszym składamy oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu w sprawie: Zapytanie ofertowe - Zawarcie ubezpieczenia pojazdów będących własnością Zamawiającego na lata 2018-2019 w zakresie: 1.obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) wszystkich pojazdów mechanicznych, 2.następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów (NNW) wszystkich pojazdów mechanicznych, 3.autocasco(AC) oraz assistance (ASS) samochodu osobowego Opel Insignia Nazwa Wykonawcy: nr sprawy ZO/TP/3/2017 Adres: w imieniu Wykonawcy oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, opisane w Zapytaniu ofertowym. Upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy: (data) (podpis, pieczęć) tel. (032) 3304 600; fax (032) 3304 601; e mail: info@pkm-gliwice.com.pl; www.pkm-gliwice.com.pl str. 6

FORMULARZ OFERTOWY strona z ogólnej liczby stron (pieczęć Wykonawcy) Załącznik A2: Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie, w trybie Zapytania ofertowego niniejszym składamy oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w sprawie: Zapytanie ofertowe - Zawarcie ubezpieczenia pojazdów będących własnością Zamawiającego na lata 2018-2019 w zakresie: 1.obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) wszystkich pojazdów mechanicznych, 2.następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów (NNW) wszystkich pojazdów mechanicznych, 3.autocasco(AC) oraz assistance (ASS) samochodu osobowego Opel Insignia Nazwa Wykonawcy: nr sprawy ZO/TP/3/2017 Adres: w imieniu Wykonawcy oświadczamy, że: brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 13-23 oraz ust. 5 pkt.1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych Upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy: (data) (podpis, pieczęć) tel. (032) 3304 600; fax (032) 3304 601; e mail: info@pkm-gliwice.com.pl; www.pkm-gliwice.com.pl str. 7

FORMULARZ OFERTOWY strona z ogólnej liczby stron (pieczęć Wykonawcy) tel. (032) 3304 600; fax (032) 3304 601; e mail: info@pkm-gliwice.com.pl; www.pkm-gliwice.com.pl str. 8