Dzielnicowy program odpracowywania zaległości czynszowych

Podobne dokumenty
z dnia KH>^7???(C2019 r.

ZARZĄDZENIE NR./J.~.f.:?/.!..;!J PREZYDENTA WROCŁAWIA z dnia... Zl.Nit?."ri?.$.!!\i?..ff.Q.1'.8v.

WNIOSEK O ZAMIANĘ ZALEGŁEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO Z TYTUŁU ZAJMOWANEGO LOKALU NA ŚWIADCZENIE NIEPIENIĘŻNE

a c ptacji nros rze -Y'fe ~tel'a-~akłacl '0SF>0 larew8f1ial=====;;:;

POROZUMIENIE nr./. w sprawie odpracowania zadłużenia z tytułu opłat za lokal mieszkalny, w formie świadczenia niepieniężnego

Zarządzenie Nr 77/2014 Burmistrza Mieroszowa z dnia 29 września 2014 r.

Zarządzenie nr 1/2017

ZARZĄDZENIE NR Or.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia r.

Zarządzenie Nr 345/320/11 Prezydenta Miasta Piły z dnia 12 grudnia 2011 r.

ZARZĄDZENIE NR 0050/ 231 /12 PREZYDENTA MIASTA TYCHY z dnia 13 sierpnia r.

ZARZĄDZENIE Nr 40/2015 Burmistrza Miasta Braniewa z dnia

WNIOSEK. Warszawa, dnia /Imię i nazwisko Dłużnika/

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA DREZDENKA. z dnia 28 września 2015 r.

ZARZĄDZENIE BURMISTRZA MIASTA KĘTRZYNA NR 41 /15. z dnia 13 lutego 2015 roku

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY DOBROMIERZ z dnia 3 grudnia 2012 r.

ZARZĄDZENIE NR 82/2014 WÓJTA GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 21 października 2014 r.

R E G U L A M I N załącznik nr 2 załącznik nr 3

ZARZĄDZENIE NR OA BURMISTRZA SULĘCINA. z dnia 4 stycznia 2017 r.

Na podstawie art. 30 ust. 2 pkt. 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 594 ) zarządza się, co następuje:

Zarządzenie Nr 47/2013 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 26 czerwca 2013 roku

ZARZĄDZENIE NR B BURMISTRZA MIASTA BIERUNIA. z dnia 13 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 4/2016 WÓJTA GMINY CZARNY BÓR. z dnia 18 stycznia 2016 r.

Rozdział 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE

ZARZĄDZENIE NR 17/2015 Burmistrza Miasta Mława z dnia 05 lutego 2015r.

ZARZĄDZENIE NR 35/15 BURMISTRZA MIASTA GRAJEWO. z dnia 17 lutego 2015 r.

Zarządzenie nr 501/2015 Prezydenta Miasta Starachowice z dnia r.

Warszawa, dnia 5 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/107/2015 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY. z dnia 26 lutego 2015 r.

R E G U L A M I N niż 2 miesiące. załącznik nr 2

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA DREZDENKA. z dnia 20 czerwca 2016 r.

Warszawa, dnia 14 czerwca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/295/2019 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY. z dnia 30 maja 2019 r.

Manowo, dnia 15 października 2012 r. ZARZĄDZENIE NR 60/2012 WÓJTA GMINY MANOWO z dnia 15 października 2012 r.

ZARZĄDZENIE Nr Burmistrza Miasta Zawidowa z dnia

ZARZĄDZENIE NR 126/2014 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 8 września 2014 r.

Zarządzenie Nr 124/15 Burmistrza Miasta Międzyrzec Podlaski z dnia 31 sierpnia 2015 roku

BURMISTRZA OZIMKA. z dnia 21 czerwca 2012 r

Zarządzenie Nr 172/2013 Burmistrza Miasta Pieszyce z dnia 9 lipca 2013 roku

ZARZĄDZENIE NR 55/2016 BURMISTRZA MIASTA KOWARY. z dnia 18 maja 2016 r.

Uchwała Nr 768/XXXI/2017 Rady Miasta Lublin. z dnia 26 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XIII/295/2019 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 30 maja 2019 r.

Zarządzenie Nr Dyrektora Miejskiego Zarządu Nieruchomości w Jastrzębiu-Zdroju z dnia 24 listopada 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR OR BURMISTRZA BIAŁEJ. z dnia 23 lutego 2016 r.

Warszawa, dnia 6 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LVI/439/2017 RADY MIEJSKIEJ W PŁOŃSKU. z dnia 26 października 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 151/15 BURMISTRZA ŁASKU. z dnia 22 lipca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY MYSŁAKOWICE. z dnia 28 października 2016 r.

NIE. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty opublikowania w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego.

... /adres zamieszkania - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania/

1. Program określa zasady i tryb udzielania pomocy osobom i rodzinom zadłużonym

ZARZĄDZENIE NR 70/2018 PREZYDENTA MIASTA KATOWICE. z dnia 18 grudnia 2018 r.

Wrocław, dnia 4 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/23/2015 RADY MIEJSKIEJ W PIEŃSKU. z dnia 30 marca 2015 r.

ZARZĄDZENIE BURMISTRZA DZIERŻONIOWA. w sprawie spłaty zadłużenia czynszowego poprzez wykonywanie prac na rzecz Gminy Miejskiej Dzierżoniów

WNIOSEK w sprawie odpracowania należności pieniężnych z tytułu czynszu mieszkaniowego, opłat eksploatacyjnych i odsetek za zwłokę

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 6 marca 2015 r.

Łączna wysokość dochodu:

Umorzenie odsetek od opłat w lokalach mieszkalnych:

UCHWAŁA NR XV/155/2016 RADY MIEJSKIEJ W DĘBICY. z dnia 29 stycznia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 145/2012 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 16 listopada 2012 r. w sprawie świadczenia zastępczego

Procedura wewnętrzna Dotycząca zasad zamiany lokali mieszkalnych. 1. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE NR 21/14. Dyrektora Zarządu Gospodarki Mieszkaniowej w Legnicy. z dnia 10 października 2014 r.

WNIOSEK o rozłożenie na raty, umorzenie, odroczenie terminu płatności długu z tytułu opłat za lokal *)...

Zarządzenie nr Prezydenta Miasta Będzina z dnia roku

Zarządzenie Nr 145/2015 Burmistrza Cedyni z dnia 23 września 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR B BURMISTRZA MIASTA BIERUNIA. z dnia 3 czerwca 2013 r.

Regulamin zasad windykacji należności z tytułu opłat za używanie lokali. S.M. ELSAM w Warszawie.

PROGRAM ODDŁUŻENIA WIERZYTELNOŚCI Z TYTUŁU OPŁAT ZA UŻYWANIE LOKALI WCHODZĄCYCH W SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY MIASTA STARGARDU SZCZECIŃSKIEGO

Szczecinek, dnia WNIOSEK. o zamianę lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu mieszkaniowego Miasta Szczecinek

ZARZĄDZENIE NR SE MG BURMISTRZA LIDZBARKA WARMIŃSKIEGO. z dnia 17 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR III/30/10 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY z dnia 27 grudnia 2010 r. tekst ujednolicony

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO PROGRAMU POMOCY OSOBOM ZAGROŻONYM EKSMISJĄ

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO

Wniosek. W imieniu własnym i pełnoletnich współmieszkańców wnoszę o: 1. umorzenie *, 2. odroczenie do dnia * rozłożenie na raty *,

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO Z KONTRAHENTEM - z deklaracją spłaty zadłużenia - bez spłaty zadłużenia * właściwe podkreślić

UCHWAŁA NR III/30/10 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 27 grudnia 2010 r.

Stąporków dnia.. (podpis wnioskodawcy)

OFERTA PROGRAM LOKALI DO REMONTU i OPRÓŻNIONYCH w WYNIKU REALIZACJI WYROKÓW EKSMISYJNYCH

UCHWAŁA NR XL/332/2017 RADY MIEJSKIEJ W TOSZKU. z dnia 27 listopada 2017 r.

WNIOSEK O UMORZENIE NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH

Uchwała Nr XXVI/288/2004 Rady Miejskiej w Stargardzie Szczecińskim z dnia 21 grudnia 2004 r.

zwaną dalej Wykonawcą.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

j '^ugustynik." 17 A RWł75 ; l»nl : offk 'ii-i 0 0 " Ą B R O W A GÓRNICZA 'e,./fax 2^ ?62-?7-i5

WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE / PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK NA LOKAL SOCJALNY

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

UCHWAŁA NR XXI/160/12 RADY GMINY MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 25 października 2012 r.

WZÓR UMOWY NAJMU (umowa na wyłączność)

R E G U L A M I N. Podstawa prawna: 41 pkt. 28 Statutu Spółdzielni. I POSTANOWIENIA OGÓLNE

OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia 18 maja 2016 r.

Uwagi: W związku z powyższym zmieniła się numeracja kolejnych zapisów 3

Regulamin prowadzenia windykacji wierzytelności Spółdzielni Mieszkaniowej Lokatorsko-Własnościowej Młoda Rodzina. Warszawa, ul.

ZARZĄDZENIE WEWNĘTRZNE Nr 8/18. Dyrektora Miejskiego Zarządu Zasobów Komunalnych w Chrzanowie. z dnia r.

Szczecin, dnia 15 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V/36/2015 RADY MIEJSKIEJ W CHOSZCZNIE. z dnia 11 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SKARŻYSKA-KAMIENNEJ. z dnia r.

UMOWA NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO NA CZAS NIEOKREŚLONY. PESEL:., zwaną/ym dalej Wynajmującym ;

WNIOSEK O REGULACJĘ STANU PRAWNEGO LOKALU MIESZKALNEGO: 1. Imię i nazwisko Stan cywilny. 3. Data urodzenia 4. PESEL.

SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA GÓRNIK Al. Tysiąclecia Jaworzno

WNIOSEK O ZAMIANĘ MIESZKANIA W ZASOBACH ZBM I TBS SP. Z O.O. (uzupełnia Wnioskodawca) Oznaczenie wnioskodawcy i jego sytuacja rodzinno - mieszkaniowa

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XCIX/1379/17 Zarządu Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy z dnia 5 lipca 2017 r. Dzielnicowy program odpracowywania zaległości czynszowych 1. W celu umożliwienia dłużnikom, będącym w trudniej sytuacji materialnej lub życiowej, spłaty zadłużenia z tytułu użytkowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu m.st. Warszawy na terenie Dzielnicy Włochy, ustala się że spłata zadłużenia może być dokonana w formie świadczenia niepieniężnego polegającego na świadczeniu drobnych usług lub wykonywaniu prac nie będących przedmiotem umów zawartych z podmiotami zewnętrznymi. 2. Z możliwości spłaty zadłużenia w formie świadczenia niepieniężnego, o której mowa w 1, może skorzystać użytkownik lokalu mieszkalnego, który: 1) zajmuje lokal mieszkalny wchodzący w skład zasobu mieszkaniowego m.st. Warszawy na terenie Dzielnicy Włochy; 2) posiada zadłużenie z tytułu zajmowania tego lokalu lub wcześniej zajmowanego lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład zasobu mieszkaniowego m.st. Warszawy na terenie Dzielnicy Włochy, którego umowa najmu została mu wypowiedziana z uwagi na zaległości czynszowe i znajduje się w trudniej sytuacji materialnej lub życiowej potwierdzonej pisemną opinią Ośrodka Pomocy Społecznej Dzielnicy Włochy dotyczącą uzasadnienia trudności w spłacie zobowiązań przez dłużnika; 3) wystąpi do Dyrektora Zakładu Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy o zamianę zaległego świadczenia pieniężnego z tytułu zajmowanego lokalu na świadczenie niepieniężne. 3. Wzór wniosku, o którym mowa w 2 ust. 3, stanowi załącznik nr 1 do programu. Wniosek dłużnika rozpatruje Dyrektor Zakładu Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy. Dyrektor ZGN Włochy jednocześnie sprawuje pieczę nad prawidłową realizacją programu. 4. 1. Zakres przedmiotowy świadczenia niepieniężnego zawiera wykaz przykładowych usług i prac oraz stawek jednostkowych za ich wykonanie, który stanowi załącznik nr 2 do programu. 2. Świadczenie niepieniężne może być realizowane na rzecz podmiotów i jednostek organizacyjnych m.st. Warszawy na terenie Dzielnicy Włochy. 5. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku dłużnika przez Dyrektora, pracownik przez niego wyznaczony przygotowuje porozumienie, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do programu. 6. Przedmiotem porozumienia może być jednorazowo zaległość nieprzekraczająca kwoty 5 000 zł z zastrzeżeniem, że łączna kwota zadłużenia nie może przekraczać 20 000 zł a termin realizacji świadczenia niepieniężnego nie może przekraczać 12 miesięcy od dnia zawarcia porozumienia. 7. Po uzyskaniu pisemnej zgody podmiotu, na rzecz którego dłużnik realizuje świadczenie, może on wskazać osobę lub osoby, które w jego imieniu będą realizować obowiązki wynikające z porozumienia. Dłużnik odpowiada za ich działania i zaniechania jak za działania i zaniechania własne. 8. Podmiot, na rzecz którego dłużnik realizuje świadczenie niepieniężne, zobowiązany jest do przeprowadzenia stosownego instruktażu BHP przed podjęciem przez dłużnika wykonywania prac określonych w porozumieniu. 1

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XCIX/1379/17 Zarządu Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy z dnia 5 lipca 2017 r. 9. 1. Wykonanie obowiązków przez dłużnika potwierdzane będzie w miesięcznym rozliczeniu podpisanym przez osobę nadzorującą. Wzór rozliczenia stanowi załącznik nr 4 do programu. 2. Podmioty, na rzecz których dłużnicy realizują świadczenie niepieniężne, przekazują do Zakładu Gospodarowania Nieruchomościami miesięczne rozliczenie w terminie do 7. dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego rozliczenie dotyczy. Rozliczenie, po zatwierdzeniu przez Dyrektora ZGN Włochy, stanowi podstawę do dokonania operacji zaksięgowania kwot odpracowanych. 3. Wykonanie przez dłużnika świadczenia zgodnie z zawartą umową powoduje wygaśnięcie zobowiązania w wartości wyliczonej jako iloczyn liczby przepracowanych godzin i stawki za 1 godzinę pracy określonej w wykazie, o którym mowa w 4 ust. 1. 10. Spłata zadłużenia w formie świadczenia niepieniężnego nie zwalnia dłużnika z dokonywania bieżących opłat z tytułu odszkodowania za korzystanie z lokalu bez tytułu prawnego oraz opłat niezależnych od właściciela. 11. Zapotrzebowanie podmiotów, o których mowa w 4 ust. 2, będzie przekazywane do Zakładu Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy. Wzór zapotrzebowania stanowi załącznik nr 5 do programu. 12. Zakład Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy prowadzi rejestr spraw, w których spłata zadłużenia nastąpiła w formie świadczenia niepieniężnego. Wzór rejestru określa załącznik nr 6 do programu. 13. Zakład Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy będzie przekazywał do Zarządu Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy kwartalne sprawozdania z realizacji programu do 20-go dnia miesiąca następującego po końcu danego kwartału. BURMISTRZ DZIELNICY WŁOCHY /-/ Michał Wąsowicz 2

Załącznik nr 1. (imię i nazwisko wnioskodawcy) Warszawa, dn. (adres zamieszkania) (PESEL) (telefon kontaktowy) Dyrektor Zakładu Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy WNIOSEK o zamianę zaległego świadczenia pieniężnego z tytułu zajmowanego lokalu na świadczenie niepieniężne Wypełnia wnioskodawca 1. Osoby wspólnie zamieszkujące w lokalu (proszę podać imię i nazwisko): 1. Osoby posiadające tytuł najmu lub zajmujące lokal bez tytułu prawnego: Źródło dochodu Wysokość dochodu średnia z ostatnich 3 miesięcy 2. Osoby pełnoletnie zamieszkujące wspólnie z najemcą Stopień pokrewieństwa 3

Załącznik nr 1 3. Osoby niepełnoletnie zamieszkujące w lokalu wspólnie z najemcą: RAZEM: 2. Uzasadnienie trudnej sytuacji życiowej i materialnej: 3. Oświadczam, że zostałem/am zapoznany/a z wykazem usług i prac oraz stawek jednostkowych za ich wykonanie. Biorąc pod uwagę moje umiejętności i doświadczenie zawodowe deklaruję chęć wykonywania następujących prac: 4

Załącznik nr 1 4. Oświadczam, że stan zdrowia umożliwia mi odpracowanie zadłużenia i biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo w trakcie realizacji umowy oraz nie będę wnosił/a żadnych roszczeń za uszczerbek na zdrowiu przy świadczeniu rzeczowym wobec Miasta Stołecznego Warszawy. 5. Oświadczam, że przy wykonywaniu powierzonych czynności zobowiązuję się przestrzegać zasady bezpieczeństwa i higieny pracy. 6. Oświadczam, że powyższe dane podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z 233 Kodeksu Karnego. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji świadczenia niepieniężnego oraz przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do wglądu i aktualizacji moich danych na warunkach określonych w ustawie. (data i podpis wnioskodawcy) Wypełnia Dział Obsługi Mieszkańców (ust. 1) /Dział finansowo-księgowy (ust. 2) 1. Lokal mieszkalny nr.. położony w budynku przy ul Zajmowany jest na podstawie: a. umowy najmu z dnia b. bezumownie od dnia Głównym najemcą lokalu jest/był. 2. Zaległości w opłatach wg stanu na dzień.. wynoszą. w tym z tytułu: a. czynszu i odszkodowania za bezumowne korzystanie z lokalu: b. ustawowych odsetek za zwłokę: c. kosztów sądowych: d. innych: 3. Inne informacje: 5

Załącznik nr 1 Opinia Ośrodka Pomocy Społecznej (data i podpis) Decyzja Dyrektora Zakładu Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody * na zamianę zaległego świadczenia pieniężnego z tytułu zajmowanego lokalu na świadczenie niepieniężne. (data i podpis) 6

Załącznik nr 2 Wykaz przykładowych usług i prac w ramach świadczenia niepieniężnego oraz stawek jednostkowych za ich wykonanie 1. Prace porządkowe 13,00 zł/godz. a. sprzątanie, odśnieżanie terenów ogólnodostępnych; b. mycie okien; c. czyszczenie kostki brukowej; d. czyszczenie nawierzchni poliuretanowej (tartanowej); e. czyszczenie elementów urządzeń rekreacyjno-sportowych; f. odśnieżanie ciągów komunikacyjnych; g. porządkowanie pomieszczeń strychów, piwnic i po remontach; h. sprzątanie klatek schodowych; i. pomoc techniczna przy organizacji imprez; j. załadunek i wyładunek ruchomości podczas czynności eksmisyjnych; k. wywieszanie i usuwanie ogłoszeń, usuwanie reklam, plakatów. l. rozwieszanie ogłoszeń w gablotach; m. czyszczenie elewacji budynków z graffiti. 2. Drobne prace remontowe i naprawcze 13,00 zł/godz. a. przygotowanie powierzchni do malowania; b. malowanie powierzchni; c. malowanie ogrodzeń; d. pomoc konserwatorowi przy drobnych pracach w terenie i w budynkach; e. drobne prace naprawcze. 3. Prace ogrodnicze (pielęgnacja zieleni) 13,00 zł/godz. a. przycinanie krzewów; b. koszenie trawy; c. sadzenie roślin; d. pielenie; e. podlewanie terenów zielonych; f. grabienie liści; 4. Pozostałe usługi 13,00 zł/godz. a. dostarczanie korespondencji urzędowej; b. pomocnicze czynności biurowe; c. obsługa kserokopiarek; d. przeprowadzanie dzieci przez przejścia dla pieszych. e. przygotowanie terenów rekreacyjno-sportowych (w tym boisk przyszkolnych) 7

Załącznik nr 3 Porozumienie nr.. zawarte w dniu...r. w Warszawie pomiędzy: Miastem Stołecznym Warszawa, Pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa, NIP: 525-22-48-481, w ramach którego działa Zakład Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy z siedzibą w Warszawie przy ul. Bolesława Chrobrego 7, na podstawie Pełnomocnictwa Nr z dnia roku reprezentowane przez. Dyrektora Zakładu Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy, zwanym dalej Wierzycielem, a (PESEL: ), zamieszkałym/ą w Warszawie przy ul..., legitymującym/ą się dowodem osobistym nr., zwanym/ą dalej w tekście Dłużnikiem, zwanymi dalej w tekście Stronami, o następującej treści: 1 1. Celem niniejszego porozumienia jest umożliwienie spłaty przez Dłużnika przypadających Wierzycielowi należności z tytułu zadłużenia za korzystanie z lokalu mieszkalnego nr... położonego w Warszawie przy ul... 2. Strony zgodnie oświadczają, że wyrażają zgodę na zamianę formy zapłaty zaległości, o której mowa w ust. 1 ze świadczenia pieniężnego na świadczenie niepieniężne zgodnie z art. 453 kc. 2 1. Wartość zadłużenia Dłużnika na dzień..., wynosi.. zł, w tym z tytułu: a. czynszu i odszkodowania za bezumowne korzystanie z lokalu: b. ustawowych odsetek za zwłokę: c. kosztów sądowych: d. innych: 2. Dłużnik oświadcza, że uznaje w całości wysokość zadłużenia określoną w ust. 1. 3. Zamianie formy spłaty długu ze świadczenia pieniężnego na świadczenie niepieniężne podlega całkowita wartość zadłużenia wraz z odsetkami w kwocie zł / część zadłużenia wraz z odsetkami w kwocie zł. 3 1. Dłużnik zobowiązuje się wykonywać świadczenie niepieniężne na rzecz w postaci określonej przez dyrektora wyżej wymienionej jednostki w terminie. miesięcy od dnia zawarcia niniejszego porozumienia. 2. Miejsce, forma i czas wykonywania świadczenia niepieniężnego może zostać zmieniona za zgodą stron porozumienia. 3. Świadczenie niepieniężne będzie wykonywane pod kierownictwem i nadzorem pracownika Zakładu Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy lub jednostki organizacyjnej m. st. Warszawy, wskazanej w ust. 1. 4. Dłużnik przystąpi do wykonywania prac w dniu... w... 5. Zakres prac zostanie określony w druku Rozliczenia świadczenia niepieniężnego stanowiącym integralną część niniejszego porozumienia. 8

Załącznik nr 3 4 1. Dłużnik zobowiązuje się do: a. należytego i terminowego wykonywania prac objętych niniejszym porozumieniem; b. ścisłego przestrzegania przepisów i zasad BHP; c. stosowania się do poleceń osób, pod nadzorem których świadczenie niepieniężne będzie wykonywane. 2. Dłużnik oświadcza, że: a. jego kwalifikacje i stan zdrowia umożliwia mu wykonanie prac objętych niniejszym porozumieniem; b. zna przepisy i zasady BHP obowiązujące przy wykonywaniu powierzonych prac; c. porozumienie realizuje na własną odpowiedzialność i nie będzie dochodził od Wierzyciela jakichkolwiek roszczeń z tytułu mogących zaistnieć szkód, wypadków czy innych zdarzeń losowych; d. wyraża zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych w związku z czynnościami podejmowanymi w celu realizacji świadczenia niepieniężnego. 3. Dłużnik zobowiązuje się do wykonywania prac objętych niniejszym porozumieniem, przy użyciu własnego / zapewnionego przez Wierzyciela sprzętu i odzieży ochronnej. 4. Dłużnik ponosi odpowiedzialność materialną za powierzony sprzęt i narzędzia oraz zobowiązuje się do jego użytkowania zgodnie z przeznaczeniem oraz zwrotu po wykonaniu pracy. 5. Dłużnik ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone wobec osób trzecich przy realizacji świadczenia / Dłużnik w zakresie wykonywanych prac objęty jest ubezpieczeniem OC i NNW wykupionym przez Wierzyciela. 6. Dłużnik może po uzyskaniu pisemnej zgody Wierzyciela / dyrektora jednostki organizacyjnej, o której mowa w 3 ust. 1, powierzyć wykonywanie prac określonych niniejszym porozumieniem osobie trzeciej. 5 Podmiot określony w 3 ust. 1 zobowiązany jest do przeprowadzenia stosownego instruktażu BHP przed rozpoczęciem przez Dłużnika wykonywania prac określonych w porozumieniu. 6 1. Wierzyciel może rozwiązać porozumienie ze skutkiem natychmiastowym: a. w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonywania powierzonych czynności; b. w przypadku przystąpienia do wykonywania świadczenia niepieniężnego w stanie po spożyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających; c. w przypadku nieusprawiedliwionej nieobecności w czasie i w miejscu wskazanym w 3 ust.4. Przez nieobecność usprawiedliwioną rozumie się zwolnienie (zaświadczenie) lekarskie potwierdzające niezdolność do pracy wskutek choroby lub konieczności zapewnienia opieki choremu członkowi rodziny. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 na poczet zaległych zobowiązań zalicza się jedynie wartość prac wykonanych bez zastrzeżeń ze strony osoby nadzorującej ich wykonanie. 3. Wierzyciel zastrzega sobie prawo rozwiązania niniejszego porozumienia z zachowaniem miesięcznego terminu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego w przypadku, gdy Dłużnik zaniecha wykonania obowiązku regulowania bieżącego odszkodowania za bezumowne korzystanie z lokalu lub innych opłat, przez co najmniej dwa pełne okresy płatności. 4. W razie rozwiązania niniejszego porozumienia z przyczyn określonych w ust. 1 i ust. 3 Wierzyciel może odmówić ponownego zawarcia porozumienia. 9

Załącznik nr 3 5. Porozumienie wygasa: a. w przypadku nieprzystąpienia przez Dłużnika do wykonywania prac w czasie i miejscu wskazanym w 3 ust.4; b. w przypadku nieuiszczania przez Dłużnika opłat bieżących z tytułu odszkodowania za korzystanie z lokalu bez tytułu prawnego i opłat niezależnych od właściciela; c. z chwilą spłaty zadłużenia; d. z upływem terminu, określonego w 3 ust.1. W sprawach nieuregulowanych porozumieniem stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. 7 8. Porozumienie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Dłużnik: Wierzyciel:. Czytelny podpis Pieczątka i podpis 10

Załącznik nr 4 Rozliczenie świadczenia niepieniężnego za miesiąc.. w ramach porozumienia nr z dnia. Imię i nazwisko Dłużnika:. Adres. L.p. Data Rodzaj pracy Miejsce wykonywania pracy Wymiar czasu pracy [h] Stawka [zł/h] Wartość wykonanych prac [zł] Podpis osoby spełniającej świadczenie Podpis pracownika ZGN (potwierdzenie odbioru prac) Potwierdzam wykonanie i oszacowanie ww. prac. (data i podpis osoby nadzorującej) Zatwierdzam wartość wykonanych prac w kwocie. (data i podpis) 11

Załącznik nr 5 Zapotrzebowanie w zakresie drobnych prac porządkowych, remontowych, usługowych lub innych 1. Nazwa jednostki: 2. Zapotrzebowanie na wykonanie prac: L.p. Rodzaj prac do wykonania (należy wybrać z załącznika nr 2) Stawka za 1 godz. Ilość godzin potrzebna na wykonanie pracy Wartość wykonanej pracy 3. Proponowany termin wykonania prac: od dnia.. do dnia... (data i podpis kierownika) 12

Załącznik nr 6 Rejestr spraw, w których spłata zadłużenia nastąpiła w formie świadczenia niepieniężnego L.p. Imię i nazwisko dłużnika Kwota zaległości na dzień podpisania porozumienia Rodzaj świadczenia niepieniężnego Okres na jaki zawarto porozumienie Liczba godzin/ inny miernik świadczenia niepieniężnego Wartość świadczenia niepieniężnego w okresie sprawozdawczym Okres wykonywania świadczenia niepieniężnego Stan zadłużenia na dzień sporządzenia sprawozdania 13