ZARZĄDZENIE Nr r/7/2012 Wójta Gminy Chojnice z dnia 09 stycznia 2012 roku. Zarządzam, co następuje:

Podobne dokumenty
- zawarcie umowy cywilnoprawnej na korzystanie w podróży służbowej z samochodu niebędącego własnością pracodawcy (zał. Nr 1).

ZARZĄDZENIE NR 256/2017 WÓJTA GMINY HAJNÓWKA z dnia 01 marca 2017 roku

Zarządzenie Nr 5/2017 Dyrektora Samorządowego Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu z dnia 2 stycznia 2017 r.

Zarządzenie Nr 588/2011 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 29 czerwca 2011r.

ZARZĄDZENIE Nr 65/2012 Wójta Gminy w Orłach z dnia 12 czerwca 2012 r.

W celu racjonalnego wykorzystania środków na podróże służbowe zarządzam co następuje: 1

ZARZĄDZENIE Nr 20/14/15 Rektora Politechniki Śląskiej z dnia 30 grudnia 2014 roku

PISMO OKÓLNE Nr 1/2007 Rektora Politechniki Lubelskiej w Lublinie z dnia 31 stycznia 2007 roku

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 12 listopada 2015 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania i rozliczania delegacji Wzór polecenia wyjazdu służbowego

ZARZĄDZENIE NR 194/2013 WÓJTA GMINY POSTOMINO. z dnia 1 października 2013 r.

ZARZĄDZENIE Nr 11/2015

Zarządzenie Nr Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pabianicach. z dnia 14 października 2014r

Instrukcja rozliczania kosztów podróży służbowej

Zarządzenie Nr 717/2011 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 11 sierpnia 2011r.

ZARZĄDZENIE NR 124/13 PREZYDENTA MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie wprowadzenia Instrukcji rozliczania kosztów podróży służbowej

Zarządzenie Nr 4245/2018 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 24 maja 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 6/12 Dyrektora Centrum Kultury i Sportu w Postominie z dnia 10 kwietnia 2012 roku

Zarządzenie nr 365/2013 Burmistrza Miasta i Gminy Łasin z dnia 11 września 2013r.

ZARZĄDZENIE Nr 11/2007 Dyrektora Zarządu Mienia m.st. Warszawy z dnia 30 marca 2007 roku

Zarządzenie Wewnętrzne Nr 17 / 2016 Dyrektora Zakładu Budynków Komunalnych w Czeladzi. z dnia 5 maja 2016r.

Zarządzenie nr 25/2017 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej i Wsparcia Rodziny w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia r.

Zarządzenie nr 17 /2013 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie z dnia r.

I. Postanowienia ogólne

Kalkulacja kosztów ryczałtu samochodowego. 2.koszt przejazdu przy spalaniu średnio 9 litrów na 100 km - 9 x 5,17 =46,53 : 100km = 0,47zł do 900cm 3

ZARZĄDZENIE NR 7/07. z dnia r.

ZARZĄDZENIE WEWNĘTRZNE NR 13 /2013 NACZELNIKA URZĘDU SKARBOWEGO W SOSNOWCU Z DNIA 22 MAJA 2013

Zarządzenie Nr 60/15 Burmistrza Miasta Bielsk Podlaski z dnia 19 marca 2015 roku

ZARZĄDZENIE Nr 21/14/15 Rektora Politechniki Śląskiej z dnia 30 grudnia 2014 roku

Zarządzenie Nr 4577/2014 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 16 czerwca 2014r.

ZARZĄDZENIE NR 178/2003 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 7 lutego 2003 r.

I. Postanowienia ogólne

Zarządzenie Nr 1/2013 Dyrektora Zarządu Jednostek Oświatowych- JB z dnia 15 marca 2013 r.

Burmistrza Miasta Koła. z dnia 27 czerwca 2017 r.

Zarządzenie Nr 44/V/09 Burmistrza Miasta Milanówka z dnia r.

Zarządzenie nr 55/2008 Rektora Akademii Ekonomicznej w Poznaniu z dnia 3 listopada 2008 roku

ZARZĄDZENIE WEWNĘTRZNE NR 98/10 STAROSTY RACIBORSKIEGO. z dnia 23 sierpnia 2010 r.

Burmistrza Tyszowiec

USTALENIA KONTROLERÓW REGIONALNEJ IZBY OBRACHUNKOWEJ W ZAKRESIE PODRÓŻY SŁUŻBOWYCH PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY GRUNWALD

INSTRUKCJA W ZAKRESIE PODRÓŻY SŁUŻBOWYCH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH I PRACOWNIKÓW WOJSKA W JW 4213 ORAZ PODODDZIAŁACH BĘDĄCYCH NA ZAOPATRZENIU

Instrukcja w sprawie określenia zasad delegowania i rozliczania kosztów podróży służbowych pracowników Uniwersytetu Rzeszowskiego

ZARZĄDZENIE NR 7/2015R. KIEROWNIKA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W POSTOMINIE

7. Podstawą rozliczenia kosztów przejazdu prywatnym samochodem dla celów podróży krajowej lub zagranicznej są umowa o przejazd samochodem prywatnym

I. Postanowienia ogólne

Zarządzenie nr 15/13/14 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 9 im. Orląt Lwowskich w Tarnowie z dnia: 24 stycznia 2014r.

Delegacje krajowe. Delegacje krajowe Jeżeli podróż służbowa trwa : Mniej niż 8 godzin od 8 do 12 godzinponad

ZARZĄDZENIE NR 25/2013. STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 2 kwietnia 2013 r.

Zarządzenie Nr 17/2014 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Lubaniu z dnia 24 grudnia 2014 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESIĘCZNEGO LIMITU PRZEBIEGU KILOMETRÓW. 1. Proszę o przyznanie miesięcznego limitu przebiegu kilometrów w wysokości... km.

Podróże służbowe krajowe i zagraniczne.

UCHWAŁA NR / /2015 RADY GMINY STANISŁAWÓW. z dnia 2015 r. Radnych Gminy Stanisławów na obszarze kraju lub podróży zagranicznej

3) Kanclerz w pozostałych przypadkach.

ZARZĄDZENIE NR 8/2014R. KIEROWNIKA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W POSTOMINIE

ZARZĄDZENIE NR 7/2014. Kierownika Administracji Mieszkań Komunalnych w Lubaniu. z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 16/2014 STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 22 maja 2014 r.

REGULAMIN. dowozu i dofinansowania dojazdu uczniów niepełnosprawnych z terenu miasta i gminy do szkół (placówek).

Zarządzenie Nr Vl/304/12 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 27 sierpnia 2012 roku

Zarządzenie Nr 46/2015 Burmistrza Miasta Nowy Dwór Mazowiecki z dnia 2 marca 2015r.

Zarządzenie Nr 42/2006/2007 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 27 lutego 2007 roku

Zarządzenie Nr R-15/2009 Rektora Politechniki Lubelskiej w Lublinie z dnia 30 stycznia 2009 r.

Zarządzenie Nr 170/14 Wójta Gminy Mogilany z dnia 10 października 2014 roku

ZARZĄDZENIE NR 3177/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA

Rozliczanie kosztów podróży służbowych

4 1. Pracownik ubiegający się o wydanie polecenia wyjazdu służbowego za granicę na wykonanie zadań określonych w 2, składa do Działu Nauki i Współprac

Zarządzenie nr 11/17 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Witelona w Legnicy z dnia 03 kwietnia 2017 r.

Zarządzenie Nr 465/ZK/2018 Prezydenta Miasta Słupska z dnia 11 kwietnia 2018 roku

Zarządzenie Nr 11/2013 STAROSTY GOŁDAPSKIEGO z dnia 29 marca 2013 roku

Jak ewidencjonować w księgach rachunkowych pracodawcy koszty związane z używaniem tych samochodów?

Umowa zlecenia nr...

Na podstawie: - art. 56 ustawy z dnia 20 czerwca 1985 r. o prokuraturze (tekst jednolity Dz. U Nr 7, poz. 39 z 2008 r. j. t.),

REGULAMIN PODRÓŻY SŁUŻBOWYCH ODBYWANYCH NA OBSZARZE KRAJU

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 WÓJTA GMINY WARLUBIE. z dnia 21 września 2016 r.

Regulamin podróży służbowych w kraju i poza granicami kraju Centrum Fizyki Teoretycznej PAN w Warszawie

Rozliczanie podróży służbowych

Regulamin korzystania z samochodu służbowego Urzędu Gminy Oleśnica. Rozdział I Postanowienia ogólne.

37/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW

Znak: ROP /13 Lublin, 31 lipca 2013 r.

DELEGACJE KRAJOWE I ZAGRANICZNE

ZARZĄDZENIE NR 112/2013 STAROSTY RACIBORSKIEGO. z dnia 22 października 2013 r.

Uchwała nr 205/VII/2017 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 marca 2017 r.

podstawie wniosku złożonego osobiście, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do zarządzenia;

42 DECYZJA NR 104 KOMENDANTA GŁÓWNEGO POLICJI

ZARZĄDZENIE Nr 3805/2014 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r.

ZARZĄDZENIE nr 1/2014 STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 2 stycznia 2014 r.

ZARZĄDZENIE Nr 322/17 WÓJTA GMINY STRZELECZKI. z dnia 13 czerwca 2017 r.

Regulamin udzielania i rozliczania delegacji służbowych w Kuratorium Oświaty w Gdańsku

Zarządzenie Nr 2/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Ząbkowicach Śl. z dnia r.

Wysokość diet oraz warunków ustalania należności z tytułu podróży służbowych jest ściśle określona w dwóch rozporządzeniach:

Zarządzenie nr 81 /2013 Rektora Uniwersytetu Ekonomicznego w Poznaniu z dnia 20 grudnia 2013 roku

Zarządzenie Rektora Politechniki Gdańskiej nr 32/2017 z 29 grudnia 2017 r.

PROCEDURA ZWIĄZANA Z WYJAZDAMI KRAJOWYMI I ZAGRANICZNYMI DOKTORANTÓW MIĘDZYNARODOWEGO STUDIUM DOKTORANCKIEGO INSTYTUTU FIZYKI JĄDROWEJ IM

Regulamin Polskiego Związku Zapaśniczego w sprawie zasad rozliczania kosztów podróży

ZARZADZENIE Nr 153/2009 Burmistrza Czchowa z dnia 30 października 2009 roku

Na podstawie 16 ust. 5 pkt Statutu Stowarzyszenia Lokalna Grupa Rybacka 7 Ryb, Walne Zebranie Członków uchwala co następuje:

Zarządzenie Nr R 12/2013 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 15 lutego 2013 r.

1 Polecenie wyjazdu służbowego

Uchwala Nr Rady Gminy Tarnów Opolski Z dnia 23 marca 2015 r.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - 1 -

Rozliczanie kosztów przejazdów i dojazdów w podróżach służbowych. Autor: Paweł Ziółkowski

ZARZĄDZENIE Nr 1900/2018 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r.

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE Nr r/7/2012 w sprawie zwrotu kosztów używania - na obszarze kraju - przez pracowników Urzędu Gminy w Chojnicach do celów służbowych samochodów osobowych niebędących własnością pracodawcy. Na podstawie art. 17 i art. 94 pkt 6 Kodeksu pracy, art. 34 a ust. 1 Ustawy z dnia 06 września 2001 r. o transporcie drogowym ( Dz.U. z 2004 r. Nr 204, poz.2088, ze zm.: Dz.U. z 2004 r. Nr 273, poz.2703, Dz.U. z 2005 r.:nr 141, poz.l 184; Nr 155, poz.1297; Nr 163, poz.1362; Nr 172, poz. 1440; Nr 175, poz.1462; Nr 180, poz.1494 i poz.1497; Dz.U. z 2006 r.: Nr 170, poz.1217 i poz. 1218 oraz Nr 171, poz. 1225 ), 5 ust. 1 i ust. 3 Rozporządzenia Ministra pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie wysokości oraz warunków ustalania należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej na obszarze kraju Dz.U. z 2002r. Nr 236, poz. 1990, ze zm.: Dz.U. z2004r. Nr 271, poz. 2686, Dz.U. z 2005r. Nr 186, poz. 1554 i Dz.U. z 2006r. Nr 227, poz. 1661) w związku z 2 pkt 1, lit. a i b Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy ( Dz.U. z 2002r. Nr 27, poz.271 ze zm: Dz.U. z 2004 r. Nr 237, poz. 2376) Zarządzam, co następuje: 1 Niniejsze zarządzenie obowiązuje wszystkich pracowników Urzędu Gminy w Chojnicach, zatrudnionych w formie umowy o pracę na czas nieokreślony lub określony, z wyłączeniem osób świadczących pracę w ramach prac interwencyjnych lub robót publicznych. 2 1. Na wniosek pracownika. Wójt może wyrazić zgodę na odbycie podróży służbowej do miejscowości położonej poza stałym miejscem pracy - samochodem osobowym niebędącym własnością pracodawcy. W przypadku nieobecności Wójta, upoważnienie do wyrażenia ww zgody posiada Zastępca Wójta oraz Sekretarz Gminy. 2. Zgoda, o której mowa w ust. 1, może być udzielona w przypadkach, gdy: 1/nie jest możliwe odbycie podróży samochodem służbowym lub 2/koszty odbycia podróży służbowej środkami komunikacji publicznej przewyższają kwotę stanowiącą iloczyn przejechanych kilometrów i obowiązującej stawki za 1 km przebiegu lub 3/przejazd środkami komunikacji publicznej byłby niemożliwy bądź nadmiernie uciążliwy. 3. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia. 3 1. Warunkiem ubiegania się pracownika o zwrot kosztów używania do celów służbowych samochodu osobowego niebędącego własnością Urzędu Gminy w Chojnicach jest zawarcie umowy cywilnoprawnej, zwanej dalej "umową". 2. Umowę, o której mowa w ust. 1, zawiera z pracownikiem Wójt lub w przypadku jego nieobecności Zastępca Wójta albo Sekretarz Gminy.

3.Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia. 1. Rozliczenie podróży służbowej samochodem osobowym niebędącym własnością pracodawcy następuje na podstawie: 4 1/ potwierdzenia pobytu - pieczątka i podpis - w miejscu docelowym podróży służbowej na powszechnie stosowanym druku Polecenie wyjazdu służbowego" (tzw. delegacja) i 21 oświadczenia pracownika, o odbyciu podróży służbowej samochodem niebędącym własnością pracodawcy, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia. 2. W przypadku odbywania podróży służbowej samochodem osobowym niebędącym własnością pracodawcy, pracownik w przedkładanym rozliczeniu nie uwzględnia ryczałtu (w wysokości 20% diety za każdą rozpoczętą dobę pobytu w podróży) na dojazdy środkami komunikacji miejscowej. 1.Pracownikowi przysługuje zwrot kosztów za przejazd najkrótszą trasą, zgodnie z mapą samochodową, w wysokości stanowiącej iloczyn faktycznie przejechanych kilometrów i stawki za jeden kilometr przebiegu, wynoszącej: 5 1/ dla samochodu osobowego o pojemności skokowej silnika do 900 cm^: al 0,40 zł - kiedy samochodem podróż służbową odbywa dwóch pracowników, b/ 0,20 zł - kiedy samochodem podróż służbową odbywa jeden pracownik; 2/ dla samochodu osobowego o pojemności skokowej silnika powyżej 900 cm^: a/ 0,60 zł - kiedy samochodem podróż służbową odbywa dwóch pracowników, b/ 0,30 zł - kiedy samochodem podróż służbową odbywa jeden pracownik. 2. W przypadku wystąpienia utrudnień w ruchu drogowym podczas odbywania podróży służbowej, np.: remonty dróg, objazdy, itp., powodujących zwiększenie liczby przejechanych kilometrów, pracownik zobowiązany jest do dołączenia do rozliczenia stosownego oświadczenia, zawierającego wyjaśnienie przyczyn zaistnienia takiej sytuacji. 6 1. W uzasadnionych przypadkach leżących w interesie Gminy Chojnice, Wójt podejmuje decyzję o rozliczeniu przejazdu zgodnie z ogólnie obowiązującymi przepisami wynikającymi z aktualnie obowiązującego Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz.U. z 2002r. Nr 27, poz.271 ze zm: Dz.U. z 2004 r. Nr 237, poz. 2376 ). WÓ J T dr inź. Zbigniew ; izc^epański \

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr F/7/2012 WNIOSEK PRACOWNIKA o wyrażenie zgody na odbycie podróży służbowej samochodem osobowym niebędącym własnością pracodawcy 1. Wnioskodawca: i Imię i nazwisko: 1 Stanowisko: I Komórka organizacyjna: I 2. Informacje o podróży słu^^^ Cel podróży (szkolenie, kurs, konferencja, ; inny-jaki?): Miejsce rozpoczęcia podróży: Nazwa i adres instytucji docelowej: 1. Nazwisko i imię: Pracownicy Urzędu Gminy w Chojnicach, wspólnie odbywający podróż: 2. Nazwisko i imię: 3. Nazwisko i imię; 4. Nazwisko i imię: Termin podróży: Dzień wyjazdu: Dzień powrotu: Opis samochodu: Marka: Pojemność skokowa silnika - Typ: w cm^; Nr rejestracyjny: Przewidywana liczba kilometrów / dojazd i powrót /: 3. Uzasadnienie: / miejscowość I data / /podpis wniosl<odawcy / Kalkulacja kosztów przejazdu środkami komunikacji publicznej: / data, podpis i pieczątka głównego l<sięgowego / Decyzja pracodawcy: / data, podpis i pieczątka

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr F/7/2012 UMOWA Nr o używaniu w celu odbycia podróży służbowej - na obszarze kraju - samochodu osobowego niebędącego własnością pracodawcy zawarta w dniu pomiędzy Urzędem Gminy w Chojnicach reprezentowanym przez Wójta Gminy zwanym dalej Pracodawcą", a, zwanym dalej Pracownikiem", o następującej treści: 1 Umowa określa warunki zwrotu kosztów używania przez Pracownika w celu dojazdu na na trasie / np,: obowiązkowe zajęcia uczelniane, szkolenie - tematyka, inny cel - jaki? / /skąd - dokąd/ samochodu osobowego niebędącego własnością Pracodawcy, marki, typ, o pojemności skokowej silnika cm^ i nr rejestracyjnym 2 Pracodawca zobowiązuje się do zwrotu kosztów używania samochodu określonego w 1 wg stawki za jeden kilometr przebiegu, w wysokości zł - zgodnie z Zarządzeniem Nr F/7/2012 z dnia 09 stycznia 2012 r. w sprawie zwrotu kosztów używania - na obszarze kraju - przez pracowników Urzędu Gminy w Chojnicach do celów służbowych samochodów osobowych niebędących własnością pracodawcy. 3 1. Pracownik zobowiązuje się do przejazdu z miejscowości do miejscowości najkrótszą trasą zgodnie z mapą samochodową. 2. W przypadku wystąpienia utrudnień w ruchu drogowym podczas odbywania podróży służbowej, np.: remonty dróg, objazdy, itp., powodujących zwiększenie liczby przejechanych kilometrów, pracownik zobowiązany jest do złożenia stosownego oświadczenia, zawierającego wyjaśnienie przyczyn zaistnienia takiej sytuacji. Zwrot kosztów używania samochodu, o którym mowa w 1, nastąpi w formie jednorazowej wypłaty - w kasie Urzędu Gminy w Chojnicach - w kwocie stanowiącej iloczyn faktycznie przejechanych kilometrów i stawki za 1 kilometr przebiegu, o której mowa w 2, po złożeniu przez pracownika: 1/ potwierdzenia pobytu - pieczątka i podpis - w miejscu docelowym podróży służbowej na powszechnie stosowanym druku Polecenie wyjazdu służbowego" (tzw. delegacja) i 21 oświadczenia o odbyciu podróży służbowej samochodem niebędącym własnością pracodawcy. 5 1. Niniejsza umowa zawarta jest na czas określony od do z możliwością rozwiązania jej przez strony ze skutkiem natychmiastowym. 2. Pracownik zobowiązany jest do niezwłocznego zgłaszania wszelkich zmian danych określonych w 1 umowy.

6 Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie wysokości oraz warunków ustalania należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej na obszarze kraju ( Dz.U. z 2002 r. Nr 236, poz. 1990, ze zm.: Dz.U. z 2004r. Nr 271, poz. 2686, Dz.U. z 2005r. Nr 186, poz. 1554 i Dz.U. z 2006r. Nr 227, poz. 1661 ) oraz Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy ( Dz.U. z 2002 r. Nr 27, poz.271 ze zm: Dz.U.z2004r. Nr 237, poz. 2376). 8 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. PRACOWNIK PRACODAWCA

Pracownik odbywający podróż służbową samochodem niebędącym własnością pracodawcy: Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr F/7/2012 / nazwisko i imię / Komórka organizacyjna, stanowisko: Adres zamieszkania: Oświadczenie pracownika o odbyciu podróży służbowej samocliodem niebędącym własnością pracodawcy Oświadczam, że stosownie do umowy z dnia osobowy niebędący własnością pracodawcy, marki o nr rejestracyjnym i pojemności skokowej silnika w podróży służbowej, w celu, używałem ( am ) samocliód cm Wyjazd nastąpił w dniu liczącą łącznie ( dojazd i powrót) i obejmował trasę / slsąd - dokąd / faktycznie przejechanych kilometrów. Nadmieniam, że: al ww. podróż wspólnie ze mną odbywali pracownicy Urzędu Gminy w Chojnicach: 1. 2. 3. 4. / Nazwisko i imię / / Nazwisl^o i imię / / Nazwisko i imię / / Nazwisko i imię / b/ zgodnie z treścią ww. umowy, stawka za 1 kilometr przebiegu wynosi: W związku z powyższym, kwota do wypłaty = zł gr (. / słownie ztotych / / data i podpis pracownika / Sprawdzono rzetelność danych zawartych w ww. oświadczeniu: /data, podpis i pieczątio pracownilods. kadrowych/ Sprawdzono pod względem formalno - rachunkowym: Zatwierdzam do wypłaty: / data, podpis i pieczątka głównego l<sięgowego / / data, podpis i pieczątl^a pracodawcy /