I. Zgłoszenie uczestnictwa 1. W ramach ogólnopolskiego Programu Powszechnego wiarygodności wyników laboratoryjnych, laboratorium zgłasza udział w następujących sprawdzianach: A. chemicznym B. koagulologicznym C. hematologicznym D. parametrów RKZ E. immunologicznym F. immunologicznym poszerzonym G. markerów kardiologicznych 2. Jeżeli laboratorium uczestniczy w ogólnopolskim Programie Centralnym, to czy nadal chce w nim uczestniczyć: A. TAK B. NIE II. Dane ogólne 1. Rodzaj laboratorium A. Publicznej służby zdrowia B. Niepublicznej służby zdrowia 2. Adres jednostki macierzystej (jeżeli dotyczy np. ZOZ, NZOZ, spółki, spółdzielnie itp.): Nazwa jednostki macierzystej:.. Województwo:... Ulica, numer:... Kod pocztowy... Miejscowość:..... 3. Adres laboratorium: Nazwa laboratorium:... Województwo:... Ulica, numer:... Kod pocztowy... Miejscowość:..... Telefon (+ nr kier.):... Wew.:... Fax:... e-mail:... 4. Kierownik laboratorium: Imię i nazwisko:... Staż pracy (lat):... Tytuł naukowy (mgr, lek, dr, dr hab., prof.):... Kierunek studiów:... Uczelnia:... Rok ukończenia:... Specjalizacja (zakończona egz.) nazwa:... Stopień:... Rok uzys:... 5. Laboratorium jest czynne: A. w wybrane dni tyg. B. 5 dni w tyg. C. 6 dni w tyg. D. 7 dni w tyg. E. do 8 godz./dobę F. 8 16 godz./dobę G. 24 godz./dobę 6. Laboratorium bezpośrednio obsługuje: A. [ ] łóżek szpitalnych i / lub B. [ ] osób w opiece otwartej (w tys.) 7. Personel w laboratorium pracuje : A. Ogółem osób [ ] w tym: B. Osób z wykształceniem wyższym [ ] C. Osób z wykształceniem średnim (technicy) [ ] D. Osób obsługi i administracji [ ] Strona 1 z 6
8. Wśród pracowników z wyższym wykształceniem zatrudnionych jest: A. lekarz medycyny [ ] B. mgr analityki med. [ ] C. mgr farmacji [ ] D. mgr biologii [ ] E. mgr mikrobiologii [ ] F. mgr chemii [ ] G. innych (podaj jakich) [ ]... 9. Wśród pracowników z wyższym wykształceniem posiada specjalizację (zakończoną egz.): A. I-ego stopnia [ ] osób B. II-ego stopnia [ ] osób 10. Liczba badań wykonanych w laboratorium w 2010r. (w tys.): A. Ogółem [ ] w tym z zakresu: B. chemii klinicznej [ ] C. hematologii [ ] D. koagulologii [ ] E. analityki ogólnej [ ] F. immunochemii [ ] G. serologii [ ] H. toksykologii [ ] I. mikrobiologii [ ] III. WYPOSAŻENIE proszę podać wszystkie wykorzystywane w laboratorium aparaty: A. Aparaty podstawowe Lp. APARAT FIRMA/PRODUCENT ew. dystrybutor NAZWA/MODEL ROK PRODUKCJI ILOŚĆ SZTUK DOSTAWCA ew. serwis (nazwa, adres) 01. Fotometr / Spektrofotometr 02. Biochemiczny 03. Fotometr Płomieniowy 04. Jonoselektywny (ISE) 05. równowagi kwasowo zasadowej 06. Immunochemiczny 07. Automat Hematologiczny 08. Licznik krwinek Strona 2 z 6
Lp. APARAT FIRMA/PRODUCENT ew. dystrybutor NAZWA/MODEL ROK PRODUKCJI ILOŚĆ SZTUK DOSTAWCA ew. serwis (nazwa, adres) 09. Koagulometr 10. 11. 12. Aparat do elektroforezy paskowy krwi / osocza paskowy moczu 13. Osmometr 14. Aparat do oznaczania Hb glikowanej B. Aparaty inne (np. cytometr przepływowy, oksymetr, spektrofotometr atomowo-absorpcyjny, spektrofluorymetr, luminometr, densytometr, kalciometr, chloridometr itp.) 15. C. Wyposażenie informatyczne 16. Komputer PC (podać ile) [ ] szt. 17. Sieć informatyczna (LSI) A. TAK B. NIE 18. Dostęp do Internetu A. TAK B. NIE IV. WARTOŚCI REFERENCYJNE dla poniżej wymienionych badań wykonywanych w laboratorium: X Mężczyźni (20 40 lat) Kobiety (20 40 lat) 01. Sód (Na) mmol/l 02. Potas (K) mmol/l 03. Wapń całkowity (Ca) mg/dl 04. Magnez (Mg) mg/dl 05. Żelazo (Fe) µg/dl 06. Chlorki (Cl) mmol/l 07. Glukoza mg/dl 08. Mocznik mg/dl 09. Kreatynina mg/dl 10. Aminotransferaza asparaginianowa (AST) IU/L 37 C 11. Aminortansferaza alaninowa (ALT) IU/L 37 C 12. Kinaza fosfokreatynowa (CK) IU/L 37 C 13. γ-glutamylotransferaza (GGT) IU/L 37 C Strona 3 z 6
V. BADANIA podać tylko badania wykonywane bezpośrednio w laboratorium, bez zlecanych podwykonawcom A. ANALITYKA OGÓLNA X 21. Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny 01. Badanie ogólne moczu (profil) 22. Białko C-reaktywne (CRP) 02. Osad moczu 23. Białko C-reakt. o wysokiej czułości (hscrp) 03. Krew utajona w kale 24. Bilirubina całkowita 04. Pasożyty / jaja pasożytów w kale 25. Bilirubina bezpośrednia B. HEMATOLOGIA 26. Ceruloplazmina 01. Morfologia krwi 8-parametrów 27. Cholesterol całkowity 02. Morfologia krwi-różnicowanie leukocytów 3 diff 28. Cholesterol HDL 03. Morfologia krwi-różnicowanie leukocytów 5 diff 29. Cholesterol LDL (oznaczany) 04. Morfologia krwi-różnicowanie leukocytów 30. Czynnik reumatoidalny (RF) mikroskopowe 31. Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 05. Retikulocyty 32. Dehydroepiandrosteronu siarczan (DHEAS) 06. Mielogram 33. Elastaza trzustkowa C. SEROLOGIA GRUP KRWI 34. Enolaza neuronowa swoista (NSE) 01. Grupa krwi w układzie A, B, O, Rh 35. Erytropoetyna (EPO) 02. Próba zgodności serologicznej 36. Esteraza cholinowa (CHE) 03. Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA) 37. Estradiol 04. Pośredni test antyglobulinowy (PTA) 38. Estriol D. UKŁAD KRZEPNIĘCIA 39. Ferrytyna 01. Antytrombina III (AT III) 40. α-fetoproteina (AFP) 02. Czas częściowej tromboplastyny 41. Fosfataza zasadowa czas kefalinowy (PTT) 42. Fosfataza kwaśna całkowita 03. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji 43. Fosfataza kwaśna sterczowa (PAP) czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) 44. Fosfolipidy całkowite 04. Czas protrombinowy (PT) 45. Fosforan nieorganiczny 05. Czas trombinowy (TT) 46. Fruktozamina 06. D-Dimery 47. Gastryna 07. Fibrynogen 48. Glukagon E. CHEMIA KLINICZNA 49. Gonadotropina kosmówkowa (HCG) 01. Adrenalina 02. Albumina 03. Aldosteron 51. Haptoglobina 50. Gonadotropina kosmówkowa podjednostka β (β-hcg) 04. Amoniak 52. Hemoglobina glikowana (HbA 1) 05. Amylaza 53. Hemoglobina glikowana (HbA 1C) 06. Amylaza trzustkowa 54. Hemoglobina wolna osocza 07. Antygen CA 125 (CA 125) 55. Homocysteina 08. Antygen CA 15-3 (CA 15-3) 56. Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) 09. Antygen CA 19-9 (CA 19-9) 57. Hormon folikulotropowy (FSH) 10. Antygen CA 72-4 (CA 72-4) 58. Hormon luteinizujący (LH) 11. Antygen CYFRA 21-1 59. Hormon tyreotropowy (TSH) 12. Antygen karcynoembrionalny (CEA) 60. Hormon wzrostu (GH) 13. Antygen raka płaskonabłonkowego (SCC) 61. Immunoglobuliny A (Ig A) 14. Antygen swoisty dla prostaty całkowity (PSA) 62. Immunoglobuliny D (Ig D) 15. Antygen swoisty dla prostaty wolny (fpsa) 63. Immunoglobuliny E całkowite (Ig E) 16. α-1-antytrypsyna 64. Immunoglobuliny G (Ig G) 17. Apolipoproteina A I 65. Immunoglobuliny M (Ig M) 18. Apolipoproteina B 66. Insulina 19. Apolipoproteina E izotypy 67. Interleukina 1 (IL-1) 20. Białko całkowite 68. Interleukina 2 (IL-2) Strona 4 z 6
69. Interleukina 6 (IL-6) 97. Rozpuszczalny receptor transferyny (stfr) 70. Kalcytonina 71. Katecholaminy 72. Kinaza fosfokreatynowa izoenz. (CK-MB akt.) 99. Testosteron 73. Kinaza fosfokreatynowa izoenz. (CK-MB mass.) 100. Transferyna 74. Kortyzol 101. Triglicerydy 98. Równowaga kwasowo-zasadowa (ph, Pco 2, Po 2, HCO 3, BE) 75. Kwas foliowy 102. Trijodotyronina całkowita (TT3) 76. Kwas moczowy 103. Trijodotyronina wolna (FT3) 77. Kwasy żółciowe 104. Troponina I (TnI) 78. Lipaza 105. Troponina T (TmT) 79. Lipoproteina a LP(a) 106. Tyreoglobulina (TGB) 80. Lit (Li) 107. Tyroksyna całkowita (TT4) 81. Luka anionowa 108. Tyroksyna wolna (FT4) 82. Luka osmotyczna 109. Wapń zjonizowany (Ca ++ ) 83. Miedż (Cu) 110. Wazopresyna 84. Mikroalbuminuria 111. Witamina B 12 85. β-2-mikroglobulina 112. Witamina D 1,25 (OH) 2 D (Kalcitriol) 86. Mleczan 113. Żelazo całkowita zdolność wiązania (TIBC) 87. Osmolalność F. MONITOROWANIE STĘŻENIA LEKÓW 88. Parathormon (PTH) 01. Amikacyna 89. Pregnandiol 02. Cyklosporyna A 90. Progesteron 03. Digitoksyna 91. Prolaktyna (PRL) 04. Digoksyna Przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębków 05. Fenytoina 92. nerkowych (GMB) 06. Gentamycyna 93. Przeciwciała przeciw cytoplazmie (ANCA) 07. Karbamazepina 94. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) 08. Metotreksat 95. 96. Przedsionkowy peptyd natriuretyczny fragment 09. Walproinowy kwas N-końcowy (NT-proANP) 10. Wankomycyna Przedsionkowy peptyd natriuretyczny typu B (BNP) INNE SPECJALISTYCZNE BADANIA WYKONYWANE W LABORATORIUM PODAĆ W ROZDZIALE VI (str. 5/6) VI. INNE BADANIA podać wysoko specjalistyczne badania wykonywane bezpośrednio w laboratorium 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. Strona 5 z 6
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 1. Dla badań wysoko specjalistycznych czy wyrażają Państwo zgodę na udostępnianie adresu laboratorium? 2. Jeżeli odpowiedź TAK proszę określić czy: VII. INFORMACJE DODATKOWE A. TAK B. NIE A. tylko zainteresowanym B. w Internecie 1. Czy laboratorium uczestniczy również w innych programach kontroli jakości wyników badań laboratoryjnych, niż organizowanych przez COBJwDL? A. TAK B. NIE 2. Jeżeli odpowiedź TAK proszę podać w jakich programach bierze udział (nazwa, rodzaj): 3. Sprawdziany jakich badań chcielibyście Państwo, aby COBJwDL zorganizował i włączył do swoich programów w najbliższym czasie: Pieczątka laboratorium DZIĘKUJEMY ZA UDZIELENIE ODPOWIEDZI! Strona 6 z 6 Pieczątka Kierownika laboratorium