- - (data zmiany) C. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

Podobne dokumenty
C. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

Indywidualny Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny)

- - (data zmiany) jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

- - (data zmiany) jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

- - (data zmiany) 4. Uzasadnienie konieczności złożenia deklaracji korygującej lub wyjaśnienie przyczyny ustania obowiązku uiszczania opłaty.

jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DATA ZAISTNIENIA ZDARZENIA/ZMIANY: - - (dzień miesiąc rok) PRZYCZYNA ZDARZENIA/ZMIANY***:

B. SKŁADANA DEKLARACJA STANOWI (należy zakreślić właściwy kwadrat i uzupełnić dane): DATA ZAISTNIENIA ZDARZENIA/ZMIANY: - - (dzień miesiąc rok)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DZIAŁ A - DANE OGÓLNE A.1. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Olsztyn, dnia 13 stycznia 2015 r. Poz. 274 UCHWAŁA NR III/18/2014 RADY GMINY GRONOWO ELBLĄSKIE. z dnia 30 grudnia 2014 r.

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości. Wypełnić komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR.../2012 Rady Miasta Podkowy Leśnej z dnia r.

Szczecin, dnia 16 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/275/2017 RADY GMINY KOŁOBRZEG. z dnia 27 października 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXV/747/13 RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia 28 lutego 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XLII/389/2013 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DEKLARACJA DGO-2 O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

2. nowa (kolejna) deklaracja data powstania przyczyny złożenia nowej deklaracji

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Szczecin, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/133/2015 RADY MIEJSKIEJ W DZIWNOWIE. z dnia 9 grudnia 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Zgromadzenia Międzygminnego Związku Celowego z siedzibą we Włodawie

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia r.

Urząd Miasta i Gminy w Opatowie Plac Obrońców Pokoju Opatów

osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej C.2. Osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

Burmistrz Krapkowic. Urząd Miasta i Gminy w Krapkowicach, ul. 3 Maja 17, Krapkowice

DOW-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 6. Nazwisko/ Nazwa pełna 7. Pierwsze imię/ Nazwa skrócona

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

D. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina Ulica nr domu / nr lokalu /nr działki (w przypadku nie nadania nr domu)

PROJEKT. 1. Identyfikator podatkowy podmiotu składającego deklaracje: PESEL

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia r.

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

UCHWAŁA NR XXIV/380/16 RADY MIASTA MYSŁOWICE. z dnia 1 września 2016 r.

UCHWAŁA NR VI/56/2015. RADY GMINY KWILCZ z dnia 28 kwietnia 2015 r.

URZĄD MIASTA RUDA ŚLĄSKA PLAC JANA PAWŁA II RUDA ŚLĄSKA

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 6. Nazwisko/ Nazwa pełna 7. Pierwsze imię/ Nazwa skrócona

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR 43/VII/2015. z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR IV/47/2019 RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 21 lutego 2019 r.

UCHWAŁA NR XXIV/166/16 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 30 maja 2016 r.

2. nowa (kolejna) deklaracja data powstania przyczyny złożenia nowej deklaracji

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

D-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Wrocław, dnia 27 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLVI/964/17 RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia 14 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XVIII/ 357 /15 RADY MIASTA KROSNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI. 2. Dzień - Miesiąc - Rok. zarządca nieruchomości

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNLNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONYCH NA OBSZARZE GMINY PIŁAWA GÓRNA

posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

UCHWAŁA NR PR RADY MIASTA RUDA ŚLĄSKA. z dnia 21 grudnia 2012 r.

q 2. Współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz q 4. Inny..

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE MIASTA WROCŁAWIA

3. Rodzaj podmiotu (należy zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x )

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH I NIEZAMIESZKAŁYCH

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXV/256/12 RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 10 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY...

DM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA Nr XLII/250/17. z dnia 28 grudnia 2017 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

... (dd/mm/rrrr). data złożenia deklaracji, do której składana jest korekta. numery korygowanych pozycji deklaracji...

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

1. Dzień-Miesiąc-Rok _2017. zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, (pkt 5 objaśnienia) (data zmiany)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXIII/129/12 RADY MIASTA SEJNY. z dnia 11 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy

Transkrypt:

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.. PESEL NIP 2 DO-2 Podstawa prawna: Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji: Termin składania: Indywidualny Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny) DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W PRZYPADKU NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (obowiązująca od dnia 0 lipca 208r.) Ustawa z dnia 3 września 996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj.: Dz. U. z 207r., poz. 289 ze zm.), dalej zwana Ustawą oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 997r. - Ordynacja podatkowa (tj.: Dz. U. z 207r., poz. 20 ze zm.), dalej zwana Ordynacją podatkową. Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne, położonej na terenie Gminy Miasta Gdańska. Przez właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością (art. 2 ust. pkt 4 Ustawy). Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkiem wielolokalowym, w którym ustanowiono odrębną własność lokalu, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela lokalu obciążają wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową (art. 2 ust. 3 Ustawy). 4 dni od powstania na danej nieruchomości komunalnych (art. 6m ust. Ustawy) lub 4 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty (art. 6m ust. 2 Ustawy). Termin złożenia pierwszej deklaracji do dnia 3.05.203r. A. ADRESAT I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2 PREZYDENT MIASTA GDAŃSKA, UL.PARTYZANTÓW 36, 80-254 GDAŃSK B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Deklaracja składana w przypadku: powstania na danej nieruchomości komunalnych po dniu 3.05.203r. -- (data powstania ) zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty 3 -- (data zmiany) zmiany danych niebędących podstawą ustalenia wysokości opłaty 4 -- (data zmiany) ustania obowiązku uiszczania opłaty 5 -- (data ustania obowiązku) Deklaracja korygująca 6 4. Przyczyna złożenia deklaracji (pozycja nieobowiązkowa) od -- do -- (okres, którego dotyczy korekta) C. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 5. Ulica 6. Nr domu / domów 7. Opis położenia Punktu Gromadzenia Odpadów (pozycja nieobowiązkowa) D. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 8. Typ podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna osoba prawna inny typ podmiotu 9. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 7 właściciel nieruchomości współwłaściciel nieruchomości wieczysty użytkownik nieruchomości jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki)... osoba sprawująca zarząd nad nieruchomością DO-2 (7) /6

E. DANE PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI (Jeżeli zobowiązanych jest więcej niż jeden, deklarację należy składać z odpowiednią ilością Załączników DO-A) * dotyczy osoby fizycznej **dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną E.. DANE IDENTYFIKACYJNE 0. Nazwisko * / Nazwa pełna **. Pierwsze imię * / Skrót nazwy** -- 2. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) * 8 3. Imię ojca * 8 E.2. ADRES ZAMIESZKANIA */ADRES SIEDZIBY ** 4. Imię matki * 8 5. Kraj 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Ulica 20. Nr domu 2. Nr lokalu 22. Miejscowość 23. Kod pocztowy E.3. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE 24. Adres poczty elektronicznej 25. Telefon kontaktowy E.4. UZUPEŁNIAJĄCE DANE DODATKOWE (pozycje nieobowiązkowe) 9 26. Nazwisko * / Nazwa pełna ** 27. Pierwsze imię * / Skrót nazwy** 28. Kraj 29. Województwo 30. Powiat 3. Gmina 32. Ulica 33. Nr domu 34. Nr lokalu 35. Miejscowość 36. Kod Pocztowy 37. Adres poczty elektronicznej 38. Telefon kontaktowy F. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH (zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) 39. Oświadczenie 0 Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości wykazanej w sekcji C. będą zbierane w sposób: selektywny (należy wypełnić sekcję H..., H..2., H..3.) nieselektywny (należy wypełnić sekcję H.2.) G. DANE DOTYCZĄCE MIERNIKÓW, SŁUŻĄCYCH DO OKREŚLENIA POJEMNOŚCI POJEMNIKÓW DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Działalność gospodarcza na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy Miernik Rodzaj działalności gospodarczej Rodzaj miernika (zaznaczyć właściwy kwadrat) Średnia owa wartość miernika wartość miernika kol. kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 40. 4. - zatrudnionych pracowników Żłobki i przedszkola 42. 3 l / dziecko / pracownika - dzieci w żłobku / przedszkolu 43. 46. 48. Szkoły i uczelnie Lokale gastronomiczne Uliczne punkty szybkiej konsumpcji i lokale gastronomiczne stosujące naczynia jednorazowego użytku - zatrudnionych pracowników - uczniów / studentów miejsc konsumpcyjnych (także w tzw. ogródkach ) dni działalności w u 50. Lokale handlowe Powierzchnia lokalu w m 2 5. 44. 45. 47. 49. 3 l / ucznia / pracownika 20 l / miejsce konsumpcyjne (także w tzw. ogródkach ) pojemnik 20 l x liczba dni działalności w u 5 l x pow. lokalu w m 2 52. Punkty handlowe poza lokalem zatrudnionych pracowników 53. 50 l x liczba pracowników 54. Targowiska Powierzchnia w m 2 55. 3 l / m² 2/6 DO-2 (7)

56. 58. 60. 62. Zakłady usługowe, produkcyjne i biura Szpitale, hotele, internaty Ogrody działkowe od marca do 3 października Ogrody działkowe od 0 listopada do końca lutego zatrudnionych pracowników miejsc leżących działek działek 57. 59. 6. 63. 20 l x liczba pracowników 25 l / miejsce leżące 20 l / działkę 5 l / działkę H. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (opłata od ilości zamówionych pojemników) H.. DLA SELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH H... ODPADY BIO ilość pojemników Stawka opłaty za dla danej pojemności kol. 2, 3, 4, 5) kol. kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 64. 65. 66. 60 l 52 3,50 20 l 67. 68. 52 6,50 69. 240 l 70. 7. 52,80 72. 360 l 73. 74. 52 7,50 75. 660 l 76. 77. 52 3,80 78. 00 l 79. 80. 52 50,0 8. 7000 l 82. 83. 52 288,70 84. 0000 l 85. 86. 52 366,00 87. 20000 l 88. 89. 52 636,00 90. Roczna wysokość opłaty: (suma wierszy z kol. 6) 9. Miesięczna wysokość opłaty dla BIO: (wartość z poz. 9 podzielona przez 2 m-cy, bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. 2 Ustawy) 92....zł...gr H..2. ODPADY ZBIERANE SELEKTYWNIE METALE I TWORZYWA SZTUCZNE, PAPIER, SZKŁO H..2. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE SELEKTYWNEGO ZBIERANIA ODPADÓW METALI I TWORZYW SZTUCZNYCH, PAPIERU, SZKŁA (zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) 93. Oświadczenie 2 Oświadczam, że selektywnie zbierane odpady metali i tworzyw sztucznych, papieru, szkła z nieruchomości wykazanej w sekcji C. będą zbierane w: workach (należy wypełnić sekcję H..2.2. ) ch (należy wypełnić sekcję H..2.3.) H..2.2. ODPADY ZBIERANE SELEKTYWNIE W WORKACH worka Stawka opłaty za worka (zł / worek) METALE I TWORZYWA SZTUCZNE PAPIER SZKŁO worków Miesięczna opłata za metali i tworzyw sztucznych worków Miesięczna opłata za papieru worków Miesięczna opłata za szkła Miesięczna opłata za (suma kol. 5, 8 i ) kol. kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol. 8 kol. 9 kol. 0 kol. kol. 2 20 l 0,50 2,00 0,50 0,50 2,00 Miesięczna wysokość opłaty dla zbieranych selektywnie metali i tworzyw sztucznych, papieru i szkła: (w przypadku selektywnego zbierania : metali i tworzyw sztucznych, papieru i szkła w workach wskazanego w poz. 93 w poz. 94 należy wpisać wartość z kol. 2 ) 94....zł...gr DO-2 (7) 3/6

H..2.3. ODPADY ZBIERANE SELEKTYWNIE W POJEMNIKACH METALE I TWORZYWA SZTUCZNE* PAPIER* * Odbiór będzie realizowany raz, 2 razy lub * Odbiór będzie realizowany raz, 2 razy lub 4 razy w (w kol. 4 należy wpisać 4 razy w (w kol. 8 należy wpisać jednakową wartość dla całej kolumny,2 lub jednakową wartość dla całej kolumny,2 lub 4 ) 4 ) SZKŁO Miesięczna opłata za dla danej pojemności (suma kol. 5, 9 i 3) Deklarow Deklarow Deklarow Częstotliwośtliwość Miesięczna Częstotli Miesięczna Często- Stawka opłaty ana ilość Miesięczna Stawka opłaty ana ilość Stawka ana ilość za pojemników w metali i tworzyw ków w jednorazo ków w opłata za za pojemni- opłaty za pojemni- odbioru odbioru opłata za wość opłata za w w papieru odbioru szkła punkcie sztucznych punkcie wy punkcie kol. 6, w kol. 0, gromadz kol. 2, gromadz gromadz (wpisać (wpisać 7, 8), 2) enia 3, 4) enia enia,2 lub 4),2 lub 4) kol. kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol. 8 kol. 9 kol. 0 kol. kol. 2 kol. 3 kol. 4 60 l 0,20 20 l 0,50 95. 96. 97. 04. 05. 06. 0,20 0,50 98. 99. 00. 07. 08. 09. 0,20 0,50 0. 0. 02. 03.. 2. 240 l 0,90 3. 4. 5. 0,90 6. 7. 8. 0,90 9. 20. 2. 660 l 2,40 22. 23. 24. 2,40 25. 26. 27. 2,40 28. 29. 30. 00 l 3,60 3. 32. 33. 3,60 34. 35. 36. 3,60 37. 38. 39. m 3 9,90 40. 4. 42. 5 m 3 49,50 47. 48. 49. 8 m 3 79,20 54. 55. 56. 0 m 3 99,00 6. 62. 63. 2 m 3 8,80 68. 69. 70. 6 m 3 58,40 75. 76. 77. 20 m 3 98,00 82. 83. 84. 6,50 32,50 52,00 65,00 78,00 04,00 30,00 43. 44. 45. 46. 50. 5. 52. 53. 57. 58. 59. 60. 64. 65. 66. 67. 7. 72. 73. 74. 78. 79. 80. 8. 85. 86. 87. 88. +Miesięczna wysokość opłaty dla zbieranych selektywnie w ch metali i tworzyw sztucznych, papieru oraz szkła: (suma wierszy z kol. 4, bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. 2 Ustawy) H..3. ODPADY RESZTKOWE (pozostałe po wysegregowaniu BIO, metali i tworzyw sztucznych, papieru oraz szkła) ilość pojemników Stawka opłaty za dla danej pojemności w roku kol. 2, 3, 4 i 5) ilość pojemników w punkcie Częstotliwo ść odbioru w 89. Stawka opłaty za...zł...gr dla danej pojemności kol. 8, 9, 0 i ) kol. kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol.8 kol. 9 kol. 0 kol. kol. 2 60 l 90. 9. 52 4,40 92. 20 000 l 93. 94. 52.000,00 95. 20 l 240 l 360 l 660 l 00 l 7 000 l 96. 97. 202. 203. 208. 209. 24. 25. 220. 22. 226. 227. 52 8,20 52 4,80 52 22,00 52 40,00 52 63,00 52 350,00 98. m 3 99. 200. 204. 5 m 3 205. 206. 20. 8 m 3 2. 22. 26. 0 m 3 27. 28. 222. 2 m 3 223. 224. 228. 6 m 3 229. 230. 52 7,80 52 859,00 20. 207. 52.374,40 23. 52.78,00 29. 52 2.06,60 225. 52 2.748,80 23. 0 000 l 232. 233. 52 500,00 234. 20 m 3 235. 236. 52 3.436,00 237. Roczna wysokość opłaty: (suma wierszy z kol. 6 i 2) 238....zł...gr Miesięczna wysokość opłaty dla resztkowych: (wartość z poz. 238 podzielona przez 2 m-cy, bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. 2 Ustawy) 239....zł...gr Miesięczna wysokość opłaty dla selektywnego zbierania (łącznie: BIO, metali i tworzyw sztucznych, papieru, szkła oraz resztkowych): (suma poz. 92, poz. 94 lub poz. 89 (na podstawie oświadczenia z poz. 93) oraz poz. 239, bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. 2 Ustawy) 240....zł...gr 4/6 DO-2 (7)

H.2. DLA NIESELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH ilość pojemników w punkcie Stawka opłaty za jednorazo wy dla danej pojemności w roku kol. 2, 3, 4 i 5) ilość pojemników Stawka opłaty za dla danej pojemności kol. 8, 9, 0 i ) kol. kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol.8 kol. 9 kol. 0 kol. kol. 2 60 l 24. 242. 52 2,00 243. 20 000 l 244. 245. 52.978,00 246. 20 l 240 l 360 l 660 l 00 l 7 000 l 0 000 l 247. 248. 253. 254. 259. 260. 265. 266. 27. 272. 277. 278. 283. 284. 52 6,00 52 30,00 52 44,00 52 8,00 249. m 3 250. 25. 255. 5 m 3 256. 257. 26. 8 m 3 262. 263. 267. 0 m 3 268. 269. 52 27,00 273. 2 m 3 274. 275. 52 70,00 279. 6 m 3 280. 28. 52.002,00 285. 20 m 3 286. 287. Roczna wysokość opłaty: (suma wierszy z kol. 6 i 2) Miesięczna wysokość opłaty dla nieselektywnego zbierania : (wartość z poz. 289 podzielona przez 2 m-cy, bez zaokrąglenia do pełnych złotych zgodnie z art. 6q ust. 2 Ustawy) 52 288,60 52.443,00 52 2.308,80 52 2.886,00 52 3.463,20 52 4.67,60 52 5.772,00 289. 290. 252. 258. 264. 270. 276. 282. 288....zł...gr...zł...gr I. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW (wypełnić w przypadku składania załączników) Załącznik DO-A do deklaracji DO-2 4 (w poz. 29 wpisuje się liczbę załączników) 29. sztuk Dokumenty wykazujące upoważnienie do podpisywania deklaracji 5 (w poz. 292 wpisuje się liczbę załączników) 292. sztuk Inne załączniki 6 (w poz. 294 wpisuje się liczbę załączników) 293. Rodzaj załączników 294. sztuk J. PODPIS PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 7 / OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA DEKLARACJI 7 295. Imię / Imiona 296. Nazwisko / Nazwiska 297. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) -- 298. Czytelny podpis/podpisy K. ADNOTACJE Adnotacje przyjmującego deklarację: Data weryfikacji i zatwierdzenia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) -- Podpis i pieczątka służbowa weryfikującego i zatwierdzającego deklarację Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 czerwca 966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tj.: Dz. U. z 207r., poz. 20 ze zm.) DO-2 (7) 5/6

Objaśnienia: Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Osoby nieposiadające PESEL muszą w sekcji E.. wpisać w poz. 2 datę urodzenia, w poz. 3 imię ojca a w poz. 4 imię matki. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości. 2 Numer NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 Ustawy z dnia 3 października 995r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (tj.: Dz. U. z 207r., poz. 869). 3 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiany pojemności zadeklarowanych pojemników, przystąpienia bądź odstąpienia od zbierania w sposób selektywny), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 4 dni od dnia nastąpienia zmiany (art. 6m ust. 2 Ustawy). 4. Zaznaczyć w przypadku zmiany danych niebędących podstawą ustalenia wysokości opłaty (np. w przypadku zmiany danych osobowych, teleadresowych itp.), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 4 dni od dnia nastąpienia zmiany (art. 6m ust. 2 Ustawy). 5 W przypadku zaprzestania powstawania na nieruchomości (np. na skutek czasowego zaprzestania prowadzenia działalności na nieruchomości na okres dłuższy niż pełen miesiąc kalendarzowy) właściciel nieruchomości ma prawo do złożenia nowej deklaracji, w celu zgłoszenia ustania obowiązku uiszczania opłaty, wpisując w sekcji B. w poz. 4. przyczynę złożenia deklaracji (oraz w poz. 240 lub poz. 290 0 zł). W przypadku ponownego rozpoczęcia powstawania na nieruchomości, jej właściciel jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 4 dni od daty powstania, wypełniając wszystkie wymagane pola. W przypadku zbycia nieruchomości, dotychczasowy właściciel nieruchomości w terminie 4 dni od daty zmiany właściciela składa deklarację, zgłaszając ustanie obowiązku uiszczania opłaty, wpisując jednocześnie w sekcji B. w poz. 4 przyczynę złożenia deklaracji. Nowy właściciel nieruchomości ma obowiązek złożyć deklarację w terminie 4 dni od daty powstawania na nieruchomości, zaznaczając w sekcji B. w poz. 3. pierwszy kwadrat. 6 Właściciel nieruchomości może złożyć deklarację korygującą (art. 8 2 Ordynacji podatkowej) w przypadku konieczności zmiany uprzednio złożonej deklaracji wynikającej z błędów rachunkowych lub oczywistych pomyłek. Korekcie podlega każda ze złożonych deklaracji, obejmująca okresy, za które wysokość opłaty wymaga skorygowania, przy czym korekty należy dokonać na wzorze deklaracji obowiązującym w okresie, którego dotyczy korekta. 7 Jeżeli obowiązek złożenia deklaracji może jednocześnie dotyczyć kilku podmiotów spośród wskazanych w art. 2 ust. pkt 4 Ustawy obowiązany do ich wykonania jest podmiot lub podmioty faktycznie władające nieruchomością lub generujące na nieruchomości odpady komunalne. W takim przypadku podmioty, o których mowa w art. 2 ust. pkt 4 Ustawy mogą w drodze umowy zawartej w formie pisemnej, wskazać podmiot obowiązany do wykonania obowiązków wynikających z Ustawy i załączyć ją do deklaracji odnotowując ten fakt w sekcji I. poz. 293 i poz. 294. 8 Dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL (np. cudzoziemca), o czym mowa w pkt objaśnień. 9 Wypełnić w przypadku woli otrzymywania korespondencji przez inny podmiot niż wskazany w sekcji E.., na inny adres niż wskazany w sekcji E.2. lub poprzez inny adres poczty elektronicznej lub inny nr telefonu niż wskazany w sekcji E.3. 0 Wybór sposobu zbierania powoduje konieczność wyliczenia opłaty przy zastosowania właściwej stawki opłaty określonej w Uchwale Rady Miasta Gdańska w sprawie ustalenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pojemniki lub worki z odpadami komunalnymi powstałymi dla nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne. Właściciele nieruchomości, dla części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne obowiązani są do zadeklarowania pojemników o pojemności dostosowanej do faktycznej ilości wytwarzanych na nieruchomości, jednak nie mniejszej niż o pojemności: - wynikającej ze średniej owej ilości komunalnych wytwarzanych na tej nieruchomości, podzielonej przez częstotliwość opróżnień pojemników w u oraz - minimalnej pojemności, określonych w załączniku Nr 2 Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Gdańska, z uwzględnieniem rodzaju prowadzonej działalności. 2 Oświadczenie właściciela nieruchomości zgodne z 0 ust. 4 Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Gdańska. 3 Z nieruchomości niezamieszkałej odpady komunalne jednego rodzaju będą odbierane z tą samą częstotliwością, zadeklarowaną w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. (W kolumnach 3 i 9 należy podać jednakową wartość od do 6 w ramach jednej kolumny należy wpisać jednakową wartość). 4 Załącznik nr DO-A do deklaracji składają współwłaściciele, o których mowa w pkt 7 objaśnień, a którzy nie zawarli umowy, o której mowa w pkt 5 i 6 objaśnień. 5 Dokumentem wykazującym upoważnienie do podpisywania deklaracji jest np.: pełnomocnictwo (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów tj.: Dz.U. 205r., poz. 2337 ze zm. oraz opłacone zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2006r. o opłacie skarbowej tj.: Dz. U. 206r., poz. 827 ze zm.), prawomocne postanowienie sądu ustanawiające przedstawiciela ustawowego, uchwała wspólnoty mieszkaniowej o wyborze zarządu, umowa w formie aktu notarialnego o określeniu sposobu zarządu nieruchomością wspólną i powierzeniu zarządu osobie fizycznej lub prawnej, umowa spółki osobowej itp. 6 Np. umowa, o której mowa w art. 2 ust. 2a Ustawy wskazująca podmiot obowiązany do wykonania obowiązków wynikających z Ustawy. 7 Deklarację podpisuje podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji lub osoba upoważniona do podpisania deklaracji, o której mowa w pkt 5 objaśnień. 6/6 DO-2 (7)