POLA JASNE WYPENIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPENIA WACIWY ORGAN. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI C. ORGANY PODATKOWE WACIWE DLA WNIOSKODAWCY ZE WZGLDU NA SPRAW BDC PRZEDMIOTEM INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ 43. Nazwa i adres organów podatkowych (Naczelnik Urzdu Skarbowego, Naczelnik Urzdu Celnego) D. DANE PENOMOCNIKA DO DORCZE LUB PRZEDSTAWICIELA Poz. od 44 do 56 naley wypeni tylko wówczas, gdy wnioskodawca dziaa przez penomocnika lub przedstawiciela, o którym mowa w art. 145 ustawy Ordynacja podatkowa (np. opiekuna prawnego, kuratora). D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 44. Pierwsze imi 45. Nazwisko D.2. ADRES DO DORCZE 46. Kraj 47. Województwo 48. Powiat 49. Gmina 50. Ulica 51. Nr domu 52. Nr lokalu 53. Miejscowo 54. Kod pocztowy 55. Poczta 56. Inne informacje uatwiajce kontakt z penomocnikiem lub przedstawicielem (nr telefonu, faksu, adres e-mail, nazwa kancelarii, nazwa spóki doradztwa podatkowego) 4) E. PRZEDMIOT WNIOSKU Rodzaj (zaznaczy waciwe kwadraty): 57. zaistniay stan faktyczny 58. zdarzenie przysze 59. Liczba zaistniaych stanów faktycznych 60. Liczba zdarze przyszych 61. Przepisy prawa podatkowego (naley wskaza oznaczenie przepisów wraz z nazw aktu prawnego do kadego z przedstawionych we wniosku stanowisk odnonie do zaistniaego stanu faktycznego lub zdarzenia przyszego, bez przytaczania treci przepisów) F. WYSOKO, SPOSÓB UISZCZENIA I ZWROTU OPATY ORAZ NUMERY RACHUNKÓW BANKOWYCH 62. Kwota opaty (iloczyn ustawowej opaty i sumy liczb z poz. 59 i 60) 63. Kserokopia dowodu uiszczenia opaty (zaznaczy waciwy kwadrat): 1. doczona do wniosku 2. zostanie przesana w terminie 7 dni od dnia zoenia wniosku 64. Numer rachunku bankowego, na który wnoszona jest opata (zaznaczy waciwy kwadrat): Izba Skarbowa w Bydgoszczy, nr rachunku bankowego 52 1010 1078 0040 6622 3100 0000 Izba Skarbowa w Katowicach, nr rachunku bankowego 68 1010 1212 0010 3622 3100 0000 Izba Skarbowa w odzi, nr rachunku bankowego 87 1010 1371 0005 2122 3100 0000 Izba Skarbowa w Poznaniu, nr rachunku bankowego 29 1010 1469 0032 6122 3100 0000 Izba Skarbowa w Warszawie, nr rachunku bankowego 31 1010 1010 0166 4922 3100 0000 65. Sposób zwrotu nienalenej opaty (zaznaczy waciwy kwadrat): 1. zwrot na rachunek bankowy 2. zwrot przekazem pocztowym na adres wskazany w czci B.3 3. zwrot przekazem pocztowym na adres wskazany w czci B.4 4. zwrot przekazem pocztowym na adres wskazany w czci D.2 66. Numer rachunku (wypeni, jeeli w poz. 65 zaznaczono kwadrat nr 1): - ORD-IN (6) 2/7
POLA JASNE WYPENIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPENIA WACIWY ORGAN. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI G. WYCZERPUJCE PRZEDSTAWIENIE ZAISTNIAEGO STANU FAKTYCZNEGO (STANÓW FAKTYCZNYCH), ZDARZENIA PRZYSZEGO (ZDARZE PRZYSZYCH) I PYTANIA (PYTA) Jeeli obszerno stanu faktycznego (stanów faktycznych), zdarzenia przyszego (zdarze przyszych) lub pytania (pyta) nie pozwala na ich opisanie na formularzu ORD-IN, naley je opisa w zaczniku do niniejszego wniosku. 67. Opis stanu faktycznego (stanów faktycznych), zdarzenia przyszego (zdarze przyszych) ORD-IN (6) 3/7
POLA JASNE WYPENIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPENIA WACIWY ORGAN. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI 68. Pytanie (pytania) przyporzdkowane do stanu faktycznego (stanów faktycznych) lub zdarzenia przyszego (zdarze przyszych) przedstawionego w poz. 67 H. WASNE STANOWISKO W SPRAWIE OCENY PRAWNEJ ZAISTNIAEGO STANU FAKTYCZNEGO LUB ZDARZENIA PRZYSZEGO Jeeli obszerno stanowiska wnioskodawcy nie pozwala na jego przedstawienie na formularzu ORD-IN, naley dalsz cz tego stanowiska opisa w zaczniku do niniejszego wniosku. 69. Stanowisko wnioskodawcy do pytania (pyta) przedstawionego w poz. 68 ORD-IN (6) 4/7
POLA JASNE WYPENIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPENIA WACIWY ORGAN. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI ORD-IN (6) 5/7
POLA JASNE WYPENIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPENIA WACIWY ORGAN. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI I. INFORMACJA O ZACZNIKACH ORD-IN/A Naley poda liczb doczonych zaczników ORD-IN/A 70. Do wniosku doczono zaczniki (naley poda liczb doczonych zaczników ORD-IN/A) J. OWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY LUB OSOBY UPOWANIONEJ Zgodnie z art. 233 1 w zwizku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z pón. zm.), kto skada faszywe owiadczenie majce suy za dowód w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3. Ja, niej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 w zwizku z 6 Kodeksu karnego za skadanie faszywych owiadcze skadam, stosowne do art. 14b 4 ustawy Ordynacja podatkowa, owiadczenie nastpujcej treci: Owiadczam, e elementy stanu faktycznego objte wnioskiem o wydanie interpretacji w dniu zoenia wniosku nie s przedmiotem toczcego si postpowania podatkowego, kontroli podatkowej, postpowania kontrolnego organu kontroli skarbowej oraz e w tym zakresie sprawa nie zostaa rozstrzygnita co do jej istoty w decyzji lub postanowieniu organu podatkowego lub organu kontroli skarbowej. 71. Imi i nazwisko wnioskodawcy lub osoby upowanionej (osób 72. Podpis wnioskodawcy lub osoby upowanionej (osób5) 73. Data wypenienia wniosku (dzie - miesic - rok) 74. Inne informacje, w tym uatwiajce kontakt z wnioskodawc (nr telefonu, faksu, adres e-mail) 6) -- K. ADNOTACJE WACIWEGO ORGANU 75. Uwagi waciwego organu ORD-IN (6) 6/7