Przyczyny krwawień z dróg rodnych u suk i kotek Diagnostyka różnicowa oraz metody terapii

ROZRÓD dr n. wet. Natalia Mikołajewska, dr n. wet. Ewa Stańczyk* Ośrodek Medycyny Eksperymentalnej i Innowacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Weterynaryjnej UJ-UR Uniwersytetu Rolniczego im. Hugona Kołłątaja w Krakowie *Klinika Diagnostyki Obrazowej Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu w Zurychu w Szwajcarii WETERYNARIA W PRAKTYCE Przyczyny krwawień z dróg rodnych u suk i kotek Diagnostyka różnicowa oraz metody terapii The causes of vaginal bleeding in dogs and cats. The differential diagnosis and methods of therapy Streszczenie Układ rozrodczy samicy jest szczególnie narażony na utratę ciągłości naczyń. Krwawienie z dróg rodnych u suk i kotek może mieć różne tło. Poniższa praca ma na celu przedstawienie fizjologicznych i patologicznych przyczyn krwawień oraz wiążącego się z nimi ryzyka. W artykule zawarto sugestie dotyczące metod diagnostycznych oraz schematów postępowania terapeutycznego. Słowa kluczowe krwawienie, rozród, suka, kotka Abstract The female reproductive tract is particularly vulnerable to the loss of the vessel continuity. Vaginal bleeding in bitches and queens may have different etiology. The present paper describes physiological and pathological causes of bleeding as well as the risks associated with particular pathologies, simultaneously suggesting appropriate diagnostic methods and therapeutic regimens. Keywords bleeding, reproduction, bitch, queen Krwawienie definiowane jest jako wydostawanie się krwi poza obręb uszkodzonego naczynia krwionośnego. Jeśli utrata krwi z organizmu jest gwałtowna, to mamy do czynienia z krwotokiem. Zarówno niewielkie, lecz długotrwałe krwawienia, jak i gwałtowne krwotoki mogą być dla organizmu zwierzęcia bardzo niebezpieczne. Układ rozrodczy samicy, ze względu na swoje funkcje, którymi są: stworzenie środowiska dla zapłodnienia, umożliwienie rozwoju płodu i jego poród, jest szczególnie narażony na przerwanie ciągłości naczyń krwionośnych. Pod wpływem hormonów płciowych ukrwienie układu rozrodczego podlega cyklicznym zmianom. Sprawia to, że narządy układu rozrodczego mają większą skłonność do przejawiania zaburzeń hemostazy niż inne narządy. Należy pamiętać, że niektóre fazy cyklu rujowego oraz zjawiska fizjologiczne (np. poród) są nieodłącznie związane z krwawieniem, które nie powinno niepokoić ani właściciela zwierzęcia, ani lekarza weterynarii pełniącego nad nim opiekę. Poniższa praca ma na celu przedstawić fizjologiczne oraz patologiczne przyczyny krwawień u suk i kotek, uczulić czytających na ryzyko wiążące się z daną patologią, zasugerować odpowiednie metody diagnostyczne oraz schematy postępowania terapeutycznego. Podczas diagnozy zaburzeń związanych z układem rozrodczym suk i kotek należy zawsze pamiętać, że kot to nie mały pies i istnieją duże różnice w fizjologii cyklu obu gatunków, o których zawsze należy pamiętać. W celu usystematyzowania danych w poniższej pracy przyczyny krwawień zostały podzielone ze względu na pochodzenie, okoliczności wystąpienia i fazę cyklu. Fizjologiczne krwawienia z pochwy Ruja (Proestrus i Oestrus) U psów wzrost stężenia estrogenów w okresie proestrus powoduje silną proliferację endometrium i rozbudowę sieci naczyń włosowatych. W wyniku diapedezy krwinek czerwonych oraz pękania naczyń włosowatych endometrium dochodzi do gromadzenia się krwisto- -surowiczej wydzieliny w macicy. Następnie dzięki rozluźnieniu i otwarciu szyjki wydzielina wypływa do pochwy, a stamtąd, poprzez szparę sromową, na zewnątrz (1) (ryc. 1, s. 62). Wraz ze spadkiem poziomu estrogenów w okresie okołoowulacyjnym i zmniejszeniem grubości endometrium kolor wydzieliny rozjaśnia się, stając się słomkowy, a następnie wydzielina zanika. Objętość wydzieliny jest osobniczo zmienna. Ponadto wiele psów ma tendencje do oczyszczania się i wylizywania sromu w czasie rui, co może dawać mylne wrażenie braku wypływu. W celu potwierdzenia podwyższonego stężenia estrogenów należy wykonać badanie cytologiczne wymazu z pochwy. W obrazie cytologicznym powinny dominować komórki pośrednie duże 60

WETERYNARIA W PRAKTYCE ROZRÓD (proestrus) lub powierzchowne skeratynizowane (oestrus) (2) (ryc. 3 i 4, s. 63). Fizjologicznie okres proestrus trwa około 6-11 dni, a następujący po nim okres oestrus 5-9 dni (1). Krwawienie z pochwy trwające powyżej 3 tygodni może świadczyć o patologii układu rozrodczego. W celu postawienia rozpoznania niezbędne jest przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki (opisane poniżej). U kotek ruja trwa od 2 do 10 dni, a podwyższony poziom estrogenów utrzymuje się tylko około 3-4 dni (3). Ze względu na różnice w fizjologii cyklu wiele objawów rujowych charakterystycznych dla suk, wśród nich także krwawienie z pochwy, nie występuje u kotek. W okresie rui może pojawić się niewielka ilość śluzowej wydzieliny, która rzadko zauważana jest przez właściciela. Krwawienie z pochwy występujące u kotki w okresie rui świadczy o patologii i nigdy nie powinno być bagatelizowane. Poród i okres poporodowy (partus i puerperium) U suk na krótko przed rozpoczęciem wypierania płodu (do 2 godzin) pojawia się zielonkawy wypływ mogący zawierać domieszkę krwi (4, 5). Wypływ ten powstaje w wyniku oddzielenia się łożyska, zawiera on pigment uterowerdynę, pochodzącą z brzegów łożyska popręgowego. Ilość wypływu i znajdującej się w nim krwi powinna być niewielka. Od momentu wyparcia płodów do około 2-3 dni po porodzie wypływ z dróg rodnych jest dość obfity i ma kolor czerwony. W trakcie pierwszego tygodnia jego ilość ulega zmniejszeniu, barwa staje się czerwonobrązowa, a konsystencja zagęszcza się. Skąpy, jasnoczerwony wypływ bywa widoczny jeszcze przez około 4 tygodnie. Jeśli okres ten wydłuża się, może to świadczyć o opóźnionej inwolucji miejsc przyczepu łożysk (1, 5). Schorzenie to zostało omówione poniżej. Należy pamiętać, że ciąża oraz poród suki wiążą się dla większości niedoświadczonych właścicieli z olbrzymim stresem, dlatego często wyolbrzymiają oni występujące objawy i zawyżają ilości utraconej przez sukę krwi. Lekarz prowadzący wywiad (w tym wypadku najczęściej przez telefon) powinien starać się uzyskać od właściciela możliwie najbardziej obiektywną informację. U kotek w czasie porodu także pojawia się niewielka ilość krwistego wypływu z pochwy. Wypływ ten zazwyczaj utrzymuje się od kilku dni do 3 tygodni po porodzie (1). Kotka, u której występuje długotrwały wypływ, powinna być monitorowana i jeżeli jej stan zdrowia jest dobry, parametry morfologiczne krwi są w normie, a kocięta są zdrowe, leczenie nie jest wymagane. Jeżeli wypływ z pochwy jest obecny powyżej 3 tygodni, jest obfity lub stan zdrowia zwierząt pogarsza się, wymagana jest interwencja weterynaryjna. Patologiczne krwawienia z pochwy Suki dojrzałe płciowo, nieciężarne Krwiste wypływy z pochwy są objawem mało specyficznym, mogącym świadczyć o zaburzeniach dotyczących każdego z narządów układu rozrodczego. Odpowiednia diagnostyka jest niezbędna do stwierdzenia przyczyny krwawień i ustalenia postępowania terapeutycznego. Krwawienie pojawiające się w okresie 2 do 10 tygodni po zakończeniu poprzedniej rui może świadczyć o wystąpieniu cyklu przerywanego (pozornego) (6). Zaburzenie to występuje najczęściej u suk młodych w pierwszych cyklach jajnikowych, a rasami szczególnie predysponowanymi są owczarki niemieckie, labradory i rottweilery (7). Objawia się ono występowaniem jednej lub kilku, pojawiających się w odstępach 2-10 tygodni, nieowulacyjnych cieczek, po których następuje cieczka owulacyjna prawidłowa. W trakcie cyklu przerywanego dojrzewające pęcherzyki jajnikowe, wywołujące objawy estrogenizacji (krwawienie), zamiast owulować, ulegają atrezji, co prowadzi do wyciszenia objawów rujowych. Ze względu na brak fazy lutealnej w stosunkowo krótkim czasie dochodzi do ponownego dojrzewania kolejnych pęcherzyków jajnikowych (6, 8). Postępowanie lekarskie polega na monitorowaniu przebiegu cieczki (badanie cytologicznych wymazów z pochwy) oraz ocenie poziomu progesteronu w surowicy. W obrazie cytologicznym nie powinny znajdować się komórki świadczące o reakcji zapalnej organizmu. Wzrost poziomu progesteronu powyżej 4-10 ng/ml świadczy o tym, że miała miejsce owulacja (9). Po wystąpieniu owulacji krwawienia ustają, a cykl rujowy powinien przejść w fazę lutealną. Ruja przerywana nie jest schorzeniem wymagającym leczenia i jej występowanie mija zazwyczaj po osiągnięciu dojrzałości płciowej. Ważne jest, by w przypadku suk, które zostały pokryte w cieczce pozornej, nie interpretować występującego kilka tygodni później wypływu jako objawów poronienia (6). Inną i niestety dużo częstszą przyczyną krwistego wypływu z pochwy w okresie kilku tygodni po zakończeniu rui jest torbielowaty rozrost błony śluzowej macicy (CEH z ang. cystic endometrial hyperplasia). W przebiegu torbielowatego rozrostu endometrium może, lecz nie musi, rozwinąć się ropomacicze (gromadzenie się wydzieliny ropnej w macicy) lub krwiomacicze (schorzenie rzadsze, polegające na gromadzeniu się krwi w świetle macicy) (ryc. 2, s. 63) (10, 11). Schorzenia te mogą objawiać się także wypływem ropnym, krwisto-ropnym, brunatnym lub surowiczym. W celu postawienia rozpoznania niezbędne jest wykonanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, badania cytologicznego wymazu z pochwy oraz badania morfologicznego krwi. W badaniu ultrasonograficznym, w początkowym okresie rozwoju CEH, widoczne są: pogrubienie ściany macicy, a także obecność torbieli, jama macicy jest umiarkowanie poszerzona, 61

ROZRÓD WETERYNARIA W PRAKTYCE ryc. archiwum autorek 1 2 Ryc. 1. W trakcie fazy proestrus u suk ma miejsce krwawienie z pochwy oraz charakterystyczny dla tego okresu obrzęk sromu; Ryc. 2. Krwiomacicze patologicznie zmieniona macica suki usunięta w trakcie zabiegu owariohiesterktomii. Prawy róg macicy wypełniony dużą objętością (około 0,5 litra) krwi wypełniona bezechową lub echogenną treścią. Jeżeli dojdzie do rozwoju ropomacicza, ściana macicy staje się cienka, a w jamie macicy gromadzi się znaczna ilość płynnej, zwykle zagęszczonej treści. Należy pamiętać, że badanie ultrasonograficzne nie pozwala na rozróżnienie pomiędzy ropomaciczem, krwiomaciczem, a ostateczne rozpoznanie wymaga przeprowadzenia szczegółowego badania klinicznego oraz badań morfologicznych i biochemicznych krwi. W przebiegu CEH ropomacicza w obrazie cytologicznym, poza krwinkami czerwonymi i komórkami nabłonka pochwy, widoczne są bardzo liczne i zdegenerowane neutrofile, świadczące o toczącym się w drogach rodnych procesie zapalnym, znajdujące się nierzadko w różnych stadiach rozpadu (ryc. 5). W obrazie cytologicznym można także stwierdzić wewnątrz- i zewnątrzkomórkowe bakterie (2). W przebiegu krwiomacicza w obrazie cytologicznym dominują krwinki czerwone, występuje umiarkowana liczba komórek nabłonka oraz amorficzne fragmenty zdegenerowanych komórek. Zarówno CEH, jak i ropo- i krwiomacicze mogą zagrażać życiu zwierzęcia, dlatego w każdym przypadku niezbędna jest interwencja lekarska. Leczeniem z wyboru w przypadku stwierdzenia ropomacicza lub krwiomacicza jest owariohisterektomia. U suk młodych (do 5. roku życia), przeznaczonych do rozrodu, będących w dobrej kondycji, u których schorzenie zostało stosunkowo wcześnie zdiagnozowane, można podjąć próbę farmakologicznego leczenia powyższych schorzeń. Leczenie polega na podawaniu antygestagenów, środków luteolitycznych i antyluteotropowych oraz antybiotyków o szerokim spektrum (12, 13). Należy jednak pamiętać, że terapia farmakologiczna jest kosztowna, wymaga częstych wizyt (stan pacjenta powinien być regularnie monitorowany) i może zakończyć się niepowodzeniem. Łączny czas trwania proestrus i oestrus u suk może wynosić do 4 tygodni. Jeśli wypływ krwisty utrzymuje się przez dłuższy czas, możemy podejrzewać obecność cyst pęcherzykowych. W celu potwierdzenia ich obecności należy wykonać kilkakrotnie badanie cytologiczne wymazów z pochwy oraz badanie ultrasonograficzne jajników. Badanie cytologiczne wykaże niemal niezmienny obraz estrogenizacji narządu płciowego, a badanie ultrasonograficzne wykaże obecność hipoechogennych tworów na jajnikach. Istnieje kilka sposobów leczenia zachowawczego, lecz niestety, żadna nie daje pewności na całkowite wyleczenie i brak nawrotów, dlatego leczeniem z wyboru jest owariohisterektomia (OHE). Suki, u których chcemy podjąć się leczenia zachowawczego, należy najpierw dokładnie zbadać, sprawdzając, czy nie rozwija się u nich metropatia, a badanie krwi nie wykazuje odchyleń od normy. Leczenie cyst pęcherzykowych ma na celu wywołanie owulacji (6). Najczęściej opisywane schematy terapii przewidują stosowanie analogów gonadoliberyny (GnRH) (np. octan busereliny) w dawce 50-100 μg na zwierzę, podawanych w 2-3-krotnej iniekcji domięśniowej w odstępie 24-48 godzin (1), lub choriogonadotropiny (hcg) (np. Chorulon, Intervet) 220 j.m./kg m.c. jednokrotnie w iniekcji dożylnej lub 500 j.m. na zwierzę 2-krotnie w iniekcji domięśniowej w odstępie 48 godzin lub 1000 j.m. na zwierzę, z czego połowa w iniekcji dożylnej, a połowa w iniekcji domięśniowej (5). Istnieją doniesienia na temat innych metod leczenia cyst, takich jak drenaż i przepłukiwanie cyst choriogonadotropiną (hcg) (1) oraz chirurgiczna resekcja cyst z obszaru jajnika, lecz skuteczność żadnej z tych metod nie jest w pełni potwierdzona. Opisano także kilka przypadków jednostronnej owariektomii, po której suki urodziły kilka zdrowych miotów, co potwierdzałoby skuteczność metody. Hiperestrogenizacja narządu rodnego i związane z tym krwawienie mogą także świadczyć o występowaniu na jajniku 62

WETERYNARIA W PRAKTYCE ROZRÓD 3 4 5 6 Ryc. 3. Wymaz z pochwy suki pobrany w fazie proestrus. W obrazie cytologicznym widoczne liczne erytrocyty oraz komórki nabłonkowe: pośrednie, małe i duże (barwienie Hemacolor); Ryc. 4. Wymaz z pochwy suki pobrany w fazie oestrus. W obrazie cytologicznym widoczne liczne komórki nabłonkowe powierzchowne skeratynizowane, tło przejrzyste. Komórki wyglądają jak zatopione w wodzie (barwienie Hemacolor); Ryc. 5. Wymaz z pochwy suki cierpiącej na CEH/ropomacicze. W obrazie cytologicznym widoczne bardzo liczne i zdegenerowane neutrofile, świadczące o toczącym się w drogach rodnych procesie zapalnym; Ryc. 6. Badanie USG widoczny duży, grubościenny, jamisty guz jajnika psa. W badaniu histopatologicznym rozpoznano GCT guza komórek warstwy ziarnistej (GCT, z ang. granulosa cell tumor). Guz ten występuje na ogół jednostronnie i osiąga średnicę 4-15 cm. Diagnostyka GCT polega na wykonaniu badania ultrasonograficznego jajników (ryc. 6) oraz wymazu cytologicznego z pochwy. Nowotwór ten ma gładką lub drobnoziarnistą powierzchnię i cechuje się tęgą konsystencją. Leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny (2). U kotek, tak jak wspomniano wcześniej, fizjologicznie nie występuje krwisty wypływ z pochwy w okresie rujowym, dlatego każde krwawienie z pochwy, poza okresem okołoporodowym, jest niepokojące i wymaga zbadania pacjenta. Podobnie jak u psów, tak u kotów, w wyniku zaburzeń hormonalnych lub pod wpływem hormonalnych środków antykoncepcyjnych, może dojść torbielowatego rozrostu endometrium, ropomacicza lub krwiomacicza. Schorzenia te występują u kotek rzadziej niż u suk. Ich rozpoznanie polega na wykonaniu badania ultrasonograficznego i cytologicznego wymazu z pochwy. Leczenie polega na terapii farmakologicznej lub owariohistrektomii, należy jednak pamiętać, że w trakcie trwania terapii farmakologicznej pacjent musi być regularnie monitorowany. Cysty jajnikowe występują u kotek stosunkowo często (ryc. 7, s. 64). Czynnikiem predysponującym do wystąpienia cyst jest zbyt długie podawanie antykoncepcyjnych preparatów hormonalnych, wciąż zbyt powszechnie stosowanych w Polsce. Rozpoznanie cyst jajnikowych stawiane jest, tak jak u psów, na podstawie badania ultrasonograficznego narządu rodnego (ryc. 8) i badania cytologicznego wymazu z pochwy. W przypadku kotek leczeniem z wyboru jest wykonanie zabiegu owariohisterektomii. Samica po zabiegu sterylizacji Krwisty wypływ z pochwy u samic, u których wykonano zabiegu sterylizacji, może świadczyć o zapaleniu pochwy, macicy (w przypadku zabiegu owariektomii) lub kikuta macicy (w przypadku zabiegu owariohisterektomii). Do tego typu schorzeń może dojść w przypadku nieprawidłowo wykonanego zabiegu sterylizacji, pozostawienia fragmentów jajnika w jamie brzusznej (zespół pozostawionej tkanki jajnikowej opisano poniżej) lub zabrudzenia kikuta macicy wydzieliną ropną z macicy, jeśli zabieg wykonywany był w ropomaciczu. Ponadto krwisty wypływ z pochwy występujący zarówno u suk sterylizowanych, jak i tych niepoddanych zabiegowi sterylizacji może pojawić się w przypadku występowania polipów, nowotworów lub obecności ciała obcego (1, 3, 5). Wspomniany powyżej zespół pozostawionej tkanki jajnikowej występuje, gdy w czasie zabiegu owariektomii lub owariohisterektomii fragment jajnika lub cały jajnik pozostanie w jamie brzusznej. Pozostawiona tkanka jajnikowa może po czasie (niekiedy po kilku latach) wznowić swoją aktywność 63

ROZRÓD WETERYNARIA W PRAKTYCE 7 8 Ryc. 7 i 8. USG silnie powiększony, zmieniony torbielowato jajnik kota (badania USG wykonano za pomocą aparatu MyLab25Gold [Esaote, Włochy], wyposażonego w głowicę mikrokonweksową o zakresie częstotliwości 3,5-8 MHz i liniową o zakresie częstotliwości 8-12 MHz) hormonalną, co wiąże się ze wznowieniem cyklu rujowego, co u suk objawia się krwistymi wypływami z pochwy. Jeśli zabieg owariohisterektomii był wykonany w trakcie rui, istnieje zagrożenie, że suka nadal przez jakiś czas będzie atrakcyjna dla samców. Może wtedy dojść do niechcianego pokrycia suki przez samca, co spowoduje rozerwanie szwów i obfite krwawienie z pochwy (3). W każdym z powyższych przypadków bardzo istotna jest wnikliwa diagnostyka opierająca się na badaniu cytologicznym wymazów z pochwy, badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej, badaniu morfologicznym krwi oraz badaniu poziomu hormonów płciowych, przede wszystkim progesteronu. W niektórych przypadkach (nowotwory pochwy, polipy itd.) niezbędne jest wykonanie badania waginoskopowego (14). W zależności od postawionej diagnozy leczenie polega na wykonaniu zabiegu operacyjnego (pozostawiona tkanka jajnikowa, zapalenia kikuta macicy, rozerwanie szwów z kikuta macicy, polipy, nowotwory), terapii farmakologicznej (zapalenie pochwy) lub terapii paliatywnej (nowotwory nieoperacyjne). Ciąża i okres okołoporodowy (gravitas i partus) Pojawienie się krwistego wypływu u suki lub kotki będącej w ciąży może świadczyć o poronieniu części miotu, całego miotu, oddzielaniu się łożyska lub rozpoczynającej się akcji porodowej. Dla przeprowadzenia diagnostyki różnicowej powyższych schorzeń istotna jest znajomość wieku ciąży. Zamieranie płodów w pierwszych tygodniach ciąży wiąże się z ich resorpcją. Po tym okresie śmierć płodu prowadzi najczęściej do poronienia, czyli wydalenia obumarłego płodu lub jego części. Do oddzielenia się łożyska dochodzi zazwyczaj w ostatnich 2 tygodniach ciąży. A w przypadku krwawienia związanego porodem wyparcie pierwszego płodu powinno nastąpić nie później niż 2 godziny od jego rozpoczęcia. Jeżeli mamy do czynienia z poronieniem lub oddzielającym się łożyskiem, należy możliwie szybko ustalić jego przyczynę (zakaźną, endokrynologiczną, urazową itd.). Przed rozpoczęciem ewentualnego leczenia należy ocenić żywotność pozostałych płodów, często bowiem poronienie dotyczy tylko części miotu. Ponadto należy ocenić charakter wypływu oraz ocenić stan zdrowia samicy (1). W przypadku gdy wydzielina ma charakter zapalny, niezbędne jest rozpoczęcie terapii antybiotykowej z użyciem leku, w odniesieniu do którego nie stwierdzono niekorzystnego wpływu na przebieg i rozwój płodów (np. amoksycylina z kwasem klawulanowym, penicylina G, cefalosporyny). Jeśli płody są żywotne, stan zdrowia matki nie budzi zastrzeżeń, w wielu przypadkach wystarczy zapewnienie samicy spokoju oraz, na ile to możliwe, ograniczenie jej ruchu (5). Jak wspomniano wcześniej, w czasie porodu zarówno u psów, jak i u kotów dochodzi do umiarkowanego krwawienia wynikającego z oddzielania się łożyska popręgowego. Obfite krwawienie w okresie okołoporodowym może świadczyć o ciężkim porodzie, urazie macicy lub pochwy, skręcie macicy lub krwotoku z macicy (opisane poniżej) i powinno być bezwzględnym wskazaniem do interwencji lekarsko-weterynaryjnej. W przypadku urazu lub skrętu macicy należy niezwłocznie wykonać cesarskie cięcie. Rzadką, choć bardzo niebezpieczną, przypadłością mogącą wystąpić do kilku godzin po porodzie jest krwotok z macicy (1, 4). Głównym objawem klinicznym jest nagły, obfity wypływ z pochwy o barwie czerwonej do jasnoczerwonej. Bardzo ważna jest w tym przypadku szybka interwencja, gdyż nieleczony krwotok z macicy może doprowadzić do wstrząsu, zapaści, a ostatecznie śmierci. Terapia pole- 64

WETERYNARIA W PRAKTYCE ROZRÓD ga na podawaniu leków zwiększających krzepliwość krwi, obkurczających macicę (alkaloidy sporyszu, np. ergotamina), antybiotyków oraz transfuzji krwi. Okres poporodowy (puerperium) Jeżeli krwisty wypływ z pochwy nie ustępuje przez ponad 4 tygodnie u psa lub 3 tygodnie u kota, mamy zwykle do czynienia z opóźnioną inwolucją miejsc przyczepu łożysk (SIPS, z ang. Subinvolution of Placental Sites) i wynikających z tego miejscowych krwawień pochodzących z uszkodzonej podczas separacji łożysk, nieobkurczonej tkanki (2, 15, 16). Przypadłość ta występuje zazwyczaj u młodych samic po pierwszym porodzie (5). Jeżeli stan ogólny suki lub kotki jest dobry, zwierzę nie cierpi na niedokrwistość, leukocytozę, opiekuje się młodymi i nie ma gorączki, to nie ma powodu do niepokoju. Warto jednak w takiej sytuacji wykonać badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej w celu oceny przebiegu poporodowej inwolucji macicy. W przypadku wystąpienia niedokrwistości należy wziąć pod uwagę transfuzję krwi. Ze względu na ryzyko wywiązania się poporodowego zapalenia macicy konieczne jest monitorowanie stanu zdrowia zwierzęcia do całkowitego ustąpienia wypływów. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę zaburzenia krzepnięcia, zapalenie macicy, brucelozę, uraz oraz nowotwór. Ze względu na to, że w przypadku wystąpienia SIPS krwawienie może trwać nawet do pół roku, właściciele oczekują od lekarza weterynarii przeprowadzenia terapii. Wykonane niedawno w Holandii badania wykazały skuteczność stosowania niskich dawek progestagenów w leczeniu SIPS u psów (17). Autorzy opracowania zalecają podawanie octanu megestrolu w dawce 0,1 mg/kg m.c. raz dziennie przez okres 1 tygodnia, a następnie 0,05 mg/kg m.c. raz dziennie przez kolejny tydzień. Badania nad leczeniem SIPS u kotów nie zostały, jak dotąd, przeprowadzone. W przypadku ciężkiej postaci schorzenia, zarówno u psów, jak i u kotów, leczeniem radykalnym jest owariohisterektomia (4). Koagulopatie Koagulopatie, czyli szeroko pojęte zaburzenia hemostazy, mogą także stać się przyczyną krwawienia z dróg rodnych u suk i kotek (5, 11). Skazy krwotoczne występują na tle autoimmunologicznym, genetycznym (np. choroba von Willebranda), toksycznym (zatrucie rodentycydami), a także pod wpływem czynników zakaźnych. Koagulopatie mogą objawiać się kumulacją krwi w macicy (krwiomacicze) oraz mniej lub bardziej obfitymi krwawieniami z dróg rodnych. Okresy, w których samice są szczególnie narażone na wystąpienie objawów, to: ruja, ciąża oraz okres okołoporodowy. Patologicznie podwyższony poziom estrogenów (np. w przypadku występowania cyst jajnikowych) jest także czynnikiem predysponujacym do wystąpienia koagulopatii. W przypadku stwierdzenia zaburzeń krzepnięcia należy zastosować stosowne leczenie. W przypadku znacznej utraty krwi niezbędna może okazać się transfuzja. W Polsce laboratoria weterynaryjne przeprowadzają badania w kierunku koagulopatii zarówno na tle immunologicznym, jak i genetycznym. Należy pamiętać, że suki obarczone genetyczną skazą krwotoczną powinny być wycofane z rozrodu. Krwiomocz Cewka moczowa zarówno u suk, jak i u kotek uchodzi do przedsionka pochwy, stąd krwiomocz, wywołany schorzeniami górnych lub dolnych dróg moczowych, czynnikami zakaźnymi lub zaburzeniami krzepnięcia, może zostać mylnie zinterpretowany jako krwawienie z dróg rodnych. Właściciel, nie mogąc rozróżnić krwiomoczu od krwawienia z dróg rodnych, może nieświadomie wprowadzić w błąd lekarza weterynarii, dlatego zawsze przy wykonywaniu badania ginekologicznego należy pamiętać o zbadaniu układu moczowego oraz organoleptycznej ocenie wypływu, która w tym przypadku może okazać się kluczowa. Podsumowanie Krwawienie z dróg rodnych, ze względu na wielonarządowość układu rozrodczego, jest objawem bardzo mało specyficznym. Wnikliwa diagnostyka, znajomość fizjologii cyklu rujowego suk i kotek oraz zastosowanie odpowiedniej terapii mogą okazać się kluczowe w przypadku ratowania zdrowia i życia samic oraz ich potomstwa. Piśmiennictwo 1. Feldman E.C., Nelson R.W.: Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. Elsevier, St. Louis 2004, 2. Niżański W., Dzimira S., Twardoń J.: Cytodiagnostyka w rozrodzie psów. Wyd. Akademii Rolniczej, Wrocław 2003, 3. England G., von Heimendahl A.: Manual of Canine and Feline Reproduction and Neonatology. BSAVA, 2010, 4. Davidson A.P.: Obstetrical emergencies: disorders of the periparturient period, labor and delivery. Proceedings of the Southern European Veterinary Conference SEVC, Barcelona, Spain 2010, 5. Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olson P.N.S.: Canine and Feline Theriogenology. Saunders, Philadelphia 2001, 6. Niżański W.: Zaburzenia przebiegu cyklu jajnikowego suk. Weterynaria w Praktyce, 2006, vol. 1, s. 34. 7. Mikołajewska N., Niżański W., Stańczyk E., Twardoń J.: Wypływy z pochwy u suk. Weterynaria w Praktyce, 2010, vol. 9, s. 54-58. 8. Meyers-Wallen V.M.: Unusual and abnormal canine estrous cycles Theriogenology, 2007, vol. 68, s. 1205-1210. 9. Fontbonne A., Malandain E.: Ovarian ultrasonography and follow-up of estrus in the bitch and queen. Waltham Focus, 2006, vol. 16, s. 22-29. 10. Pretzer S.D.: Clinical presentation of canine pyometra and mucometra: a review. Theriogenology, 2003, vol. 70, s. 359-363. 11. Barrand K.R.: Unilateral uterine torsion associated with haematometra and cystic endometrial hyperplasia in a bitch. Vet. Rec., 2009, vol. 164, s. 19-20. 12. Domosławska A., Janowski T.: Zachowawcze leczenie zespołu endometritis-pyometra u suk z zastosowaniem aglepristonu. Medycyna Weterynaryjna, 2008, vol. 64, s. 1146-1149. 13. Fontbonne A.: Ropomacicze suk i kotek nowe dane o leczeniu. [W:] Materiały konferencyjne VI Międzynarodowe Sympozjum Problemy w Rozrodzie Psów i Kotów, Wrocław 2011. 14. Marino G., Barna A., Rizzo S., Zanghi A., Catone G.: Endometrial polyps in the bitch: a retrospective study of 21 cases. J. Comp. Pathol., 2013, vol. 149, s. 410-416. 15. Dickie M.B., Arbeiter K.: Diagnosis and therapy of the subinvolution of placental sites in the bitch. J. Reprod. Fertil Suppl., 1993, vol. 47, s. 471-475. 16. Fernández P.E. i wsp.: Characterisation of cytotrophoblastic-like cells present in subinvolutioned placental sites of the bitch. Histol. Histopathol., 1998, vol. 13, s. 995-1000. 17. Voorhorst M.J., van Brederode J.C., Albers-Wolthers C.H., de Gier J., Schaefers-Okkens A.C.: Successful treatment for subinvolution of placental sites in the bitch with low oral doses of progestagen. Reprod. Domest. Anim., 2013, vol. 48, s. 840-843. dr n. wet. Natalia Mikołajewska Uniwersyteckie Centrum Medycyny Weterynaryjnej UJ-UR 30-248 Kraków, ul. Rędzina 1c 65