,1 i.;7 r\ N"' J I 'I, VV i/vu(f } I rr (I! ~ Nr, data ZASWIADCZENIE stwierdzajace brak okolicznosci wylaczajacych zawarcie malzeristwa Na podstawie art. 4 1 Kodeksu rodzinnego i opiekunczego (Dz.U. z 1964 L Nr 9, poz. 59 z pozn. zm.) stwierdzam, ze: Myzczyzna Kobieta 1. Nazwisko 2. Imie (imiona) 3. N azwisko rodowe 4. Stan cywilny 5. Data urodzenia 6. Miejsce urodzenia 7. Numer aktu urodzenia i nazwa USC 8. Miejsce zamieszkania A. Ojciec 9. Imie (imiona) 10. Nazwisko rodowe B. Matka 11. Imie (imiona) 12. Nazwisko rodowe Wyzej wymienione osoby w dniu beda nosily nazwiska: oswiadczyly, ze po zawarciu malzeristwa 1. Mezczyzna 2. Kobieta 3. Dzieci Pomiedzy wyzej wymienionymi osobami (nupturientami) nie zachodza okolicznosci, ktore wedlug prawa polskiego wylaczalyby zawarcie malzenstwa. Niniejszy dokument wydaje sie w celu zawarcia malzeristwa w Rzeczypospolitej Polskiej w formie przewidzianej w art.l 2 i 3 Kodeksu rodzinnego i opiekunczego, Zaswiadczenie niniejsze traci moe po uplywie trzech miesiecy od dnia jego wydania. Ostatnim dniem waznosci zaswiadczenia jest dzieri Objasnienia: 1. 3 egz. zaswiadczenia przeznaczone sa dla jednostki organizacyjnej Kosciola lub zwiazku wyznaniowego, w kt6rej bedzie zawierane malzenstwo ~ 1 egz. a/a M-201 PTH "TECHNIKA" sp. z 0.0. - Gliwice 107/111U7
Nr, data ZASWIADCZENIE stanowiace podstawe sporzadzenia aktu malzenstwa zawartego w sposob okreslony wart. I 2 i 3 Kodeksu rodzinnego i opiekunczego (Oz. U. z 1964 r. Nr 9, poz. 59 z pozn. zm.) Niniejszym potwierdzam, ze w dniu, przede mnq (imie i nazwisko oraz slanowisko duchownego) w (nazwa miejscowosci) (pelna nazwa i adres jednostki organizacyjnej Kosciola lub zwiazku wyznaniowego) imie (irniona) i nazwisko rnezczyzny zawierajacego malzensrwo imie (imiona) i nazwisko kobiety zawierajacej malzeristwo zawarli malzeristwo podlegajace prawu (nazwa Kosciola lub zwiazku wyznaniowcgc) zgodnie oswiadczajac wole jednoczesnego zawarcia malzeristwa podlegajacego prawu polskiemu. SWiadkami zawartego malzeristwa byli: (podpis duchownego, przed kt6rym zostato zawarte matzenstwol 1. N azwisko i imie 2. N azwisko i imie Wlasnoreczne podpisy osob zawierajacych rnalzeristwo oraz swiadkow: Zawarcie malzenstwa zarejestrowano w ksiedze malzenstw pod poz. Niniejsze zaswiadczenie stanowi podstawe do sporzadzenia aktu malzenstwa w ksiedze malzenstw w (podpis duchownego i stanowisko)* ObjaSnienia: I. Zaswiadczenie jest przeznaczone dla: 1. osob, ktore zawarly malzenstwo - 1 egz. 2. urzedu stanu cywilnego, kt6ry sporzadzi akt malzenstwa - 1 egz. 3. jednostki organizacyjnej Kosciola lub zwiazku wyznaniowego, w ktorej zawarto malzeristwo - 1 egz. II. Przy sporzadzaniu aktu malzeristwa kierownik urzedu stanu cywilnego wykorzystuje dane zawarte w drugostronnym zaswiadczeniu, Pouczenie: Niniejszy dokument nalezy przekazac w ciagu pieciu dni od dnia zawarcia malzeristwa do urzedu stanu cywilnego w gminie, w ktorej okregu zawarto wyzej wymienione malzenstwo przed duchownym. Niezachowanie tego terminu powoduje, ze nie zostanie sporzadzony akt malzeristw a w urzedzie stanu cywilnego. *) Zaswiadczenie podpisuje duchowny upowazniony do sporzadzania zaswiadczenia,
~rujrf ty(f ~.I f ~~ Wojew6dztwo.. Urzad Stanu Cywilnego w. ODP IS SKR OC O N Y A KT U URODZEN IA 1. Nazwisko 2. Imie (imiona). 3. Data urodzenia. 4. Miejsce urodzenia. 5.Imiefimiona)i nazwisko rodowe (ojca) 6.Imietimiona) i nazwisko rodowe (matki).. Po sw iadcza sie zgodnosc z tre sci a aktu urodzenia powyz sze go Nr odpis u Miej sce na oplate skarbo wa.........' data M-8 PTH.Technika", Gliwice 162J11/U 7
«(h)wff»» If ~'.sr-~ ~ Wojew6dztwo..... Urzad St anu Cywilnego w. Nr data ODPIS ZUPELNY AKTU URODZENIA I. Dane dotyczace dziecka: 1. Nazwisko 2. Irnie (imiona) 4. Data urodzenia 3. Plee 5. Miejsce urodzenia... Il. Da ne dotyczace rodzic6w: Oj ci e c Mat k a 1. Nazwi sko 2. Irnie (imiona ) 3. Nazwisko rod owe 4. Data urodzenia 5. Miejsce urodzenia 6. Miejsce zamieszkania w chwi li urodzenia dzlecka
ill. Dane dotyczace osoby (zakladu) zglaszajacej urodzenie: 1. Nazwisko i imie (nazwa zakladu). 2. Miejscezamieszkania (siedziba zakladu).. IV. Uwagl: Podpis osoby zglaszaj acej Wzmianki dodatkowe: Miejs ce na oplate skarbowa Poswiadcza sie zgodnosc powyzszego odpisu z tres cia aktu w ksiedze urodzen.......' data M-4 PTH..Technika", G1iwice f07 /11/U7
(ldrdrt lyti l(i~ ~~yv Wojew6dztwo.. Urzad Stanu Cywilnego w... ODPIS SKROC ONY AKTU M ALZENSTWA I. Dane dotyczace osob zawieraj1lcych mal:iellstwo: Meiczyzna I Kobieta 1. Nazwisko 2. Irnie (imiona) 3. Nazwi sko rodowe 4. Data ur odzenia 5. Miejsce urodzenia II. Dane dotyczace daty i miejsca zawarcia malzenstwa: 1. Data... 2. Miejsce. ill.da ne dotycza ce rodzicow : A.Oj ciec 1. Imie (imiona) 2. Nazwisko rodowe B. Matk a 1. Imie (imiona) 2. Nazwisko rodowe IV. Na zwisko noszone po zawarciu m alzeristwa : 1. Mezczyzny.... 2. Kohiety.. 3. Dzieci.. V. Adnotacje 0 ustaniu, uniewaznieniu lub separacj i mafzenstwa: Poswiadcza sie zgodnosc pow yzszego odpisu Miejsce z tre sci a aktu malzenstwa Nr na oplate......' data skarbowa m.p. M- U PTl!.Technika", Gllwicc 162/11/U7 Urzedu St anu Cywilnego
tj;wrr ) (1 ~If {i.~'~~&:f>- ~; '- :" ;: Wojew6dztwo.... Urzad Stanu Cywilnego w. Nr data ODPIS ZUPELNY AKTU MALZENSTWA I. Dane dotyczace os6b zawierajacych m alzeristwo : Mezczyzna Kobieta L Nazwisko 2. Irnie (imiona) 3. Nazwisko rod owe 4. Sta n cywilny s. Data urodzenia 6. Miejsce urodzenia 7. Miejsce zamieszkania Il. Dane dotyczace daty i miejsca zawarcia malzeristwa: L Data 2. Miejsce ill. Dane dotyczace rodzic6w: A. Ojciec L Nazwisko 2. Imie (imiona) 3. Nazwisko rodowe B. Matka 1. Nazwisko 2. Imie (imiona) 3. Nazwisko rodowe
IV. Na zwisko noszone po zawarciu matzeris twa: 1. Mezczyzny 2. Kob iety 3. Dzieci V. Swladkowie: 1. Na zw isko. 2. Imie... VI. Uwagi: Podpisy os6b zawierajacych malz eristwo i swiadkow: Wzmianki dodatkowe: Stwierdzam, ze osoby wymienione w rubryce I zlozyly zgodne oswi adczenia 0 wstqpieniu w zwiazek malzeriski, Urzedu Stanu Cyw ilnego Poswiadczasiezgodnoscpowyzszego odpisuz trescia aktu w ksiedzemalzeristw. Miejsce na opi ate, data... skarbowa m.p. Urzedu Stanu Cywil nego M-5 PTH"Technika'\ Gliwice 114/09/U7
/l~;o1(( JIr {j; IiI ~/;;a:;,:'! : Wojew6dztwo... Urzad Stanu Cywilnego w. ODPIS SKR OCONY AKTU ZGONU L Dane dotyczace osoby zmarlej: 1. Nazwisko. 2. Imie (imiona)... 3. Nazwisko rodowe... 4. Stan cywilny 5. Data urodzenia.. 6. Miejsce urodzenia. 7. Ostatnie mie jsce zamieszkania.. II. Dane dotyczace daty i miejsca zg onu: 1. Data. 2. Miejsce Ifl,Dane dotyczace m alzonka osoby zmarlej : 1. Nazwisko. 2. Imie (imiona).. 3. Nazwisko rodowe. IV. Dane dotyczace rodzic6w osoby zmarlej: 1. Imie (imiona) I Ojciee I 2. Nazwisko rodowe... Poswiadcza sie zgodnosc z trescia aktu zgonu Nr. Matka powyzszego odpisu Miejsce na oplate skarbowa, data M-15 PTH "Technika", Gliwice 162111/U7
/h)wif J{r(!t- {f Urzad Stanu Cywilnego w Nr, dnia ZASWIADCZENIE Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 29 wrzesnia 1986 r. Prawo 0 aktach stanu cywilnego (Dz.U. Nr 36, poz. 180 z pozn, zm.) stwierdzam, ze nizej wymieniona osoba, zamierzajaca zawrzec malzenstwo za granica, moze zgodnie z prawem polskim zawrzec malzenstwo. Nazwisko Imie (imiona) Nazwisko rodowe Data i miejsce urodzenia Obywatelstwo Stan cywilny Imie (imiona) i nazwisko rodowe ojca Imie (imiona) i nazwisko rodowe matki Miejsce zamieszkania Dane 0 osobie, z ktora wyzej wymieniona osoba zamierza zawrzec zwiazek malzenski: Nazwisko i imie (imiona) Obywatelstwo Zaswiadczenie niniejsze traci moe po uplywie trzech miesiecy od dnia jego wydania. M-200 PTH "TECHNIKA" sp. Z 0.0. Gliwice 225/10/U7