Dyrektor Pływalni Miejskiej Atlantis

Podobne dokumenty
OGŁOSZENIE DYREKTORA PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 IM. JANUSZA KORCZAKA W BUSKU-ZDROJU O NABORZE NA WOLNE STANOWISKA PRACY

Oświadczenie o wyrażeniu dobrowolnej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji na wolne stanowisko urzędnicze

KIEROWNIK POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W SZTUMIE OGŁASZA NABÓR NA STANOWISKO PRACY- pracownik socjalny

DYREKTOR ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze: INSPEKTOR w POWIATOWYM CENTRUM POMOCY RODZINIE w NOWYM DWORZE MAZOWIECKIM ul.

OGŁOSZENIE O NABORZE

Nowy Dwór Mazowiecki, dn r.

OGŁOSZENIE DYREKTORA OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W NOWYM MIEŚCIE NAD WARTĄ. O naborze na wolne stanowisko urzędnicze

Nowy Dwór Mazowiecki, dn r.

1. Miejsce wykonywania pracy Powiatowy Urząd Pracy ul. Bawełniana 3 w Bełchatowie; 2. Informacja o warunkach pracy na stanowisku:

Powiatowy Urząd Pracy w Bełchatowie ul. Bawełniana 3 ogłasza konkurs na wolne urzędnicze stanowisko: pośrednik pracy - liczba miejsc 1.

DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 19 im. Ireny Sendlerowej w Kielcach OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO URZĘDNICZE

Rodzaj umowy: umowa o pracę na czas nieokreślony w wymiarze 1/1 etatu

OGŁOSZENIE O NABORZE KANDYDATÓW NA WOLNE STANOWISKO URZĘDNICZE W POWIATOWYM CENTRUM POMOCY RODZINIE W SIEDLCACH

1. Miejsce wykonywania pracy Powiatowy Urząd Pracy ul. Bawełniana 3, Bełchatów 2. Informacja o warunkach pracy na stanowisku:

KONSERWATOR W SZKOLE PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI DWUJĘZYCZNYMI W OPALENICY

Kierownik Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sędziszowie ul. Kard. Wyszyńskiego 4, Sędziszów. ogłasza nabór na stanowisko:

NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY: KUCHARZ W ŻŁOBKU GMINNYM W MAŁKINI GÓRNEJ. 1.Wykształcenie: preferowane średnie lub zawodowe gastronomiczne,

ZARZĄDZENIE NR 34/VII/2018. Wójta Gminy Braniewo. z dnia 4 czerwca 2018 r.

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W MSZCZONOWIE OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY INSPEKTOR

OGŁOSZENIE O NABORZE

I. Główne obowiązki: II. Wymagania niezbędne III. Wymagania dodatkowe IV. Wymagane dokumenty

DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 19 im. Ireny Sendlerowej w Kielcach OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO URZĘDNICZE

OGŁOSZENIE o naborze kandydatów na wolne stanowisko urzędnicze

D y r e k t o r Domu Pomocy Społecznej w Łodzi ul. Sierakowskiego 65 ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze ADMINISTRATOR ½ etatu

Dyrektor Powiatowego Ośrodka Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Koninie

OGŁOSZENIE O NABORZE

Nabór na wolne stanowisko pracy Inspektor ds. inwestycji

WÓJT GMINY MIĘDZYRZEC PODLASKI OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKA URZĘDNICZE

Kierownik Wodociągów Gminnych Gminy Chorkówka ogłasza nabór na wolne stanowisko pracy Główny Księgowy

Nabór na wolne stanowisko - pracownik socjalny GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W PRZECHLEWIE OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO: PRACOWNIK SOCJALNY

KIEROWNIK POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W SZTUMIE OGŁASZA NABÓR NA STANOWISKO PRACY- psycholog

OFERTA PRACY NR 1/2015 G. M./2015

Zarząd Dróg Powiatowych w Ożarowie Mazowieckim ogłasza konkurs ofert na stanowisko referenta ds. drogownictwa

OGŁOSZENIE O NABORZE

Ogłoszenie Nabór na stanowisko Koordynatora Projektu

DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ W WYSOCKU Laszki, Wysocko 2 OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY

Dyrektor Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Wiązownie zatrudni Pracownika socjalnego umowa na zastępstwo

Konkurs na stanowisko urzędnicze REFERENT ds. KADR w I Liceum Ogólnokształcącym im. Leona Kruczkowskiego w Tychach

czasu pracy 2/5 etatu

3. Zakres wykonywanych zadań na stanowisku będącym przedmiotem naboru:

DZIERŻONIOWSKI OŚRODEK KULTURY OGŁASZA NABÓR NA STANOWISKO. organizator imprez muzycznych

PŁYWALNIA POWIATOWA W RYKACH

ogłasza nabór na wolne stanowisko pracownika socjalnego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mszczonowie.

nabór na stanowisko kierownicze urzędnicze

pracownik socjalny I. Główne obowiązki: II. Wymagania niezbędne

1. Wymagania niezbędne dla kandydata ubiegającego się o zatrudnienie:

Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy Białołęka m.st. Warszawy. ogłasza nabór kandydatów na trzy wolne stanowiska pracy:

Starostwo Powiatowe w Radomsku, ul. Leszka Czarnego 22 OGŁASZA NABOR NA WOLNE STANOWISKO URZĘDNICZE

OGŁOSZENIE o naborze na wolne stanowisko pracy referenta ds. świadczenia wychowawczego. z dnia 24 grudnia 2018r.

INTENDENT W SZKOLE PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI DWUJĘZYCZNYMI W OPALENICY

ogłasza II nabór na 2 wolne stanowiska pracownika socjalnego

1. OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W STARYM SĄCZU ul. Stefana Batorego 15, Stary Sącz OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY samodzielny referent

DYREKTOR ogłasza nabór na wolne stanowisko urzędnicze: INSPEKTOR w POWIATOWYM CENTRUM POMOCY RODZINIE w NOWYM DWORZE MAZOWIECKIM ul.

BURMISTRZ GMINY ZAKROCZYM OGŁASZA NABÓR NA STANOWISKO. SEKRETARZ GMINY w URZĘDZIE GMINY w ZAKROCZYMIU ul. WARSZAWSKA 7

OGŁOSZENIE O NABORZE NA STANOWISKO PRACOWNIKA SOCJALNEGO

KD Wymagania niezbędne:

Ogłoszenie o naborze na wolne stanowisko obsługi w Szkole Podstawowej im. Jerzego Kukuczki w Ocicach

3. Zakres wykonywanych zadań na danym stanowisku:

Siedlce, 12 luty 2019r. OR

OGŁOSZENIE o naborze na wolne stanowisko pracy referenta ds. świadczeń rodzinnych. z dnia 24 grudnia 2018r.

KIEROWNIK OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W BORKACH. UL. II Armii Wojska Polskiego 41; Borki

Zespół Szkół Sportowych DYREKTOR ZESPOŁU SZKÓŁ SPORTOWYCH W TYCHACH

Wójt Gminy ogłasza nabór na kierownicze stanowisko urzędnicze w Urzędzie Gminy w Otyniu Otyń, ul. Rynek 1

KIEROWNIK MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W CZARNKOWIE OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACOWNIKA SOCJALNEGO

KD Wymagania niezbędne:

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA. Nazwa (szkoły, uczelni i/lub studiów podyplomowych, data ukończenia, specjalność, tytuł naukowy/zawodowy)

KD Wymagania niezbędne:

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE. 1. Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia Dane kontaktowe...

Dyrektor IV Liceum Ogólnokształcącego im. Bolesława Chrobrego w Bytomiu

Nabór na wolne stanowisko urzędnicze referent w Dziale Świadczeń Rodzinnych KA /19

Przewodniczący Zarządu Związku Międzygminnego Pilski Region Gospodarki Odpadami Komunalnymi

DYREKTOR Przedszkola Nr 16 w Bydgoszczy ogłasza nabór na stanowisko starsza woźna. I. Przedmiot naboru:

Ogłoszenie. Dyrektora Miejskiego Ośrodka Animacji Kultury w Zabłudowie o naborze na stanowisko Instruktor

OGŁOSZENIE O WOLNYM STANOWISKU URZĘDNICZYM ORAZ O NABORZE KANDYDATÓW NA STANOWISKO Podinspektor w Dziale Drogowym

O G Ł O S Z E N I E o wolnym stanowisku urzędniczym

POWIATOWY URZĄD PRACY W SULĘCINIE UL. LIPOWA 18B OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY

Dyrektor Gdańskiego Ośrodka Pomocy Psychologicznych dla Dzieci i Młodzieży w Gdańsku, ul. Racławicka 17. ogłasza nabór na wolne stanowisko: PEDAGOG

a) znajomość programów - Finanse VULCAN; Płace Optivum; SJO Bestia; Sigma oraz Płatnik b) komunikatywność, uprzejmość

OGŁOSZENIE O NABORZE PRACOWNIKA Gmina Brojce, ul. Długa 48, Brojce, tel

1. Wymagania niezbędne: 1) wykształcenie wyższe 2) co najmniej 2 letni staż pracy.

ZESPÓŁ SZKÓł nr 19 Lii A GrzymaySiedleckiego BYDGOSZCZ tel NIP

Nabór na wolne stanowisko urzędnicze informatyka w Urzędzie Gminy i Miasta Miechów

OGŁOSZENIE O NABORZE

1. Określenie stanowiska:

Nabór na stanowisko urzędnicze Informatyka w Urzędzie Gminy i Miasta Miechów

Dyrektor Kazimierskiego Ośrodka Kultury, Promocji i Turystyki ogłasza nabór na stanowisko: KSIĘGOWY Zespołu Zamkowego

Ogłoszenie o naborze na wolne stanowisko urzędnicze

OGŁOSZENIE O NABORZE

REGULAMIN. przeprowadzenia konkursu na stanowisko Prezesa Zarządu Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Spółka z o.o.

KD Wymagania niezbędne:

ZARZĄDZENIE NR 45/2019 WÓJTA GMINY PYSZNICA. z dnia 4 kwietnia 2019 r. w sprawie ogłoszenia naboru na wolne stanowisko urzędnicze

Dyrektor Biblioteki Publicznej Miasta i Gminy im. Witolda Gombrowicza w Ożarowie ogłasza nabór na stanowisko : młodszy bibliotekarz

Liczba etatów: 1, umowa o pracę na czas określony na zastępstwo, praca w pełnym wymiarze czasu pracy.

OGŁOSZENIE O NABORZE NA WOLNE STANOWISKO URZĘDNICZE

OGŁOSZENIE O NABORZE kandydatów do pracy w charakterze pielęgniarki/ pielęgniarza

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. Imię (imiona) i nazwisko

OGŁOSZENIE O NABORZE

REGULAMIN NABORU NA WOLNE STANOWISKA URZĘDNICZE w Miejskim Zespole Żłobków w Łodzi

Transkrypt:

Załącznik Nr 3 do procedury naboru pracowników w Pływalni Miejskiej Atlantis w Poznaniu Dyrektor Pływalni Miejskiej Atlantis OGŁASZA NABÓR NA WOLNE KIEROWNICZE STANOWISKO URZĘDNICZE/ STANOWISKO OBSŁUGI Pływalnia Miejska Atlantis w Poznaniu Wolne stanowisko : PMA/ 120/4/18 Samodzielne stanowisko : Operator urządzeń konserwator maszyn i urządzeń Wymagania niezbędne: 1. wykształcenie zasadnicze zawodowe, średnie 2. co najmniej 2 lata staż pracy na stanowiskach lub 1 rok, 3. niekaralność za przestępstwa popełnione umyślnie, 4. zaangażowanie i dyspozycyjność, 5. znajomość zagadnień z zakresu obsługi maszyn i urządzeń, 6. dobry stan zdrowia, 7. gotowość do pracy w systemie zmianowym. Wymagania dodatkowe: 1. doświadczenie na podobnym stanowisku mile widziane. 2. uprawnienia elektryczne do 1 kw. Do głównych zadań pracownika będzie należało wykonywanie następujących obowiązków: Obsługa urządzeń związanych z technologią uzdatniania wody basenowej Dbałość o kondycję techniczną maszyn i urządzeń Usuwanie bieżących awarii, zakłóceń i nieprawidłowości w pracy maszyn Realizowanie planów przeglądów zgodnie z przyjętymi harmonogramami Analizowanie przyczyn awarii Udział w projektach doskonalących działanie maszyn i urządzeń Współpraca z pracownikami obsługi technicznymi Oczekujemy : Umiejętność szybkiego opanowywania zagadnień technicznych Kreatywność w rozwiązywaniu problemów i proponowaniu rozwiązań

Umiejętność identyfikowania, diagnozowania przyczyn zakłóceń i awarii oraz stosowania szybkich rozwiązań eliminujących skutki tych zdarzeń Wysoki poziom zaangażowania, nastawienie na rozwój i chęć uczenia się Dyspozycyjność (praca w systemie 3-zmianowym) Oferujemy: Zatrudnienie w oparciu o umowę o pracę Szkolenie przygotowujące do pracy Możliwość zdobycia cennego doświadczenia Pracę w doświadczonym i profesjonalnym zespole Szeroki pakiet benefitów (dodatek stażowy, 13 ta pensja, świadczenia socjalne) Wymagane dokumenty: 1) list motywacyjny, 2) życiorys z opisem dotychczasowej działalności zawodowej (CV), 3) kwestionariusz osobowy osoby ubiegającej się o zatrudnienie, 4) kserokopie dokumentów poświadczających posiadane wykształcenie (w przypadku osób uczących się- studentów zaświadczenie z uczelni/szkoły, indeks), 5) kserokopie dokumentów potwierdzających staż pracy (świadectwa pracy, zaświadczenia), 6) kserokopie innych dokumentów o posiadanych kwalifikacjach, uprawnieniach i umiejętnościach (np. zaświadczenia o odbytych kursach, szkoleniach), 7) oświadczenie kandydata o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie, 8) oświadczenie kandydata o oświadczenie kandydata o korzystaniu z pełni praw publicznych, 9) inne, które kandydat uważa za ważne dla jego przyszłej pracy. Oferty należy składać lub przesyłać do dnia 15.07.2018r. do godz.15-tej na adres: Pływalnia Miejska Atlantis Osiedle Stefana Batorego 101, 60-687 Poznań w zamkniętych kopertach z dopiskiem: Nabór na wolne stanowisko obsługi Informacje dodatkowe: Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) informujemy, iż: 1. Administratorem podanych przeze mnie danych osobowych jest Pływalnia Miejska Atlantis z siedzibą w Poznaniu. 2. Funkcję Inspektora Ochrony Danych na Pływalni Miejskiej Atlantis w Poznaniu pełni PCS Dawid Nogaj, ul. Wierzbowa 33 Wysogotowo 61-081 Przeźmierowo,, adres e-mail: www.bezpieczne-dane.eu. 3. Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie wyrażonej przez Państwa zgody w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji na stanowisko obsługi w Poznaniu Pływalni Miejskiej Atlantis. 4. Podane dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie obowiązującego prawa. 5. Dane osobowe będą przechowywane przez okres 3 mc.

6. Przysługuje Panu/Pani prawo żądania dostępu do podanych danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. 7. Ponadto, przysługuje Panu/Pani prawo do cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie. Powyższe nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie wyrażonej przeze mnie zgody przed jej cofnięciem. 8. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych. 9. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne do przeprowadzenia procesu rekrutacji na w/w stanowisko. 10. Pani/Pana dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji będzie odbywało się na zasadach określonych w regulaminie rekrutacji, konsekwencją takiego przetwarzania będzie kontakt tylko z wybranymi kandydatami (dotyczy jeżeli stosują Państwo automatyczną selekcję kandydatów). Oferty, które wpłyną do Pływalni Atlantis w Poznaniu po wyżej wskazanym terminie nie będą rozpatrywane. Osoby, które nie spełniają wszystkich wymogów formalnych nie zostaną dopuszczone do udziału w prowadzonym postępowaniu. Osoby spełniające wymagania określone w ogłoszeniu o naborze zaproszone zostaną na rozmowę kwalifikacyjną, która odbędzie się w siedzibie Pływalni Miejskiej Atlantis w Poznaniu. Zastrzegamy sobie prawo do odpowiedzi tylko na wybrane oferty. Informacja o ostatecznych wynikach naboru umieszczona będzie na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Miasta Poznania (http://bip.city.poznan.pl/bip/public/bip/praca.html ) oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Pływalni Miejskiej Atlantis w Poznaniu. Umowa o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy zostanie zawarta od 01.09.2018r. W miesiącu poprzedzającym datę upublicznienia ogłoszenia wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych w placówce, w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, jest niższy niż 6% Zatwierdzam do realizacji i stosowania:

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE Poznań,.. 1. Imię (imiona) i nazwisko... 2. Imiona rodziców... 3. Data urodzenia... 4. Obywatelstwo... 5. Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji)... 6. Wykształcenie... (nazwa szkoły i rok jej ukończenia) (zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy) 7. Wykształcenie uzupełniające... (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania) 8. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia... (wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy) 9. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania

(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera) 10. Oświadczam, że pozostaję/nie pozostaję * w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy. 11. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1 4 są zgodne z dowodem osobistym seria... nr... wydanym przez... lub innym dowodem tożsamości......... (miejscowość i data) (podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie) Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) informujemy, iż: 1. Administratorem podanych przeze mnie danych osobowych jest Pływalnia Miejska Atlantis z siedzibą w Poznaniu. 2. Funkcję Inspektora Ochrony Danych na Pływalni Miejskiej Atlantis w Poznaniu pełni PCS Dawid Nogaj, ul. Wierzbowa 33 Wysogotowo 61-081 Przeźmierowo,, adres e-mail: www.bezpiecznedane.eu. 11. Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie wyrażonej przez Państwa zgody w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji na stanowisko obsługi w Poznaniu Pływalni Miejskiej Atlantis. 12. Podane dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie obowiązującego prawa. 13. Dane osobowe będą przechowywane przez okres 3 mc. 14. Przysługuje Panu/Pani prawo żądania dostępu do podanych danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. 15. Ponadto, przysługuje Panu/Pani prawo do cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie. Powyższe nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie wyrażonej przeze mnie zgody przed jej cofnięciem. 16. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych. 17. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne do przeprowadzenia procesu rekrutacji na w/w stanowisko. 18. Pani/Pana dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji będzie odbywało się na zasadach określonych w regulaminie rekrutacji, konsekwencją takiego przetwarzania będzie kontakt tylko z wybranymi kandydatami * Właściwe podkreślić.

(dotyczy jeżeli stosują Państwo automatyczną selekcję kandydatów). Data i podpis: Oświadczenie kandydata o niekaralności. Ja, niżej podpisany/a.. zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym seria Nr wydanym przez. świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie (w tym przestępstwa skarbowe). (miejscowość, data).. (podpis)

Oświadczenie kandydata o korzystaniu z pełni praw publicznych. Ja, niżej podpisany/a.. zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym seria Nr wydanym przez. świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że mam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych. (miejscowość, data).. (podpis)