Porównanie różnych metod oceny stanu słuchu u czynnych zawodowo kierowców

Otorynolaryngologia Kotyło P i wsp. Porównanie 2014, 13(4): różnych 213-218 metod oceny stanu słuchu u czynnych zawodowo kierowców 213 Porównanie różnych metod oceny stanu słuchu u czynnych zawodowo kierowców Different methods of hearing assessment in professionally active drivers Piotr Kotyło 1/, Sigfrid Soli 2/, Elżbieta Rajkowska 1/, Mariola Śliwińska-Kowalska 1/ 1/ Klinika Audiologii i Foniatrii, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi 2/ House Clinic, Los Angeles, USA Wprowadzenie. Podstawowym testem oceny słuchu stosowanym w medycynie pracy jest audiometria tonalna (AT). Test ten nie odzwierciedla jednak sytuacji występujących w rzeczywistym świecie, w którym konieczne jest postrzeganie sygnałów o natężeniu ponadprogowym (a nie progowym) na tle szumu otoczenia. Cel pracy. Porównanie wyników samooceny stanu słuchu z wynikami badania słuchu za pomocą AT i testu rozumienia w szumie (Hearing in Noise, HINT) u aktywnych zawodowo kierowców autobusów. Materiał i metody. Badania przeprowadzono u 45 osób, bez istotnych zaburzeń słuchu. Opierając się na wynikach AT w zakresie częstotliwości mowy (0,5-4 khz), wszystkie osoby, z wyjątkiem jednej, zakwalifikowane zostały do grupy 0 niepełnosprawności słuchowej wg kategoryzacji Światowej Organizacji Zdrowia. Do samooceny słuchu zastosowano kwestionariusz Amsterdam Inventory for Auditory Disability and Handicap (AIADH). HINT przeprowadzano obuusznie w 3 różnych sytuacjach akustycznych (szum do obu uszu; szum do ucha prawego, szum do ucha lewego); wyniki zbiorcze przedstawiano jako stosunek sygnału do szumu, przy którym badany powtarzał prawidłowo 50% prezentowanych zdań. Wyniki. W badaniu kwestionariuszowym AIADH ponad połowa badanych zgłaszała problemy ze słuchem, w tym najczęściej złe rozumienie w szumie i zaburzenia lokalizacji dźwięku. Mimo braku przesunięć progów słuchu w AT w zakresie częstotliwości mowy, wyniki HINT były nieprawidłowe u niemal 29% badanych kierowców. Wnioski. HINT wydaje się być lepszym testem oceny zaburzeń sprawności czynnościowej słuchu niż AT. Konieczne są dalsze badania nad jego wykorzystaniem w badaniach skryningowych pracowników zatrudnionych na stanowiskach wymagających dobrego słuchu. Słowa kluczowe: samoocena słuchu, test słyszenia w szumie, słuch czynnościowy, kwalifikowanie do pracy Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 213-218 www.mediton.pl/orl Introduction. Pure-tone audiometry (PTA) is a standard hearing test used in hearing assessment for occupational medicine purposes. However, this test does not reflect the circumstances occurring in the real world, where the sounds appear at suprathreshold (and not threshold) intensity against an ambient noise. Aim. To compare self-assessed hearing problems with the results of PTA and Hearing in Noise Test (HINT) in professionally active bus drivers. Material and methods. The study comprises 45 drivers with well preserved hearing. Based on PTA in speech frequencies (0.5-4 khz), all subjects, but one, were classified to the group 0 of hearing disability according to the categorization of the World Health Organization (WHO). Subjective problems with hearing were assessed by the Amsterdam Inventory for Auditory Disability and Handicap (AIADH). The HINT was performed bilaterally in three different acoustic conditions (noise to both ears; noise to the right ear; noise to the left ear); HINT composite score was expressed as a Signal to Noise Ratio (SNR) at which the individual was able to correctly repeat 50% of presented sentences. Results. In AIADH, over a half of individuals reported problems with hearing; impairment of understanding speech in noisy environment and impaired sound localization were most frequent problems. Although PTA did not exhibit hearing threshold shifts in the range of speech frequencies, the results of HINT were abnormal in almost 29% of drivers. Conclusion. As compared to the PTA, HINT seems to be more appropriate for assessing functionality of hearing. HINT should be further explored as a screening tool for workers performing hearing-critical jobs. Key words: self assessment of hearing, hearing in noise test, functional hearing, hearing-critical jobs, occupational medicine Adres do korespondencji / Address for correspondence Piotr Kotyło Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi ul. Św. Teresy 8, 91-348 Łódź tel. 42 63 14 64, e-mail: kotylo@imp.lodz.pl

214 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 213-218 WSTĘP Uszkodzenie słuchu jest powszechnie występującym zaburzeniem narządów zmysłów u ludzi. Wg danych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO), w populacji osób dorosłych niedosłuch stanowi najczęstszy problem zdrowotny u mężczyzn i czwarty w kolejności problem zdrowotny u kobiet. W skali świata uszkodzenia słuchu szacunkowo mogą dotyczyć aż 17% osób w populacji ogólnej (ponad 1,2 mld ludzi) [1]. Częstość występowania uszkodzeń słuchu zwiększa się wraz z wiekiem. W zależności od zastosowanej metody badawczej oraz populacji objętej badaniami, w grupie osób po 50 r.ż. różnego stopnia niedosłuch może występować u 44-74% ludzi. Po 65 r.ż. aż 33% osób może wymagać protezowania słuchu aparatem słuchowym lub implantem ślimakowym dla sprawnego komunikowania się [2]. Objawem często współistniejącym z niedosłuchem jest szum uszny, stanowiący dodatkowy czynnik stresogenny. Podstawowym testem oceny słuchu stosowanym w badaniach profilaktycznych w medycynie pracy jest audiometria tonalna (AT). Kryteria progowe, różnicujące uszy prawidłowo słyszące od uszu z uszkodzeniem słuchu są przy tym różne, w zależności od kraju i instytucji [3,4]. Wydaje się, że uniwersalnym narzędziem, ujednolicającym ocenę czynnościowego stanu słuchu w oparciu o AT jest podział zaproponowany przez WHO. Zgodnie z nim brak niedosłuchu lub niedosłuch niewielkiego stopnia rozpoznaje się, gdy średni próg słuchu w częstotliwościach istotnych dla rozumienia mowy (0,5, 1, 2 i 4 khz) nie przekracza 40 db HL w uchu lepiej słyszącym. Niedosłuch niewielkiego stopnia z reguły nie wymaga protezowania za pomocą aparatu słuchowego. Optymalnie podobną granicę słyszenia można by przyjąć przy kwalifikowaniu do pracy na stanowiskach wymagających dobrego słuchu. Audiometria tonalna nie jest jednak testem najbardziej odpowiednim do oceny czynnościowej słuchu w przypadku wykonywania prac zależnych od sprawności tego narządu. Dla wykonywania takich prac istotne jest bowiem porozumiewanie się na drodze słownej, oraz detekcja i lokalizacja dźwięków. Ważne jest zatem postrzeganie i przetwarzanie dźwięków o natężeniu ponadprogowym (a nie progowym), które z reguły występują w naturalnym środowisku pracy i życia człowieka. Rozumienie mowy powinno być przy tym oceniane na tle szumu tła, ponieważ praca wykonywana jest zazwyczaj w mniej lub bardziej hałaśliwym otoczeniu. Testem bardzo dobrze spełniającym kryteria testu oceny sprawności czynnościowej słuchu jest test słyszenia w szumie (Hearing in Noise Test, HINT) [5,6]. Celem pracy było porównanie wyników samooceny stanu słuchu z wynikami badania audiometrii tonalnej i HINT u zawodowo aktywnych kierowców autobusów. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto losowo wybranych pracowników MPK Łódź, zatrudnionych na stanowisku pracy kierowcy autobusu. Kryterium włączenia do badań był co najmniej 5-letni staż pracy. Badania uzyskały zgodę Komisji Bioetycznej Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi. Wszyscy probanci otrzymali pisemną informację o celach i zakresie wykonywanych badań, oraz o możliwości rezygnacji z badań w każdym momencie ich trwania. Warunkiem udziału była zgoda na udział, potwierdzona w formularzu Świadomej zgody pacjenta na udział w badaniach. Łącznie badania wykonano w grupie 45 mężczyzn, średnia wieku 45,8±7,8; ze stażem pracy na stanowisku kierowcy 15,3±7,8 lata (tab. I). Wszystkie osoby ukończyły pełen panel badań. Tabela I. Ogólna charakterystyka grupy badanych kierowców Miara [m] Wiek (lata) Staż pracy na stanowisku kierowcy autobusu (lata) Ogólny staż pracy (lata) Średnia 45,8±7,8 15,3±7,8 26,5 ±9,0 (±1 odch. stand.) Min. 33 12 12 Maks. 60 24 44 Badania kwestionariuszowe Ocenę subiektywnych problemów percepcji słuchowej występujących w życiu codziennym dokonano w oparciu o Kwestionariusz samooceny niepełnosprawności słuchowej, zaadaptowany w tym celu z anglojęzycznej wersji tzw. kwestionariusza amsterdamskiego (Amsterdam Inventory for Auditory Disability and Handicap, AIADH). AIADH służy do oceny wpływu niedosłuchu na codzienne życie człowieka. Składa się on z 30 pytań (w tym 2 pytań kontrolnych, nie uwzględnianych w końcowej ocenie punktowej). Pytania pogrupowane są w pięć niezależnych części, oceniających różne aspekty psychoakustyczne słyszenia, w tym: 1. dyskryminację dźwięku, 2. lokalizację słuchową, 3. rozumienie mowy w hałasie, 4. rozumienie mowy w ciszy 5. wykrywanie dźwięku.

Kotyło P i wsp. Porównanie różnych metod oceny stanu słuchu u czynnych zawodowo kierowców 215 Skala odpowiedzi na poszczególne pytania: Zdecydowanie nie, Nie, Tak, Zdecydowanie tak kodowana jest od 0-3 punktów. Punktacja ustalana jest oddzielnie dla każdej z pięciu części kwestionariusza, a następnie sumowana. Maksymalna liczba punktów możliwych do osiągnięcia wynosi 84 (24+15+15+15+15 z poszczególnych części odpowiedzi). Punktacja na poziomie 90% wartości maksymalnej w każdej grupie pytań traktowana jest jako norma. Każdy z badanych wypełniał samodzielnie kwestionariusz AIADH. W przypadku braku zrozumienia któregoś z pytań, badany uzyskiwał wyjaśnienia od osoby nadzorującej badania. Audiometria tonalna Badanie audiometrii tonalnej wykonywano rejestrując progi słuchu dla przewodnictwa powietrznego w zakresie standardowych częstotliwości 0,25; 0,5; 1; 2; 3; 4; 6; 8 khz oraz progi dla przewodnictwa kostnego w zakresie częstotliwości 0,5, 1, 2, 3 i 4 khz. Badania wykonywano za pomocą legalizowanego w okresach rocznych audiometru klinicznego AC40 firmy Interacoustics lub OB 822 firmy Madsen, zgodnie z procedurą wyznaczania progów słuchu zawartą w normie PN-EN ISO 8253 1. Dla przewodnictwa powietrznego stosowano standardowe słuchawki TDH39P w dodatkowych osłonach wyciszających firmy Audiocaps; dla przewodnictwa kostnego standardowy wibrator kostny B71. Badania wykonywano w kabinie ciszy odpowiadającej wymogom normy ISO 6189:1983. Celem eliminacji ewentualnego wpływu czasowego przesunięcia progu słuchu na wynik pomiaru, badania wykonywano po co najmniej 12-godzinnej przerwie od chwili zaprzestania pracy. Wyznaczanie progów słuchu dla przewodnictwa powietrznego i kostnego przeprowadzono ze standardowym skokiem pomiarowym 5 db. Wszystkie osoby kwalifikowane były do badania słuchu po wcześniejszym badaniu otoskopowym. Na podstawie średnich progu słuchu w częstotliwościach 0,5; 1; 2 i 4 khz osoby kwalifikowane były do grupy z prawidłowym słuchem lub niepełnosprawnością słuchową, zgodnie z wytycznymi WHO. Stopień niepełnosprawności słuchowej określano w odniesieniu do ucha lepiej słyszącego, wg poniższych przedziałów: 0º brak niepełnosprawności słuchowej średnia głębokość uszkodzenia słuchu 25 db; 1º niepełnosprawności słuchowej średnia głębokość uszkodzenia słuchu w przedziale 26-40 db; 2º niepełnosprawności słuchowej średnia głębokość uszkodzenia słuchu w przedziale 41-60 db. Test słyszenia w szumie (HINT) W badaniach zastosowano opracowane przez autorów listy słowne, zrównoważone pod względem stopnia ich zrozumiałości oraz składu fonemowego. Każda z list składa się z 20 krótkich zdań, używanych powszechnie w życiu codziennym [6]. W badaniach u zdrowych ochotników ustalono normy dla populacji polskiej. Przygotowanie metody badawczej odbywało się we współpracy z Department of Human Communication Sciences and Devices, House Clinic (HC), w Los Angeles, USA. HINT wykonano za pomocą udostępnionego przez HEI oprogramowania komputerowego Ci-BiTS 5.6. Oprogramowanie umożliwia automatyczną prezentację losowo wybranych list zdaniowych, o ściśle określonych i kontrolowanych programowo parametrach akustycznych. Badanie przeprowadzano w wykalibrowanych na sztucznym uchu słuchawkach audiometrycznych TDH39P i w dodatkowych osłonach wyciszających firmy Audiocaps. W teście materiał zdaniowy prezentowany jest na tle szumu tła o stałym poziomie równym 65 db SPL, natomiast poziom natężenia odtwarzanych zdań jest zmienny, zmniejszany lub zwiększany ze skokiem 2-3 db. W przypadku prawidłowego powtórzenia przez osobę badaną całego prezentowanego materiału słownego, w sposób automatyczny natężenie odtwarzanego materiału słownego zmniejsza się, przy czym szum pozostaje na niezmienionym poziomie (65 db SPL). Wynik testu przedstawiany jest jako stosunek sygnału zdań do szumu zakłócającego (Signal to Noise Ratio, SNR), przy którym osoba badana jest w stanie powtórzyć prawidłowo 50% odtwarzanych losowo 20-zdaniowych list. Przykładowo wartość SNR = -10 db SPL oznacza, że badany powtarza prawidłowo 50% materiału zdaniowego, gdy jest on prezentowany na poziomie 55 db SPL, w obecności szumu maskującego o stałym poziomie równym 65 db SPL. Im lepszy słuch ma osoba badana, tym bardziej ujemny wynik uzyskuje w teście (zdanie coraz bardziej tonie w szumie maskującym). HINT wykonywany jest przy prezentacji sygnału mowy obuusznie, w trzech różnych sytuacjach: 1. w obecności szumu maskującego podawanego do obu uszu (HINT_Front); 2. w obecności szumu maskującego podawanego do ucha prawego (HINT_Right); 3. w obecności szumu maskującego podawanego do ucha lewego (HINT_Left). Wynik zbiorczy (HINT_wynik zbiorczy) obliczany jest wg wzoru: [(2xHINT_Front +HINT_L+HINT_R)]/4.

216 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 213-218 Normy HINT wyznaczone w oparciu o wcześniejsze badania uzyskane u osób z prawidłowym słuchem, z przyjęciem kryterium wartości średniej i 1 odchylenia standardowego przedstawia tabela II. Tabela II. Normy HINT wyznaczone w oparciu o średnią i 1 odchylenie standadowe Rodzaj prezentacji Norma HINT_Front 1 < -6,07 HINT_Right 2 < -15,48 HINT_Left 3 < -15,42 HINT zbiorczy 4 < -11,05 1 szumu maskujący z przodu; 2 szum maskujący podawany do ucha prawego; 3 szum maskujący podawany do ucha lewego; 4 wynik zbiorczy obliczany wg wzoru: [(2xHINT_Front +HINT_ L+HINT_R)]/4. WYNIKI Badanie kwestionariuszowe Wyniki uzyskane w grupie badanych osób w kwestionariuszu AIADH przedstawione są w tabeli III. Średnie wyniki uzyskane w poszczególnych częściach kwestionariusza były niższe od wartości referencyjnej 90%. Analiza wyników indywidualnych wykazała, że najwięcej problemów w subiektywnej ocenie słyszenia w codziennych sytuacjach akustycznych sprawiało rozumienie mowy w hałasie wyniki prawidłowe uzyskało jedynie 6 osób (13,3%). Mniej niż połowa badanych osiągała również prawidłowe wyniki w częściach dotyczących wykrywania dźwięku (42,2%) oraz lokalizacji słuchowej (48,9%). Najmniejszy problem stanowiło rozumienie mowy w ciszy oraz dyskryminacja dźwięków. Audiometria tonalna Krzywe audiometryczne powietrzne dla ucha prawego i lewego, uzyskane w całej badanej grupie, przedstawione są na rycinie 1. Dla częstotliwości wysokich, średnie progi słuchu w obu uszach przekraczały wartość 20 db HL. Dla ucha prawego dotyczyło to zakresu częstotliwości 3-8 khz, natomiast w uchu lewym częstotliwości 4-8 khz. U żadnej osoby asymetria między progami słuchu dla żadnej częstotliwości nie była większa niż 20 db HL. Progi słuchu [db HL] 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 khz 14,43 17,39 11,11 12,78 uszy prawe 11,56 15,00 14,22 15,22 uszy lewe 14,67 13,78 20,00 22,11 22,11 25,00 31,78 34,11 25,11 25,78 Ryc. 1. Krzywe przewodnictwa (średnie progi słuchu i odchylenia standardowe) w badanej grupie osób dla ucha prawego i lewego Spośród 45 badanych osób 44 (97,8%) miały średnie progi słuchu dla częstotliwości 0,5, 1, 2 i 4 khz (w odniesieniu do ucha lepiej słyszącego) mniejsze niż 26 db, a więc wg WHO kwalifikowane były jako osoby ze słuchem prawidłowym. Tylko 1 osoba (2,2%) miała średni próg słuchu w przedziale 26-40 db HL, kwalifikujący ją do rozpoznania 1º niepełnosprawności słuchowej. Na niewielką liczbę osób z rozpoznaną niepełnosprawnością słuchową niewątpliwy wpływ mają kryteria oceny słuchu wg wytycznych WHO, oparte na kwalifikowaniu osoby do grupy niepełnosprawności słuchowej w zależności o stanu słuchu w uchu lepiej słyszącym. Test słyszenia w szumie (HINT) W grupie badanych osób średnie wyniki HINT, wyrażone wartością stosunku sygnału zdań do szumu maskującego (SNR), przy którym osoba badana rozumiała 50% prezentowanego materiału zdaniowego dla poszczególnych sytuacji akustycznych (HINT_Front; HINT_Right; HINT_Left: HINT_ zbiorczy) przedstawione są w tabeli IV. Najmniej korzystna sytuacja w aspekcie rozumienia w szumie występowała, gdy szum podawany był do obu uszu Tabela III. Średnie wyniki uzyskane w kwestionariuszu AIADH oceny zaburzeń percepcji słuchowej w badanej grupie osób Oceniana część kwestionariusza AIADH Średnia liczba punktów uzyskanych w teście (± 1 odch. stand.) Min Max Procent maksymalnej liczby punktów Liczba (odsetek) osób z prawidłowym wynikiem Dyskryminacja dźwięku 21,9±2,7 14 24 87,1% 23 (51,1%) Lokalizacja słuchowa 12,9±2,1 8 15 86,1% 22 (48,9%) Rozumienie mowy w hałasie 11,5±2,3 5 15 76,4% 6 (13,3%) Rozumienie mowy w ciszy 13,1±2,1 7 15 87,3% 25 (55,6%) Wykrywanie dźwięku 12,4±2,5 6 15 82,5% 19 (42,2%)

Kotyło P i wsp. Porównanie różnych metod oceny stanu słuchu u czynnych zawodowo kierowców 217 Tabela IV. Średnie wyniki HINT uzyskane w badanej grupie osób Rodzaj prezentacji Stosunek sygnału do szumu (SNR), przy którym badana osoba rozumie 50% materiału słownego [db SPL] Min Max Liczba (odsetek) osób z nieprawidłowym wynikiem HINT_Front 1-7,30 ± 0,97-10,4-5,3 5 (11,1%) HINT_Right 2-15,93 ± 2,48-19,5-9,1 13 (28,9%) HINT_Left 3-16,18 ± 2,21-20,4-10,4 13 (28,9%) HINT zbiorczy 4-11,68-13,95-8,10 13 (28,9%) 1 szumu maskujący z przodu; 2 szum maskujący podawany do ucha prawego; 3 szum maskujący podawany do ucha lewego; 4 wynik zbiorczy obliczany wg wzoru: [(2xHINT_Front +HINT_L+HINT_R)]/4. (SNR= -7,30 db SPL, czyli 50% zrozumienie materiału zdaniowego osiągane było przy poziomach szumu 7,30 db wyższych od sygnału mowy). Sytuacja poprawiała się istotnie, gdy szum podawany był do ucha prawego lub lewego (rozumienie materiału zdaniowego występowało przy niższych natężeniach sygnału, przez co współczynnik SNR przyjmował coraz bardziej ujemne wartości). W obu tych sytuacjach, 50% zrozumienie materiału zdaniowego osiągane było przy poziomach szumu ok. 16 db wyższych od poziomu sygnału mowy). Analizując indywidualne wyniki HINT, aż u 13 z 45 badanych (28,9%) stwierdzono nieprawidłowy wynik zbiorczy HINT; u takiej samej liczby osób nieprawidłowe wyniki stwierdzono dla HINT_Right i HINT_Left. Wynik HINT_Front był nieprawidłowy u 5 osób (11,1%). Rozszerzenie przedziału wartości prawidłowych do 2 odchyleń standardowych zmniejszało nieprawidłowy wynik zbiorczy HINT do 9 osób (20%). DYSKUSJA Zachowany słuch jest warunkiem sprawnego, a zarazem bezpiecznego wykonywania pracy w różnych zawodach, w tym w szczególności kierowania pojazdami mechanicznymi. Zgodnie ze znowelizowanym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lipca 2014 roku w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców, znacznie obniżone zostały wymagania dotyczące stanu słuchu [7]. Aktualne minimalne kryterium wymagane w tym zawodzie to zachowanie możliwości swobodnego porozumiewania się na drodze słuchowej, co oznacza rozumienie mowy wymawianej szeptem z odległości nie mniejszej niż 1 m w uchu lepiej słyszącym, w tym przy zastosowaniu aparatu słuchowego lub implantu słuchowego [7]. Nowe kryteria stwarzają zatem prosty dostęp do pracy w zawodzie kierowcy również osobom z bardzo głębokimi uszkodzeniami, zaprotezowanymi aparatem słuchowym lub wszczepem ślimakowym. Wydłużenie okresu aktywności zawodowej musi wiązać się jednak nie tylko z liberalizacją zapisów prawnych, umożliwiającą zwiększony dostęp do prac wymagających dobrej sprawności narządów zmysłów, lecz również z prowadzeniem działań mających na celu ograniczanie wypadkowości, a przez to ochronę zdrowia i życia samych pracowników jak i osób trzecich. Przeprowadzone w pracy porównanie wyników badań słuchu u zdrowych otologicznie, aktywnych zawodowo kierowców wykazało wyraźne różnice pomiędzy z jednej strony samooceną słuchu i wynikami HINT a z drugiej strony oceną słuchu za pomocą audiometrii tonalnej. W badaniu kwestionariuszowym zdecydowana większość badanych osób, tj. ok. 87%, zgłaszała problemy w rozumieniu mowy w szumie, ok. ½ badanych miało problemy również z innymi aspektami postrzegania i rozumienia sygnału mowy, w tym lokalizacji dźwięku. Działo się tak mimo, że przyjmując kryteria WHO, praktycznie wszystkie badane osoby miały w audiometrii tonalnej prawidłowe progi słuchu, tj. progi słuchu w częstotliwościach mowy nie przekraczające 25 db HL. W świetle tych wyników wydaje się, że w porównaniu z audiometrią tonalną testem bardziej adekwatnym dla odzwierciedlenia rzeczywistych problemów rozumienia mowy w codziennych życiowych sytuacjach jest HINT. Przeprowadzone badania wskazują bowiem, że niemal 29% osób miało nieprawidłowe wyniki w tym teście. Rozbieżności między HINT a wynikami audiometrii tonalnej w aspekcie odsetka osób z zaburzeniami słuchu można byłoby tłumaczyć faktem, że w audiometrii tonalnej kwalifikowanie do grupy bez lub z zaburzeniami słuchu wg zasad WHO oparte jest na progach słuchu w uchu lepiej słyszącym. Tak więc w przypadku znaczącej asymetrii słuchu między uszami, o zakwalifikowaniu do grupy niepełnosprawności słuchowej decyduje wynik audiometrii tonalnej w uchu lepiej słyszącym, podczas gdy na wynik HINT istotnie może wpływać również ucho gorzej słyszące i asymetria słyszenia miedzy

218 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 213-218 uszami. Hipoteza powyższa nie wydaje się jednak być istotna w odniesieniu do uzyskanych wyników, albowiem u żadnej badanej osoby asymetria progów słuchu w częstotliwościach wysokich, w których obserwowane były ubytki słuchu, nie przekraczała 20 db HL. Różnice między oceną za pomocą audiometrii tonalnej a HINT można natomiast tłumaczyć odkrytym niedawno na modelu zwierzęcym zjawiskiem tzw. ukrytego uszkodzenia słuchu (hidden hearing loss). Grupa badaczy z zespołu Charles a Libermana z Harvard University w Bostonie, USA wykazała w ostatnich latach, że nawet pojedyncza krótkotrwała ekspozycja myszy na nadmierny hałas może być czynnikiem spustowym dla postępującej degeneracji komórek zwoju spiralnego i włókien nerwu słuchowego [8,9]. Dzieje się to, pomimo powrotu po narażeniu progu słuchu do normy. Wytłumaczeniem dla tego zjawiska zwanego hidden hearing loss jest wybiórcze uszkodzenie przez hałas włókien nerwowych o wysokim progu pobudliwości, odpowiedzialnych za nadprogowe procesy przetwarzania słuchowego, w tym rozumienia mowy w szumie [10]. Przyjmując, że podobne procesy zachodzą u człowieka, w pierwszym etapie starzenie się narządu słuchu zaburzone jest porozumiewanie się w szumie, możliwe do oceny za pomocą HINT, a niemożliwe do wykrycia w audiometrii tonalnej, ani w badaniu szeptem przeprowadzanym w ciszy [10]. Biorąc pod uwagę, że ocena słuchu wg WHO oparta jest o progi słyszenia w paśmie częstotliwości 0,5-4 khz, innym wytłumaczeniem różnic uzyskanych w audiometrii tonalnej i HINT jest potencjalny wpływ uszkodzeń w zakresie wysokich częstotliwości na rozumienie mowy. Oprócz przewagi nad stosowanymi w medycynie pracy konwencjonalnymi, badaniami słuchu, HINT stwarza również pośrednio możliwości oceny asymetrii słuchu istotnej dla słyszenia kierunkowego i lokalizacji dźwięku [11]. Ocena wszystkich tych sprawności u człowieka ma zasadnicze znaczenie dla wykonywania szeregu zawodów czy prac. Dotyczy to przykładowo osób zarządzających pulpitami sterowniczymi, służb mundurowych, pracy na wysokości, czy przy maszynach w ruchu. Reasumując, stosowane rutynowo w medycynie pracy badania słuchu za pomocą szeptu i audiometrii tonalnej mają ograniczone znaczenie w ocenie sprawności czynnościowej słuchu. Dla tych celów powinno być stosowane badanie rozumienia mowy w szumie. Podziękowania. Badania wykonane w ramach realizacji projektu IMP 18.9/2014 finansowanego z dotacji MNiSW na działalność statutową Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi oraz projektu finansowanego z funduszy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS/audiologia/2014-2015). Piśmiennictwo 1. www.who.int/healthinfo/statistics/bod_hearingloss.pdf. 2. www.asha.org/policy. 3. Tufts JB, Vasil KA, Briggs S. Auditory fitness for duty: a review. J Am Acad Audiol 2009; 20(9): 539-57. 4. Śliwińska-Kowalska M. Kryteria oceny słyszenia u osób wykonujących pracę wymagającą dobrej sprawności słuchu. Otorynolaryngologia 2013; 12(3): 105-11. 5. Soli S, Wong L. Assessment of speech intelligibility in noise with the Hearing in Noise Test. Int J Audiol 2008; 47(6): 356-61. 6. Śliwińska-Kowalska M, Kotyło P, Soli S. Opracowanie list zdaniowych testu rozumienia zdań w szumie dla języka polskiego. Otorynolaryngologia 2013; 12(4): 176-82. 7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 roku w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowania (Dz. U. z dnia 18 lipca 2014r., poz. 949). 8. Kujawa SG, Liberman MC. Adding insult to injury: cochlear nerve degeneration after temporary noise-induced hearing loss. J Neurosci 2009; 29(45): 14077-85. 9. Lin HW, Furman AC, Kujawa SG, Liberman MC. Primary neural degeneration in the Guinea pig cochlea after reversible noise-induced threshold shift. J Assoc Res Otolaryngol 2011; 12(5): 605-16. 10. Sergeyenko Y, Lall K, Liberman MC, Kujawa SG. Agerelated cochlear synaptopathy: an early-onset contributor to auditory functional decline. J Neurosci. 2013; 33(34): 13686-94. 11. Laroche C, Soli S, Giguère C, Lagacé J, Vaillancourt V, Fortin M. An approach to the development of hearing standards for hearing-critical jobs. Noise Health 2003; 6(21): 17-37.