(podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ SPRAWDZONO I SKIEROWANO DO ARCHIWIZACJI KIERUJĄCY ODDZIAŁEM DOKUMENTACJĘ ZATWIERDZAM K. KARTA OBSERWACJI WKŁUCIA OBWODOWEGO J. KARTA REJESTRACYJNA ZAKAŻENIA SZPITALNEGO Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE H. KARTA ZNIECZULENIA G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI F. BADANIA LABORATORYJNE E. KARTA ZLECEŃ LEKARSKICH I WYKONYWANYCH ZLECEŃ D.KARTA INFORMACYJNA LECZENIA SZPITALNEGO C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ B. INDYWIDUALNA KARTA OBSERWACJI A. KARTA GORĄCZKOWA EPIKRYZA S T R O N Nr księgi oddziału LECZENIE ROZPOZNANIE DANE OGÓLNE KOD KOD str. 1
str. 2 WYWIAD POŁOŻNICZY WYWIAD GINEKOLOGICZNY POWÓD PRZYJĘCIA - GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI KONSULTACJE str. 11
str. 10 OPIS ZABIEGU LUB OPERACJI ZABIEG, OPERACJA DATA BADANIE OGÓLNE PRZY PRZYJĘCIU WYWIAD RODZINNY WYWIAD OGÓLNY str. 3
Rozpoznanie wstępne str. 4 : BADANIE GINEKOLOGICZNE OBSERWACJE str. 9
str. 8 OBSERWACJE informacji o stanie zdrowia, przebiegu choroby i rokowaniu na przyszłość; poszanowania intymności i godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych; opieki sprawowanej przez osobę bliską; opieki duszpasterskiej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Szpitala.. (nazwisko i imię położnej).. (nazwisko i imię lekarza) (podpis). (data) 5. Zgodnie z obowiązującymi przepisami zasada poufności obowiązuje Szpital także po śmierci Pacjenta. W przypadku mojej śmierci upoważniam do uzyskania mojej dokumentacji medycznej.. 4. Zostałam poinformowana, iż zgodnie z obowiązującymi przepisami Szpital nie udziela informacji o powodach i przebiegu mojej hospitalizacji - Wyrażam zgodę na informowanie o moim stanie zdrowia:. 3. 2. Zaproponowano mi zapoznanie się z pełną treścią Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z dnia 31 marca 2009 z późniejszymi zmianami) oraz poinformowano, iż jej tekst dostępny jest także na oddziałach. wyrażenia zgody lub odmowy jej udzielenia na określone świadczenia zdrowotne; str. 5 Zostałam poinformowana o Prawach Pacjenta, a w szczególności o prawie do: 1. OŚWIADCZENIE 1.
DATA PODPIS, PIECZĄTKA LEKARZA Zgadzam się na zaproponowane znieczulenie... Zostałam szczegółowo poinformowana o sposobie prowadzenia znieczulenia, korzyściach i potencjalnym ryzyku z nim związanym. Zdaję sobie sprawę, że postępowanie medyczne, jakkolwiek bardzo rzadko, niesie za sobą ryzyko powikłań, czasem trudnych do przewidzenia, mogących mieć wpływ na moje dalsze zdrowie i życie. Miałam możliwość zadawania pytań i uzyskałam na nie wyczerpujące odpowiedzi. Nie mam więcej pytań. 5. ZGODA PACJENTKI NA ZNIECZULENIE Po poinformowaniu mnie o wskazaniach medycznych do przetoczenia krwi wyrażam zgodę na ten zabieg. Uprzedzono mnie o możliwości wystąpienia powikłań poprzetoczeniowych: wczesnych - objawów nietolerancji preparatu, wstrząsu, czy też późnych powikłań - takich jak przeniesienie chorób zakaźnych. Miałam możliwość zadawania pytań dotyczących transfuzji i uzyskałam wyczerpujące odpowiedzi. 4. ZGODA PACJENTKI NA PRZETOCZENIE KRWI Wyrażam zgodę na umieszczenie swoich danych personalnych (imienia i nazwiska) na wywieszkach i tabliczkach identyfikacyjnych, takich jak: - tablice ruchu chorych - identyfikator sali chorych i karta gorączkowa - inne (jakie?) 3.ZGODA PACJENTKI NA UDOSTĘPNIENIE DANYCH OSOBOWYCH Przyjmuję do wiadomości, że za pieniądze i kosztowności nie oddane do depozytu Szpital nie odpowiada. Wyrażam zgodę na konieczne procedury medyczne: wkłucia dożylne pobieranie krwi do badań przetaczanie dożylne płynów podawanie leków doustnie podawanie leków dożylnie podawanie leków domięśniowo podawanie leków doodbytniczo str. 6 2.ZGODA PACJENTKI NA PROPONOWANE BADANIA I LECZENIE ZGODA PACJENTKI NA OPERACJĘ LUB ZABIEG OBSERWACJE Zgadzam się na proponowane leczenie operacyjne Zostałam poinformowana o wskazaniach do operacji, zakresie operacji, sposobie postępowania przed i pooperacyjnego, korzyściach i potencjalnym ryzyku związanym z takim sposobem leczenia. Zgadzam się również na towarzyszące operacji procedury medyczne: wkłucia dożylne pobieranie krwi do badań przetaczanie dożylne płynów podawanie leków doustnie podawanie leków dożylnie podawanie leków domięśniowo podawanie leków doodbytniczo transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych inne..., _. Zdaję sobie sprawę, że postępowanie medyczne, jakkolwiek bardzo rzadko, niesie za sobą ryzyko powikłań, czasem trudnych do przewidzenia. mogących mieć wpływ na moje dalsze zdrowie i życie. Miałam możliwość zadawania pytań i uzyskałam na nie wyczerpujące odpowiedzi. Nie mam więcej pytań. Uwagi., str. 7