Dr Dorota Jarosińska Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu PROGRAMY PROFILAKTYKI MEDYCZNEJ SKUTKÓW ZDROWOT- NYCH SKAŻENIA ŚRODOWISKA Udokumentowane występowanie niekorzystnych następstw zdrowotnych narażenia na czynniki środowiskowe wymaga podejmowania stosownych działań z zakresu zdrowia publicznego. Rozpoznawanie i zapobieganie skutkom zdrowotnym narażenia na szkodliwe czynniki środowiska stanowi poważne wyzwanie dla specjalistów zajmujących się problematyką zdrowia środowiskowego. Zaburzenia stanu zdrowia wynikające z narażenia na czynniki środowiskowe mogą mieć bardzo różnorodny charakter od przejściowych, dyskretnych zaburzeń funkcjonalnych, aż po utrwalone zmiany, prowadzące do kalectwa lub zgonu. Skutki zdrowotne mogą się ujawniać w czasie trwania narażenia, bezpośrednio po jego zakończeniu, lub po okresie latencji, trwającym niekiedy do kilkunastu lat. Czynniki środowiskowe mogą działać toksycznie na wiele układów i narządów (np. działanie neurotoksyczne, nefrotoksyczne, hepatotoksyczne, immunotoksyczne), mogą działać rakotwórczo lub teratogennie, stanowiąc zagrożenie dla zdrowia kolejnych generacji. Liczne czynniki środowiskowe mogą wywoływać taki sam skutek zdrowotny; niekiedy jeden czynnik może oddziaływać na wiele układów lub narządów. Narażenie środowiskowe jest zazwyczaj narażeniem mieszanym, na wiele czynników o różnych stężeniach bądź natężeniach. Skutki zdrowotne takiej ekspozycji zależą nie tylko od składu jakościowego i ilościowego, ale też od możliwości występowania interakcji pomiędzy różnymi substancjami. Ostateczny efekt zdrowotny zależy też od wrażliwości osobniczej organizmu. Objawy niekorzystnego oddziaływania czynników środowiskowych mają często charakter niespecyficzny, co utrudnia identyfikację czynnika etiologicznego, a niekiedy nawet nie nasuwa u osoby podejrzenia udziału czynników środowiskowych. Przewlekłe schorzenia, jak astma oskrzelowa czy nowotwory złośliwe mają bardzo długi okres rozwoju i zazwyczaj wieloczynnikową etiologię. Retrospektywna ocena narażenia na szkodliwe czynniki środowiska i oszacowanie udziału tego narażenia w rozwoju patologii bywa w indywidualnych przypadkach bardzo trudna, a nierzadko niemożliwa. Z punktu widzenia zdrowia publicznego, w przypadku wielu szkodliwych czynników środowiskowych nie jest możliwe pełne wyeliminowanie zagrożeń zdrowotnych. W praktyce, podstawowym celem działań powinna być skuteczna ochrona zdrowia populacji szczególnie wrażliwych na działanie określonych czynników środowiskowych (głównie małe dzieci, kobiety ciężarne, osoby w podeszłym wieku i z współistniejącymi chorobami). Dla uzyskania 49
jak największej skuteczności tak ukierunkowanych działań, konieczna jest dogłębna znajomość problemu i ciągła wymiana informacji i doświadczeń. Wskazuje się na konieczność jednoczesnego podejmowania badań podstawowych i stosowanych w zakresie zdrowotnych skutków narażenia na czynniki środowiskowe i praktyczne wykorzystywanie wyników tych badań do kształtowania polityki zdrowotnej i dla bardziej racjonalnego podejmowania decyzji w zdrowiu publicznym. Problematyka środowiskowych zagrożeń zdrowia budzi poważne zainteresowanie i zaniepokojenie społeczne, co niejednokrotnie w znaczący sposób wpływa na podejmowane decyzje i działania praktyczne. Podejmowanie praktycznych działań w odniesieniu do chorób i zaburzeń zdrowia wynikających z narażenia na szkodliwe czynniki środowiskowe w krajach Wspólnoty Europejskiej uznane jest za jedno z priorytetów działań w zakresie zdrowia publicznego. Wskazuje się, że działania Wspólnoty w tym zakresie muszą być ukierunkowane na zapobieganie chorobom i promowanie oświaty zdrowotnej. Program działań w dziedzinie zdrowia środowiskowego, zaproponowany przez Wspólnotę Europejską na lata 1999-2003 (Propozycja Rady dla Parlamentu Europejskiego, 97/C 214/07), którego celem jest zapobieganie chorobom uwarunkowanym środowiskowo, obejmuje działania zmierzające do zmniejszenia ilości substancji szkodliwych u źródła, ograniczenia narażenia ludzi na czynniki szkodliwe oraz sposoby przeciwdziałania skutkom zaistniałego narażenia. Zapewnienie wysokiego stopnia ochrony zdrowia przed chorobami uwarunkowanymi środowiskowo ma być osiągnięte przez poprzez poprawę stanu wiedzy i zrozumienia tych zagrożeń zdrowotnych, zwłaszcza w odniesieniu do astmy, innych chorób układu oddechowego i alergii. Jak wspomniano powyżej, skutki zdrowotne wynikające z narażenia na szkodliwe czynniki środowiska mogą mieć bardzo różnorodny charakter i trudno je w sposób jednoznaczny zdefiniować. Opierając się na zapisach dokumentu Unii Europejskiej, dotyczącego przyjęcia programu działania Wspólnoty w sprawie chorób uwarunkowanych środowiskowo, skutki zdrowotne wynikające z narażenia na czynniki szkodliwe można scharakteryzować jako choroby lub zaburzenia stanu zdrowia, które są powodowane lub wywoływane przez zanieczyszczenia środowiska, lub, gdy narażenie na szkodliwe czynniki środowiska nasila ich objawy. Wśród skutków zdrowotnych narażenia na szkodliwe czynniki środowiska można wyodrębnić kilka kategorii: 4 choroby lub zaburzenia odznaczające się jednoznacznym związkiem z narażeniem - narażenie jest wystarczającym i koniecznym czynnikiem przyczynowym (np. zatrucie ołowiem u dzieci, choroba Minamata) 4 choroby lub zaburzenia stanu zdrowia odznaczające się prawdopodobnym związkiem z narażeniem - narażenie jest wystarczającym, ale nie jedynym koniecznym czynnikiem przyczynowym (np. astma oskrzelowa), bądź też narażenie ma prawdopodobny wpływ na rozwój choroby, ale możliwość udokumentowania tej zależności w indywidualnych przypadkach jest ograniczona (np. rak płuc) 4 choroby lub zaburzenia stanu zdrowia, w odniesieniu do których związek z narażeniem jest niejasny dowody odnośnie roli narażenia są niewystarczające (np. zaburzenia płodności) W roku 2000, IMPiZŚ przedstawił propozycję rozwiązań organizacyjnych oraz uwarunkowań prawnych dotyczących profilaktyki medycznej w zakresie skutków zdrowotnych wynikających z narażenia na szkodliwe czynniki środowiskowe. Programy profilaktyki medycznej w 50
tym zakresie realizowane są na podstawie Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, z dnia 6 lutego 1997 roku. Źródłem finansowania programów profilaktyki środowiskowych zagrożeń zdrowia mogą by środki budżetowe (Ministerstwo Zdrowia), fundusze ochrony środowiska (Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, Wojewódzkie Fundusze Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej), środki Regionalnych Kas Chorych oraz inne środki (budżety samorządów, środki pomocowe, itd.). Zgodnie z tą propozycją, profilaktyka medyczna dotycząca skutków zdrowotnych narażenia na szkodliwe czynniki środowiska ma mieć charakter zorganizowanych i celowych działań, prowadzonych przez fachowych pracowników służby zdrowia lub przez nich nadzorowanych, których celem jest: zmniejszenie ryzyka wystąpienia skutków zdrowotnych wynikających z narażenia na szkodliwe czynniki środowiska wczesne rozpoznawanie skutków zdrowotnych będących konsekwencją narażenia na szkodliwe czynniki środowiska ograniczanie niekorzystnych następstw zdrowotnych narażenia na szkodliwe czynniki środowiska Medyczna profilaktyka środowiskowych zagrożeń zdrowia powinna być prowadzona i nadzorowana przez fachowych pracowników opieki zdrowotnej. Celowe jest wdrożenie systematycznego szkolenia przed- i podyplomowego lekarzy w zakresie medycyny środowiskowej. Kompetencje i umiejętności lekarzy realizujący zadania medycznej profilaktyki środowiskowych zagrożeń zdrowia powinny obejmować: przygotowanie teoretyczne i praktyczne zapewniające podjęcie stosownych działań profilaktycznych oraz przekazywanie informacji o ryzyku zdrowotnym związanym z narażeniem na szkodliwe czynniki środowiska wiedzę na temat wpływu czynników środowiskowych na zdrowie ludzkie (zwłaszcza w odniesieniu do czynników środowiskowych istotnych w danym obszarze), rozeznanie dotyczące zewnętrznych źródeł danych o jakości środowiska oraz umiejętność korzystania z tych danych w odniesieniu do indywidualnego pacjenta, umiejętność zebrania właściwie ukierunkowanego wywiadu oraz rozpoznania objawów i chorób mogących wynikać z narażenia na najbardziej rozpowszechnione czynniki środowiskowe uwrażliwienie na aspekty etyczne i prawne związane z rozpoznawaniem schorzeń uwarunkowanych środowiskowo System szkolenia w dziedzinie zdrowia środowiskowego powinien obejmować zarówno lekarzy pierwszego kontaktu, jak i lekarzy specjalistów. Placówki służby zdrowia, wyspecjalizowane w dziedzinie zdrowia środowiskowego (Przychodnia Medycyny Środowiskowej, poradnie zdrowia środowiskowego, instytuty naukowo-badawcze działające w dziedzinie zdrowia środowiskowego) powinny prowadzić działalność konsultacyjną, diagnostyczną i leczniczą oraz uczestniczyć aktywnie w szkoleniu kadr medycznych w tym zakresie. Profilaktyka medyczna środowiskowych zagrożeń zdrowia obejmuje działania na poziomie indywidualnym, jak i populacyjnym i może być realizowana na kilku poziomach: jako profilaktyka pierwotna (I fazy), wtórna (II fazy) i profilaktyka trzeciej fazy. Działania z zakresu promocji zdrowia, adresowane do osób zdrowych, nie narażonych na szkodliwe czynniki środowiskowe, określane są jako profilaktyka wczesna. 51
Prowadzenie działalności profilaktycznej na wszystkich poziomach wymaga odpowiednich kwalifikacji osób realizujących zadania. Zadania I fazy profilaktyki medycznej służyć mają zapobieżeniu zdrowotnych skutków narażenia na czynniki szkodliwe, poprzez możliwie najwcześniejsze działania, uprzedzające wystąpienie zaburzeń stanu zdrowia. Obejmują one głównie działania edukacyjno oświatowe, dotyczące różnorodnych zagadnień środowiskowych zagrożeń zdrowia, prowadzone lub nadzorowane przez fachowych pracowników ochrony zdrowia. Adresatami działań edukacyjnych mogą być osoby indywidualne, przedstawiciele instytucji działających w obszarze zdrowia środowiskowego (np. stacje sanitarno-epidemiologiczne), liderzy lokalnych społeczności (reprezentanci samorządów, organizacji pozarządowych) i przedstawiciele grup zawodowych mogących w sposób bezpośredni lub pośredni kształtować postawy zdrowotne i warunki życia pacjenta (m.in. nauczyciele, pracownicy socjalni), media. Do działań tej fazy profilaktyki należy też prowadzenie badań umożliwiających określenie wielkości narażenia na zanieczyszczenia środowiskowe (badanie biologicznych markerów narażenia). Celem II fazy profilaktyki medycznej środowiskowych zagrożeń zdrowia jest wczesne wykrycie skutków zdrowotnych, które mogą być konsekwencją narażenia na szkodliwe czynniki środowiska. Zadania z zakresu tej fazy profilaktyki mogą być prowadzone na poziomie indywidualnym i populacyjnym. W odniesieniu do indywidualnego pacjenta, konsultacje i badania w specjalistycznej placówce służby zdrowia mogą być poodejmowane w przypadkach, gdy: Osoba jest kierowana przez lekarza pierwszego kontaktu w związku z podejrzeniem zaistnienia skutków zdrowotnych narażenia na szkodliwe czynniki środowiska Udokumentowane jest narażenie osoby na szkodliwe czynniki środowiska Osoba zgłasza skargi, które mogą sugerować środowiskową etiologię dolegliwości Działania populacyjne polegają na prowadzeniu badań przesiewowych przy użyciu stosownych testów diagnostycznych (np. biologicznych markerów narażenia lub efektu biologicznego, badań kwestionariuszowych, itd.). Badania przesiewowe mają zastosowanie w sytuacjach, gdy choroba lub zaburzenia stanu zdrowia stanowią ważny problem społeczny, gdy zastosowany test umożliwia wykrycie zaburzeń w okresie przedklinicznym oraz gdy istnieje możliwość podjęcia odpowiedniego postępowania specjalistycznego w zidentyfikowanych przypadkach. Może to być wdrożenie określonych procedur medycznych, czy też podjęcie działań interwencyjnych zmierzających do ograniczenia lub eliminacji źródeł narażenia. Identyfikacja źródła i wyeliminowanie narażenia sprzyja nie tylko zahamowaniu niekorzystnych zjawisk zdrowotnych u pacjenta; może też zapobiegać narażeniu innych osób żyjących w tym samym środowisku. W ten sposób profilaktyka wtórna łączy się z pierwotną. Przedmiot populacyjnych badań przesiewowych musi być zdefiniowany dla danego obszaru w oparciu o ilościową i jakościową charakterystykę lokalnych środowiskowych zagrożeń zdrowia. Przy rozważaniu decyzji o przeprowadzeniu badań przesiewowych konieczna jest ocena jakości i zakresu dostępnych danych o środowiskowych zagrożeniach zdrowia oraz oszacowanie możliwości analitycznych i organizacyjnych. Niebagatelną rolę odgrywają społeczne oczekiwania i percepcja zagrożeń zdrowia związanych z narażeniem na czynniki środowiskowe. 52
Profilaktyka III fazy to działania zmierzające do minimalizacji dalszych ujemnych skutków zdrowotnych u osób, u których wystąpiły zaburzenia zdrowia lub choroby wynikające z narażenia na czynniki środowiskowe. Działania takie, adresowane do indywidualnego pacjenta, obejmują postępowanie diagnostyczne, monitorowanie stanu zdrowia z wykorzystaniem biologicznych markerów narażenia i efektu biologicznego, sformułowanie indywidualnych zaleceń terapeutycznych. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu opracował propozycje programów profilaktyki medycznej, ukierunkowanych na środowiskowe zagrożenia zdrowia u dzieci, dotyczących m.in. środowiskowego zatrucia ołowiem, objawów i chorób ze strony układu oddechowego oraz chorób i objawów o podłożu alergicznym. Przedstawione propozycje przygotowane zostały w oparciu o wieloletnie doświadczenia praktyczne Instytutu w tym zakresie i dotyczą istotnych problemów zdrowia środowiskowego dzieci w Polsce. Są też zgodne z priorytetowymi zadaniami zdrowia środowiskowego w Europie, sformułowanymi m.in. w programie Wspólnoty Europejskiej oraz w Deklaracji na Rzecz Zdrowia Środowiskowego Dzieci państw grupy G7 i Rosji z roku 1997. Działania na rzecz zapobiegania zatruciu ołowiem u dzieci, które są realizowane od roku 1993 w IMPiZŚ są przykładem kompleksowego programu profilaktyki medycznej środowiskowych zagrożeń zdrowia. Podstawowymi elementami programu są: Przesiewowe badania stężenia ołowiu we krwi dzieci zamieszkałych w obszarach zwiększonego narażenia na ołów Identyfikacja dzieci podwyższonym stężeniem ołowiu we krwi, Indywidualna opieka medyczna adresowana do dzieci z podwyższonym stężeniem ołowiu we krwi. Pobory krwi dla oznaczenia zawartości ołowiu prowadzone są przez wykwalifikowany personel Instytut w terenie, w miejscu zamieszkania dzieci. Oznaczanie stężenia ołowiu we krwi wykonywane jest w Zakładzie Analiz Chemicznych IMPiZŚ. Dzieci z podwyższonym stężeniem ołowiu kierowane są do Przychodni Medycyny Środowiskowej, gdzie mają zapewnioną opiekę pediatryczną, psychologiczną, konsultacje neurologiczne i laryngologiczne. Prowadzone są niezbędne badania diagnostyczne i formułowane są indywidualne zalecenia terapeutyczne i profilaktyczne. Nieodzownym elementem programu profilaktyki środowiskowego zatrucia ołowiem u dzieci jest aktywność edukacyjna. Kluczową rolę odgrywa edukacja zdrowotna i ekologiczna rodziców i opiekunów dziecka. Ma ona służyć: uświadomieniu osobom dorosłym na czym polega toksyczne działanie ołowiu na organizm dziecka, jakie mogą być źródła i szlaki narażenia na ten metal. promowaniu właściwych zachowań zdrowotnych eliminacji czynników ryzyka nadmiernej ekspozycji dziecka na ołów Kilkuletnie doświadczenia w pracy z dziećmi narażonymi na ołów zaowocowały opracowaniem specjalnych materiałów edukacyjnych adresowanych do przedstawicieli różnych grupo zawodowych, które mogą w sposób pośredni lub bezpośredni kształtować zachowania zdrowotne dzieci. Należą do nich, poza opiekunami i rodzicami, pielęgniarki i higienistki szkolne, pracownicy socjalni, nauczyciele, przedstawiciele lokalnych samorządów i służb ochrony środowiska. Również osoby dorosłe, pracujące w narażeniu na ołów są odbiorcami specjalnie opracowanych materiałów. 53
Realizacja przedstawionych powyżej programów profilaktyki medycznej środowiskowych zagrożeń zdrowia dzieci, przewidziana jest w ramach wieloletniego programu rządowego Środowisko a Zdrowie. Działania z zakresu profilaktyki medycznej nie dotyczą jednak wyłącznie populacji dzieci. Jednym z zadań programu jest zapewnienie medycznej profilaktyki osobom narażonym środowiskowo na azbest. W przygotowaniu założeń tego programu niezwykle cenne były doświadczenia IMPiZŚ w zakresie opieki medycznej nad pracownikami, narażonymi zawodowo na azbest. Dotychczasowe wyniki badań z zakresu profilaktyki medycznej ludności narażonej na azbest potwierdzają celowość takiego programu i cieszą się dużym zainteresowaniem ze strony lokalnych społeczności. Profilaktyka skutków zdrowotnych, wynikających z narażenia na szkodliwe czynniki środowiska jest istotnym aspektem praktycznych działań na rzecz zdrowia środowiskowego. Zgodnie z definicją WHO z 1996r., zdrowie środowiskowe zawiera te aspekty zdrowia człowieka, w tym i jakość życia, które są zależne od czynników biologicznych, chemicznych, fizycznych, psychicznych i społecznych środowiska; obejmuje też założenia teoretyczne i praktykę w zakresie oceny, eliminacji i zapobiegania obecności w środowisku tych czynników, które mogą oddziaływać negatywnie na zdrowie obecnego i przyszłych pokoleń. Materiały źródłowe: 1. Opracowanie wytycznych profilaktycznych w odniesieniu do ryzyka środowiskowego zatrucia ołowiem. IMPiZŚ, Sosnowiec, 1999. 2. Przepisy prawne i rozwiązania organizacyjne w celu wdrażania priorytetowych programów profilaktyki medycznej w zakresie skutków zdrowotnych wynikających z narażenia na szkodliwe czynniki środowiska. IMPiZŚ, Sosnowiec, 2000. 3. Skutki zdrowotne zanieczyszczenia środowiska. Poradnik metodyczny. PIOŚ, Biblioteka Monitoringu Środowiska, Warszawa, 1994. 4. Official Journal of the European Communities 97/C 214/07: Commission Proposal for a European Parliament and Council Decision adopting a programme of Community action 1999-2003 on pollution related diseases in the context of the framework for action in the field of public health. 54