Katedra i Zakład Epidemiologii SUM Przedmiot: Zdrowie Publiczne Seminarium 1 Profilaktyka zadanie dla medyka Osoba odpowiedzialna za realizację zajęć: dr n med. Grzegorz Brożek Głównym zadaniem medycyny zapobiegawczej jest rozwijanie zdrowia społeczeństwa, zapobieganie chorobom i przedłużanie w konsekwencji aktywnego życia jednostek. Medycyna zapobiegawcza stanowi integralną część medycyny praktycznej i nie powinna być postrzegana jako odrębna dyscyplina czy specjalizacja medyczna [Jędrychowski 2010]. Problem założeń, możliwości, jak i działań w zakresie profilaktyki zostanie przedstawiony na przykładzie astmy oskrzelowej. Zgodnie ze strategią działań zapobiegawczych, nadrzędnym celem profilaktyki jest przeciwdziałanie rozwojowi choroby, a następnie działania zmierzające do przerwania lub zahamowania dalszego jej rozwoju [Jędrychowski 2010]. W szerszym wymiarze, profilaktyka jest rozumiana jako zorganizowane działania ukierunkowane na wyeliminowanie lub ograniczenie skutków choroby i niepełnosprawności lub, gdy cele te nie są możliwe do osiągnięcia, na osłabienie rozwoju choroby i niepełnosprawności [Last 2001]. Według klasycznego podziału działania profilaktyczne dzieli się na trzy poziomy zilustrowane na Rycinie 1: Profilaktyka pierwotna (zapobieganie pierwszej fazy) ukierunkowane na osoby zdrowe przeciwdziałanie powstawaniu choroby przez zwiększenie odporności osobniczej na zachorowania, lub zmniejszenie ekspozycji osób wrażliwych na czynniki szkodliwe; Profilaktyka wtórna (zapobieganie drugiej fazy) możliwie wczesne wykrycie choroby (w stadium przedklinicznym) i jej skuteczne leczenie; Profilaktyka trzeciorzędowa (zapobieganie trzeciej fazy) przywrócenie choremu pełnego zdrowia lub całkowitej sprawności czynnościowej (działania po klinicznym rozpoznaniu choroby) [Jędrychowski 2010].
Rycina 1 Możliwości działań zapobiegawczych na tle historii naturalnej choroby. Niezbędnymi warunkami dla prowadzenia jakichkolwiek działań zapobiegawczych jest dokładne zdefiniowanie problemu zdrowotnego, poznanie jego historii naturalnej, czynników ryzyka oraz wiarygodnych wskaźników pozwalających przewidzieć postęp choroby [Jędrychowski 2010, Last 2001, Custovic 2003]. W przypadku astmy oskrzelowej nie wszystkie warunki są w pełni spełnione ze względu na: Brak precyzyjnej i praktycznej definicji astmy wieku dziecięcego i pełnego opisu jej historii naturalnej, co stoi na przeszkodzie dla wyznaczenia właściwego czasu na podjęcie interwencji profilaktycznych i zakwalifikowanie ich do określonej fazy działań profilaktycznych. Wiele wskazuje na to, że w momencie ujawnienia się objawów astmy zmiany w drogach oskrzelowych są już utrwalone. Z drugiej jednak strony zdecydowana większość dzieci z objawami w postaci świstów i chorobami alergicznymi nie rozwija astmy w wieku późniejszym. W świetle tych informacji można się zastanawiać, czy z punktu widzenia działań profilaktycznych za początek choroby uznać alergię, pojedyncze objawy czy pełnoobjawową astmę; Brak możliwości jednoznacznego określenia roli, wpływu i kierunku działania wielu spośród zidentyfikowanych czynników ryzyka astmy. Przykładem mogą być rozbieżne dane na temat protekcyjnego/szkodliwego wpływu obecności zwierząt domowych czy infekcji układu oddechowego we wczesnym dzieciństwie dla rozwoju
astmy [Prescott 2005, Benedictis 2004, Custovic 2003]. W przypadku czynników ryzyka, które jednoznacznie zidentyfikowano jako zwiększające ryzyko rozwoju choroby, brak jest dowodów, że ich eliminacja czy kontrola wpływa protekcyjnie na rozwój astmy. Zainteresowanie możliwościami profilaktyki astmy posiada stosunkowo krótką historię i w związku z tym ubogą jeszcze dokumentację naukową. Dostępne opracowania dotyczące profilaktyki astmy opierają się w dużej mierze na przypuszczeniach, modelach teoretycznych lub wynikach badań obserwacyjnych [Johansson 2000, Halken 2004, Prescott 2005]. Dla ich zweryfikowania potrzebne są wyniki właściwie zaprojektowanych, długofalowych badań z grupą kontrolną. Wiele takich badań trwa. Z ich wynikami wiązane są spore nadzieje na powstanie praktycznych i skutecznych wytycznych w sprawie działań profilaktycznych [Grimfeld 2004, Guilbert 2006, Pajno 2001]. Profilaktyka trzeciorzędowa astmy jest ściśle powiązana z zadaniami medycyny klinicznej i rehabilitacji. Dlatego trudno jest rozgraniczyć jej zadania od celów poprawnej opieki i leczenia chorego z astmą. Jej praktycznym wymiarem jest kompleksowe postępowanie ukierunkowane na zahamowanie progresji choroby, zapobieganie zaostrzeniom oraz kontrolę przebiegu astmy w stopniu pozwalającym na osiągnięcie jak najlepszej jakości i długości życia chorych [GINA 2010, WHO 2002]. Postępowanie to sprowadza się głównie do ograniczania toczącego się stanu zapalnego dróg oddechowych, unikania alergenów, infekcji oraz innych czynników wyzwalających objawy [GINA 2010, WHO 2002, Prescott 2005]. Szczegółowy opis i ocena zadań profilaktyki trzeciorzędowej astmy oskrzelowej wykracza poza zakres prezentowanego materiału i nie będzie szczegółowo omawiany. Ograniczenia profilaktyki pierwszego stopnia Zadaniem profilaktyki pierwotnej jest niedopuszczenie do rozwoju choroby. Aktualny stan wiedzy nie pozwala na sformułowanie skutecznych i naukowo udokumentowanych działań tego typu. Opublikowane zalecenia dotyczące profilaktyki pierwotnej chorób alergicznych, w tym astmy, firmowane przez WHO i międzynarodowe towarzystwa naukowe ujawniają szereg niedostatków i oferują niekiedy wątpliwy, pod względem merytorycznym, a także mało realny, pod względem praktycznym, sposób postępowania. Dokumenty te charakteryzuje duży stopień ogólności, trudności w praktycznym powszechnym zastosowaniu proponowanych działań prewencyjnych oraz brak jednoznacznych dowodów naukowych na ich skuteczność [GINA 2010, WHO 2002, Prescott 2005].
Astma jest chorobą o złożonej etiologii, zależnej od wielu współdziałających ze sobą czynników ustrojowych i środowiskowych. Obiecujące są badania ukierunkowane na poznanie profilu genetycznej podatności. Postulowanej predyspozycji genetycznej nie można na obecnym stopniu wiedzy - poddać kontroli czy modyfikacji na poziomie genotypu [Custovic 2003]. Na przeszkodzie stoją nie tylko bariery technologiczne lub wręcz etyczne, ale przede wszystkim wciąż nie rozpoznane jest heterogenne podłoże genetyczne astmy. Szeroko dyskutowany jest także wiek, w jakim powinny być zastosowane interwencje w ramach profilaktyki pierwotnej. Proponowane są działania jeszcze w okresie prenatalnym, wczesnodziecięcym lub dopiero po wystąpieniu objawów ze strony układu oddechowego, ale przed rozwojem astmy [GINA 2010, Halken 2004, Benedictis 2004, Custovic 2005]. Obecnie badania nad skutecznością metod prewencji pierwotnej astmy oskrzelowej skupiają się na możliwości zmniejszenia zapadalności poprzez: - wczesne unikanie ekspozycji na alergeny, w szczególności roztoczy kurzu domowego i zwierząt domowych; - modyfikację diety w kierunku hipoalergicznej, ze zwiększoną zawartością probiotyków, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 (wit. F) i witaminy C; - zastosowanie wymienionych powyżej interwencji u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią; - wczesne/profilaktyczne włączenie sterydoterapii, leków antyhistaminowych, immunoterapii u dzieci z grup podwyższonego ryzyka (atopia lub objawy ze strony układu oddechowego); - karmienie piersią oraz mieszankami hipoalergicznymi; - zmniejszenie narażenia na dym tytoniowy, także w życiu płodowym; - stymulację układu odpornościowego przez ekspozycję na endotoksyny bakteryjnych ścian komórkowych oraz szczepienia przeciwko wirusom RS; - zwiększenie aktywności fizycznej i redukcji masy ciała. Istnieje szereg dowodów, że uczulenie na alergeny kurzu domowego jest silnym, niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy. Udokumentowano zależność pomiędzy stopniem narażenia na alergeny we wczesnym dzieciństwie, a nasileniem objawów astmy i ciężkością przebiegu choroby. Jednak nie da się tego opisać prostym modelem ilościowym typu dawka-odpowiedź. Bezspornym pozostaje fakt, że osoby podatne manifestują cięższe objawy, jeśli były narażone na wysokie dawki alergenów we wczesnym dzieciństwie niż
ludzie, których narażenie było mniejsze. Hipoteza zakładająca protekcyjny wpływ środowiska o niskim natężeniu alergenów dla rozwoju astmy stała się punktem wyjścia największej ilości badań (w tym eksperymentalnych) dotyczących pierwotnej profilaktyki astmy. Dotychczasowe wyniki badań wskazują, że tego typu interwencje skutkują brakiem wpływu lub niewielkim zmniejszeniem częstości występowania objawów ze strony układu oddechowego, bez istotnego wpływu na zapadalność z powodu astmy. Spośród innych kierunków badań szczególnie obiecujące są obserwacje, z których wynika, że immunoterapia swoista u dzieci z alergicznym zapaleniem spojówek i nosa zapobiega rozwojowi astmy i dalszemu rozwojowi alergii [Panjo 2001, Peat 2004]. Spośród proponowanych zaleceń w ramach prewencji pierwotnej astmy racjonalnymi, ze względu na ogólny stan zdrowia i rozwój człowieka wydają się być: - karmienie piersią przez 4-6 pierwszych miesięcy życia; - unikanie narażenia na dym tytoniowy od momentu życia płodowego; - immunoterapia u dzieci z alergicznym nieżytem nosa, która jeśli nie zapobiegnie rozwojowi astmy, to złagodzi objawy choroby podstawowej. Skuteczna profilaktyka pierwotna astmy jest kwestią przyszłości. Dzisiaj jeszcze nie wiadomo, czy cytowane zalecenia skutkują rzeczywistym zmniejszeniem zapadalności, czy tylko wpływają na nasilenie objawów, a może wreszcie opóźniają moment rozwoju choroby. Założenia profilaktyki drugiego stopnia Celem profilaktyki wtórnej jest zapobieganie rozwinięciu się przewlekłej i postępującej choroby u osób, u których występują jej wczesne objawy [Jędrychowski 2010]. Polega ona na wczesnym wykryciu choroby poprzez tzw. badania przesiewowe. Część autorów, reprezentujących spojrzenie kliniczne, interwencje opisane w ramach profilaktyki pierwotnej, takie jak immunoterapia swoista u osób z udokumentowaną alergią, stosowanie leków przeiwhistaminowych oraz sterydów wziewnych u dzieci z objawami klasyfikuje jako działania w ramach profilaktyki wtórnej [GINA 2010]. Dla potrzeb niniejszego opracowania przyjęto, zgodnie z preferowaną w epidemiologii konwencją, że wymienione interwencje nie stanowią działań z zakresu profilaktyki wtórnej, co najwyżej mogą być traktowane jako działania z pogranicza profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Konsekwentnie, pod pojęciem profilaktyki wtórnej, omawiane są badania przesiewowe.
Potrzeba opracowania i wdrożenia skutecznej profilaktyki wtórnej astmy wieku dziecięcego nie jest kwestionowana. Najważniejszą przesłanką dla podjęcia takich działań jest cytowany już pogląd, że wczesne rozpoznanie astmy wieku dziecięcego i wczesne wdrożenie właściwego postępowania terapeutycznego i edukacyjnego poprawia rokowanie w chorobie, pozwala na ograniczenie i zahamowanie toczącego się procesu zapalnego, a - w konsekwencji - zapobiega dalszemu pogarszaniu sprawności wentylacyjnej płuc, zmniejsza ilość i natężenie powikłań, łącznie z ograniczeniem śmiertelności [GINA 2010, WHO 2002]. Strategia prowadzenia działań profilaktycznych drugiego stopnia opiera się na realizacji programów przesiewowych (skriningowych) pozwalających na zidentyfikowanie osób chorych w stadium przedklinicznym, przed ujawnieniem się klinicznej i dającej się rozpoznać manifestacji choroby. Bez względu na problem zdrowotny będący przedmiotem badań przesiewowych, przed jego wdrożeniem powinny być rozpatrzone klasyczne wytyczne Wilsona i Jungera sformułowane w 1968 roku dla potrzeb WHO, a które zawierają się w następujących punktach [Wilson 1968]: 1. choroba powinna stanowić istotny problem zdrowotny; 2. historia naturalna choroby powinna być dobrze poznana; 3. choroba powinna być rozpoznawalna w stadium utajonym (bezobjawowym) lub we wczesnym objawowym; 4. powinien istnieć właściwy test do badań przesiewowych; 5. test ten powinien być bezpieczny i akceptowany przez ludzi; 6. powinny istnieć akceptowane i skuteczne metody leczenia tej choroby, skuteczniejsze we wczesnej fazie choroby; 7. profilaktyka medyczna danej choroby nie może być jednorazową akcją, ale procesem długofalowym; 8. powinny być dostępne metody diagnostyczne i terapeutyczne; 9. postępowanie terapeutyczne odnośnie choroby powinno być ustalone; 10. koszt programu (włączając w to rozpoznanie i leczenie) musi być znany i ekonomicznie wyważony, w relacji do kosztów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Wprawdzie można dyskutować, w jakim stopniu w przypadku astmy wieku dziecięcego spełnione są wszystkie z wymienionych wytycznych, ale podobne pytania można stawiać w odniesieniu do innych problemów zdrowotnych obejmowanych badaniami
przesiewowymi. Trudno spodziewać się idealnej sytuacji, w której prześledzone i znane jest na obecnym poziomie wiedzy znaczenie każdego z kryteriów. Ich sens wynika przede wszystkim z faktu, że są to wytyczne i dopiero rozważna analiza każdego punktu, z rozważeniem korzyści, powinna stanowić podstawę do ostatecznej decyzji. To pragmatyczne podejście uwzględnia także rozwój stanu wiedzy oraz przesłanki wynikające z epidemiologicznego profilu choroby (aspekt zdrowia publicznego). Z tej perspektywy można uważać, że aktualny stan wiedzy i ranga problemu uzasadniają rozważanie programów profilaktyki drugiego stopnia astmy oskrzelowej i tego typu próby zostały podjęte w ostatnich kilku latach. Ze względu na historię naturalną choroby powinny być one adresowane do populacji dzieci w młodszym wieku szkolnym, a więc 6-11 lat. W przypadku astmy oskrzelowej najprostszym, pojedynczym testem przesiewowym może być standardowe badanie kwestionariuszowe. W badaniach tego typu główny nacisk kładzie się na obecność takich objawów sugerujących astmę, jak świsty lub piski w klatce piersiowej, przewlekły kaszel, napady duszności, czy obecność chorób alergicznych. Badania kwestionariuszowe w kierunku astmy mają swój początek w latach 60-tych ubiegłego stulecia. Dobra powtarzalność, znana czułość i swoistość kwestionariusza oraz względnie niskie koszty badania uczyniły go jednym z podstawowych narzędzi w pracach nad epidemiologią chorób układu oddechowego. Choć korzystanie z wyników badania kwestionariuszowego jest praktyczne, to łączy się z pewnymi niedogodnościami. Przede wszystkim ograniczona swoistość badania kwestionariuszowego w odniesieniu do astmy może skutkować dużym odsetkiem wyników fałszywie dodatnich, dotyczących w zależności od ośrodka - od 15% do 37% badanych. Uwzględnienie obecności kilku objawów astmy zwiększa swoistość badania kwestionariuszowego lecz niesie ze sobą obniżenie jego czułości. W związku z tym, a przede wszystkim ze względu na dążenie do wyeliminowania zbędnego kosztu weryfikacji wyników fałszywie dodatnich, a także w trosce o minimalizację niekorzystnego efektu "stygmatyzowania" dzieci podejrzeniem astmy oskrzelowej proponuje się uzupełnienie badania kwestionariuszowego innymi, prostymi narzędziami diagnostycznymi, takimi jak: - karta codziennej obserwacji objawów i pomiaru PEF; - badanie spirometryczne; - badanie nieswoistej nadreaktywności oskrzelowej stymulowanej wysiłkiem fizycznym;
- pomiary stężenia w powietrzu wydechowym tlenku azotu (NO) i tlenku węgla (CO); - oznaczanie specyficznych biomarkerów w plwocinie; - badania alergologiczne. Część z tych propozycji ze względów czysto praktycznych nie może być użyta jako element populacyjnego testu przesiewowego. Obecność zaburzeń alergicznych u dzieci (innych niż astma) zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju choroby, ale nie jest czynnikiem niezbędnym i decydującym w tym przypadku. Najnowsze wyniki badań pokazują, że pomiary NO w wydychanym powietrzu nie spełniają kryteriów testu przesiewowego. Interesującą propozycją zwiększenia trafności testu przesiewowego w kierunku astmy oskrzelowej jest łączne sekwencyjne wykorzystanie kwestionariusza, a następnie prostej spirometrii przed i po wysiłku fizycznym. Powysiłkowa reakcja bronchospastyczna występuje u prawie 90% dzieci z astmą, dlatego tak przeprowadzony skrining wydaje się być postępowaniem prostym, stosunkowo tanim, akceptowanym, bezpiecznym i wydajnym [Feinstein 1999, Gerald 2004]. Tego typu stopniowane badania przesiewowe są już wdrażane, a ich wyniki przedstawiają się obiecująco. W USA, w trójetapowym programie przesiewowym w kierunku astmy, u ponad 50% badanych zgłaszających w badaniu kwestionariuszowym objawy sugerujące astmę, wyniki następczej konsultacji lekarskiej nie potwierdziły diagnozy. Obiektywne kryteria spirometryczne pozwalające rozpoznać astmę spełniło 22% badanych [Freeman 2002, Gerald 2004]. Dla obiektywnej oceny opisanych testów złożonych i ewentualnej decyzji o ich zastosowaniu jako populacyjnych badań przesiewowych niezbędne jest poznanie trafności diagnostycznej takiej procedury. Jak dotąd informacje na ten temat są daleko niewystarczające [Feinstein 1999, Gerald 2002]. Specyfika badań przesiewowych utrudnia automatyczne wykorzystanie protokołów postępowania wypracowanych w konkretnych realiach w warunkach charakteryzujących inną populację. Przykłady i przyczyny takiego stanu rzeczy zostaną omówione w trakcie seminarium. W trakcie seminarium planowana jest także: - analiza i dyskusja na temat możliwości badań przesiewowych innych problemów zdrowotnych, takich jak: rak płuca, nowotwory piersi, wybrane choroby zakaźne. - zapoznanie się z krajowymi i międzynarodowymi programami zapobiegania chorób.
Literatura obowiązkowa: 1. Jędrychowski Wiesław: Epidemiologia w medycynie klinicznej i zdrowiu publicznym. Kraków 2010 Rodział Zapobieganie chorobom s. 23-29 2. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T.: Podstawy Epidemiologii. Łódź 2002. Rozdział Epidemiologia i profilaktyka s. 105-120. Wykaz publikacji cytowanych w tekście znajduje się u prowadzącego seminarium.