WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI KU RODZINNEGO

Transkrypt

1 iejski Oœrodek Pomocy Spo³ecznej Bêdzin ul. 11go Listopada 1 tel.: Forma p³atnoœci: KASA BANK Czêœæ I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI KU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegaj¹cej siê o ustalenie prawa do zasi³ku rodzinnego oraz dodatków do zasi³ku rodzinne go zwane j dalej osob¹ ubiegaj¹c¹ siê Imiê Nazwisko Numer PESEL* Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Miejscowoœæ Kod pocztowy Telefon Ulica Numer domu Numer mieszkania W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL nale y podaæ numer dokumentu potwierdzaj¹cego to samoœæ. 2. Wnoszê o ustalenie prawa do zasi³ku rodzinnego na nastêpuj¹ce dzieci: Lp. Imiê i nazwisko Numer PESEL Rodzaj szko³y do której dziecko uczêszcza Siedziba szko³y Data urodzenia Stan cywilny W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL nale y podaæ numer dokumentu potwierdzaj¹cego to samoœæ. Druk: F.P.U.H. "OFFSET" tel./fax

2 oraz dodatków do zasi³ku rodzinnego z tytu³u: (zakreœliæ odpowiedni kwadrat i wpisaæ dane dzieci urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (nale y wype³niæ czêœæ II samotnego wychowywania dziecka (dodatek przys³uguje na dwoje dzieci: (nale y wype³niæ czêœæ III na: wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przys³uguje na trzecie i ka de kolejne dziecko uprawnione do zasi³ku rodzinnego na: kszta³cenia i rehabilitacji dziecka niepe³nosprawnego rozpoczêcia roku szkolnego przez: podjêcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czêœciowe pokrycie wydatków zwi¹zanych z zamieszkaniem w miejscowoœci w której znajduje siê siedziba szko³y na: * * * 2 *

3 podjêcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwi¹zanych z zapewnieniem dziecku mo liwoœci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoœci w której znajduje siê siedziba szko³y na: * * * * Wpisaæ bie ¹cy rok szkolny. * Wype³niæ w przypadku ubiegania siê o dodatek tak e na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisaæ kolejny rok szkolny. Uwaga: wype³niæ oœwiadczenie w czêœci VI. 3. Dane cz³onków rodziny (w tym dziecka do ukoñczenia 25 lat a tak e dziecka które ukoñczy³o 25 rok ycia legitymuj¹cego siê orzeczeniem o znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci je eli w zwi¹zku z t¹ niepe³nosprawnoœci¹ rodzinie przys³uguje œwiadczenie pielêgnacyjne lub specjalny dodatek opiekuñczy. Do cz³onków rodziny nie zalicza siê dziecka pozostaj¹cego pod opiek¹ opiekuna prawnego dziecka pozostaj¹cego w zwi¹zku ma³ eñskim a tak e pe³noletniego dziecka posiadaj¹cego w³asne dziecko. W sk³ad rodziny wchodz¹: 1 (imiê i nazwisko stopieñ pokrewieñstwa PESEL urz¹d skarbowy 2 (imiê i nazwisko stopieñ pokrewieñstwa PESEL urz¹d skarbowy 3 (imiê i nazwisko stopieñ pokrewieñstwa PESEL urz¹d skarbowy 4 (imiê i nazwisko stopieñ pokrewieñstwa PESEL urz¹d skarbowy 5 (imiê i nazwisko stopieñ pokrewieñstwa PESEL urz¹d skarbowy W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL nale y podaæ numer dokumentu potwierdzaj¹cego to samoœæ. 3

4 4. Inne dane 4.1 ¹czna kwota alimentów œwiadczonych na rzecz innych osób wynios³a w roku z³...gr * W roku kalendarzowym poprzedzaj¹cym okres zasi³kowy lub po tym roku nast¹pi³a/ nie nast¹pi³a ** utrata dochodu. W roku kalendarzowym poprzedzaj¹cym okres zasi³kowy lub po tym roku nast¹pi³o/ nie nast¹pi³o *** uzyskanie dochodu. * Wpisaæ rok z którego dochód stanowi podstawê ustalenia dochodu rodziny. * Niepotrzebne skreœliæ. ** Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o œwiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139 poz. 992 z póÿn. zm. zwanej dalej ustaw¹ oznacza utratê dochodu spowodowan¹: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego utrat¹ prawa do zasi³ku lub stypendium dla bezrobotnych utrat¹ zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z wy³¹czeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzie³o utrat¹ zasi³ku przedemerytalnego lub œwiadczenia przedemerytalnego nauczycielskiego œwiadczenia kompensacyjnego a tak e emerytury lub renty renty rodzinnej lub renty socjalnej z wyj¹tkiem rent przyznanych rolnikom w zwi¹zku z przekazaniem lub dzier aw¹ gospodarstwa rolnego wyrejestrowaniem pozarolniczej dzia³alnoœci gospodarczej utrat¹ zasi³ku chorobowego œwiadczenia rehabilitacyjnego lub zasi³ku macierzyñskiego przys³uguj¹cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej utrat¹ zas¹dzonych alimentów w zwi¹zku ze œmierci¹ osoby zobowi¹zanej do tych œwiadczeñ. *** Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: zakoñczeniem urlopu wychowawczego uzyskaniem prawa do zasi³ku lub stypendium dla bezrobotnych uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z wy³¹czeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzie³o uzyskaniem zasi³ku przedemerytalnego lub œwiadczenia przedemerytalnego nauczycielskiego œwiadczenia kompensacyjnego a tak e emerytury lub renty renty rodzinnej lub renty socjalnej z wyj¹tkiem rent przyznanych rolnikom w zwi¹zku z przekazaniem lub dzier aw¹ gospodarstwa rolnego rozpoczêciem pozarolniczej dzia³alnoœci gospodarczej uzyskaniem zasi³ku chorobowego œwiadczenia rehabilitacyjnego lub zasi³ku macierzyñskiego przys³uguj¹cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. (data podpis osoby ubiegaj¹cej siê Czêœæ II. Oœwiadczenie dotycz¹ce ustalenia prawa do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Oœwiadczam e : zapozna³am/zapozna³em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na... dodatek do zasi³ku rodzinnego z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie by³ pobierany/ by³ pobierany * w okresie od... do... z dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny nie otrzymujê zasi³ku macierzyñskiego nie podjê³am/podj¹³em ani nie kontynuujê zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej która uniemo liwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego dziecko nie zosta³o umieszczone w placówce zapewniaj¹cej ca³odobow¹ opiekê w tym w specjalnym oœrodku szkolnowychowawczym z wyj¹tkiem podmiotu wykonuj¹cego dzia³alnoœæ lecznicz¹ lub nie korzysta w niej z ca³odobowej opieki przez wiêcej ni 5 dni w tygodniu ani nie zachodz¹ inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. 4 Niepotrzebne skreœliæ. (data podpis osoby ubiegaj¹cej siê

5 Czêœæ III. Oœwiadczenie dotycz¹ce ustalenia prawa do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u samotnego wychowywania dziecka Oœwiadczam e: zapozna³am/zapozna³em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u samotnego wychowywania dziecka jestem pann¹/kawalerem/osob¹ pozostaj¹c¹ w separacji/osob¹ rozwiedzion¹/wdow¹/wdowcem/ * nie wychowujê wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka * powództwo o ustalenie œwiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zosta³o oddalone * Niepotrzebne skreœliæ ** Dotyczy osoby ubiegaj¹cej siê samotnie wychowuj¹cej dziecko. (data podpis osoby ubiegaj¹cej siê Czêœæ IV. Oœwiadczenie dotycz¹ce ustalenia prawa do zasi³ku rodzinnego * Oœwiadczam e: w kolejnym roku szkolnym (imiê i nazwisko dziecka/dzieci bêdzie/bêd¹ uczyæ siê w szkole lub w szkole wy szej w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi¹zujê siê niezw³ocznie poinformowaæ o tym fakcie podmiot realizuj¹cy œwiadczenia rodzinne. (data podpis osoby ubiegaj¹cej siê Wype³niæ wy³¹cznie w przypadku ubiegania siê o zasi³ek rodzinny na kolejny rok szkolny a w przypadku dziecka legitymuj¹cego siê orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci oraz osoby ucz¹cej siê (tj. osoby pe³noletniej ucz¹cej siê niepozostaj¹cej na utrzymaniu rodziców w zwi¹zku z ich œmierci¹ lub w zwi¹zku z ustaleniem wyrokiem s¹dowym lub ugod¹ s¹dow¹ prawa do alimentów z ich strony tak e w przypadku kontynuowania nauki w szkole wy szej. Czêœæ V. Oœwiadczenie dotycz¹ce ustalenia prawa do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u rozpo czêcia roku szkolnego* Oœwiadczam e: w kolejnym roku szkolnym (imiê i nazwisko dziecka/dzieci bêdzie/bêd¹ uczyæ siê w szkole w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi¹zujê siê niezw³ocznie poinformowaæ o tym fakcie podmiot realizuj¹cy œwiadczenia rodzinne. (data podpis osoby ubiegaj¹cej siê wype³niæ wy³¹cznie w przypadku ubiegania siê o dodatek na kolejny rok szkolny 5

6 Czêœæ VI. Oœwiadczenie dotycz¹ce ustalenia prawa do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u podjêcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania* Oœwiadczam e: w kolejnym roku szkolnym (imiê i nazwisko dziecka/dzieci bêdzie/bêd¹ uczyæ siê w szkole poza miejscem zamieszkania w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi¹zujê siê niezw³ocznie poinformowaæ o tym fakcie podmiot realizuj¹cy œwiadczenia rodzinne. wype³niæ wy³¹cznie w przypadku ubiegania siê o dodatek na kolejny rok szkolny (data podpis osoby ubiegaj¹cej siê Czêœæ VII. 1. Oœwiadczenie dotycz¹ce ustalenia prawa do zasi³ku rodzinnego na dziecko Oœwiadczam e: powy sze dane s¹ prawdziwe zapozna³am/zapozna³em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do zasi³ku rodzinnego na dziecko/dzieci na które ubiegam siê o zasi³ek rodzinny nie jest pobierany w innej instytucji zasi³ek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny dziecko/dzieci na które ubiegam siê o zasi³ek rodzinny nie jest uprawnione do zasi³ku rodzinnego na w³asne dziecko nie pozostaje/pozostaj¹ w zwi¹zku ma³ eñskim ani nie zosta³o/zosta³y umieszczone w pieczy zastêpczej instytucji zapewniaj¹cej ca³odobowe utrzymanie tj. domu pomocy spo³ecznej placówce opiekuñczowychowawczej m³odzie owym oœrodku wychowawczym schronisku dla nieletnich zak³adzie poprawczym areszcie œledczym zak³adzie karnym zak³adzie opiekuñczoleczniczym zak³adzie pielêgnacyjnoopiekuñczym a tak e szkole wojskowej lub innej szkole je eli instytucje te zapewniaj¹ nieodp³atne pe³ne utrzymanie cz³onkowi rodziny nie przys³uguje na dziecko zasi³ek rodzinny za granic¹ chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spo³ecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spo³ecznym stanowi¹ e przys³uguj¹cy za granic¹ zasi³ek rodzinny nie wy³¹cza prawa do takiegi œwiadczenia na podstawie ustawy. W przypadku zmian maj¹cych wp³yw na prawo do œwiadczeñ rodzinnych w szczególnoœci zaistnienia okolicznoœci wymienionych powy ej lub uzyskania dochodu osoba ubiegaj¹ca siê jest zobowi¹zana niezw³ocznie powiadomiæ o tych zmianach podmiot realizuj¹cy œwiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu w³aœciwego prowadz¹cego postêpowanie w sprawie œwiadczeñ rodzinnych o zmianach o których mowa powy ej mo e skutkowaæ powstaniem nienale nie pobranych œwiadczeñ rodzinnych a w konsekwencji koniecznoœci¹ ich zwrotu. (data podpis osoby ubiegaj¹cej siê 6 2. Oœwiadczenie dotycz¹ce ustalenia prawa do zasi³ku rodzinnego dla osoby ucz¹cej siê Oœwiadczam e: powy sze dane s¹ prawdziwe zapozna³am/zapozna³em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do zasi³ku rodzinnego nie pobieram zasi³ku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego nie jestem uprawniona/uprawniony do zasi³ku rodzinnego na w³asne dziecko nie pozostajê w zwi¹zku ma³ eñskim ani nie zosta³am/zosta³em umieszczona/umieszczony w instytucji zapewniaj¹cej ca³odobowe utrzymanie tj. domu pomocy spo³ecznej placówce opiekuñczowychowawczej m³odzie owym oœrodku wychowawczym schronisku dla nieletnich zak³adzie poprawczym areszcie œledczym zak³adzie karnym zak³adzie opiekuñczoleczniczym zak³adzie pielêgnacyjnoopiekuñczym a tak e szkole wojskowej lub innej szkole je eli instytucje te zapewniaj¹ nieodp³atnie pe³ne utrzymanie

7 nie jestem uprawniona/uprawniony do zasi³ku rodzinnego za granic¹ lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spo³ecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spo³ecznym stanowi¹ e przys³uguj¹ce za granic¹ zasi³ek rodzinny nie wy³¹cza prawa do takiego œwiadczenia na podstawie ustawy. W przypadku zmian maj¹cych wp³yw na prawo do œwiadczeñ rodzinnych w szczególnoœci zaistnienia okolicznoœci wymienionych powy ej lub uzyskania dochodu osoba ubiegaj¹ca siê jest zobowi¹zana niezw³ocznie powiadomiæ o tych zmianach podmiot realizuj¹cy œwiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu w³aœciwego prowadz¹cego postêpowanie w sprawie œwiadczeñ rodzinnych o zmianach o których mowa powy ej mo e skutkowaæ powstaniem nienale nie pobranych œwiadczeñ rodzinnych a w konsekwencji koniecznoœci¹ ich zwrotu. Do wniosku do³¹czam nastêpuj¹ce dokumenty: 1 (data podpis osoby ubiegaj¹cej siê Oœwiadczam e jestem œwiadomy/œwiadoma odpowiedzialnoœci karnej za z³o enie fa³szywego oœwiadczenia. (miejscowoœæ i data (podpis osoby ubiegaj¹cej siê sk³adaj¹cej oœwiadczenie Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy zasi³ek rodzinny przys³uguje: 1 rodzicom jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; opiekunowi faktycznemu dziecka; osobie ucz¹cej siê tj. osobie pe³noletniej ucz¹cej siê niepozostaj¹cej na utrzymaniu rodziców w zwi¹zku z ich œmierci¹ lub w zwi¹zku z ustaleniem wyrokiem s¹dowym lub ugod¹ s¹dow¹ prawa do alimentów z ich strony. Zasi³ek rodzinny przys³uguje: 1 obywatelom polskim; cudzoziemcom: a b c do których stosuje siê przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spo³ecznego je eli wynika to z wi¹ ¹cych Rzeczypospolit¹ Polsk¹ umów dwustronnych o zabezpieczeniu spo³ecznym przebywaj¹cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie siê zezwolenia na pobyt rezydenta d³ugoterminowego Wspólnot Europejskich zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwi¹zku z okolicznoœci¹ o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264 poz oraz z 2012 r. poz. 589 i 769 lub w zwi¹zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodÿcy lub ochrony uzupe³niaj¹cej je eli zamieszkuj¹ z cz³onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej je eli zamieszkuj¹ na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasi³kowy w którym otrzymuj¹ œwiadczenia rodzinne chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spo³ecznego lub dwustronne umowy miêdzynarodowe o zabezpieczeniu spo³ecznym stanowi¹ inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy. Zasi³ek rodzinny przys³uguje do ukoñczenia przez dziecko: 1 18 roku ycia lub nauki w szkole jednak nie d³u ej ni do ukoñczenia 21 roku ycia albo 24 roku ycia je eli kontynuuje naukê w szkole lub szkole wy szej i legitymuje siê orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci (art. 6 ust. 1 ustawy. Zasi³ek rodzinny przys³uguje osobie ucz¹cej siê tj. osobie pe³noletniej ucz¹cej siê niepozostaj¹cej na utrzymaniu rodziców w zwi¹zku z ich œmierci¹ lub w zwi¹zku z ustaleniem wyrokiem s¹dowym lub ugod¹ s¹dow¹ prawa do alimentów z ich strony je eli uczy siê w szkole lub w szkole wy szej jednak nie d³u ej ni do ukoñczenia 24 roku ycia (art. 6 ust. 1a ustawy. Przez szko³ê nale y rozumieæ szko³ê podstawow¹ gimnazjum szko³ê ponadpodstawow¹ i ponadgimnazjaln¹ oraz szko³ê artystyczn¹ w której realizowany jest obowi¹zek szkolny i obowi¹zek nauki a tak e specjalny oœrodek szkolnowychowawczy specjalny oœrodek wychowawczy dla dzieci i m³odzie y wymagaj¹cych stosowania specjalnej organizacji nauki metod pracy i wychowania oraz oœrodek umo liwiaj¹cy dzieciom i m³odzie y upoœledzonym umys³owo w stopniu g³êbokim realizacjê obowi¹zku szkolnego i obowi¹zku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa oœrodka w którym dzieci realizuj¹ obowi¹zek szkolny i obowi¹zek nauki. 7

8 Przez szko³ê wy sz¹ nale y rozumieæ uczelniê w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wy szym (Dz. U r. poz i 154 a tak e kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium jêzyków obcych oraz kolegium pracowników s³u b spo³ecznych. Zasi³ek rodzinny nie przys³uguje je eli: 1 dziecko lub osoba ucz¹ca siê pozostaj¹ w zwi¹zku ma³ eñskim (art. 7 pkt 1 ustawy; dziecko zosta³o umieszczone w instytucji zapewniaj¹cej ca³odobowe utrzymanie tj. domu pomocy spo³ecznej placówce opiekuñczo wychowawczej schronisku dla nieletnich m³odzie owym oœrodku wychowawczym zak³adzie poprawczym areszcie œledczym zak³adzie karnym zak³adzie opiekuñczoleczniczym zak³adzie pielêgnacyjnoopiekuñczym a tak e szkole wojskowej lub innej szkole je eli instytucje te zapewniaj¹ nieodp³atnie pe³ne utrzymanie lub w pieczy zastêpczej (art. 7 pkt 2 ustawy; osoba ucz¹ca siê zosta³a umieszczona w instytucji zapewniaj¹cej ca³odobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy; pe³noletnie dziecko lub osoba ucz¹ca siê jest uprawniona do zasi³ku rodzinnego na w³asne dziecko (art.7 pkt 4 ustawy. Zasi³ek rodzinny nie przys³uguje osobie samotnie wychowuj¹cej dziecko je eli nie zosta³y zas¹dzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka chyba e (art. 5 pkt 7 ustawy : 1 rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie yje; ojciec dziecka jest nieznany; powództwo o ustalenie œwiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zosta³o oddalone; s¹d zobowi¹za³ jednego z rodziców do ponoszenia ca³kowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowi¹za³ drugiego z rodziców do œwiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka. Zasi³ek rodzinny nie przys³uguje cz³onkowi rodziny je eli na dziecko przys³uguje zasi³ek rodzinny za granic¹ chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spo³ecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spo³ecznym stanowi¹ inaczej (art.7 pkt 6 ustawy. W przypadku zbiegu prawa do zasi³ku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego przys³uguj¹cego pracownikom placówek dyplomatycznych i urzêdów konsularnych przys³uguje prawo do jednego wybranego œwiadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy. Je eli dochód rodziny w przeliczeniu na osobê w rodzinie lub dochód osoby ucz¹cej siê przekracza kwotê uprawniaj¹c¹ dan¹ rodzinê lub osobê ucz¹c¹ siê do zasi³ku rodzinnego o kwotê ni sz¹ lub równ¹ kwocie odpowiadaj¹cej najni szemu zasi³kowi rodzinnemu przys³uguj¹cemu w okresie na który jest ustalany zasi³ek rodzinny przys³uguje je eli przys³ugiwa³ w poprzednim okresie zasi³kowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym zasi³ek rodzinny nie przys³uguje (art. 5 ust. 3 ustawy. Dodatek z tytu³u urodzenia dziecka przys³uguje je eli kobieta pozostawa³a pod opiek¹ medyczn¹ nie póÿniej ni od 10 tygodnia ci¹ y do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy. Dodatek z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (art. 10 ust.1 ustawy przys³uguje matce lub ojcu dziecka opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu je eli dziecko pozostaje pod jego faktyczn¹ opiek¹ uprawnionemu do urlopu wychowawczego nie d³u ej jednak ni przez okres: 1 24 miesiêcy kalendarzowych; 36 miesiêcy kalendarzowych je eli sprawuje opiekê nad wiêcej ni jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 72 miesiêcy kalendarzowych je eli sprawuje opiekê nad dzieckiem legitymuj¹cym siê orzeczeniem o niepe³nosprawnoœci albo o znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci. Dodatek z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przys³uguje je eli: 1 osoba ubiegaj¹ca siê bezpoœrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawa³a w stosunku pracy przez okres krótszy ni 6 miesiêcy; osoba ubiegaj¹ca siê podjê³a lub kontynuuje zatrudnienie lub inn¹ pracê zarobkow¹ która uniemo liwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; dziecko zosta³o umieszczone w placówce zapewniaj¹cej ca³odobow¹ opiekê w tym w specjalnym oœrodku szkolnowychowawczym z wyj¹tkiem podmiotu wykonuj¹cego dzia³alnoœæ lecznicz¹ i korzysta w niej z ca³odobowej opieki przez wiêcej ni 5 dni w tygodniu oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; osoba ubiegaj¹ca siê w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasi³ku macierzyñskiego (art. 10 ust. 5 ustawy. Dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka (art. 11a ust 1 ustawy przys³uguje samotnie wychowuj¹cym dziecko matce lub ojcu opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka je eli nie zosta³y zas¹dzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka poniewa : 1 drugi z rodziców dziecka nie yje; ojciec dziecka jest nieznany; powództwo o ustalenie œwiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zosta³o oddalone. Dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka przys³uguje równie osobie ucz¹cej siê. (art. 11 a ust. 1 ustawy Dodatek z tytu³u wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przys³uguje matce lub ojcu opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na nastêpne dziecko w rodzinie uprawnione do zasi³ku rodzinnego (art. 12a ustawy. 8

9 Dodatek z tytu³u kszta³cenia i rehabilitacji dziecka niepe³nosprawnego (art.13 ustawy przys³uguje matce lub ojcu opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka a tak e osobie ucz¹cej siê na pokrycie zwiêkszonych wydatków zwi¹zanych z rehabilitacj¹ lub kszta³ceniem dziecka w wieku: 1 do ukoñczenia 16 r oku ycia j e eli l egitymuje siê orzeczeniem o niepe³nosprawnoœci; powy ej 16 roku ycia do ukoñczenia 24 roku ycia je eli legitymuje siê orzeczeniem o umiarkowanym albo o z nacznym stopniu niepe³nosprawnoœci. Dodatek z tytu³u rozpoczêcia roku szkolnego przys³uguje raz w roku matce lub ojcu opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka a tak e osobie ucz¹cej siê na czêœciowe pokrycie wydatków zwi¹zanych z rozpoczêciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przys³uguje równie na dziecko rozpoczynaj¹ce roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wyp³atê dodatku sk³ada siê do dnia zakoñczenia okresu zasi³kowego w którym rozpoczêto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek z³o ony po terminie organ w³aœciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy. Dodatek z tytu³u podjêcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy przys³uguje matce lub ojcu opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka a tak e osobie ucz¹cej siê: 1 w zwi¹zku z zamieszkiwaniem w miejscowoœci w której znajduje siê siedziba szko³y ponadgimnazjalnej lub szko³y artystycznej w której realizowany jest obowi¹zek szkolny i obowi¹zek nauki a tak e szko³y podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby ucz¹cej siê legitymuj¹cej siê orzeczeniem o niepe³nosprawnoœci lub o stopniu niepe³nosprawnoœci albo w zwi¹zku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowoœci w której znajduje siê siedziba szko³y w przypadku dojazdu do szko³y ponadgimnazjalnej a tak e szko³y artystycznej w której realizowany jest obowi¹zek szkolny i obowi¹zek nauki w zakresie odpowiadaj¹cym nauce w szkole ponadgimnazjalnej. Dodatek przys³uguje przez 10 miesiêcy w roku w okresie pobierania nauki (od wrzeœnia do czerwca nastêpnego roku kalendarzowego. W przypadku : 1 wyst¹pienia zmian w liczbie cz³onków rodziny uzyskania dochodu (art. 3 pkt. 24 ustawy zwi¹zanego z: a b c d e f zakoñczeniem urlopu wychowawczego uzyskaniem prawa do zasi³ku lub stypendium dla bezrobotnych uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z wy³¹czeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzie³o uzyskaniem zasi³ku przedemerytalnego lub œwiadczenia przedemerytalnego nauczycielskiego œwiadczenia kompensacyjnego a tak e emerytury lub renty renty rodzinnej lub renty socjalnej z wyj¹tkiem rent przyznanych rolnikom w zwi¹zku z przekazaniem lub dzier aw¹ gospodarstwa rolnego rozpoczêciem pozarolniczej dzia³alnoœci gospodarczej uzyskaniem zasi³ku chorobowego œwiadczenia rehabilitacyjnego lub zasi³ku macierzyñskiego przys³uguj¹cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. wyjazdu cz³onka rodziny poza granicê Rzeczypospolitej Polskiej z wyj¹tkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego leczniczego lub zwi¹zanego z podjêciem przez dziecko kszta³cenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej wyst¹pienia innych ni wymienione w pkt. 1 i 2 zmian maj¹cych wp³yw na prawo do œwiadczeñ rodzinnych osoba jest obowi¹zana do niezw³ocznego powiadomienia o tym organu wyp³acaj¹cego œwiadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy. Niepoinformowanie organu w³aœciwego prowadz¹cego postêpowanie w sprawie œwiadczeñ rodzinnych o zmianach o których mowa powy ej mo e skutkowaæ powstaniem nienale nie pobranych œwiadczeñ rodzinnych a w konsekwencji koniecznoœci¹ ich zwrotu. Oœwiadczam e zapozna³am/zapozna³em siê z powy szym pouczeniem. (miejscowoœæ data podpis osoby sk³adaj¹cej oœwiadczenie 9