WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Transkrypt

1 Nazwa podmiotu realizujcego wiadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO CZ I 1. Dane osoby ubiegajcej si Imi i nazwisko PESEL NIP Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon W przypadku cudzoziemców wpisa odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 2. Wnosz o przyznanie zasiłku rodzinnego na nastpujce dzieci: Lp. Imi i nazwisko PESEL Rodzaj szkoły, do której dziecko uczszcza Siedziba szkoły 1

2 oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: (zakreli odpowiedni kwadrat i wpisa dane dzieci) urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (naley wypełni cz II) samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci) (naley wypełni cz III) na: wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i kade kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) na: kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego... rozpoczcia roku szkolnego przez:... na: podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z zamieszkaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły) 2 podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwizanych z zapewnieniem dziecku moliwoci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły) samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (naley wypełni cz IV) Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukoczenia 25 lat, a take dziecka, które ukoczyło 25. rok ycia, 3. legitymujcego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawnoci, jeeli w zwizku z t niepełnosprawnoci rodzinie przysługuje wiadczenie pielgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego.

3 W skład rodziny wchodz: W przypadku cudzoziemców wpisa odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 4. Inne dane 4.1. Łczna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku zł... gr Łczna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniajcej całodo- bowe utrzymanie w roku... wyniosła... zł... gr Dochód utracony z roku... wyniósł... zł... gr miesicznie Dochód uzyskany w roku...wyniósł... zł... gr miesicznie. Wpisa rok, z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. CZ II Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego zapoznałam/em si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, na... dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany / był pobierany w okresie od... do..., z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, nie otrzymuj zasiłku macierzy skiego, nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuj innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego, opiek nad dzieckiem sprawuj osobicie; dziecko nie przebywa w placówce zapewniajcej całodobow opiek przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w łobku albo w przedszkolu, z wyjtkiem: a) dziecka legitymujcego si orzeczeniem o niepełnosprawnoci przebywajcego w łobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych, b) dziecka przebywajcego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjtkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych. Niepotrzebne skreli. 3...

4 CZ III Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka * zapoznałam/em si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka, jestem pann / kawalerem / osob pozostajc w separacji / osob rozwiedzion / wdow / wdowcem, nie wychowuj wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka. Niepotrzebne skreli. Dotyczy osoby ubiegajcej si, samotnie wychowujcej dziecko. *,*... CZ IV Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania * jestem pann / kawalerem / osob pozostajc w separacji / osob rozwiedzion / wdow / wdowcem, nie wychowuj wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka *, zapoznałam/em si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był pobierany / był pobierany w okresie od... do..., nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuj innej pracy zarobkowej, nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani wiadczenia pielgnacyjnego. Niepotrzebne skreli. Dotyczy osoby ubiegajcej si, samotnie wychowujcej dziecko.,*... CZ V Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko powysze dane s prawdziwe, zapoznałam/em si z warunkami uprawniajcymi do zasiłku rodzinnego, na dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiłek rodzinny, nie jest / nie s uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/j w zwizku małe skim ani nie zostało/ły umieszczone w rodzinie zastpczej, instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opieku czo- -wychowawczej, młodzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, zakładzie opieku czo-leczniczym, zakładzie pielgnacyjno-opie- 4

5 ku czym, a take szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajcej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, zamieszkiwałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzajcego okres zasiłkowy, w przypadku wyjazdu poza granic Rzeczypospolitej Polskiej zobowizuj si do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właciwego. W przypadku zmiany liczby członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian majcych wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukoczenia przez dziecko 25. roku ycia, osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwłocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Nie dotyczy to osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawnoci, na któr pobierane jest wiadczenie pielgnacyjne w zwizku z t niepełnosprawnoci. Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczcej si powysze dane s prawdziwe, zapoznałam/em si z warunkami uprawniajcymi do zasiłku rodzinnego, nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,... nie jestem uprawniona/y do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaj w zwizku małe skim ani nie zostałam/em umieszczony w instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opieku czo-wychowawczej, młodzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, zakładzie opieku czo-leczniczym, zakładzie pielgnacyjno-opieku czym, a take szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajcej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyywienie, zakwaterowanie i umundurowanie. W przypadku wystpienia w rodzinie otrzymujcej wiadczenia rodzinne zmian majcych wpływ na prawo do wiadcze rodzinnych osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwłocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Dotyczy to zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny, a w przypadku osób, na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu zwizku małeskiego lub wystpieniu uprawnienia do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie. Do wniosku dołczam nastpujce dokumenty: )... Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej ustaw", zasiłek rodzinny przysługuje: rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; opiekunowi faktycznemu dziecka; osobie uczcej si, tj. osobie pełnoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub z zasdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeeli wyrok sdu orzekajcy alimenty został wydany przed osigniciem pełnoletnoci przez osob uczc si. 5

6 Zasiłek rodzinny przysługuje: obywatelom polskim, cudzoziemcom posiadajcym obywatelstwo pa stwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, cudzoziemcom przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwizku z okolicznoci, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z pón. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodcy, jeeli zamieszkuj łcznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jeeli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złoeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymuj zasiłek rodzinny (art. 1 ustawy). Zasiłek rodzinny przysługuje do uko czenia przez dziecko: 18. roku ycia lub nauki w szkole, jednak nie dłuej ni do uko czenia 21. roku ycia, albo 24. roku ycia, jeeli kontynuuje nauk w szkole lub szkole wyszej i legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczcej si, tj. osobie pełnoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub z zasdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeeli wyrok sdu orzekajcy alimenty został wydany przed osigniciem pełnoletnoci przez osob uczc si jeeli uczy si w szkole lub w szkole wyszej, jednak nie dłuej ni do uko czenia 24. roku ycia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szkoł naley rozumie szkoł podstawow, gimnazjum, szkoł ponadpodstawow i ponadgimnazjaln oraz szkoł artystyczn, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a take specjalny orodek szkolno-wychowawczy, specjalny orodek wychowawczy dla dzieci i młodziey wymagajcych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz orodek umoliwiajcy dzieciom i młodziey upoledzonym umysłowo w stopniu głbokim realizacj obowizku szkolnego i obowizku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa orodka, w którym dzieci realizuj obowizek szkolny i obowizek nauki). Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeeli: dziecko lub osoba uczca si pozostaj w zwizku małe skim (art. 7 pkt 1 ustawy); dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opieku czo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieowym orodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, zakładzie opieku czo-leczniczym, zakładzie pielgnacyjno-opieku czym, a take szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajcej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, lub w rodzinie zastpczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 4) osoba uczca si została umieszczona w instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); dziecko lub osoba uczca si s uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujcy pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzdów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy). Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowujcej dziecko, jeeli nie zostało zasdzone wiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba e: rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie yje; ojciec dziecka jest nieznany; powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone; 4) sd zobowizał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowizał drugiego z rodziców do wiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy). 6

7 Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeeli dziecko pozostaje pod jego faktyczn opiek, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłuej jednak ni przez okres: 24 miesicy kalendarzowych; 36 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad wicej ni jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 72 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad dzieckiem legitymujcym si orzeczeniem o niepełnosprawno- ci albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci (art. 10 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeeli: osoba ubiegajca si bezporednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w zatrudnieniu przez okres krótszy ni 6 miesicy; osoba ubiegajca si podjła lub kontynuuje zatrudnienie lub inn prac zarobkow w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; dziecko przebywa w placówce zapewniajcej całodobow opiek przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w łobku albo w przedszkolu, z wyjtkiem: a) dziecka legitymujcego si orzeczeniem o niepełnosprawnoci przebywajcego w łobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych, b) dziecka przebywajcego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjtkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajca si w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzy skiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje równie osobie pełnoletniej uczcej si w szkole, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców, w zwizku z ich mierci lub z zasdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeeli wyrok sdu zasdzajcy alimenty został wydany przed uko czeniem przez osob uczc si 18. roku ycia (art. 11a ust. 2 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeeli pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 11a ust. 6 ustawy). Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeeli: wniosek o przyznanie dodatku złoyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych; ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposaenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolnoci do pracy lub szkoleniowej) albo wiadczenia pielgnacyjnego. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania przysługuje przez okres trzech lat, nie dłuej jednak ni do uko czenia przez dziecko 7. roku ycia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeeli dziecko pozostaje pod jego faktyczn opiek. Osoba otrzymujca dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania do dnia 31 sierpnia 2005 r. zachowuje do niego prawo, do zako czenia 3-letniego okresu jego pobierania, jeeli spełnia dotychczasowe warunki (art. 59b ustawy). 7...

8 CZ VI Wypełnia podmiot realizujcy wiadczenia. 1. Dochody członków rodziny osignite w roku kalendarzowym... Dochody (w zł) Lp. Członkowie rodziny (imi i nazwisko) dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych* ) zadeklarowany w owiadczeniu dochód z działalnoci podlegajcej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiganych przez osoby fizyczne inny dochód, niepodlegajcy opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych Ogółem Razem 2. Ogółem w... r. rodzina uzyskała dochód... zł... gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiza, o których mowa w czci I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniósł... zł... gr. 4. Miesiczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 naley podzieli przez liczb 1 wyniósł... zł... gr. 5. Miesiczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu / doliczeniu uzyskanego dochodu ** ), o których mowa w czci I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniósł... zł... gr. 6. Miesiczny dochód rodziny w przeliczeniu na osob wyniósł... zł... gr (miejscowo, data ) (podpis pracownika) ** ) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, naleny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. Niepotrzebne skreli. 8