Znaczenie równowagi mineralnej Dla pacjentów dializowanych otrzewnowo Materiały edukacyjne dla lekarza

Transkrypt

1 Znaczenie równowagi mineralnej Dla pacjentów dializowanych otrzewnowo 1

2 Średnie stężenie fosforu w surowicy [mmol/l] Średnie stężenie fosforu w surowicy [mg/d] Renagel (chlorowodorek sewelameru) Stosowanie produktu leczniczego Renagel u pacjentów dializowanych otrzewnowo skuteczność 1 W otwartym, randomizowanym badaniu prowadzonym w grupach równoległych wykazano równoważność produktu leczniczego Renagel (sewelamer) i octanu wapnia w zakresie kontroli stężenia fosforu w surowicy u pacjentów dializowanych otrzewnowo. Do obserwacji włączono 143 pacjentów, których randomizowano do grupy otrzymującej wapń lub sewelamer przez 12 tygodni. Średnie stężenia fosforanów w surowicy 1 Renagel Wapń Czas od rozpoczęcia leczenia (tygodnie) We wszystkich punktach czasowych w grupie przyjmującej octan wapnia stwierdzono statystycznie większe stężenia wapnia w surowicy. 1 Pomimo tej różnicy, z końcem leczenia w obu grupach odnotowano porównywalne zmniejszenia stężenia PTH w porównaniu do wartości wyjściowych Kontrola nad powstawaniem tworów wapniowo-fosforowych była porównywalna w obu grupach W grupie pacjentów dializowanych otrzewnowo i leczonych sewelamerem stwierdzono zmniejszenie stężeń cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu oraz nie-hdl-cholesterolu. Te zmniejszenia stężeń odnotowano również w badaniach, którymi objęto pacjentów hemodializowanych 3,4 2

3 Średnia zmiana wobec wartości początkowej [mg/dl] Renagel (chlorowodorek sewelameru) Średnia bezwzględna zmiana poziomu lipidów Renagel Wapń Cholesterol całkowity p<0,001 Cholesterol LDL p<0,001 Cholesterol HDL p =0,529 Cholesterol nie-hdl p<0,001 Trójglicerydy p=0,410 Wykres zaadaptowany z pozycji 2. piśmiennictwa. Stosowanie produktu leczniczego Renagel u pacjentów dializowanych otrzewnowo bezpieczeństwo W obu grupach stwierdzono zbliżoną całkowitą liczbę zdarzeń niepożądanych 1. Profil bezpieczeństwa obserwowany w tym badaniu u pacjentów dializowanych otrzewnowo jest zbliżony do profilu obserwowanego w badaniach z udziałem pacjentów hemodializowanych 1,3. Pacjenci dializowani są narażeni na pewne ryzyka zakażeń typowych dla techniki dializy. Znanym powikłaniem dializy otrzewnowej jest zapalenie otrzewnej i w tym badaniu klinicznym w obu grupach stwierdzono przypadki zapalenia otrzewnej 1. W związku z tym, należy dokładnie monitorować pacjentów dializowanych otrzewnowo w celu zapewnienia stosowania niezawodnej techniki aseptycznej wraz z szybkim rozpoznaniem i leczeniem objawów przedmiotowych i podmiotowych związanych z zapaleniem otrzewnej 3. Częstość występowania zapalenia otrzewnej w ogólnej populacji pacjentów dializowanych otrzewnowo wynosi od 0,23 do 5,8 przypadków na pacjenta rocznie 5,6. Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia zapalenia otrzewnej należą: nieodpowiednie przeszkolenie pacjenta w zakresie pielęgnacji i utrzymania cewników do dializy otrzewnowej 7 ; niewłaściwa technika wymiany płynu 8,9 ; system pojedynczego drenu łączącego worki 10,11 ; stosowanie cewnika z pojedynczym mankietem 12 ; przemieszczanie końcówki cewnika 12 ; zakażenia w miejscu wyprowadzenia cewnika 12 ; 3

4 cukrzyca w wywiadzie 13,14,15 ; nosicielstwo gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus) 10,16,17 ; immunosupresja 18 ; brak miejscowej profilaktyki antybiotykowej przed wymianami dializatu 19 ; silne zaparcia powodujące niedrożność fizyczną i (lub) mechaniczną niedrożność jelit 20,21. Dłuższy czas stosowania dializy otrzewnowej oraz liczba wcześniejszych epizodów zapalenia otrzewnej prognozują większą częstość wystąpienia zapalenia otrzewnej 22. Zależnie od podaży w diecie i charakteru krańcowej niewydolności nerek, u pacjentów dializowanych może dojść do zmniejszenia stężenia witamin A, D, E i K. Ponieważ w badaniach klinicznych nie mierzono stężenia tych witamin, zaleca się dodatkowe monitorowanie stężenia tych witamin, oraz kwasu foliowego, i w razie potrzeby należy zalecić pacjentowi suplementację witamin. 3. Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek dializowani otrzewnowo są również predysponowani do wystąpienia innych zdarzeń, które wiązały się ze stosowaniem produktu leczniczego Renagel w populacji pacjentów hemodializowanych. Ponieważ populacje pacjentów dializowanych otrzewnowo i hemodializowanych można uznać za zbliżone, wymieniono je poniżej: o Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek są predysponowani do wystąpienia kwasicy metabolicznej. Mimo stosowania dializ, kwasicę metaboliczną nadal stwierdza się u 30% pacjentów hemodializowanych 23 i 43% pacjentów dializowanych otrzewnowo 24. W kilku badaniach stwierdzono nasilenie kwasicy metabolicznej przy zmianie innego środka wiążącego fosforany na sewelamer, przy czym u pacjentów leczonych sewelamerem odnotowano mniejsze stężenia dwuwęglanów niż u pacjentów leczonych środkami wiążącymi zawierającymi wapń 5. o Należy jednak zróżnicować wszystkie inne potencjalne przyczyny kwasicy metabolicznej, takie jak: zwiększone wytwarzanie endogennych kwasów (np. przy rozpadzie białek), utrata dwuwęglanów z kałem (np. przy biegunce), małe stężenie dwuwęglanów w dializacie, opuszczanie dializ lub nieprawidłowe prowadzenie dializy 23. o Zwiększone stężenie chlorków w surowicy stwierdza się często w każdym stadium przewlekłej choroby nerek z częstością 30-50% 25, 26. Podczas leczenia produktem leczniczym Renagel u pacjenta może dojść do zwiększenia stężenia chlorków w surowicy, ponieważ w świetle jelit może zachodzić wymiana chlorków na fosfor 3. Jednakże zwiększenie stężenia chlorków w surowicy może być również wskaźnikiem kwasicy metabolicznej, nadczynności przytarczyc, przedłużającej się biegunki, zbyt dużej dożylnej podaży soli fizjologicznej lub leczenia hormonalnego (estrogenami, androgenami). o Z powodu ograniczeń w przyjmowaniu płynów i pokarmów, u dializowanych pacjentów z przewlekłą chorobą nerek może dojść do silnych zaparć, które w nielicznych przypadkach mogą prowadzić do niedrożności jelit. Bardzo rzadko u pacjentów leczonych sewelamerem obserwowano niedrożność jelit 3. 4

5 Informacja o produkcie leczniczym Renagel 400 mg i 800 mg tabletki powlekane. Każda tabletka zawiera 400 mg lub 800 mg sewelameru chlorowodorku. Postać farmaceutyczna: Tabletka powlekana (tabletka), Białawe, owalne tabletki posiadające na jednej stronie nadruk Renagel 400 lub Renagel 800. Wskazania do stosowania: Produkt leczniczy Renagel jest wskazany w hiperfosfatemii u dorosłych pacjentów poddawanych hemodializie lub dializie otrzewnowej. Produkt leczniczy Renagel należy stosować z uwzględnieniem kompleksowego podejścia terapeutycznego, które może obejmować uzupełnianie wapnia, 1,25 dihydroksywitaminy D3 lub jednego z jej analogów w celu zapobieżenia rozwojowi nerkopochodnych chorób kości. Dawkowanie Renagel 400 mg: Dawka początkowa: Zalecana dawka początkowa sewelameru chlorowodorku wynosi 2,4 g, 3,6 g lub 4,8 g na dobę zależnie od potrzeb klinicznych i stężenia fosforanów w surowicy. Produkt leczniczy Renagel należy stosować trzy razy na dobę wraz z posiłkami. Jeżeli stężenie fosforanów w surowicy u pacjentów nieotrzymujących produktów leczniczych wiążących fosforany wynosi 1,76-2,42 mmol/l (5, 5-7,5 mg/dl) to łączna dobowa dawka produktu leczniczego Renagel stosowana wraz z 3 posiłkami na dobę wynosi 2 tabletki 3 razy na dobę. W przypadku stężenia 2,42-2,91 mmol/l (7,5-9 mg/dl) - 3 tabletki 3 razy na dobę, a gdy stężenie wynosi > 2,91 mmol/l (> 9 mg/dl) - 4 tabletki 3 razy na dobę. W przypadku pacjentów leczonych wcześniej preparatami wiążącymi fosforany produkt leczniczy Renagel należy podawać w równoważnych dawkach w mg/kg mc. w stosunku do preparatu wiążącego fosforany i prowadzić monitorowanie stężenia fosforanów w surowicy w celu zapewnienia optymalnych dawek dobowych. Indywidualne dostosowanie dawki i dawka podtrzymująca: Należy monitorować stężenie fosforanów w surowicy. W celu obniżenia stężenia fosforanów w surowicy do 1,76 mmol/l (5,5 mg/dl) lub poniżej, podawanie sewelameru chlorowodorku należy rozpocząć od dawki 0,4 g lub 0,8 g, trzy razy na dobę (łącznie 1,2 g na dobę lub 2,4 g na dobę). Stężenie fosforanów w surowicy należy oznaczać, co dwa do trzech tygodni, aż do czasu osiągnięcia stabilnego poziomu, a kolejne oznaczenia należy wykonywać regularnie. Zakres dawek może wynosić od 1 do 10 tabletek podczas posiłku. Przeciętna dawka dobowa stosowana podczas jednorocznego badania wynosiła 7 gramów sewelameru. Dawkowanie Renagel 800 mg: Dawka początkowa: Zalecana dawka początkowa sewelameru chlorowodorku wynosi 2,4 g lub 4,8 g na dobę zależnie od potrzeb klinicznych i stężenia fosforanów w surowicy. Produkt leczniczy Renagel należy stosować trzy razy na dobę wraz z posiłkami. Jeżeli stężenie fosforanów w surowicy u pacjentów nie otrzymujących produktów leczniczych wiążących fosforany wynosi 1,76-2,42 mmol/l (5,5-7,5 mg/dl) to łączna dobowa dawka produktu leczniczego Renagel stosowana wraz z 3 posiłkami na dobę wynosi 1 tabletkę 3 razy na dobę. Jeżeli stężenie fosforanów w surowicy u pacjentów nie otrzymujących produktów leczniczych wiążących fosforany wynosi > 2,42 mmol/l (7,5 mg/dl) to łączna dobowa dawka produktu leczniczego Renagel stosowana wraz z 3 posiłkami na dobę wynosi 2 tabletki 3 razy na dobę. W przypadku pacjentów leczonych wcześniej preparatami wiążącymi fosforany produkt leczniczy Renagel należy podawać w równoważnych dawkach w mg/kg mc w stosunku do preparatu wiążącego fosforany i prowadzić monitorowanie stężenia fosforanów w surowicy w celu zapewnienia optymalnych dawek dobowych. Indywidualne dostosowanie dawki i dawka podtrzymująca: Należy monitorować stężenie fosforanów w surowicy. W celu obniżenia stężenia fosforanów w surowicy do 1,76 mmol/l (5,5 mg/dl) lub poniżej, podawanie sewelameru chlorowodorku należy rozpocząć od dawki 0,8 g, trzy razy na dobę (łącznie 2,4 g na dobę). Stężenie fosforanów w surowicy należy oznaczać co dwa do trzech tygodni, aż do czasu osiągnięcia stabilnego poziomu, a kolejne oznaczenia należy wykonywać regularnie. Zakres dawek może wynosić od 1 do 5 tabletek 800 mg podczas posiłku. Przeciętna dawka 5

6 dobowa stosowana podczas jednorocznego badania wynosiła 7 gramów sewelameru. Dzieci i młodzież: Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności tego produktu leczniczego u pacjentów poniżej 18 lat. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego. Zaburzenie czynności nerek: Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania tego produktu u pacjentów przed dializą. Sposób podawania: Podanie doustne. Pacjenci powinni przyjmować produkt leczniczy Renagel podczas posiłków i przestrzegać zaleconej diety. Tabletki należy połykać w całości. Tabletek nie należy kruszyć, rozgryzać ani dzielić na części przed zastosowaniem. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na sewelamer lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, hipofosfatemia, niedrożność jelit. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Nie badano skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Renagel u pacjentów z zaburzeniami połykania, czynnymi zmianami zapalnymi jelit, zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego, w tym nieleczoną lub ciężką gastroparezą, uchyłkowatością, zatrzymaniem treści żołądkowej i nieprawidłową lub nieregularną perystaltyką jelit, u pacjentów po poważnej operacji chirurgicznej przewodu pokarmowego w wywiadzie. W związku z tym należy ostrożnie stosować produkt leczniczy Renagel u pacjentów z tymi zaburzeniami. Zablokowanie jelit i niedrożność lub podniedrożność: W bardzo rzadkich przypadkach u pacjentów podczas leczenia sewelameru chlorowodorkiem stwierdzano niedrożność jelit lub podniedrożność jelit. Objawem początkowym może być zaparcie. Pacjentów leczonych sewelameru chlorowodorkiem, u których wystąpiło zaparcie, należy dokładnie kontrolować. W przypadku pacjentów, u których wystąpiło silne zaparcie lub inne ciężkie objawy żołądkowo-jelitowe, należy powtórnie przeanalizować celowość dalszego leczenia produktem leczniczym Renagel. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach: Zależnie od podaży w diecie i stadium schyłkowej niewydolności nerek u pacjentów dializowanych mogą wystąpić małe stężenia witaminy A, D, E i K. Nie można wykluczyć możliwości wiązania przez produkt leczniczy Renagel rozpuszczalnych w tłuszczach witamin zawartych w spożywanych pokarmach. W związku z tym u pacjentów nieprzyjmujących tych witamin należy rozważyć monitorowanie stężenia witaminy A, D i E, i ocenę stężenia witaminy K za pomocą pomiaru czasu tromboplastyny, a w razie konieczności należy uzupełnić dietę o te witaminy. U pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej zaleca się dodatkowe monitorowanie stężenia witamin i kwasu foliowego, ponieważ stężenia witaminy A, D, E i K nie były badane podczas badania klinicznego u takich pacjentów. Niedobór folianów: Ze względu na niewystarczającą ilość dostępnych danych nie można wykluczyć niedoboru folianów podczas długotrwałego leczenia produktem leczniczym Renagel. Hipokalcemia lub hiperkalcemia: U pacjentów z niewydolnością nerek może rozwinąć się hipokalcemia lub hiperkalcemia. Produkt leczniczy Renagel nie zawiera wapnia. Tak jak w przypadku normalnych badań kontrolnych pacjentów dializowanych, należy oznaczać stężenia wapnia w surowicy. W przypadku hipokalcemii, jako uzupełnienie należy podawać wapń pierwiastkowy. Kwasica metaboliczna: U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek istnieje predyspozycja do wystąpienia kwasicy metabolicznej. Po przejściu pacjenta z leczenia innymi preparatami wiążącymi fosforany na sewelamer w kilku badaniach, w których obserwowano niższe stężenia wodorowęglanu w grupie pacjentów leczonych sewelamerem w porównaniu do pacjentów leczonych preparatami wiążącymi fosforany opartymi na związkach wapnia, zgłaszano zaostrzenie kwasicy. W związku z tym zaleca się ściślejsze monitorowanie stężeń wodorowęglanu w surowicy. Zapalenie otrzewnej: Pacjentom poddawanym dializom zagraża określone ryzyko zakażeń związanych z techniką dializowania. Zapalenie otrzewnej jest znanym powikłaniem u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej (PD) i podczas badania klinicznego oceniającego produkt leczniczy Renagel obserwowano kilka przypadków zapalenia otrzewnej. Należy ściśle monitorować 6

7 pacjentów leczonych dializą otrzewnową (PD) w celu zapewnienia stosowania niezawodnej techniki aseptycznej wraz z szybkim rozpoznaniem i leczeniem objawów przedmiotowych i podmiotowych związanych z zapaleniem otrzewnej. Trudności w połykaniu i zadławienia: Rzadko zgłaszano trudności w połykaniu tabletek produktu leczniczego Renagel. Wiele z tych przypadków dotyczyło pacjentów z chorobami współistniejącymi, w tym z zaburzeniami połykania lub zaburzeniami czynności przełyku. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Renagel u pacjentów z trudnościami w połykaniu. Niedoczynność tarczycy: Zaleca się ściślejsze monitorowanie pacjentów z niedoczynnością tarczycy, którzy otrzymują sewelameru chlorowodorek i lewotyroksynę w skojarzeniu. Długotrwałe leczenie: Ponieważ brak dostępnych danych dotyczących stosowania sewelameru przez ponad jeden rok, nie można całkowicie wykluczyć potencjalnego wchłaniania i kumulacji sewelameru podczas długotrwałego leczenia. Nadczynność przytarczyc: Monoterapia produktem leczniczym Renagel nie jest wskazana w leczeniu nadczynności przytarczyc. U pacjentów z wtórną nadczynnością przytarczyc produkt leczniczy Renagel należy stosować z uwzględnieniem kompleksowego podejścia terapeutycznego. Leczenie to może uwzględniać uzupełnianie wapnia, 1,25-dihydroksywitaminy D3 lub jednego z jej analogów w celu obniżenia stężenia całkowitej cząsteczki parathormonu (intact-pth). Stężenie chlorków w surowicy: Stężenie chlorków w surowicy może zwiększyć się podczas leczenia produktem leczniczym Renagel, ponieważ jony chlorkowe mogą być wymieniane na fosfor w świetle jelita. Chociaż w badaniach klinicznych nie obserwowano istotnego klinicznie wzrostu stężenia chlorków w surowicy, to należy monitorować ich stężenie, tak jak się to robi w rutynowej obserwacji pacjentów dializowanych. 1 g produktu leczniczego Renagel zawiera około 180 mg (5,1 meq) chlorków. Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji: Dializa: U pacjentów dializowanych nie prowadzono badań interakcji. Cyprofloksacyna: W badaniach interakcji prowadzonych u zdrowych ochotników sewelameru chlorowodorek zmniejszał w badaniach pojedynczej dawki biodostępność cyprofloksacyny o ok. 50%, gdy była podawana razem z produktem leczniczym Renagel. W związku z tym produktu leczniczego Renagel nie należy podawać jednocześnie z cyprofloksacyną. Leki przeciwarytmiczne i przeciwpadaczkowe: Pacjenci stosujący przeciwarytmiczne produkty lecznicze w leczeniu arytmii lub przeciwpadaczkowe produkty lecznicze w celu kontrolowania napadów padaczkowych byli wyłączeni z udziału w badaniach klinicznych. Należy zachować ostrożność w przypadku przepisywania sewelameru chlorowodorku pacjentom stosującym te leki. Lewotyroksyna: Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu obserwowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia hormonu tyreotropowego (ang. Thyroid-stimulating hormone,tsh) u pacjentów otrzymujących jednocześnie sewelameru chlorowodorek i lewotyroksynę. W związku z tym zaleca się ściślejsze monitorowanie stężeń TSH u pacjentów otrzymujących te dwa produkty lecznicze. Cyklosporyna, mykofenolan mofetylu i takrolimus u pacjentów po przeszczepie: Zmniejszone stężenia cyklosporyny, mykofenolanu mofetylu i takrolimusu u pacjentów po przeszczepie, którym jednocześnie podawano sewelameru chlorowodorek, odnotowano bez jakichkolwiek konsekwencji klinicznych (np. odrzucenie przeszczepu). Nie można wykluczyć jednak ryzyka interakcji, dlatego należy rozważyć ściślejsze monitorowanie stężeń cyklosporyny, mykofenolanu mofetylu i takrolimusu we krwi podczas równoczesnego stosowania i po odstawieniu tych leków. Digoksyna, warfaryna, enalapryl, metoprolol: W badaniach interakcji z udziałem zdrowych ochotników produkt leczniczy Renagel nie wywierał żadnego działania na biodostępność digoksyny, warfaryny, enalaprylu i metoprololu. Biodostępność: Produkt leczniczy Renagel nie jest wchłaniany przez organizm i może wpływać na biodostępność innych leków. Jakikolwiek lek, którego zmniejszenie biodostępności mogłoby mieć znaczący wpływ kliniczny na bezpieczeństwo 7

8 stosowania lub skuteczność, należy podawać, co najmniej na jedną godzinę przed lub trzy godziny po podaniu produktu leczniczego Renagel lub lekarz powinien rozważyć monitorowanie stężenia leku we krwi. Wpływ na płodność, ciążę i laktację. Ciąża: Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania sewelameru chlorowodorku u kobiet w ciąży. W badaniach na zwierzętach nie stwierdzono, aby sewelamer powodował działania toksyczne u zarodka-płodu. Produkt leczniczy Renagel powinien być stosowany u kobiet w ciąży tylko w razie wyraźnej potrzeby i po starannym rozważeniu korzyści i ryzyka dla matki i płodu. Karmienie piersią: Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania sewelameru chlorowodorku u kobiet karmiących. Produkt leczniczy Renagel powinien być stosowany u kobiet karmiących tylko w razie wyraźnej potrzeby i po starannym rozważeniu korzyści i ryzyka tak dla matki, jak i niemowlęcia. Płodność: Nie ma danych na temat wpływu sewelameru na płodność u ludzi. Badania przeprowadzone na zwierzętach wykazały, że sewelamer nie powodował zaburzenia płodności samców i samic szczura w przypadku ekspozycji na odpowiednik stosowanej u ludzi podczas badań klinicznych podwójnej maksymalnej dawki 13 g/dobę, w oparciu o porównanie względnej powierzchni ciała. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu: Sewelamer nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Działania niepożądane: Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: Bardzo często: Nudności, wymioty. Często: Biegunka, niestrawność, wzdęcia, bóle nadbrzusza, zaparcia Częstość nieznana: Świąd, wysypka, ból brzucha, niedrożność jelit, niedrożność lub podniedrożność jelit, zapalenie uchyłka i perforacja jelita Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: Niezbyt często: kwasica, zwiększone stężenie chlorków w surowicy. Rp produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza. Podmiot odpowiedzialny: Genzyme Europe B.V., Gooimeer 10, 1411 DD Naarden, Holandia. Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Komisję Wspólnot Europejskich nr: EU/1/99/123/ Informacji w Polsce udziela: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., ul. Bonifraterska 17, Warszawa, tel. (22) Data weryfikacji tekstu: lipiec 2015 Uwaga: Proszę zapoznać się z pełnymi informacjami na temat leku. Piśmiennictwo: 1. Evenepoel P et al. Efficacy and safety of sevelamer hydrochloride and calcium acetate in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: EMEA. Renagel European Public Assessment Report (EPAR). 3. Renagel 800mg film-coated tablets Summary of Product Characteristics, 29 April Chertow G et al. Long -term effects of sevelamer hydrochloride on the calcium x phosphate product and lipid profile of haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant (1999) 14: Whaley-Connell A, Pavey BS, Satalowich R, Prowant BF, Misra M, Twardowski ZJ, et al. Rates of continuous ambulatory peritoneal dialysis-associated peritonitis at the University of Missouri. Adv Perit Dial. 2005;21:

9 6. Ahmad S, Sehmi JS, Ahmad-Zakhi KH, Clemenger M, Levy JB, Brown EA. Impact of new dialysis solutions on peritonitis rates. Kidney Int Suppl. 2006;103:S Piraino B. Peritonitis as a complication of peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol.1998;9(10): Peritoneal dialysis infections recommendations. Piraino B. Contrib Nephrol, 2006, 150: Peritoneal dialysis. Prevention and control of infection. Gokal R. Drugs Aging, 2000, 17(4): Piraino B. New insights on preventing and managing peritonitis. Pediatr Nephrol.2004;19(2): Dombros N, Dratwa M, Feriani M, Gokal R, Heimburger O, Krediet R, et al; EBPG Expert Group on Peritoneal Dialysis. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 3 Peritoneal access. Nephrol Dial Transplant. 2005;20 Suppl 9:ix8-ix Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al; ISPD Ad Hoc Advisory Committee. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int. 2005;25(2): Oo T, Roberts T, Collins A. A comparison of peritonitis rates from the United States Renal Data System database: CAPD versus continuous cycling peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005; 45 (2): Nessim SJ, Bargman JM, Austin PC, Nisenbaum R, Jassal SV. Predictors of peritonitis in patients on peritoneal dialysis: results of a large, prospective Canadian database. Clin J Am Soc Nephrol Jul; 4 (7): Prasad N, Gupta A, Sinha A, Singh A, Sharma PK, Kumar A, Kaul A. A comparison of outcomes between diabetic and nondiabetic CAP patients in India. Perit Dial Int Sept-Oct; 28 (5): Mupirocin Study Group. Nasal mupirocin prevents Staphylococcus aureus exit-site infection during peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol. 1996;7(11): Troidle L, Finkelstein F. Treatment and outcome of CPD-associated peritonitis. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2006;5:6 18. Andrews PA, Warr KJ, Hicks JA, Cameron JS. Impaired outcome of continuous ambulatory peritoneal dialysis in immunosuppressed patients. Nephrol Dial Transplant. 1996;11(6): Bonifati C, Pansini F, Torres DD, Navaneethan SD, Craig JC, Strippoli GF. Antimicrobial agents and catheter-related interventions to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: Using evidence in the context of clinical practice. Int J Artif Organs. 2006;29(1):41-9 9

10 20. Singharetnam W, Holley JL. Acute treatment of constipation may lead to transmural migration of bacteria resulting in gram-negative' polymicrobial' or fungal peritonitis. Perit Dial Int. 1996;16(4): Caravaca F, Ruiz-Calero R Dominguez C. Risk factors for developing peritonitis caused by micro-organisms of enteral origin in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 1998;18(1): Davies SJ, Phillips L, Griffiths AM, Russell LH, Nash PF and Russell GI. What really happens to people on long term peritoneal dialysis? Kidney International 1998; 4: Soudan et al. Determinants of metabolic acidosis among hemodialysis patients. Hemodial Int (2006) 10: Tian et al. Metabolic Acidosis in peritoneal dialysis patients: the role of residual renal function. Blood Purif (2005) 23: Enia et al. Hyperchloraemia: A Non-Specific Finding in Chronic Renal Failure. Nephron (1985) 41: Wallia et al. Serum electrolyte patterns in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis (1986) VIII; 2: