OPZZ/ WT/ RG / 286 / 2014 Warszawa, dnia 16 maja 2014 r.

Transkrypt

1 WICEPRZEWODNICZĄCA OGÓLNOPOLSKIEGO POROZUMIENIA ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH WIESŁAWA TARANOWSKA OPZZ/ WT/ RG / 286 / 2014 Warszawa, dnia 16 maja 2014 r. Pan Piotr Warczyński Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia W odpowiedzi na projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Ldz. MZ-UZ-PR /RZ/14), przekazuję poniżej opinię Ogólnopolskiego Porozumienia Związków Zawodowych do przedmiotowej regulacji. Projekt ustawy dotyczy kilku zmian o charakterze systemowym, które zgodnie z intencją ustawodawcy mają spełnić zasadniczy cel jakim jest,,poprawa dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej dla pacjentów. Nie ulega wątpliwości, że poprawa dostępności do opieki zdrowotnej w Polsce to obecnie jeden z istotniejszych problemów systemu ochrony zdrowia z punktu widzenia pacjenta. Oczekiwanie, a niejednokrotnie brak dostępności pacjentów do świadczeń zdrowotnych, osiągnęło w ostatnich latach poziom społecznie nieakceptowany. W latach 2013/2014 Polacy czekali średnio ok. 3 miesięcy na świadczenia zdrowotne gwarantowane ze środków publicznych, choć rekordowe kolejki w ortopedii czy chorobach narządu ruchu sięgały średnio 9,6 miesięcy czy endokrynologii (średnio 7 miesięcy). Nawet na niektóre świadczenia onkologiczne, będące przedmiotem zakładanych zmian pacjenci czekali średnio 2,5 miesiąca. Nie do przyjęcia jest także ponad 1,5 miesięczne oczekiwanie na badania diagnostyczne w niektórych regionach kraju. Stąd ważne jest podjęcie wyzwania i korekta niektórych rozwiązań organizacyjnych systemu ochrony zdrowia jednak w ocenie OPZZ przedstawiony tzw.,,pakiet kolejkowy nie rozwiąże problemów z dostępnością do opieki zdrowotnej, jeśli nie będą podejmowane inne działania systemowe. Projekt reguluje 3 obszary zmian: I. Poprawa standardu opieki nad pacjentem onkologicznym II. Poprawa zarządzania listami oczekujących na świadczenia zdrowotne III. Poprawa funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia I. Poprawa standardu opieki nad pacjentem onkologicznym Pozytywnie należy ocenić niektóre propozycje zmian w zakresie poprawy standardów opieki nad pacjentem onkologicznym. Spośród przedstawionych propozycji na uwagę zasługują:

2 wprowadzenie odrębnej kategorii pacjentów oczekujących na udzielenie świadczeń z zakresu onkologii oraz wyodrębnienie listy oczekujących na świadczenie onkologiczne (karta leczenia onkologicznego) określenie granicznych terminów, w których pacjentowi powinno być udzielone świadczenie onkologiczne w ramach tzw.,,szybkiej diagnostyki onkologicznej (potwierdzenie lub wykluczenie nowotworu w czasie nie dłuższym niż 7 tygodni, w tym na wykonanie samej diagnostyki onkologicznej zaplanowano maksymalnie 6 tygodni) zorganizowanie koordynacji w zakresie przemieszczania się pacjenta onkologicznego pomiędzy poszczególnymi fazami leczenia, poprzez system kompleksowej opieki onkologicznej świadczony przez rożne kategorie świadczeniodawców. Wydaje się, że optymalnym rozwiązaniem w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej byłby model II tj. obejmujący diagnostykę podstawową, przy założeniu, że diagnostyka pogłębiona oraz dalsze leczenie będzie się odbywało w obrębie specjalistycznego podmiotu leczniczego. Model III czyli pełna integracja diagnostyki oraz leczenia w ramach jednego podmiotu leczniczego byłaby właściwa dla dużych ośrodków onkologicznych (jeden podmiot leczniczy lub konsorcjum podmiotów leczniczych). Rozwiązanie jest bardzo ciekawe, ale powstaje pytanie: czy ustawodawca dokonał analizy zasobów infrastruktury świadczeniodawców mogących wejść w projektowane rozwiązanie uzasadnienie nie zawiera analizy potencjalnej bazy świadczeniodawców mogących funkcjonować ramach każdego z prezentowanych modeli. Nie jest także do końca precyzyjne co oznacza stwierdzenie, że:,,przewiduje się odrębne oznakowanie podmiotów leczniczych biorących udział w projektowanym rozwiązaniu? bardzo ważną jest gwarancja, aby świadczeniodawcy uczestniczący w,,systemie szybkiej diagnostyki onkologicznej byli zdolni do zapewnienia szybkiej i kompleksowej usługi w określonym standardzie, w ramach danego typu nowotworu i na danym etapie jego rozwoju. Warunki określające ten standard powinny być doprecyzowane w ustawie, a nie w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydawanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tzw.,,koszykach świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej czy z zakresu leczenia szpitalnego) oraz w zarządzeniach Prezesa NFZ. Ponadto warunki te powinny dotyczyć zarówno wymagań stawianym świadczeniodawcom w zakresie dysponowania odpowiednią infrastrukturą i zapleczem kadrowym jak i standardom postępowania medycznego (delegacja dla Ministra Zdrowia do wydania rozporządzenia w sprawie standardów postępowania jest jednak fakultatywna!). oczekiwanym rozwiązaniem w kwestii zniesienia limitów w onkologii byłoby, aby świadczenia onkologiczne były rozliczne poza limitem w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia. Powinien też powstać (bądź być wydzielony) odrębny fundusz na badania onkologiczne, skoro pacjenci onkologiczni mają mieć zagwarantowane specjalne uprawnienia potwierdzone kartą pacjenta onkologicznego, uprawniającą do badań poza tradycyjną kolejką. W innej sytuacji istnieje poważna obawa, czy uda się zrealizować to zadanie bez dodatkowych środków. należy rozważyć zasadność i możliwość przeniesienia środków ze świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego na świadczenia ambulatoryjne, które jest wielokrotnie tańsze. Faktem jest, że nie każda chemioterapia czy radioterapia musi być wykonywana w warunkach szpitalnych.

3 projekt przewiduje, że zwiększona zostanie rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w opiece onkologicznej. Jednak do rozważenia jest rozwiązanie, aby kartę pacjenta onkologicznego raczej wystawiał lekarz onkolog, zaś lekarz podstawowej opieki zdrowotnej mógłby wydawać kartę podejrzenia o chorobę onkologiczną uprawniającą do szybkiej diagnostyki onkologicznej. wyjaśnienia wymaga także dość nieprecyzyjny pomysł określania dla lekarzy POZ kierujących pacjentów na szybką ścieżkę diagnostyki onkologicznej,,minimalnego współczynnika rozpoznawania nowotworów i uzależniania możliwości kierowania pacjentów z podejrzeniem nowotworu na taką diagnostykę od faktu odbycia szkoleń z zakresu rozpoznawania nowotworów. W istocie może się okazać, że uprawnienia do diagnozowania nowotworów na nowych zasadach będzie miała jedynie niewielka grupa lekarzy POZ, co nie rozwiąże problemu pacjentów. Poza tym samo odbycie szkolenia nie gwarantuje posiadania wiedzy - zdecydowanie lepszym rozwiązaniem byłoby motywowanie finansowe lekarzy POZ za każdego właściwie i szybko skierowanego pacjenta z później potwierdzoną chorobą nowotworową przez onkologa. Nie jest też do końca jasne, co oznaczać ma,,indywidualny wskaźnik skuteczności rozpoznawania nowotworów ). dobrą propozycją jest wprowadzenie monitoringu dostępności świadczeń onkologicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia i nałożenie obowiązku na świadczeniodawców składania odpowiednich informacji, które będą podstawą do kierowania pacjenta na leczenie do innej placówki. kwestia przyznania pacjentom tzw. świadczeń towarzyszących w określonych przypadkach, w postaci zakwaterowania pacjenta w pobliżu placówki i dowóz ich na leczenie można zaakceptować, ale nieznane są założenia, na podstawie których Narodowy Fundusz Zdrowia opracuje stosowane rozwiązania w zakresie finansowania i rozliczenia świadczeń towarzyszących. Projekt nie precyzuje czy pacjent nie będzie zobowiązany np. do częściowego ponoszenia kosztów, a jeśli tak, to kto poniesie koszty jeśli pacjent nie będzie mógł opłacić pobytu w hotelu. Nie jest doprecyzowane w jaki sposób zagwarantować także zakwaterowanie niedaleko placówki, która udziela świadczeń pacjentowi onkologicznemu oraz kto będzie pokrywał koszty transportu i zakwaterowania chorych onkologicznych w bezpośredniej bliskości ośrodka onkologicznego, w stanach tego wymagających? II. Poprawa zarządzania listami oczekujących na świadczenia zdrowotne Zmiany w zakresie porządkowania i zarządzania procesem tworzenia list osób oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej Projekt wybiórczo rozwiązuje problem dostępności do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych choć zawiera wiele korzystnych i ciekawych rozwiązań, nie odnosi się do innych systemowych determinantów mających wpływa na kształtowanie list oczekujących takich jak: dodatkowe nakłady, zagwarantowanie zasobów personelu medycznego czy relacji pomiędzy podażą a popytem na poszczególne świadczenia opieki zdrowotnej. Można spodziewać się czyścowej poprawy dostępności do świadczeń w wyniku wprowadzenia niektórych rozwiązań organizacyjnych za ciekawe należy uznać:

4 zapewnienie Narodowemu Funduszowi Zdrowia informacji pozwalających na monitorowanie poprawności prowadzenia list oczekujących, poprzez m.in. szczegółowe sporządzanie szczegółowych analiz w zakresie czasu oczekiwania czy weryfikowania poprawności danych sprawozdawczych przekazywanych przez świadczeniodawców o wykonanych świadczeniach zdrowotnych. istotne są rozwiązania eliminujące przypadki wpisywania się przez świadczeniobiorców na więcej niż jedną listę oczekujących na to samo świadczenie. Powstaje jednak wątpliwość - czy samo przedstawienie oryginału skierowania przez pacjenta rzeczywiście usprawni system kolejkowy (dotychczas przedstawiana była wyłącznie kopia). z punktu widzenia pacjentów trudne do realizowania w praktyce może się okazać dostarczanie do specjalisty skierowania w okresie 14 dni od zarejestrowania pacjenta na wizytę w poradni specjalistycznej. Zwłaszcza okaże się to problematyczne dla pacjentów przyjeżdżających do specjalisty z dużych odległości lub osób z niepełnosprawnością ruchową. Mało kto zdecyduje się na przepisanie na wcześniejszy termin do innego świadczeniodawcy będzie się to wiązało z koniecznością odebrania skierowania od jednego świadczeniodawcy i zaniesienia do drugiego. Wolne miejsca w kolejkach mogą pozostać niewykorzystane. Pacjenci będą krążyć między świadczeniodawcami uprawiając swoistą,,turystykę medyczną. zapewnienie świadczeniobiorcom informacji o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia u określonego świadczeniodawcy jest dobrym rozwiązaniem dla pacjentów wraz z publikacją tej informacji na stronie internetowej funduszu. Ponadto wprowadzenie obowiązku prowadzenia list oczekujących na świadczenia w formie elektronicznej pozwoli na ich monitorowanie - zarówno z punktu widzenia pacjenta, który będzie miał możliwość zapisywania się drogą elektroniczną na wizyty jak i z punktu widzenia administracji placówki medycznej. Powstaje pytanie czy systemy: informacyjny systemu ochrony zdrowia i informatyczny (świadczeniodawców) są przygotowane na elektroniczny obieg dokumentów, a więc i na wdrożenie monitoringu kolejkowego? niejasną jest regulacja stanowiąca, że na liście oczekujących na świadczenie nie umieszcza się świadczeniobiorców kontynuujących leczenie. wprowadzenie zasady, iż zawinione przez świadczeniobiorcę niezgłoszenie się w ustalonym terminie w celu uzyskania świadczenia skutkuje skreśleniem z listy w praktyce może przyczynić się do skuteczniejszego monitoringu kolejek jednak należałoby rozstrzygnąć kto i na jakiej podstawie będzie decydował, czy dane zgłoszenie jest zawinione czy nie. propozycja wprowadzenia skierowań do lekarza okulisty i lekarza dermatologa w intencji ustawodawcy może w praktyce skrócić kolejkę oczekujących do tych specjalistów, ale też spowodować dodatkowe obciążenie pracą lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i jak też potencjalny brak dostępu do lekarzy POZ z powodu konieczności posiadania skierowań. Poza tym czy są to jedyne specjalności lekarskie do których kieruje się tak znacząca liczba pacjentów, jak wskazano w Uzasadnieniu?

5 Nie jest także w interesie pacjentów konieczność udawania się po skierowanie do dermatologa i okulisty, do których dostęp dotychczas był bezpośredni. Największą jednak wątpliwość pacjentów budzi fakt, że nie zaproponowano żadnych rozwiązań o charakterze finansowym, które miałyby pokryć zwiększone wydatki związane z szybką diagnostyką onkologiczną czy skróceniem kolejek do specjalistów. W istocie zamiast rozwiązania problemu nadmiernie długich kolejek do specjalistów po raz kolejny zaproponowano udoskonalenie sposobu monitorowania i kontrolowania już kolejek istniejących. największą słabością,,pakietu kolejkowego nie są jednak te zaproponowane przez resort rozwiązania ale brak w pakiecie propozycji skutecznych rozwiązań w sprawie skrócenia kolejek do specjalistów. Wyraźnie brak w nim propozycji najprostszych i dotyczących bezpośredniej przyczyny kolejek niedofinansowania diagnostyki i leczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Poprawa finansowania oznacza więcej lekarzy, więcej wizyt, badań, kontraktów dla poradni specjalistycznych -,,wąskie gardło systemu uległoby rozszerzeniu, kolejki byłyby krótsze. brakującym rozwiązaniem jest rak regulacji, stanowiącej że prosta diagnostyka, którą można wykonać tanio w warunkach ambulatoryjnych realizowana w szpitalu stałaby się dla szpitala nieopłacalna. Za kilkudniową hospitalizację tzw. diagnostyczną NFZ płaci tyle co za pobyt 30- dniowy. Te same procedury diagnostyczne realizowane w szpitalu bywają nawet kilkunastokrotnie droższe, niż gdyby je przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych. Zlikwidowanie mechanizmu kilkudniowych pobytów diagnostycznych w szpitalu z powodu długiego czasu oczekiwania na diagnostykę w AOS sprawiłoby, że uwolniłyby się istotne środki choćby na dofinansowanie taniej diagnostyki w AOS. Szpitale powinny być miejscem zarezerwowanym do leczenia problemów, których nie da się rozwiązać taniej w POZ, AOS czy opiece długoterminowej a nie,,wentylem bezpieczeństwa od niewydolności systemu. W Polsce leczy się za ograniczone budżetowe środki, nie dbając zbytnio o efektywność wydawania publicznych pieniędzy. Takich w miarę prostych propozycji zmian organizacyjnych jednak w,,pakiecie kolejkowym nie można znaleźć. propozycja zmian w zakresie opieki długoterminowej polegająca na umożliwieniu wnoszenia opłat za rzeczywiste koszty wyżywienia i zakwaterowania świadczeniobiorcy przebywającego w zakładzie opiekuńczo- leczniczym czy pielęgnacyjno-opiekuńczym przez rodzinę zobowiązaną do alimentacji lub inne osoby oraz gminę, choć można uznać za słuszną, to jednak istnieje obawa czy w rezultacie z zakładów tych będą mogły korzystać tylko te osoby, których rodzina będzie zdolna finansowo do alimentacji. Wprowadzenie map potrzeb zdrowotnych. Eliminowanie nierówności w zdrowiu to bardzo ważne wyzwanie wynikające nie tylko m.in. z regulacji unijnych. Jest to także słuszna realizacja zasady, że zasada równości w dostępie do ochrony zdrowia powinna być rozumiana jako zapewnienie równego dostępu do ochrony zdrowia w zależności od potrzeb. Dlatego optymistyczną jest zapowiedź ustawodawcy o,,konieczności podjęcia działań zmniejszających nierówności w opiece zdrowotnej. Służyć ma temu ocena potrzeb zdrowotnych, sporządzanie regionalnych map oraz wydawanie opinii w formie decyzji administracyjnej w zakresie celowości tworzenia na terenie województwa nowych jednostek lub komórek organizacyjnych

6 przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, warunkująca ubieganie się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ. wydaje się dobrym rozwiązaniem nałożenie na wojewodów obowiązku sporządzania regionalnych map zdrowotnych przy udziale Wojewódzkich Rad do Spraw Potrzeb Zdrowotnych. Do zmiany jest skład Wojewódzkiej Rady do Spraw Potrzeb Zdrowotnych - oprócz przedstawiciela Narodowego Instytutu Zdrowia czy Wojewódzkiego Urzędu Statystycznego - konieczne jest włączenie w jej prace przedstawicieli organizacji związkowych reprezentatywnych w rozumieniu ustawy o Trójstronnej Komisji ds. Społeczno Gospodarczych (analogicznie jak w przypadku składu Rady NFZ czy rad społecznych w oddziałach regionalnych NFZ). Celowa wydaje się być także obecność w składzie Rady przedstawiciela samorządu. projekt wskazuje, że mapy potrzeb zdrowotnych, które zostaną opracowane po wejściu w życie ustawy na 2 kolejne trzyletnie okresy będą odnosiły się jedynie do lecznictwa szpitalnego - należy rozważyć czy nie warto byłoby opracować od razu całościową regionalną mapę dla wszystkich zakresów świadczeń zdrowotnych, obrazujących kompleksowo regionalną mapę zdrowotną danego regionu. bardzo dobrym rozwiązaniem jest monitorowanie powstawania nowych inwestycji na danym obszarze czyli nowych jednostek organizacyjnych udzielających świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Niejasną jest natomiast regulacja - czy posiadanie pozytywnej opinii wojewody jako warunek ubiegania się o zawarcie umowy o udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej będzie dotyczył nowopowstałych podmiotów czy wszystkich świadczeniodawców kontraktujących na danym terenie. ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej powinny być jak dotychczas uzgadniane w szczególności z Naczelną Radą Lekarską, Naczelną Radą Pielęgniarek i Położnych i reprezentatywnymi organizacjami świadczeniodawców w szczególności samorządy zawodowe są w tym obszarze podmiotami właściwymi do uzgadniania zakresów tych umów. wydłużenie maksymalnego okresu, na jaki mogą być zawierane umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (nawet do 10 lat w zakresie leczenia stacjonarnego) być może w dalszej perspektywie czasowej pozwoli na ustabilizowanie organizacyjne i finansowe świadczeniodawców, jednak nie jest zrozumiała propozycja zawarta w projekcie zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na czas nieoznaczony w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (z wyjątkiem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej). Jeszcze bardziej absurdalną jest argumentacja tej zmiany, iż,,wprowadzenie regulacji, iż umowy zawierane na czas nieoznaczony powinno przyczynić się do obniżenia kosztów transakcyjnych. III. Poprawa funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia modyfikacje odnoszące się do sposobu powoływania i odwoływania zarówno Prezesa NFZ poprzez przekazanie tej kompetencji ministrowi właściwemu do spraw zdrowia nie wniosą żadnej znaczącej zmiany jakościowej. Wskazanie, iż uzasadnieniem jest systemowa odpowiedzialność ministra właściwego za dział zdrowie nie jest żadnym argumentem. Wydaje się, że dla podkreślenia rangi

7 Urzędu jakim jest Narodowy Fundusz Zdrowia powoływanie Prezesa NFZ przez Prezesa Rady Ministrów jest optymalne i takim powinno pozostać. wprowadzenie niezależnego modelu wyceny świadczeń opieki zdrowotnej jest pożądanym rozwiązaniem. Taryfikacja świadczeń powinna być powierzona samodzielnej, umocowanej ustawowo jednostce jaką będzie Agencja OTM i Taryfikacji Świadczeń, określająca taryfy świadczeń oraz przedstawiająca propozycje dotyczące standardu rachunku kosztów świadczeń zdrowotnych. analizując kompetencje i zadania Rady do spraw Taryfikacji jako organu opiniodawczo- doradczego dla Prezesa AOTM i T nieprecyzyjne są zarówno kompetencje kandydatów na członków Rady jak i skład Rady wskazano jedynie że spośród 10 członków, 3 stanowią reprezentatywne organizacje świadczeniodawców, znowu bez związków zawodowych. Należy doprecyzować te elementy ustawowe. propozycja ustawowa wskazująca, że źródłem finansowania Agencji OTM i Taryfikacji ma być odpis na taryfikację świadczeń przekazywany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, liczony jako procent jego planowanych przychodów ze składek budzi wątpliwości. Wydaje się, że z budżetu państwa należałoby finansować działalność Agencji, a nie ze składek pacjentów na ubezpieczenie zdrowotne. Ponadto projekt wskazuje, że planowane rozwiązanie związane z przekształcaniem Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji nie spowoduje zwiększenia wydatków po stronie sektora finansów publicznych, co oznacza, że skutki finansowe zmian będą zamykały się w środkach pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne pozostających w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia, a także w ramach kosztów obecnej działalności agencji. W perspektywie lat będą one obciążały budżet NFZ od mln zł rocznie. dobrą zmianą wydaje się wyraźne rozdzielenie funkcji decyzyjnych pomiędzy Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia a ministrem właściwym do spraw zdrowia w kwestii konstruowania tzw.,,koszyków świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych, zwłaszcza, że dotychczasowe doświadczenia wielokrotnie wskazywały na konflikty pomiędzy oboma instancjami. W imieniu Ogólnopolskiego Porozumienia Związków Zawodowych wyrażam przekonanie, że zaprezentowany pakiet zmian w ochronie zdrowia będzie stanowić początek wdrażania rozwiązań systemowych poprawiających sytuację pacjentów, przy współudziale strony związkowej w duchu dialogu społecznego. Z poważaniem (-) Wiesława Taranowska Wiceprzewodnicząca OPZZ