Uk³ad p³ciowy eñski SROM POCHWA SZYJKA MACICY

Transkrypt

1 21 Uk³ad p³ciowy eñski SROM Ostre zapalenie sromu. Wi¹ e siê ono najczêœciej z bakteryjnym ropnym zapaleniem gruczo³u Bartholina. Human Papilloma Virus (HPV) powoduje drobne pêcherzyki i p³ytkie owrzodzenia. Liszaj twardy (lichen sclerosus, kraurosis vulvae), o nieznanej etiologii. Pojawia siê zwykle po menopauzie. S¹ to bia³e, matowe ogniska o zanikowym, ale nadmiernie rogowaciej¹cym nab³onku. Zmiana ta nie zagra a rakiem. Rak kolczystokomórkowy inwazyjny. Jest to najczêstszy rak sromu. Czynnikiem zagro enia jest HPV. Rak pojawia siê po 65. r., jest przewa nie du ej dojrza- ³oœci. Postaci¹ najbardziej dojrza³¹ jest rak brodawkowy, rosn¹cy palczasto i naciekaj¹cy nieznacznie. POCHWA Zapalenie pochwy. Wystêpuje ono doœæ czêsto przed okresem pokwitania ze wzglêdu na wysokie ph. Spada ono po pokwitaniu wskutek wzrostu stê enia estrogenów. Nowotwory pochwy. Nie s¹ to czêste raki. Spotyka siê tu: raka p³askonab³onkowego, który ³atwo nacieka cienk¹ œcianê pochwy, miêsaka groniastego (sarcoma botryoides) pojawiaj¹cego siê u dziewczynek poni ej 5. r. Jest to rodzaj miêœniaka miêsakowatego poprzecznie pr¹ kowanego o bardzo du ej z³oœliwoœci. SZYJKA MACICY Szyjka uwypukla siê do pochwy. Jej czêœæ pochwowa jest pokryta nab³onkiem wielowarstwowym, kana³ szyjki nab³onkiem jednowarstwowym walcowatym. Przejœcie tego nab³onka w wielowarstwowy p³aski w warunkach prawid³owych znajduje siê w ujœciu zewnêtrznym. 249

2 Zapalenie szyjki (cervicitis) Wywo³uj¹ to zapalenie bakterie, wirusy, grzyby; zaka enie mo e nast¹piæ podczas stosunku p³ciowego. Czynnikiem u³atwiaj¹cym rozwój zapalenia jest nadmiar lub niedobór estrogenów. Zapalenie przewlek³e powoduje zaciskanie ujœcia gruczo- ³ów i powstawanie drobnych torbieli w czêœci pochwowej, branych kiedyœ za komórki jajowe (tzw. jaja Nabotha). Nad erki W toku zapalenia z powierzchni czêœci pochwowej z³uszcza siê nab³onek i powstaje p³ytki ubytek w postaci czerwonego r¹bka wokó³ ujœcia. Jest to nad erka prawdziwa (erosio vera). Zdarza siê ona doœæ rzadko. Znacznie czêœciej powstaje podobna w wygl¹dzie makroskopowym nad erka rzekoma, w jêzyku polskim po prostu nad erka (pseudoerosio, ectropion pod t¹ nazw¹ znaj¹ j¹ Anglosasi). Jest to stan wywiniêcia siê b³ony œluzowej kana³u szyjki i przesuniêcia siê nab³onka walcowatego poza ujœcie, gdzie zastêpuje nab³onek wielowarstwowy p³aski (ryc. 21.1). Nie jest to zmiana stabilna. Przeciwnie, stale siê odbywa metaplazja nab³onka walcowatego w wielowarstwowy p³aski (tzw. epidermizacja). Podczas tej przemiany nab³onek jest bardziej podatny na dzia³anie czynników szkodliwych, mo e ulegaæ dysplazji (p. ryc. 12.2, 12.3) lub przekszta³ceniu w k³ykciny, albo przybieraæ postaæ raka przedinwazyjnego (p. ryc. 12.4) i nawet inwazyjnego (p. ryc. 12.8). Anglosasi u ywaj¹ wobec dysplazji terminu cervical intraepithelial neoplasia, CIN, o trzech stopniach. Stopieñ III jest równoznaczny z rakiem przedinwazyjnym. Ryc Nad erka rzekoma czêœci pochwowej szyjki macicy (nab³onek walcowaty w miejscu, gdzie powinien byæ nab³onek wielowarstwowy p³aski). 250

3 K³ykciny Nab³onek k³ykcin cechuje siê: akantoz¹, czyli pogrubieniem warstwy kolczystej nab³onka, rogowaceniem pojedynczych komórek i koilocytoz¹. Wœród rozrostów o takim nab³onku wyró nia siê k³ykciny koñczyste i, paradoksalnie, p³askie. Rak szyjki W biopsji doœæ czêsto napotyka siê raka przedinwazyjnego; postaæ inwazyjna (rak p³askonab³onkowy) pojawia siê zwykle miêdzy 40. a 50. r. Oprócz zaka enia HPV do czynników zagro enia nale ¹: wczesna i czêsta aktywnoœæ seksualna, czêste zmiany partnerów, brak higieny osobistej, liczne ci¹ e i porody. Zagro eniem bezpoœrednim jest dysplazja. Rak szyjki nie wystêpuje u Muzu³manek i ydówek maj¹cych kontakt z mê czyznami obrzezanymi. Rak nacieka narz¹dy s¹siednie. W celach zapobiegawczych powinno siê badaæ okresowo rozmaz wydzieliny ujœcia zewnêtrznego szyjki. TRZON MACICY Wady rozwojowe Do typowych wad rozwojowych nale ¹: agenezja macicy i pochwy, macica podwójna, dwie macice i dwie pochwy, macica dwuro na (dwa trzony i jedna szyjka), przegroda w jamie macicy. Fizjologia b³ony œluzowej trzonu (endometrium) Do g³ównych objawów chorób uk³adu rozrodczego nale y krwawienie wtedy, kiedy nie powinno go byæ i niepojawienie siê krwawienia wtedy, kiedy siê go oczekuje. Ta druga sytuacja mo e byæ fizjologiczna (ci¹ a, menopauza). Krwawienie jest jednym ze wskazañ do wy³y eczkowania jamy macicy zarazem diagnostycznego i terapeutycznego. W patologii ginekologicznej szczególnie silnie podkreœla siê ró nicê miêdzy krwawieniem (niewielka utrata krwi, nie zagra aj¹ca doraÿnie yciu) a krwotokiem (znaczna, szybka utrata krwi, zagro enie natychmiastow¹ œmierci¹). Krwawienie fizjologiczne (miesi¹czka) pojawia siê cyklicznie, i w³aœnie ono jest uznawane za pocz¹tek cyklu. Tak wiêc w cyklu wyró nia siê nastêpuj¹ce fazy: Dzieñ (miesi¹czka; martwicza warstwa czynnoœciowa jest usuniêta wraz z krwi¹, pozostaje warstwa podstawna; krew nie krzepnie). Dzieñ (faza pomiesi¹czkowa). Nastêpuje ona dziêki gonadotropinie przysadki, pobudzaj¹cej wydzielanie estrogenów przez komórki warstwy ziarnistej tzw. pêcherzyka Graafa (pêcherzyk jajnikowy). Zmiany w endometrium polegaj¹ na jego odroœcie. 251

4 Dzieñ 14. pêkniêcie pêcherzyka i uwolnienie komórki jajowej (owulacja), jajo jest przesuwane ruchami perystaltycznymi jajowodu do jamy macicy, Dzieñ (faza przedmiesi¹czkowa). Warstwa ziarnista by³ego pêcherzyka Graafa przekszta³ca siê w cia³ko ó³te wydzielaj¹ce progesteron. Pod jego wp³ywem w odros³ej warstwie czynnoœciowej nastêpuje: tworzenie siê drobnych wodniczek w przypodstawnej czêœci komórek gruczo- ³ów (faza przedwydzielnicza, presekrecyjna), dzieñ, przechodzenie wydzieliny ponad j¹dro w kierunku œwiat³a gruczo³u (faza wydzielnicza, sekrecyjna), dzieñ. Jednoczeœnie komórki zrêbu upodabniaj¹ siê do komórek doczesnej ³o yska (przekszta³cenie doczesnowe). Dzieñ faza poprzedzaj¹ca krwawienie. Zanika wydzielanie progesteronu, nastêpuj¹ skurcz têtniczek i martwica warstwy czynnoœciowej endometrium. Enzymy proteolityczne granulocytów nie s¹ ju hamowane przez progesteron, uszkodzenie naczyñ koñczy siê krwawieniem miesiêcznym. Krwawienie patologiczne Nieprawid³owoœci hormonalne a. Nadmiar progesteronu. Mo e to byæ nastêpstwem przetrwania cia³ka ó³tego albo jego torbieli. Przetrwa³e cia³ko ó³te wyd³u a fazê wydzielnicz¹, opóÿnia miesi¹czkê, ale krwawienie jest wtedy przed³u one i obfite. Obraz morfologiczny endometrium odpowiada obrazowi bardzo nasilonej sekrecji (zjawisko Ariasa Stelli). Nadmierne dzia³anie progesteronu jest te mo liwe, je eli w macicy znajduj¹ siê resztki trofoblastu, np. po poronieniu, albo te, gdy chora by³a leczona tym hormonem lub stosowa³a zawieraj¹ce go œrodki antykoncepcyjne. b. Niedobór progesteronu. W razie niedoczynnoœci cia³ka ó³tego i niedoboru progesteronu opóÿnia siê lub nie rozwija faza wydzielania. W wyskrobinach pobranych tu przed spodziewan¹ miesi¹czk¹ s¹ jeszcze cechy fazy odrostu albo presekrecyjnej. c. Nadmiar estrogenów. Najczêstsz¹ tego przyczyn¹ jest przetrwanie pêcherzyka Graafa. Estrogeny kontynuuj¹ pobudzanie rozrostu endometrium. Dopiero po 2 3 cyklach bezowulacyjnych nastêpuje znaczne krwawienie. Cykle bezowulacyjne zdarzaj¹ siê doœæ czêsto przed menopauz¹. Nadmiar estrogenów bywa te spowodowany przez: nowotwory jajnika, np. b³oniaka ziarnistego albo otoczkowiaka, nowotwory kory nadnerczy, marskoœæ w¹troby (niedostateczna inaktywacja), oty³oœæ (zwiêkszona synteza estrogenów z androstendionu), stosowanie estrogenów jako terapii zastêpczej po menopauzie. W rozros³ym endometrium powiêkszone gruczo³y albo s¹ od siebie oddalone albo przylegaj¹ do siebie œciœle. W tym drugim przypadku mówi siê o rozroœcie gruczolakowatym. Je eli jednoczeœnie pojawia siê wtedy atypia, zmiana taka zapowiada przejœcie w raka (30% takich przypadków). Zmiany patologiczne a. Rak endometrium. Pojawia siê on zwykle miêdzy 55. a 65. r. U wiêkszoœci tych chorych stwierdza siê d³ugie, nieprzerywane dzia³anie estrogenów (wczesne 252

5 pokwitanie, póÿna menopauza z cyklami bezowulacyjnymi, nieprzebycie adnej ci¹- y). Rak roœnie do œwiat³a jamy macicy albo nacieka miêsieñ i, ewentualnie, narz¹dy s¹siaduj¹ce. Jest to rak gruczo³owy. Daje on znaæ o sobie krwawieniem i mo e byæ doœæ wczeœnie rozpoznany. Je eli jest ograniczony tylko do trzonu, usuniêcie operacyjne zapewnia ycie ponad 5 lat 90% chorych. b. Miêsak wywodz¹cy siê ze zrêbu (sarcoma stromale). Jest bardzo z³oœliwy, o z³ym rokowaniu. c. Polip gruczo³owy. Tworzy siê on doœæ czêsto, wywodzi z warstwy podstawnej, mierzy nieraz kilka cm, przewa nie nie bierze udzia³u w cyklu, niemal nigdy nie z³oœliwieje. Czêsto jest bezobjawowy, ale mo e krwawiæ. d. Gruczolistoœæ wewnêtrzna (adenomyosis). Polega ona na pojawieniu siê ognisk endometrium w miêœniu macicy. Przewa nie nie bior¹ one udzia³u w cyklu albo jest on minimalny. Zmianie tej towarzyszy przerost ca³ego miêœnia, a sama zmiana mo e powodowaæ krwotok z macicy. e. Gruczolistoœæ zewnêtrzna (endometriosis). Zmiana ta oznacza pojawienie siê ognisk endometrium w jajniku, œcianie jajowodu, otrzewnej, w bliÿnie po ciêciu cesarskim albo w kroczu. Ogniska te bior¹ udzia³ w cyklu, jest to bardzo bolesne. W jajniku wylana krew tworzy torbiele. Hemosyderyna nadaje zawartoœci tych torbieli barwê brunatn¹ albo nawet czarn¹ (torbiel czekoladowa, smolista). f. Miêœniak g³adkokomórkowy (leiomyoma), niez³oœliwy. Jest to zmiana bardzo czêsta, przewa nie mnoga, pojawia siê miêdzy 20. a 40. r. Pobudzenie rozrostu jest przypisywane estrogenom, oko³o menopauzy bywa regresja. Œrednica ich osi¹ga zwykle kilka cm. Rozwijaj¹ siê pod b³on¹ œluzow¹ i œródœciennie (krwawienie) albo pod b³on¹ surowicz¹ (ból, p. ryc. 21.2). Obraz histologiczny jest podobny do obrazu typowej miêœniówki g³adkiej (p. ryc. 21.3), ewentualna atypia nie oznacza z³oœliwoœci. Z³oœliwienie nale y do rzadkoœci, bardzo rzadka jest te pierwotna postaæ z³oœliwa (leiomyosarcoma). g. Z³oœliwy mieszany guz mezodermalny. Pojawia siê miêdzy 50. a 60. r., wype³nia jamê macicy. Sk³ada siê z utkania raka gruczo³owego i miêsaków, najczê- Ryc Miêœniaki podsurowicówkowe macicy. 253

6 Ryc Miêœniak g³adkokomórkowy. œciej typu miêœniaka miêsakowego g³adkokomórkowego albo miêsaka zrêbowego. Nowotwór jest bardzo z³oœliwy, stanowi jedn¹ z przyczyn krwotoku po menopauzie. h. Zanik endometrium po menopauzie. Mo e ono powodowaæ krwawienie zwi¹zane z przekrwieniem biernym. i. Zapalenie endometrium ostre, ropne. Wystêpuje po porodzie albo poronieniu. Zaka eniu sprzyja zaleganie w macicy skrzepów lub tkanek martwiczych po poronieniu (pod³o e dla bakterii). Zapalenie przewlek³e jest wywo³ywane przez cia- ³a obce, np. wk³adkê antykoncepcyjn¹. Bywa te zapalenie gruÿlicze. 254 Krwotoki i krwawienia z macicy zwi¹zane z ci¹ ¹ a. Poronienie samoistne (abortio spontanea). Nazwa ta oznacza wydalenie p³odu przed 20. tygodniem ci¹ y. W po³owie przypadków jest to nastêpstwo nieprawid³owoœci chromosomalnych, w pozosta³ych przyczyny s¹ bardzo ró norodne: zmiany patologiczne macicy, choroby metaboliczne, zaka enia, urazy, silne prze ycia psychiczne. Objawem jest krwawienie, które mo e oznaczaæ: poronienie zagra aj¹ce, poronienie w toku, poronienie niezupe³ne (wydalenie samego jaja p³odowego, zatrzymanie ³o yska i b³on p³odowych), poronienie niedokonane (obumar³e jajo p³odowe nie zosta³o wydalone, ang. missed abortion), stan po poronieniu ca³kowitym (wydalenie p³odu i pop³odu). W tkankach wy³y eczkowanych z jamy macicy znajduje siê doczesna, kosmki (p. ryc. 21.4), czasem tkanki zarodka. b. Zaœniad groniasty (mola hydatidosa) polega na znacznym powiêkszeniu siê kosmków ³o yskowych wskutek obrzêku zrêbu, co przypomina makroskopowo kiœæ winogron (ryc. 21.5), i na rozroœcie pokrywy nab³onkowej kosmków, czyli trofobla-

7 Ryc Prawid³owe kosmki ³o yska, w dolnej czêœci doczesna. Ryc Zaœniad groniasty. Dziêki uprzejmoœci prof. Mariana Ro ynka, AM, Lublin. stu (widaæ to pod mikroskopem, ryc. 21.6). Zarodek ginie. Zaœniad wydziela znaczn¹ iloœæ gonadotropiny. Za powód zaœniadu uwa a siê zap³odnienie komórki jajowej, nie maj¹cej w³asnych chromosomów, przez jeden lub dwa plemniki. W postaci inwazyjnej kosmki zaœniadu wrastaj¹ g³êboko w miêsieñ, co mo e doprowadziæ do jego pêkniêcia i krwotoku. Kosmki te mog¹ tworzyæ w p³ucach zatory, które zanikaj¹ samoistnie. c. Kosmówczak, nab³oniak kosmówkowy (chorionepithelioma, choriocarcinoma). Jest to nowotwór z³oœliwy powstaj¹cy z trofoblastu. Nie ma on ani podœcieli- 255

8 Ryc Zaœniad groniasty. Obrzêk³y i powiêkszony kosmek, rozrost trofoblastu (górna czêœæ ryciny, porównaj z ryc. 21.4). ska, ani naczyñ. Wrasta w naczynia macicy, powoduje krwawienie i roœnie w wylanej krwi. Wydziela gonadotropinê. Kosmówczak mo e byæ poprzedzony zaœniadem, poronieniem, ci¹ ¹ prawid³ow¹ i pozamaciczn¹. Nowotwór ten daje przerzuty do p³uc, mózgu, koœci i w¹troby. Chemioterapia daje bardzo dobre wyniki, ale identyczny nowotwór, nie maj¹cy zwi¹zku z ci¹ ¹, jest oporny na leczenie. Krwotoki zwi¹zane z porodem Mog¹ to byæ: ³o ysko przoduj¹ce (krwotok zewnêtrzny), przedwczesne odklejenie siê ³o yska usadowionego prawid³owo krwotok wewnêtrzny z wytworzeniem krwiaka poza³o yskowego, zagra aj¹cy œmierci¹ niedotlenionego p³odu (uwaga: ten sam krwotok o czasie umo liwia odklejenie siê ³o- yska i jest zjawiskiem fizjologicznym), pêkniêcie macicy, zwykle w warunkach zbyt w¹skiej miednicy w stosunku do wielkoœci p³odu (niestosunek porodowy), niezdolnoœæ macicy do obkurczania siê po porodzie (atonia) m.in. z powodu wroœniêcia ³o yska w miêsieñ macicy. 256