Etyczne i prawne podstawy stwierdzania zgonu (2017 r.)

Transkrypt

1 Zakład Prawa Medycznego Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu lek. Radosław Drozd Etyczne i prawne podstawy stwierdzania zgonu (2017 r.)

2 Zgon Zasadnicze kwestie dotyczące postępowania po zgonie człowieka uregulowane zostały Ustawą o cmentarzach i chowaniu zmarłych, do której jest kilka rozporządzeń wykonawczych. Najważniejsze z nich to: Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (Dz.U ). Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi, Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wzoru karty zgonu oraz sposobu jej wypełniania. Dodatkowo do zasad stwierdzania zgonu odnoszą się: Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty (wskazująca, kto może stwierdzić zgon), Ustawa o działalności leczniczej (postępowanie po zgonie pacjenta w szpitalu), Kodeks postępowania karnego (postępowanie w przypadkach przestępnego spowodowania śmierci).

3 Zgon Przyczyny problemów ze stwierdzaniem zgonu: I. Niejednorodność przepisów (Ustawa o cmentarzach, rozporządzenia wykonawcze do niej, kilka innych ustaw przepisy niepełne, niejasne, rozbieżne lub wzajemnie sprzeczne). II. Przestarzałość przepisów (ustawa i najważniejsze rozporządzenie = lata 50. i 60. XX w., brak jednolitej lub całkowitej nowelizacji, łatanie dziur w przepisach wprowadzaniem lub nowelizacją innych ustaw).

4 Zgon Lekarskie postępowanie w przypadku śmierci człowieka obejmuje następujące etapy: I. Stwierdzenie zgonu. II. Decyzja o wykonaniu sekcji zwłok. III. Określenie przyczyny zgonu. IV. Wystawienie karty zgonu. Uwaga! Kartę zgonu wystawia lekarz. Akt zgonu wystawiany jest przez urzędy stanu cywilnego.

5 I. Stwierdzanie zgonu kto może stwierdzić zgon? Ustawa z dnia r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty: Art. 43. [Stwierdzenie zgonu] 1. Lekarz może stwierdzić zgon na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń, z zastrzeżeniem sytuacji określonych w odrębnych przepisach. [nowel. od r.] Art Ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o lekarzu bez bliższego określenia, rozumie się przez to również lekarza dentystę.

6 I. Stwierdzanie zgonu kto może Ustawa z dnia 20 lipca 1950 r. o zawodzie felczera (Dz. U. 1950, nr 36, poz. 336): Art. 2. stwierdzić zgon? 1. Wykonywanie zawodu felczera polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a w szczególności: ( ) 6) stwierdzaniu zgonów; ( )

7 I. Stwierdzanie zgonu kto może stwierdzić zgon? Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (Dz. U. 1961, nr 39, poz. 202): 3. W przypadku gdy nie ma lekarza zobowiązanego do wystawienia karty zgonu w myśl 2 ust. 1 bądź lekarz taki zamieszkuje w odległości większej niż 4 km od miejsca, w którym znajdują się zwłoki, albo z powodu choroby lub z innych uzasadnionych przyczyn nie może dokonać oględzin zwłok w ciągu 12 godzin, od chwili wezwania, kartę zgonu wystawia: 6) położna wiejska, jeżeli nastąpił na terenie gromady zgon pozostającego pod jej opieką noworodka przed upływem 7 dni życia, a najbliższa przychodnia lub ośrodek zdrowia jest oddalony o więcej niż 4 km.

8 I. Stwierdzanie zgonu kto może stwierdzić zgon? Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (Dz. U. 1961, nr 39, poz. 202) W gromadzie, na której obszarze karty zgonu nie mogą być wystawiane przez osoby określone w 2 ust. 1 bądź 3, ze względu na szczególne trudności komunikacyjne lub z innych uzasadnionych powodów, wystawianie tych kart należy do obowiązków pielęgniarki zatrudnionej w wiejskim pielęgniarskim punkcie zdrowia. 2. Pielęgniarki, o których mowa w ust. 1 są uprawnione do dokonywania oględzin zwłok, a następnie wystawiania kart zgonu, jeżeli odbyły z wynikiem pomyślnym odpowiednie przeszkolenie w zakresie określonym przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej i zostały upoważnione na piśmie przez właściwy do spraw zdrowia i opieki społecznej organ prezydium powiatowej rady narodowej [przeszkoleń takich nigdy nie organizowano].

9 I. Stwierdzanie zgonu kto ma obowiązek stwierdzić zgon? Ustawa z dnia r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz. U. 1959, nr 11, poz. 62): Art Zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej chorobie. 2. W razie niemożności dopełnienia przepisu ust. 1, stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno nastąpić w drodze oględzin, dokonywanych przez lekarza lub w razie jego braku przez inną osobę, powołaną do tej czynności przez właściwego starostę, przy czym koszty tych oględzin i wystawionego świadectwa nie mogą obciążać rodziny zmarłego.

10 Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (Dz. U. 1961, nr 39, poz. 202): 2. I. Stwierdzanie zgonu kto ma obowiązek stwierdzić zgon? 1. Wystawienie karty zgonu jest obowiązkiem lekarza, który ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń leczniczych.

11 I. Stwierdzanie zgonu kto ma obowiązek stwierdzić zgon? Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (Dz. U. 1961, nr 39, poz. 202): 3. W przypadku gdy nie ma lekarza zobowiązanego do wystawienia karty zgonu w myśl 2 ust. 1 bądź lekarz taki zamieszkuje w odległości większej niż 4 km od miejsca, w którym znajdują się zwłoki, albo z powodu choroby lub z innych uzasadnionych przyczyn nie może dokonać oględzin zwłok w ciągu 12 godzin, od chwili wezwania, kartę zgonu wystawia: 1) lekarz, który stwierdził zgon będąc wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania, 2) lekarz lub starszy felczer albo felczer zatrudniony w przychodni bądź ośrodku zdrowia lub jego placówce terenowej (wiejski, felczerski punkt zdrowia) i sprawujący opiekę zdrowotną nad rejonem, w którym znajdują się zwłoki, 3) położna wiejska, jeżeli nastąpił na terenie gromady zgon pozostającego pod jej opieką noworodka przed upływem 7 dni życia, a najbliższa przychodnia lub ośrodek zdrowia jest oddalony o więcej niż 4 km.

12 I. Stwierdzanie zgonu Zapisy o możliwości stwierdzania zgonu przez inną osobę niż lekarza są przetrwałą formą dawnych przepisów, kiedy upoważnienie to z powodu niedoboru kadry lekarskiej przyznano również felczerom, pielęgniarkom, położnym, a nawet (Ustawą z dnia r. o chowaniu zmarłych i stwierdzaniu przyczyny zgonu) osobom nie wykonującym zawodu medycznego, tzw. oglądaczom zwłok. Ww. możliwości już nie istnieją, gdyż (na szczęście) obwarowane były koniecznością wydania przepisów wykonawczych dla dokonywania tej czynności przez inne osoby, a przepisów takich nie wydano.

13 I. Stwierdzanie zgonu Gdy nie było ostatniego lekarza, lekarzem zobowiązanym do wystawienia karty zgonu miał być według przepisów rozporządzenia lekarz rejonowy. Jednak wraz z reformą ochrony zdrowia w 1999 r. zniesiono rejonizację i wprowadzono lekarzy POZ do których pacjent zapisuje się z wyboru, a nie należy z racji zamieszkania w danym rejonie. Nie zmieniono jednak odpowiednich przepisów rozporządzenia i powstała luka prawna Ponieważ koszty oględzin i wystawienia świadectwa nie mogą obciążać rodziny zmarłego, a zobowiązanym do zapewnienia lekarza do stwierdzania zgonu jest właściwy starosta starostowie łatają tę lukę prawną powołując tzw. lekarzy do stwierdzania zgonu zwanych potocznie koronerami. Funkcja ta nie znajduje jednak umocowania w żadnych, aktualnie obowiązujących przepisach.

14 I. Stwierdzanie zgonu co to znaczy stwierdzić zgon? Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny z dn r. (Dz. U. nr 39, poz. 202) 1. Zgon i jego przyczynę stwierdza się w karcie zgonu, której treść i sposób wypełniania określają odrębne przepisy. Ustawy rozdzielają, a Rozporządzenie łączy dwie czynności: czynność diagnostyczną rozpoznanie zgonu i czynność formalną wystawienie karty zgonu nazywając je stwierdzeniem zgonu. W momencie tworzenia rozporządzenia praktycznie zawsze obie te czynności były dokonywane przez jednego lekarza i w jednym czasie. Współcześnie czynności te wykonywane są przez różnych lekarzy i w różnym czasie, co rodzi problemy i niejasności.

15 I. Stwierdzanie zgonu czy zawsze musi być osobiste badanie? Pytanie: Czy zgon może zostać stwierdzony przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zaocznie, to znaczy na podstawie badania pośmiertnego dokonanego przez lekarza zespołu pogotowia ratunkowego? Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dn r. Art. 43. [Stwierdzenie zgonu] c.d. 3. Lekarz, z wyłączeniem lekarza dentysty, może wystawić kartę zgonu na podstawie dokumentacji badania pośmiertnego, przeprowadzonego przez innego lekarza lub inną uprawnioną osobę, a także na podstawie dokumentacji stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu) lub nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów, o których mowa w art. 43a. [nowel. od r.] [Lekarza dokonującego oględzin i dokumentującego badanie pośmiertne można nazwać lekarzem rozpoznającym zgon. Stwierdzającym zgon jest zawsze ten, kto wystawia kartę zgonu!].

16 I. Stwierdzanie zgonu Obowiązek stwierdzenia śmierci nie łączy się automatycznie z uprawnieniami do wystawienia karty zgonu. W większości przypadków lekarz zwłaszcza po stwierdzeniu zgonu wskutek działania gwałtownego (samobójstwo, zabójstwo, nieszczęśliwy wypadek), względnie po stwierdzeniu zgonu w domu, na ulicy itp. powinien natomiast wystawić tzw. protokół stwierdzenia zgonu (badania pośmiertnego). Powinność ta nie wynika jednak wprost z żadnych przepisów.

17 I. Stwierdzanie zgonu kto jest ostatnim lekarzem? Wątpliwości wzbudzają sytuacje, w których zgon zostaje stwierdzony po przyjeździe specjalistycznego zespołu pogotowia ratunkowego. Pytania: Czy zgon powinien stwierdzić (tj. kartę zgonu wystawić) lekarz zespołu pogotowia ratunkowego wezwanego do pacjenta, czy też lekarz podstawowej opieki zdrowotnej?

18 I. Stwierdzanie zgonu kto jest ostatnim lekarzem? Co najmniej od kilku lat trwają przepychanki pomiędzy lekarzami pogotowia ratunkowego i lekarzami rodzinnymi dotyczące obowiązku wystawienia karty zgonu. Każda ze ww. grup lekarzy przytacza argumenty za tym, że ww. obowiązek spoczywa na stronie przeciwnej. Lekarze pogotowia uważają, że maja obowiązek wystawić kartę zgonu tylko wówczas, gdy nie ma lekarza wcześniej udzielającego świadczeń zdrowotnych, a oni byli ostatnimi udzielającymi świadczeń np. podjęli jeszcze czynności resuscytacyjne. Stwierdzenia zgonu bez podjęcia ww. czynności nie uważają za udzielanie świadczeń zdrowotnych powołując się na interpretację przepisów Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, według którego karetka ma służyć jedynie ratowaniu życia. Lekarze rodzinni uważają, że niezależnie od wykonanych czynności lekarz pogotowia zawsze jest ostatnim lekarzem, co nakłada na niego obowiązek wystawienia karty zgonu.

19 I. Stwierdzanie zgonu problemy prawne W tej sprawie miało miejsce wiele interpelacji poselskich do ministra właściwego do spraw zdrowia: Żądanie wyjaśnienia ww. kwestii i ustalenie obowiązującego stanowiska. Odpowiedź na interpelację: - Lekarz pogotowia ratunkowego wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania, gdy pacjent zmarł w trakcie udzielania pomocy w obecności tego lekarza, jest uprawniony do stwierdzenia zgonu i wystawienia karty zgonu [Oparto się o definicję świadczenia zdrowotnego, którym jest działanie służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania ]. - Gdy jednak lekarz ten przybył już po śmierci pacjenta, sporządza dokument badania pośmiertnego, na podstawie którego kartę zgonu wystawi lekarz ostatnio opiekujący się pacjentem [samo stwierdzenie zgonu nie jest świadczeniem zdrowotnym ]. - Ma wtedy zastosowanie art. 43 ust. 3 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz może wystawić kartę zgonu na podstawie dokumentacji badania pośmiertnego przeprowadzonego przez innego lekarza lub inną uprawnioną osobę. - Jest to wyjątek od zasady ustanowionej w ust. 1 tego przepisu, iż lekarz może stwierdzić zgon na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń.

20 I. Stwierdzanie zgonu problemy prawne W tej sprawie miało miejsce wiele interpelacji poselskich do ministra właściwego do spraw zdrowia: - Żądanie utworzenia urzędu koronera (czego domagają się głównie lekarze rodzinni, np. zrzeszeni w Federacji Porozumienie Zielonogórskie ). Odpowiedzi ministerstwa: - Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym nie zmieniła porządku prawnego w zakresie stwierdzania zgonu. Treść ustawy i rozporządzenia wyklucza okoliczność braku osoby powołanej do stwierdzenia zgonu [stwierdzenie nieprawdziwe, gdyż wezwanie nie żyje, trzeba stwierdzić zgon nie powinno uruchamiać systemu PRM, bo nie istnieje stan nagłego zagrożenia zdrowotnego ]. - Wprowadzenie urzędu koronera do polskiego porządku prawnego wymagałoby podjęcia prac natury systemowej, ponieważ kompetencje w tej sprawie leżą w gestii organów administracji rządowej i samorządowej. Propozycja ustanowienia urzędu koronera przy starostwach powiatowych wymagałaby również dodatkowych uregulowań ze strony ministra właściwego do spraw administracji publicznej. Ale: Liczne konkursy na stanowisko oraz Zarządzenia starostów o powołaniu lekarza do stwierdzenia zgonu i jego przyczyny.

21 I. Stwierdzanie zgonu Podnoszona jest również kwestia kosztów tej czynności. Niektóre stacje pogotowia żądały od policji opłaty za stwierdzanie zgonu. Według stanowiska Ministerstwa Zdrowia i NFZ stwierdzenie zgonu jest obowiązkiem lekarza, ale nie jest świadczeniem zdrowotnym finansowanym ze środków publicznych. Koszty stwierdzenia zgonu nie mogą również obciążać rodziny zmarłego. Więc kogo? Starostów którzy powołują w tym celu koronerów. Odpowiedź na interpelację: - Pokrywanie wydatków związanych z wynagrodzeniem i kosztami przejazdu osób uprawnionych do stwierdzania zgonu stanowi zadanie powiatu z wyłączeniem sytuacji, gdy stwierdzenie zgonu nie następuje w czasie wykonywania pracy w zakładzie opieki zdrowotnej. - Wydatki związane z wynagrodzeniem za czynności zlecone przez sąd lub prokuratora pokrywane są przez Skarb Państwa.

22 NIE! I. Stwierdzanie zgonu czy ratownik medyczny może stwierdzić zgon? Pytanie: Czy ratownik musi podjąć i prowadzić czynności resuscytacyjne nawet wobec osoby, która niewątpliwie jest już martwa (np. ofiara wypadku pozbawiona głowy)? ZAPRZESTANIE RESUSCYTACJI STWIERDZENIE ZGONU

23 I. Stwierdzanie zgonu Odpowiedzi Ministerstwa na interpelacje środowisk ratowników: - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny nie daje członkom podstawowego zespołu ratownictwa medycznego (ratownikowi medycznemu i pielęgniarce systemu) uprawnień do formalnego stwierdzenia zgonu i wystawienia karty zgonu. - W myśl Rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego oraz Rozporządzenia w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego ratownik medyczny oraz pielęgniarka systemu mogą natomiast odstąpić od medycznych czynności ratunkowych.

24 I. Stwierdzanie zgonu Również liczne interpelacje poselskie do ministra właściwego do spraw zdrowia z wnioskiem o poszerzenie kompetencji pielęgniarek i ratowników o stwierdzanie zgonu bądź wystawienie karty zgonu. Stanowisko Ministerstwa: - Ratownik medyczny oraz pielęgniarka systemu mogą jedynie odstąpić od medycznych czynności ratunkowych. W przypadku odstąpienia od bezskutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez podstawowy zespół ratownictwa medycznego stwierdzenie i wypełnienie karty zgonu leży po stronie lekarza bądź innej osoby powołanej do tej czynności przez właściwego starostę. - Odstąpienie od medycznych czynności ratunkowych i opuszczenie miejsca zgonu przez podstawowy zespół ratownictwa medycznego bez pozostawienia świadkom zdarzenia (rodzinie) pisemnej informacji może znacząco utrudnić postępowanie lekarzowi uprawnionemu do wypełnienia karty. Choć nie wynika to wprost z przepisów prawa, członkowie podstawowego zespołu ratownictwa medycznego powinni taką informację pozostawić. Co najmniej od 2010 r. Ministerstwo Zdrowia zapowiada prace nad projektem nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, w którym ma znajdować się zapis umożliwiający kierującemu akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych (ratownik medyczny bądź pielęgniarka systemu kierownik podstawowego zespołu ratownictwa medycznego) po odstąpieniu od tych czynności wydanie dokumentów stanowiących podstawę do stwierdzenia zgonu.

25 I. Stwierdzenie zgonu kto i jak stwierdza zgon pacjenta w szpitalu? DZIAŁ II. Zasady funkcjonowania podmiotów leczniczych. Rozdział 1. Podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne. Art Podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne jest obowiązany: 1) w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia lub w razie jego śmierci, niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez pacjenta osobę lub instytucję, lub przedstawiciela ustawowego; 2) w razie śmierci pacjenta: a) należycie przygotować zwłoki poprzez ich umycie i okrycie, z zachowaniem godności należnej osobie zmarłej, w celu ich wydania osobie lub instytucji uprawnionej do ich pochowania ( ), b) przechowywać zwłoki nie dłużej niż przez 72 godziny, licząc od godziny, w której nastąpiła śmierć pacjenta. 2. Czynności, o których mowa w ust. 1 pkt. 2 lit. a, nie stanowią przygotowania zwłok zmarłego pacjenta do pochowania.

26 I. Stwierdzenie zgonu kto i jak stwierdza zgon pacjenta w szpitalu? Maciej Dercz, Tomasz Rek: Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Wyd. ABC, 2012.: ( ) Komentowany artykuł kierowany jest do podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, a zatem do podmiotów leczniczych, które wykonują zarówno działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, jak i działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne. Ustawodawca zdefiniował zadania takich podmiotów leczniczych w zakresie informowania (zawiadamiania) określonych w nim osób i instytucji o stanie przyjętego pacjenta. Obowiązek ten powstaje w dwóch wymienionych w przepisie sytuacjach: pogorszenia stanu zdrowia lub śmierci pacjenta. Podmiot leczniczy powinien w takich okolicznościach zawiadomić niezwłocznie (tzn. bez zbędnej zwłoki, czyli tak szybko, jak to jest w danej sytuacji możliwe): wskazaną przez pacjenta osobę lub instytucję tzn. pacjent może je wskazać przy przyjęciu lub w trakcie pobytu (nie ma przeszkód, aby pacjent wskazał więcej osób lub instytucji niż jedną), winno to być odnotowane w dokumentacji medycznej, podkreślić jednocześnie należy, iż komentowany przepis stanowi o osobie lub instytucji wskazanej przez pacjenta, zatem nie chodzi tutaj o jakąkolwiek osobę, chociażby bliską; przedstawiciela ustawowego gdy pacjent jest małoletni albo ubezwłasnowolniony. Wypada nadmienić, iż komentowana norma nie wymienia w tym katalogu opiekuna faktycznego, jak to miało miejsce na gruncie u.z.o.z. ( ).

27 I. Stwierdzenie zgonu kto i jak stwierdza zgon pacjenta w szpitalu? Maciej Dercz, Tomasz Rek: Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Wyd. ABC, 2012.: ( ) W komentowanej normie nie określono sposobu zawiadomienia. Podmiot leczniczy może dokonać tego w jakiejkolwiek formie, byle niezwłocznie i skutecznie (np. telefonicznie, drogą elektroniczną). Ze względu na ryzyko ewentualnych nieporozumień warto stosować środki pozwalające na udowodnienie tego faktu. Z komentowanego przepisu można jednocześnie wyprowadzić wniosek, iż podmiot leczniczy nie jest zobowiązany do niezwłocznego informowania podmiotów trzecich w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia w m.in. przypadku, gdy pacjent: nie wskazał osoby ani podmiotu, które mają być poinformowane, a nie jest jednocześnie ubezwłasnowolniony; pacjent może bowiem uznać, iż nie chce, aby ktokolwiek był informowany o wskazanych faktach; został przyjęty w stanie nieprzytomności, a jego tożsamości nie można ustalić. Komentowany przepis nie wskazuje, kto konkretnie ma dokonać owego zawiadomienia; stanowi jedynie w sposób ogólny, iż jest to obowiązek podmiotu leczniczego. Należy zatem przyjąć, że powinien tego dokonać w imieniu podmiotu leczniczego jego kierownik. Obowiązek taki kierownik może nałożyć na określonych pracowników podmiotu leczniczego (wskazanych z imienia i nazwiska albo z funkcji). Kwestię, kto powinien tego dokonać, warto zamieścić w regulaminie organizacyjnym. Realizacja powyższego obowiązku daje pacjentowi poczucie pewnego spokoju, że w razie zagrożenia jego życia albo zgonu uprawnione osoby podejmą odpowiednie kroki (np. działania natury osobistej, zadbają o pochówek). Podmiot leczniczy nie może za "zawiadomienie" pobierać opłat. Z Ustawy o prawach pacjenta wynika również, że w sytuacji pogorszenia się stanu zdrowia lub zagrożenia życia podmiot jest również obowiązany umożliwić pacjentowi kontakt z duchownym jego wyznania. ( )

28 I. Stwierdzenie zgonu kto i jak stwierdza zgon pacjenta w szpitalu? Maciej Dercz, Tomasz Rek: Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Wyd. ABC, 2012.: ( ) Drugie zadanie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne realizowane jest wyłącznie w razie śmierci pacjenta. W takim przypadku podmiot leczniczy zobowiązany jest należycie przygotować zwłoki pacjenta. W ramach owego przygotowania musi mieścić się ich umycie i okrycie. Jednocześnie ustawodawca nie precyzuje, co należy rozumieć przez okrycie, tzn. nie definiuje jego standardu. Jeżeli okryciem takim nie dysponował pacjent ani też nie zapewniły go inne osoby albo instytucje (np. rodzina), ciężar ten spadnie na podmiot leczniczy. W tym przypadku ustawodawca położył także szczególny nacisk na zachowanie godności należnej osobie zmarłej. Przygotowanie zwłok ma na celu jak wynika z komentowanej normy ich wydanie osobie lub instytucji uprawnionej do ich pochowania. Czynności związane z przygotowaniem zwłok przez ich umycie i okrycie nie stanowią przygotowania zwłok zmarłego pacjenta do pochowania. Rola (w istocie obowiązek) podmiotu leczniczego ogranicza się do umycia i okrycia zwłok oraz ich przechowania w chłodni przez okres wskazany w przepisach. Podmiot leczniczy nie może za opisane czynności pobierać opłat. ( )

29 I. Stwierdzenie zgonu kto i jak stwierdza zgon pacjenta w szpitalu? Maciej Dercz, Tomasz Rek: Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Wyd. ABC, 2012.: ( ) Podmiot leczniczy ma obowiązek przechowywania zwłok nie dłużej niż przez 72 godziny, licząc od godziny, w której nastąpiła śmierć pacjenta. Na podkreślenie zasługuje początek terminu, od którego liczy się 72 godziny, czyli godzina, w której nastąpiła śmierć pacjenta. Zatem niezależnie od pory dnia, czy jest to dzień świąteczny, wolny od pracy itp., upływ 72 godzin powoduje powstanie możliwości pobierania opłat, jeżeli zwłoki nie zostaną odebrane. Komentowany przepis nie wskazuje wprost, że obowiązek przechowywania zwłok pacjenta przez podmiot leczniczy dotyczy wyłącznie osoby, która zmarła w trakcie pobytu w tym podmiocie leczniczym. Wydaje się jednak, iż norma ta właśnie w taki sposób winna być rozumiana, gdyż zawiera dodatkowe wskazanie, iż chodzi o zwłoki pacjent, a nie jakiejkolwiek osoby. Ustawodawca umożliwił podmiotom leczniczym przechowywane w chłodni zwłok pacjenta dłużej niż 72 godziny. Podmiot leczniczy może umówić się z osobą lub instytucją uprawnioną do pochowania zwłok pacjenta, iż będzie zwłoki takie przechowywał. Wiąże się to z odpłatnością. Ustawa o działalności leczniczej nie określa górnego limitu czasowego przechowywania zwłok w podmiocie leczniczym. Ustawodawca wyraźnie dopuścił możliwość pobierania przez podmiot leczniczy opłaty za przechowywanie zwłok pacjenta przez okres dłuższy niż 72 godziny, licząc od godziny, w której nastąpiła jego śmierć. Opłatą taką mogą być obciążone osoba lub instytucja uprawnione do pochowania zwłok oraz podmiot, na których zlecenie przechowuje się zwłoki w związku z toczącym się postępowaniem karnym. Opłaty się nie pobiera, jeżeli przepisy odrębne tak stanowią. Kierownik podmiotu leczniczego winien kwestię opłat za przechowanie zwłok ustanowić w regulaminie organizacyjnym. Ustawa nie określa ani maksymalnej wysokości opłat, ani też sposobu ich kalkulowania (w szczególności nie mówi, iż mają to być opłaty w wysokości pokrywającej koszty). Zależy to zatem wyłącznie od kierownika podmiotu leczniczego. ( )

30 I. Stwierdzenie zgonu kto i jak stwierdza zgon pacjenta w szpitalu? Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia r. w sprawie sposobu postępowania podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne ze zwłokami pacjenta w przypadku śmierci pacjenta (Dz. U. 2012, poz. 420): 1. Osoba wskazana w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, zwanego dalej podmiotem, niezwłocznie zawiadamia lekarza leczącego lub lekarza dyżurnego o śmierci pacjenta przebywającego w przedsiębiorstwie podmiotu, zwanego dalej osobą zmarłą Lekarz, o którym mowa w 1, po przeprowadzeniu oględzin, stwierdza zgon i jego przyczynę oraz wystawia kartę zgonu. 2. W przypadku przeprowadzania sekcji zwłok stwierdzenie przyczyny zgonu następuje po jej przeprowadzeniu.

31 I. Stwierdzenie zgonu kto i jak stwierdza zgon pacjenta w szpitalu? Rozporządzenie c.d.: 3. Osoba wskazana w regulaminie organizacyjnym podmiotu, o której mowa w 1, niezwłocznie po stwierdzeniu zgonu osoby zmarłej zawiadamia osobę lub instytucję, o których mowa w art. 28 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia r. o działalności leczniczej, o śmierci osoby zmarłej. 4. Po wystawieniu karty zgonu przez lekarza, o którym mowa w 1, pielęgniarka niezwłocznie przekazuje ją do kancelarii przedsiębiorstwa podmiotu Pielęgniarka, o której mowa w 2 ust. 4, sporządza kartę skierowania zwłok do chłodni oraz zakłada na przegub dłoni albo stopy osoby zmarłej identyfikator wykonany z tasiemki, płótna lub tworzywa sztucznego. 2. Karta skierowania zwłok do chłodni zawiera: ( )

32 I. Stwierdzenie zgonu kto i jak stwierdza zgon pacjenta w szpitalu? Rozporządzenie c.d.: 6. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osoby zmarłej, w karcie skierowania zwłok do chłodni oraz na identyfikatorze, o których mowa w ust. 1, dokonuje się oznaczenia NN z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. 7. Zwłoki osoby zmarłej wraz z wypełnioną kartą skierowania zwłok do chłodni i identyfikatorem są przewożone do chłodni nie wcześniej niż po upływie dwóch godzin od czasu zgonu, wskazanego w dokumentacji medycznej. 8. W okresie pomiędzy stwierdzeniem zgonu a przewiezieniem do chłodni zwłoki osoby zmarłej są przechowywane w specjalnie przeznaczonym do tego celu pomieszczeniu, a w razie jego braku w innym miejscu, z zachowaniem godności należnej zmarłemu.

33 Kodeks Etyki Lekarskiej Rozdział: Pomoc chorym w stanach terminalnych: Art. 32. I. Stwierdzenie zgonu kwestie etyczne W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

34 I. Stwierdzenie zgonu kwestie etyczne Stan terminalny Daremna lub uporczywa terapia Środki nadzwyczajne są pojęciami, które nie posiadają definicji ustawowej. Przesłanki można jednak wywieść z licznej literatury przedmiotu: Stan terminalny, to taki stan, który jednocześnie spełnia następujące kryteria: wyczerpano możliwości leczenia przyczynowego (możliwe jest jedynie leczenie paliatywne, podtrzymujące) i pacjent odczuwa bardzo znaczne cierpienie (fizyczne lub psychiczne), którego nie da się już skutecznie uśmierzyć leczeniem paliatywnym. Modelowym przykładem takiego stanu jest ostatnie stadium choroby nowotworowej.

35 I. Stwierdzenie zgonu kwestie etyczne Lekarz musi mieć pewność co do istnienia stanu terminalnego gdy całkowitej pewności nie ma, to stan terminalny jeszcze nie istnieje. Wyłącza to możliwość przygodnego rozpoznania takiego stanu. Rozpoznanie może postawić tylko lekarz, który stale opiekuje się pacjentem, lub lekarz, który ma wgląd w jego pełną historię choroby [przypadek sądowy]. Uporczywa terapia terapia nie przynosząca poprawy, a jedynie dalsze funkcjonowanie organizmu w stanie terminalnym. Środki nadzwyczajne - wszelkie środki przekraczające zapewnienie podtrzymania podstawowych funkcji życiowych. W literaturze amerykańskiej przyjmuje się, że są to wszystkie działania poza: karmieniem, pojeniem, zapewnieniem powietrza do oddychania, właściwej temperatury otoczenia itp. [Warto zapoznać się: Kübler A. i wsp. Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii ]

36 I. Stwierdzenie zgonu podsumowanie Kto może stwierdzić zgon? lekarz, dentysta, felczer, inna osoba? (pielęgniarka?, położna wiejska?) Kto ma obowiązek stwierdzić zgon? lekarz leczący chorego w ostatniej chorobie, lekarz prowadzący lub lekarz dyżurny w szpitalu, lekarz wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania, koroner?

37 I. Stwierdzenie zgonu podsumowanie Jak się stwierdza zgon? na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń, tylko lekarz również w na podstawie dokumentacji badania pośmiertnego, przeprowadzonego przez innego lekarza lub inną uprawnioną osobę.

38 I. Stwierdzenie zgonu podsumowanie Na jakiej podstawie można stwierdzić zgon? 1. występowanie pewnych znamion śmierci, 2. stwierdzenie obrażeń niewątpliwie skutkujących zgonem, 3. spełnienie kryteriów nieskutecznej resuscytacji według aktualnych wytycznych Europejskiej (lub Polskiej) Rady Resuscytacji, 4. stan terminalny oraz konieczność stosowania uporczywej terapii lub środków nadzwyczajnych, 5. śmierć mózgu komisyjnie.

39 I. Stwierdzenie zgonu podsumowanie Jeżeli lekarz udzielał pacjentowi świadczeń zdrowotnych i pacjent zmarł jest wtedy ostatnim leczącym, stwierdza zgon i wystawia kartę zgonu. Jeżeli lekarz tylko stwierdzał zgon wystawia dokumentację badania pośmiertnego np. w postaci protokołu stwierdzenia zgonu, a kartę zgonu ma wystawić ostatni leczący. Jeżeli w skład zespołu pogotowia ratunkowego nie wchodzi lekarz, to osoby należące do podstawowego zespołu ratunkowego (pielęgniarka, ratownik medyczny) nie mają uprawnień do stwierdzenia zgonu ani do przeprowadzenia badania pośmiertnego. W takim przypadku zgon musi stwierdzić osoba wykonująca zawód lekarza. W praktyce nadal najczęściej jest to lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, rzadziej lekarz pogotowia ratunkowego, wyjątkowo koroner.

40 II. Decyzja o sekcji zwłok Kto ma obowiązek rozważyć, czy zwłoki powinny być poddane sekcji? lekarz stwierdzający zgon, na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń.

41 II. Decyzja o sekcji zwłok Rodzaje sekcji zwłok: 1. Sądowo-lekarska przeprowadzana w przypadkach, w których zachodzi uzasadnione podejrzenie, że przyczyną zgonu było przestępstwo. Lekarz zawiadamia o swoich podejrzeniach prokuratora lub policję, postanowienie o przeprowadzeniu sekcji wystawia prokurator. WAŻNE! Jeżeli zwłoki kierowane są na sekcję sądowo-lekarską (tzn. prokurator już wydał postanowienie), po stwierdzeniu zgonu nie należy wystawiać karty zgonu. Kartę zgonu po sekcji wystawia biegłyobducent. Żeby rodzina mogła odebrać zwłoki celem pochówku konieczne jest również zezwolenie prokuratora. 2. Anatomopatologiczna, patomorfologiczna, szpitalna lub naukowa wykonywana w przypadku zgonu pacjenta w szpitalu. Decyduje osoba/osoby wskazane w regulaminie szpitala najczęściej dyrektor (a gdy nie jest lekarzem dyrektor do spraw medycznych lub wyznaczony lekarz), najczęściej w porozumieniu z ordynatorem oddziału, na którym nastąpił zgon. 3. Administracyjna wykonywana dla ustalenia przyczyny zgonu. Teoretycznie możliwa do zlecenia przez lekarza stwierdzającego zgon. W praktyce możliwa tylko w oparciu o decyzję inspektora sanitarnego. Brak jakichkolwiek przepisów wykonawczych!

42 II. Decyzja o sekcji zwłok sekcja sądowo-lekarska Kodeks postępowania karnego. Art Jeżeli zachodzi podejrzenie przestępnego spowodowania śmierci, przeprowadza się oględziny i otwarcie zwłok. 2. Oględzin zwłok dokonuje prokurator, a w postępowaniu sądowym sąd, z udziałem biegłego lekarza, w miarę możności z zakresu medycyny sądowej. W wypadkach nie cierpiących zwłoki oględzin dokonuje Policja z obowiązkiem niezwłocznego powiadomienia prokuratora. 3. Oględzin zwłok dokonuje się na miejscu ich znalezienia. Do czasu przybycia biegłego oraz prokuratora lub sądu przemieszczać lub poruszać zwłoki można tylko w razie konieczności. 4. Otwarcia zwłok dokonuje biegły w obecności prokuratora albo sądu. ( ) 5. Do obecności przy oględzinach i otwarciu zwłok można, w razie potrzeby, oprócz biegłego, wezwać lekarza, który ostatnio udzielił pomocy zmarłemu. Z oględzin i otwarcia zwłok biegły sporządza opinię z zachowaniem wymagań art

43 II. Decyzja o sekcji zwłok sekcja patomorfologiczna Ustawa o działalności leczniczej Art Zwłoki pacjenta mogą być poddane sekcji, w szczególności gdy zgon tej osoby nastąpi przed upływem 12 godzin od przyjęcia, z zastrzeżeniem ust Zwłoki pacjenta nie są poddawane sekcji, jeżeli przedstawiciel ustawowy tej osoby wyraził sprzeciw lub uczyniła to ta osoba za życia. 3. O zaniechaniu sekcji zwłok z przyczyny określonej w ust. 2 sporządza się adnotację w dokumentacji medycznej i załącza sprzeciw, o którym mowa w ust Przepisów ust. 1-3 nie stosuje się w przypadkach: 1) określonych w Kodeksie postępowania karnego i Kodeksie karnym wykonawczym oraz aktach wykonawczych wydanych na ich podstawie; 2) gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny; 3) określonych w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. 5. W dokumentacji medycznej pacjenta sporządza się adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem.

44 II. Decyzja o sekcji zwłok sekcja patomorfologiczna Maciej Dercz, Tomasz Rek: Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Wyd. ABC, ( ) Komentowany przepis odnosi się zasadniczo do sytuacji, gdy pacjent umarł w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, lecz w momencie przybycia do tego podmiotu jeszcze żył. Z założenia nie dotyczy natomiast przypadków dokonywania sekcji zwłok osób, które zmarły poza takim podmiotem leczniczym. W art. 31 przewidziano trzy typy sytuacji: dokonanie sekcji zwłok ma charakter fakultatywny, tj. sekcja może być wykonana, lecz nie jest obowiązkowa (ust. 1); dokonanie sekcji jest wyłączone (ust. 2); dokonanie sekcji co do zasady jest obligatoryjne (ust. 4). Na gruncie komentowanego przepisu jako zasadę przyjęto, iż sekcja zwłok osoby zmarłej w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne może, lecz nie musi być wykonana. Można jej dokonać (nie jest to jednak konieczność), gdy zgon pacjenta nastąpił przed upływem 12 godzin od przyjęcia. Ustawa w komentowanym przepisie nie wskazuje, kto decyduje o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok (jest to niedopatrzenie ustawodawcy, jednocześnie np. w art. 32 ust. 2 już wyraźnie wskazano, kto ma wymienione tam kompetencje). W istocie winien to być kierownik, gdyż określone ustawą prawa i obowiązki podmiotu leczniczego dotyczą wyłącznie wykonywanej przez ten podmiot działalności leczniczej i są wykonywane przez kierownika tego podmiotu, chyba że ustawa stanowi inaczej. Trudno jednak przyjąć, iż decyzje takie może podejmować osoba niebędąca lekarzem. Wydaje się, iż kwestie tego typu warto określić w regulaminie organizacyjnym. Wskazanie może być wówczas przypisane do określonej funkcji np. zastępcy dyrektora ds. lecznictwa. ( )

45 II. Decyzja o sekcji zwłok sekcja patomorfologiczna Maciej Dercz, Tomasz Rek: Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Wyd. ABC, ( ) Formalnie sprzeciw, o którym mowa w komentowanym przepisie, nie jest tożsamy ze sprzeciwem wobec pobrania komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich. Sprzeciw wyrażony w trybie ustawy transplantacyjnej nie stanowi przeszkody w przypadku pobierania komórek, tkanek i narządów w celu rozpoznania przyczyny zgonu i oceny w czasie sekcji zwłok postępowania leczniczego. Komórki, tkanki lub narządy ze zwłok ludzkich mogą być pobierane również w czasie sekcji zwłok, o ile nie został co do tego wyrażony sprzeciw. Ustawa przewiduje także sytuacje, gdy sekcja zwłok jest obligatoryjna nawet gdy został wyrażony co do tego sprzeciw. Przede wszystkim dotyczy to przypadków podejrzenia popełnienia przestępstwa. Przeprowadzenie sekcji zarządzają sąd lub prokurator. Dokonanie sekcji zwłok jest także konieczne, gdy nie można jednoznacznie ustalić przyczyny zgonu. W takiej sytuacji sekcja będzie niezbędna zarówno wtedy, gdy pacjent zmarł w podmiocie leczniczym, jak i wtedy, gdy zmarł poza nim. Omawiany przepis nie rozstrzyga jednak, kto decyduje o konieczności przeprowadzenia sekcji. Wydaje się, że powinien to uczynić (zadecydować) lekarz, który stwierdził zgon. Jeżeli jednak przy dokonaniu oględzin zwłok lekarz (inna uprawniona osoba) upewni się lub nabierze uzasadnionego podejrzenia, że przyczyną zgonu była choroba zakaźna podlegająca obowiązkowemu zgłoszeniu, powinien o tym natychmiast zawiadomić właściwego państwowego inspektora sanitarnego. W razie uzasadnionego podejrzenia, że przyczyną zgonu było przestępstwo, zarówno lekarz, jak i inne osoby powołane do oględzin zwłok powinni o tym niezwłocznie zawiadomić właściwego prokuratora lub najbliższy posterunek Policji. Sekcja zwłok dokonywana jest także w przypadkach określonych w przepisach ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; m.in. w celu zapobieżenia szerzeniu się zakażenia lub choroby zakaźnej państwowy powiatowy inspektor sanitarny może w drodze decyzji: nakazać sekcję zwłok osoby zmarłej, u której rozpoznano lub podejrzewano chorobę zakaźną; zakazać wykonywania sekcji zwłok ludzi, gdy mogłaby ona prowadzić do zakażenia osób lub skażenia środowiska, z wyjątkiem przypadku, gdy zachodzi podejrzenie popełnienia przestępstwa. ( )

46 II. Decyzja o sekcji zwłok sekcja patomorfologiczna Patomorfologicznej sekcji zwłok nie przeprowadza się: gdy przedstawiciel ustawowy (za życia pacjenta) wyraził sprzeciw na przeprowadzenie sekcji zwłok lub sprzeciw taki wyraził (za życia) pacjent. Sprzeciw może być wyrażony w momencie przyjęcia do szpitala lub w każdej chwili w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu. Wówczas w dokumentacji medycznej musi znaleźć się adnotacja o nie dokonaniu sekcji zwłok z powodu wyrażenia sprzeciwu przez ww. osobę uprawnioną.

47 II. Decyzja o sekcji zwłok zwolnienie na wniosek rodziny? Przekonanie o prawomocności tego typu wniosków i podejmowanych na ich podstawie decyzji, pokutuje niestety wśród wielu lekarzy. Wynika to z braku świadomości zmiany przepisów w tym zakresie. W obowiązującym w poprzednim ustroju art. 40 Rozporządzenia o zakładach leczniczych stwierdzano, że Dyrektor szpitala (kliniki) z własnej inicjatywy lub na wniosek bliskich zmarłemu może ( ) zadecydować o zaniechaniu sekcji ( ). Decyzja o zaniechaniu sekcji nigdy jednak nie mogła się opierać wyłącznie o wniosek bliskich, bez uwzględnienia pozostałych okoliczności. Osoby decydujące miały przede wszystkim kierować się względami sanitarnymi, postępowania sądowego, publicznymi, naukowymi lub leczniczymi. Dopiero przy braku tych względów osoba decydująca mogła (ale nie musiała!) uwzględnić wniosek rodziny.

48 II. Decyzja o sekcji zwłok zwolnienie na wniosek rodziny? Powyższe przepisy zostały jednak uchylone Ustawą o zakładach opieki zdrowotnej i nie obowiązują od dn r. Powoływanie się na wniosek rodziny i bezpodstawne rezygnowanie z przeprowadzenia sekcji zwłok świadczy o braku świadomości zmian w prawie, jakie zaszły w ciągu ostatnich 20 lat! Co więcej z reguły taka decyzja prowadzi później do utrudnienia lub niemożności jednoznacznego ustalenia przyczyny zgonu pacjenta, a co za tym idzie utrudnia potwierdzenie prawidłowości postępowania lekarskiego. Podpisanie przez pacjenta lub rodzinę bezprawnego (nie wynikającego z przepisów prawa) oświadczenia o braku zarzutów w stosunku do szpitala i lekarzy w żaden sposób nie zamyka drogi dochodzenia swych praw. Zarówno pacjent, jak i jego rodzina nie mogą się zrzec prawa do wyjaśnienia swojej sprawy przez odpowiedni organ. Podpisywanie powyższych wniosków rodzi jedynie wśród lekarzy fałszywe przekonanie, że skoro podpisali, to jesteśmy bezpieczni

49 Sekcja patomorfologiczna a transplantacja Ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r. (Dz.U. Nr 112, poz. 654) Art. 32. [Sekcja zwłok] 1. Dokonanie sekcji zwłok nie może nastąpić wcześniej niż po upływie 12 godzin od stwierdzenia zgonu. 2. Jeżeli zachodzi potrzeba pobrania ze zwłok komórek, tkanek lub narządów, przeprowadzenie sekcji zwłok przed upływem 12 godzin, przy zachowaniu zasad i trybu przewidzianych w przepisach o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, może zarządzić kierownik, a jeżeli kierownik nie jest lekarzem, upoważniony przez niego lekarz albo lekarz upoważniony przez zarząd spółki kapitałowej. 3. Przepisu ust. 2 nie stosuje się do osób osadzonych zmarłych w zakładach karnych i aresztach śledczych.

50 Sekcja patomorfologiczna a transplantacja W art. 32 ustawodawca wprowadza generalną zasadę, że sekcja zwłok może nastąpić najwcześniej po upływie 12 godzin od stwierdzenia zgonu. Komentowana ustawa nakazuje liczyć owe 12 godzin od momentu stwierdzenia zgonu, nie zaś zgonu czy też przypuszczalnego momentu zgonu. Ustawa dopuszcza również dokonanie sekcji zwłok przed upływem 12 godzin od stwierdzenia zgonu, ale tylko wtedy, gdy zachodzi potrzeba pobrania ze zwłok komórek, tkanek lub narządów przy jednoczesnym zachowaniu zasad i trybu przewidzianych w ustawie transplantacyjnej. W opisanej sytuacji chodzi więc o jednoczesne osiągnięcie dwóch osobnych celów, tj. dokonanie sekcji zwłok oraz pobranie ze zwłok komórek, tkanek lub narządów. Wskazana ustawa transplantacyjna przewiduje, iż komórki, tkanki lub narządy ze zwłok ludzkich mogą być pobierane również w czasie sekcji zwłok dokonywanej na podstawie odrębnych przepisów, tzn. m.in. ustawy o działalności leczniczej.

51 Sekcja patomorfologiczna a transplantacja Decyzję o owej wcześniejszej sekcji zwłok podejmuje (zarządza): kierownik, jeżeli jest lekarzem; upoważniony przez kierownika lekarz, jeżeli kierownik nie jest lekarzem; lekarz upoważniony przez zarząd spółki kapitałowej (jeżeli podmiotem leczniczym jest taka właśnie spółka kapitałowa). Komentowany przepis nie zastrzega dla tego upoważnienia jakiejś szczególnej formy. Należy jednak sugerować, aby nastąpiło to na piśmie. Można również przyjąć, iż upoważnienie dotyczyć będzie generalnie każdego lekarza zajmującego określone stanowisko, np. ordynatora oddziału. Kwestie te mogą być określone np. w regulaminie organizacyjnym. Nie ma przeszkód, aby stosowne upoważnienie posiadało więcej lekarzy niż jeden. Lekarz stwierdzający zgon dla celów transplantacyjnych nie może brać udziału w postępowaniu obejmującym pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej.

52 II. Decyzja o sekcji zwłok sekcja administracyjna. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dn r. Art. 43. [Stwierdzenie zgonu]: ( ) 2. W uzasadnionych przypadkach lekarz, z wyłączeniem lekarza dentysty, może uzależnić wystawienie karty zgonu od przeprowadzenia sekcji zwłok. ( ) Sekcja administracyjna miała być wykonywana w przypadkach zgonów poza szpitalem, gdy kwestią zgonu nie jest zainteresowany Wymiar Sprawiedliwości, a nie da się ustalić przyczyny zgonu. Aktualnie brak jakichkolwiek przepisów wykonawczych, które wskazywałyby kto i gdzie miałby przeprowadzić taką sekcję, a przede wszystkim KTO MIAŁBY PONIEŚĆ JEJ KOSZTY (SAM LEKARZ?).

53 II. Decyzja o sekcji zwłok sekcja administracyjna. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dnia r. (Dz. U. nr 234, poz. 1570) tj. z dnia r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 947) W art. 33 ust. 2 przewidziano, że w celu zapobieżenia szerzeniu się zakażeń lub chorób zakaźnych państwowy powiatowy inspektor sanitarny może, w drodze decyzji m.in.: nakazać sekcję zwłok osoby zmarłej, u której rozpoznano lub podejrzewano zakażenie lub chorobę zakaźną (pkt. 6) lub zakazać wykonywania sekcji zwłok ludzi i zwierząt, gdy sekcja zwłok mogłaby prowadzić do zakażenia osób lub skażenia środowiska, z wyjątkiem przypadku, gdy zachodzi podejrzenie popełnienia przestępstwa (pkt. 7). JEST TO JEDYNE POZA USTAWĄ O ZAWODACH LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY WSKAZANIE SEKCJI INNEGO TYPU NIŻ SEKCJA SĄDOWO- LEKARSKA LUB SEKCJA ANATOMOPATOLOGICZNA (PATOMORFOLOGICZNA). MOŻNA JĄ UZNAĆ ZA JEDEN Z RODZAJÓW SEKCJI ADMINISTRACYJNEJ (SANITARNO-POLICYJNEJ). Decyzjom tym nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności.

54 III. Ustalenie przyczyny zgonu Ustawa o cmentarzach i chowaniu zmarłych: Art Zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej chorobie. 2. W razie niemożności dopełnienia przepisu ust. 1, stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno nastąpić w drodze oględzin, dokonywanych przez lekarza lub w razie jego braku przez inną osobę [koronera], powołaną do tej czynności przez właściwego starostę, przy czym koszty tych oględzin i wystawionego świadectwa nie mogą obciążać rodziny zmarłego.

55 III. Ustalenie przyczyny zgonu Rozporządzenie MZiOS w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny: Osoba, do której należy wystawienie karty zgonu, jest obowiązana nie później niż w ciągu 12 godzin od wezwania: 1) ustalić tożsamość zwłok i dokonać osobiście ich oględzin, 2) przeprowadzić wywiad wśród osób z otoczenia osoby zmarłej w celu ustalenia okoliczności, w których zgon nastąpił, 3) zapoznać się z dokumentami dotyczącymi stanu zdrowia danej osoby w okresie poprzedzającym zgon. Obowiązek wystawienia karty zgonu musi zostać wypełniony przez lekarza w ciągu 12 godzin od chwili wezwania również w nocy, jeśli wówczas upływa 12 godzin od wezwania. Wystawienie karty zgonu powinno (poza wcześniej wskazanym wyjątkiem) być poprzedzone oględzinami zwłok.

56 III. Ustalenie przyczyny zgonu podsumowanie Zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej chorobie. Jeżeli lekarz pogotowia po przybyciu udzielał jeszcze świadczeń zdrowotnych to ten lekarz jest leczącym w ostatniej chorobie i w razie zgonu ma obowiązek wystawić kartę zgonu. Jeżeli lekarz pogotowia po przybyciu tylko stwierdził zgon to leczącym w ostatniej chorobie jest poprzedni lekarz, który ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń leczniczych.

57 IV. Wystawienie karty zgonu Rozporządzenie MZiOS w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny Wystawienie karty zgonu jest obowiązkiem lekarza, który ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń leczniczych. 2. Jeżeli zwłoki zostały poddane sekcji, lekarz, o którym mowa w ust. 1, przed wystawieniem karty zgonu powinien zapoznać się z protokołem sekcji. 3. Przepisów ust. 1 i 2 nie stosuje się, jeżeli zachodzi uzasadnione podejrzenie, że przyczyną zgonu było przestępstwo. W takim wypadku kartę zgonu wystawia lekarz, który na zlecenie sądu lub prokuratora dokonał oględzin lub sekcji zwłok.

58 IV. Wystawienie karty zgonu Rozporządzenie MZiOS w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny 3. W przypadku gdy nie ma lekarza zobowiązanego do wystawienia karty zgonu w myśl 2 ust. 1 bądź lekarz taki zamieszkuje w odległości większej niż 4 km od miejsca, w którym znajdują się zwłoki, albo z powodu choroby lub z innych uzasadnionych przyczyn nie może dokonać oględzin zwłok w ciągu 12 godzin, od chwili wezwania, kartę zgonu wystawia: 1) lekarz, który stwierdził zgon będąc wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania, [jeżeli nie było sekcji sądowo-lekarskiej] 2) lekarz lub starszy felczer albo felczer zatrudniony w przychodni bądź ośrodku zdrowia lub jego placówce terenowej (wiejski, felczerski punkt zdrowia) i sprawujący opiekę zdrowotną nad rejonem, w którym znajdują się zwłoki, [nie ma już rejonów ] 3) położna wiejska, jeżeli nastąpił na terenie gromady zgon pozostającego pod jej opieką noworodka przed upływem 7 dni życia, a najbliższa przychodnia lub ośrodek zdrowia jest oddalony o więcej niż 4 km. [takie stanowisko nie występuje już w ochronie zdrowia] 4. Niemożność ścisłego ustalenia przyczyny zgonu bądź okoliczność, że do ustalenia przyczyny zgonu konieczne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych, nie może stanowić podstawy do odmowy wystawienia bądź do opóźnienia wystawienia karty zgonu. [WAŻNE!]

59 Nowy wzór karty zgonu Podstawa prawna: Ustawa z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z dnia 8 grudnia 2014 r. Dz.U ) art. 114 zmieniający Ustawę z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (UoCm) w zakresie art. 8 ust. 1 i art. 11 ust. 3a-3e, 4, 4a, 4b, 4c, 5a i 5b oraz 7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 lutego 2015 r. w sprawie wzoru karty zgonu (Dz. U. z dnia 19 lutego 2015 r. Dz.U ) obowiązuje od dnia r.

60 Nowy wzór karty zgonu 3a. Nowa karta zgonu składa się (art. 11 ust. 3a UoCm) z trzech części przeznaczonych: Dla zarejestrowania zgonu [B] Dla administracji cmentarza [C] Dla statystyki publicznej [D]