Lek. Radosław Drozd Zakład Prawa Medycznego Katedry Medycyny Sądowej

Transkrypt

1 Lek. Radosław Drozd Zakład Prawa Medycznego Katedry Medycyny Sądowej

2 Ustawa o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r., nr 13, poz. 217) od dn r. (w części przepisów od dn r.) zmieniła Ustawę o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r. Przytoczone komentarze przepisów cytowane są za: Maciej Dercz,, Tomasz Rek: Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Wyd. ABC, 2012.

3 Art. 1. Ustawa określa: 1) zasady wykonywania działalności leczniczej; 2) zasady funkcjonowania podmiotów wykonujących działalność leczniczą niebędących przedsiębiorcami; 3) zasady prowadzenia rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą; 4) normy czasu pracy pracowników podmiotów leczniczych; 5) zasady sprawowania nadzoru nad wykonywaniem działalności leczniczej oraz podmiotami wykonującymi działalność leczniczą.

4 Najważniejszym przesłaniem tego wprowadzającego przepisu jest wskazanie, że istotą ustawy jest prowadzenie przez podmioty lecznicze profesjonalnej działalności leczniczej. Za główne zasady mające regulować działalność leczniczą podmiotów do tego profesjonalnie przygotowanych w art. 1 pkt. 1 ustawodawca uznał: nadanie działalności leczniczej ściśle sformalizowanych i zinstytucjonalizowanych cech ograniczony został ustawowo zakres podmiotowy udzielania świadczeń zdrowotnych określonych jako prowadzenie działalności leczniczej do podmiotów leczniczych (art. 4) i praktyk zawodowych (art. 5), dokonany został nowy podział działalności leczniczej na rodzaje, które to pojęcie jest używane w zasadzie tylko w odniesieniu do działalności tu określonej, a niekiedy nawet odmiennie nazywanej i inaczej określanej w innych ustawach, np. specjalistyczna opieka zdrowotna (art. 8-12), formalizacja warunków progowych niezbędnych do spełnienia, aby zostać dopuszczonym do prowadzenia działalności leczniczej (art. 17), wskazanie jako podstawowego, niezbędnego do przyjęcia od początku działalności dokumentu, niejako programowego w postaci regulaminu organizacyjnego. Działalność leczniczą mogą prowadzić przedsiębiorcy i podmioty niebędące przedsiębiorcami.

5 Art Użyte w ustawie określenia oznaczają: 1) dokumentacja medyczna dokumentację medyczną, o której mowa w przepisach Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 2) osoba wykonująca zawód medyczny osobę uprawnioną na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osobę legitymującą się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny; 3) pacjent pacjenta w rozumieniu Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta; ( ) 7) promocja zdrowia działania umożliwiające poszczególnym osobom i społeczności zwiększenie kontroli nad czynnikami warunkującymi stan zdrowia i przez to jego poprawę, promowanie zdrowego stylu życia oraz środowiskowych i indywidualnych czynników sprzyjających zdrowiu; ( )

6 Komentowany przepis zawiera legalne definicje najistotniejszych według ustawodawcy pojęć występujących w poszczególnych przepisach komentowanej ustawy. Pojęcie wykonywanie zawodu medycznego odnosi się do osób, które fachowo, stale i w celach zarobkowych zajmują się wykonywaniem zajęcia mającego związek z medycyną i które mają odpowiednie kwalifikacje. Przez kwalifikacje należy rozumieć zasób wiedzy i umiejętności wymaganych do udzielania świadczeń zdrowotnych. Pojęcie osoby wykonującej zawód medyczny obejmuje osoby wykonujące zawody, których status jest określony ustawowo, jak i zawody, które nie mają na gruncie obowiązującego prawa takiego uregulowania. Definicję pacjenta należy rozumieć zgodnie z jej treścią zawartą w Ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta. Pojęcie promocji zdrowia jest jedną z dwóch najważniejszych (obok udzielania świadczeń zdrowotnych) sfer aktywności każdego podmiotu leczniczego. Przez promocję zdrowia należy rozumieć działania umożliwiające poszczególnym osobom i społeczności zwiększenie kontroli nad czynnikami warunkującymi stan zdrowia i przez to jego poprawę lub utrzymanie w stanie niezmienionym, a także promowanie zdrowego stylu życia oraz środowiskowych i indywidualnych czynników sprzyjających zdrowiu.

7 Art Użyte w ustawie określenia oznaczają: 10) świadczenie zdrowotne działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania; 11) świadczenie szpitalne wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin; 12) stacjonarne i całodobowe świadczenie zdrowotne inne niż świadczenie szpitalne świadczenia opiekuńcze, pielęgnacyjne, paliatywne, hospicyjne, świadczenia z zakresu opieki długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego, udzielane pacjentom, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonych, stałych pomieszczeniach;

8 Art Działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. 2. Działalność lecznicza może również polegać na: 1) promocji zdrowia lub 2) realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażaniem nowych technologii medycznych oraz metod leczenia. 3. Podmiot wykonujący działalność leczniczą może uczestniczyć, a podmiot wykonujący działalność leczniczą w zakresie, o którym mowa w ust. 2 pkt. 2, uczestniczy w przygotowywaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny na zasadach określonych w odrębnych przepisach regulujących kształcenie tych osób.

9 W ww. przepisie zawarto legalną definicję pojęcia działalności leczniczej. Jest ono wyjaśnieniem jakiego rodzaju działalność mają prowadzić podmioty lecznicze (art. 4) i praktyki zawodowe (art. 5). Po to, żeby taką działalność wykonywać, należy najpierw zgromadzić niezbędny do tego, a składający się na materialną istotę działalności leczniczej, zasób osób mających prawo do wykonywania zawodów medycznych oraz środki majątkowe, które spełniają określone w art. 22 wymagania i zostały specjalnie wyodrębnione organizacyjnie do tego, aby służyły wykonywaniu przez uprawniony podmiot działalności leczniczej.

10 Art Lekarze i pielęgniarki i mogą wykonywać swój zawód w ramach działalności leczniczej na zasadach określonych w ustawie oraz w przepisach odrębnych, po wpisaniu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art Działalność lecznicza: 1) lekarzy może być wykonywana w formie: a) jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka lekarska, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, b) spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka lekarska, ( ) - zwanych dalej praktykami zawodowymi ( ).

11 Praktyką zawodową jest działalność gospodarcza wykonywana jako indywidualna lub grupowa praktyka lekarska albo praktyka pielęgniarki lub położnej. Takie rozróżnienie oznacza odejście od koncepcji zakładu opieki zdrowotnej. Zakłady opieki zdrowotnej w obecnym stanie prawnym mają znacząco ograniczoną samodzielność. Wymienia się formy wykonywania zawodu w ramach praktyk zawodowych. W istotnej mierze jest to powtórzenie regulacji znanych z ustaw: o zawodzie lekarza oraz o zawodzie pielęgniarki i położnej. Mogą to być praktyki jednoosobowe bądź grupowe. Nowość stanowi natomiast praktyka wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem. W tym zakresie wyraźnie widoczna jest tendencja ustawodawcy do odchodzenia od dominującej do niedawna zasady zatrudniania personelu medycznego na podstawie umów o pracę (stosunku pracy). Ułatwia natomiast tworzenie praktyk zawodowych. Ustawodawca wydaje się wręcz promować formę umów cywilnoprawnych, w szczególności z indywidualnymi praktykami zawodowymi, jako podstawy do zatrudniania personelu medycznego (lekarskiego, pielęgniarskiego i położnych) w podmiotach leczniczych. Jest to możliwie najprostszy sposób na wyeliminowanie ograniczeń typowych dla stosunku pracy w szczególności co do norm czasu pracy. Takie rozwiązanie pozwala również wyeliminować, a przynajmniej ograniczyć, problemy związane ze zbyt małą liczbą osób o wymaganych kwalifikacjach. Przy takim wariancie swobodna wola stron będzie wyznacznikiem, jak długo osoba prowadząca działalność gospodarczą świadczyć będzie usługi (ile godzin dziennie, tygodniowo itp.).

12 Art. 8. Rodzajami działalności leczniczej są: 1) stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne: a) szpitalne, b) inne niż szpitalne. 2) ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.

13 Przepis ten wprowadził nowy podział na rodzaje działalności leczniczej. Należy jednak pamiętać, że sama działalność lecznicza to głównie aktywność polegająca na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Zatem rodzaj działalności leczniczej to pochodna rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych. Definicje rodzajów świadczeń zdrowotnych znajdowały się do tej pory w Ustawie o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Ustawa o działalności leczniczej posługuje się jednak pojęciami własnymi, takimi jak: szpitalne świadczenia zdrowotne lub świadczenia szpitalne odpowiadające w zasadzie dotychczasowemu pojęciu leczenia szpitalnego ; ambulatoryjne świadczenia zdrowotne odpowiadające dotychczasowemu pojęciu ambulatoryjnej opieki zdrowotnej ; świadczenia specjalistycznej opieki zdrowotnej odpowiadające dotychczasowemu pojęciu ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych. W ustawie nie wymieniono natomiast świadczeń wysokospecjalistycznych. Ponownie nie zdefiniowano świadczeń szpitalnych oraz zakresu prawa pacjenta np. do pomieszczenia i wyżywienia odpowiedniego do stanu zdrowia (co zawierała Ustawa o ZOZ, a o czym nie wspomina Ustawa o działalności leczniczej ).

14 Art Stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne mogą polegać w szczególności na: 1) udzielaniu całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację i rehabilitację pacjentów niewymagających hospitalizacji, oraz zapewnianiu im produktów leczniczych i wyrobów medycznych, pomieszczeń i wyżywienia odpowiednich do stanu zdrowia, a także prowadzeniu edukacji zdrowotnej dla pacjentów i członków ich rodzin oraz przygotowaniu tych osób do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych; 2) udzielaniu całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację, opiekę i rehabilitację pacjentów niewymagających hospitalizacji, oraz zapewnianiu im produktów leczniczych potrzebnych do kontynuacji leczenia, pomieszczeń i wyżywienia odpowiednich do stanu zdrowia, a także prowadzeniu edukacji zdrowotnej dla pacjentów i członków ich rodzin oraz przygotowaniu tych osób do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych; 3) udzielaniu świadczeń zdrowotnych polegających na działaniach usprawniających, które służą zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia; 4) sprawowaniu wszechstronnej opieki zdrowotnej, psychologicznej i społecznej nad pacjentami znajdującymi się w stanie terminalnym oraz opieki nad rodzinami tych pacjentów. 2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1 pkt. 4, oraz świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze mogą być udzielane także wyłącznie w warunkach domowych.

15 Art. 10. Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne obejmują świadczenia podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu. Udzielanie tych świadczeń może odbywać się w pomieszczeniach przedsiębiorstwa, w tym w pojeździe przeznaczonym do udzielania tych świadczeń, lub w miejscu pobytu pacjenta. Art. 11. Działalność lecznicza w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne może obejmować także udzielanie świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem badania diagnostyczne wykonywane w celu rozpoznania stanu zdrowia i ustalenia dalszego postępowania leczniczego.

16 Określenie w przepisie, że ambulatoryjne świadczenia zdrowotne mogą być udzielane w warunkach niewymagających stałego (stacjonarnego) ich udzielania i bez potrzeby zapewnienia noclegu (całodobowego) nie oznacza, że nie należy do ich udzielania posiadać odpowiedniego (stałego) pomieszczenia. Warunki techniczne tego pomieszczenia winny spełniać wymogi ogólnoprzestrzenne,, sanitarne i instalacyjne ustalone dla ich udzielania w rozporządzeniu. Nie jest jednak zrozumiałe, dlaczego wymienione w ostatnim zdaniu tego przepisu sformułowanie w pojeździe jest elementem zbioru pomieszczenia. Nie ma tak prostego, jak uznał to ustawodawca, przełożenia warunków technicznych ustalonych dla pomieszczeń na warunki dotyczące także czegoś, co zostało nazwane pojazdem. Wart odnotowania jest także fakt, że w ramach ambulatoryjnych świadczeń można je wykonywać także w miejscu pobytu pacjenta, czyli także w jego warunkach domowych. Badania diagnostyczne zostały zaliczone do szczególnego rodzaju działalności leczniczej, jakim jest ambulatoryjne świadczenie zdrowotne.

17 Art Stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne udziela się w przypadku świadczeń, o których mowa w art. 9 ust. 1: 1) pkt. 1 w zakładzie opiekuńczo-leczniczym; 2) pkt. 2 w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym; opiekuńczym; 3) pkt. 3 w zakładzie rehabilitacji leczniczej; 4) pkt. 4 w hospicjum. 2. Przepisów ust. 1 pkt. 1, 2 i 4 nie stosuje się w przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych wyłącznie w warunkach domowych. 3. Ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych udziela się w ambulatorium (przychodni, poradni, ośrodku zdrowia, lecznicy lub ambulatorium z izbą chorych), a także zakładzie badań diagnostycznych i medycznym laboratorium diagnostycznym. Art. 13. W miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych: 1) nie mogą być świadczone usługi pogrzebowe oraz prowadzona ich reklama; 2) może być wykonywana działalność inna niż działalność lecznicza, pod warunkiem, że nie jest uciążliwa dla pacjenta lub przebiegu leczenia.

18 Art. 14. Podmiot wykonujący działalność leczniczą podaje do wiadomości publicznej informacje o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych. Treść i forma tych informacji nie mogą mieć cech reklamy. Art. 15. Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

19 Adresatami przepisu art. 15 są podmioty lecznicze tzn. podmioty wymienione w art. 4 ust. 1. Zatem jego dyspozycją nie są objęte praktyki zawodowe.. W ich przypadku obowiązek w tym zakresie wynika z innych przepisów (np. z art. 30 Ustawy o zawodzie lekarza). Przepis ten nakłada na podmioty lecznicze wszystkich rodzajów generalny obowiązek udzielenia świadczeń zdrowotnych (pomocy medycznej) każdej osobie, która potrzebuje natychmiastowego ich udzielenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Ustawodawca nie wprowadził w tym przepisie żadnych dodatkowych warunków co do statusu takiej osoby (np. posiadania ubezpieczenia) ani zobowiązania się do pokrycia kosztów udzielonych świadczeń czy też obywatelstwa. Uznał bowiem, iż w obliczu zagrożenia życia lub zdrowia każdy człowiek ma prawo do uzyskania niezbędnej pomocy medycznej. W tym zakresie komentowany przepis koresponduje z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP. Przepis ten określa okoliczności, w jakich świadczenia zdrowotne muszą być bezwzględnie udzielone pacjentowi. Dotyczy on przede wszystkim pacjenta, który znalazł się w nagłej sytuacji wymagającej natychmiastowej reakcji medycznej, jego stan natomiast zagraża jego życiu lub zdrowiu, tzn. sytuacji, gdy odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia. Ocena, czy pacjent pozostaje w takiej właśnie sytuacji, należy w zasadzie do osób wykonujących zawód medyczny zatrudnionych w podmiocie leczniczym (niezależnie od podstawy zatrudnienie), a ściślej do uprawnionego lekarza. Kwestie związane z decydowaniem w tego typu sprawach warto określić np. w regulaminie organizacyjnym.

20 Jak wspomniano na gruncie komentowanego przepisu, żadna okoliczność nie może być podstawą do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych, a w szczególności to, że pacjent nie należy do określonej grupy osób lub nie zamieszkuje na określonym obszarze. Ponadto nie można w opisanych okolicznościach odmówić pomocy medycznej osobie nieposiadającej ubezpieczenia zdrowotnego czy szerzej statusu świadczeniobiorcy (tj. prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). W przepisach komentowanej ustawy mowa jest o osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego zatem w istocie o każdym człowieku. Jest to więc kategoria znacznie szersza, niż grupa osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nie ma znaczenia, czy podmiot leczniczy ma zawartą stosowną umowę z NFZ ani też czy został wyczerpany określony w umowie z publicznym płatnikiem tzw. limit świadczeń zdrowotnych. Oczywiście, w omawianej sytuacji pacjent powinien być zaopatrzony w pierwszej kolejności, tzn. przed innymi osobami, które nie potrzebują natychmiastowej pomocy medycznej. Pomija się więc określoną w danym podmiocie leczniczym kolejność dostępu do świadczeń zdrowotnych, czyli tzw. kolejkę medyczną. Przesłanki opisane w art. 15 w zasadzie odpowiadają definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego zawartej w Ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

21 Komentowany przepis nie rozstrzyga kwestii związanych z odpłatnością za świadczenia zdrowotne udzielone przez podmiot leczniczy w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia. W tym zakresie znaczenie decydujące będzie mieć, czy pacjent ma prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych w rozumieniu u.ś.o.z.,., czy też inny tytuł pozwalający na pokrycie kosztów przez instytucję ubezpieczeniową, czy też pokryje ten koszt z własnych środków. Jeżeli pacjent takiej umowy nie ma, to zgodnie z u.ś.o.z.. świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. W celu uzyskania wynagrodzenia świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych.

22 Podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych przysługuje prawo kontroli zasadności wniosku. W przypadku świadczeniobiorców (w rozumieniu u.ś.o.z.).) innych niż ubezpieczeni, świadczenia te są co do zasady finansowane z budżetu państwa. Wynagrodzenie należne będzie także podmiotowi leczniczemu, który wprawdzie ma stosowną umowę z NFZ, ale przewidziane tam tzw. limity świadczeń uległy wyczerpaniu. Zgodnie z orzecznictwem sądów podmiot leczniczy może w takim przypadku oczekiwać od NFZ stosownego wynagrodzenia. W przypadku udzielenia świadczeń pacjentom niemającym statusu świadczeniobiorcy podmiot leczniczy może również dochodzić od nich (tj. pacjentów) zapłaty za te świadczenia, np. na drodze sądowej.

23 Art Podmiot leczniczy jest obowiązany spełniać następujące warunki: 1) posiadać pomieszczenia lub urządzenia, odpowiadające wymaganiom określonym w art. 22; 2) stosować wyroby odpowiadające wymaganiom ustawy o wyrobach medycznych; 3) zapewniać udzielanie świadczeń zdrowotnych wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach; 4) zawrzeć w zakresie określonym w art. 25 ust. 1 umowę ubezpieczenia: a) odpowiedzialności cywilnej, b) na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w przypadku podmiotu leczniczego prowadzącego szpital ( ).

24 Wprowadzona w komentowanym przepisie swoista reglamentacja administracyjna ma zagwarantować odpowiedni poziom sanitarny, techniczny itp. pomieszczeń i urządzeń podmiotów leczniczych. Wymagania te mogą podlegać kontroli (sprawdzeniu) przez organ prowadzący rejestr (art. 111), a także przez organy powołane do przeprowadzenia kontroli tych podmiotów (art ). 119). Odpowiednie wymagania w odniesieniu do pomieszczeń i urządzeń dla podmiotów leczniczych zdaniem ustawodawcy to warunki ogólnoprzestrzenne,, sanitarne i instalacyjne. Konieczność spełnienia tych warunków wskazuje na przymiot fachowości, tj. zagwarantowania odpowiedniego poziomu technicznego adekwatnego do poziomu skomplikowania prowadzonych tam świadczeń zdrowotnych. W tym przepisie ustalono, że świadczeń zdrowotnych może udzielać w podmiocie leczniczym tylko ktoś, kto wykonuje je w ramach zawodu medycznego. Z tego wynika, iż osoby niewykonujące zawodów medycznych nie mogą udzielać w podmiocie leczniczym świadczeń zdrowotnych. Podmiot prowadzący działalność gospodarczą w sferze świadczeń zdrowotnych sam nie musi posiadać takich kwalifikacji, lecz jedynie ma obowiązek zapewnienia, by osoby udzielające owych świadczeń posiadały odpowiednie kwalifikacje.

25 Art Lekarz wykonujący działalność leczniczą jako indywidualną praktykę lekarską jest obowiązany spełniać następujące warunki: 1) posiadać prawo wykonywania zawodu; 2) nie może być: a) zawieszony w prawie wykonywania zawodu ani ograniczony w wykonywaniu określonych czynności medycznych na podstawie przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty lub przepisów o izbach lekarskich, b) ukarany karą zawieszenia prawa wykonywania zawodu, c) pozbawiony możliwości wykonywania zawodu prawomocnym orzeczeniem środka karnego zakazu wykonywania zawodu albo zawieszony w wykonywaniu zawodu zastosowanym środkiem zapobiegawczym; 3) dysponować pomieszczeniem, w którym będą udzielane świadczenia zdrowotne, wyposażonym w produkty lecznicze, wyroby medyczne, aparaturę i sprzęt medyczny odpowiedni do rodzaju i zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych, oraz posiadać opinię właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o spełnieniu warunków wymaganych przy udzielaniu określonych świadczeń zdrowotnych, a także świadczeń udzielanych w zakresie określonym w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. 4) uzyskać wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej; 5) zawrzeć umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w zakresie określonym w art. 25 ust. 1 pkt. 1.

26 Art. 18. c.d.: 2. Lekarz wykonujący działalność leczniczą jako indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską jest obowiązany spełniać następujące warunki: 1) określone w ust. 1; 2) posiadać specjalizację w dziedzinie medycyny odpowiadającej rodzajowi i zakresowi wykonywanych świadczeń zdrowotnych. 3. Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w miejscu wezwania jest obowiązany: 1) spełniać warunki, o których mowa w ust. 1 pkt. 1, 2, 4 i 5; 2) posiadać produkty lecznicze i sprzęt medyczny umożliwiające udzielanie świadczeń zdrowotnych, w tym również w zakresie określonym w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty; 3) wskazać adres siedziby indywidualnej praktyki lekarskiej wykonywanej w miejscu wezwania oraz miejsca przyjmowania wezwań i miejsca przechowywania dokumentacji medycznej oraz produktów leczniczych i sprzętu medycznego, o których mowa w pkt. 2.

27 Art. 18. c.d.: 4. Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem jest obowiązany spełniać warunki, o których mowa w ust. 1 pkt. 1, 2, 4 i 5. [pomieszczenie zapewnia podmiot] 5. Lekarz wykonujący indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w miejscu wezwania jest obowiązany spełniać warunki, o których mowa w ust. 1 pkt. 1, 2, 4 i 5, ust. 2 pkt. 2 i ust. 3 pkt. 2 i Lekarz wykonujący indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem jest obowiązany spełniać warunki, o których mowa w ust. 1 pkt.1, 2, 4 i 5 oraz w ust. 2 pkt. 2. [pomieszczenie zapewnia podmiot] 7. W ramach grupowej praktyki lekarskiej mogą być udzielane świadczenia zdrowotne wyłącznie przez lekarzy będących wspólnikami albo partnerami spółki, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 1 lit. b, spełniających warunki, o których mowa w ust. 1 albo 2. Art. 20. Miejscem wezwania, o którym mowa w art. 18 ust. 3 i 5 ( ) nie może być przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego.

28 Artykuł 18 definiuje podstawowe, a zarazem konieczne warunki, które musi spełnić lekarz, aby móc wykonywać jedną z form praktyk indywidualnych, a ponadto wskazuje warunki niezbędne dla lekarskich praktyk grupowych. Lekarz, decydując się na prowadzenie praktyki indywidualnej niezależnie od jej rodzaju musi uzyskać wpis do ewidencji działalności gospodarczej (Centralnej Ewidencja i Informacji o Działalności Gospodarczej). Komentowana ustawa zatem potwierdza wcześniej przyjętą zasadę, iż prowadzenie tego typu praktyki wiąże się z koniecznością uzyskania statusu przedsiębiorcy. Natomiast warunkiem rozpoczęcia działalności leczniczej w formie praktyki grupowej jest wcześniejsze powołanie spółki cywilnej albo jawnej czy też partnerskiej.

29 Przepis art. 20 dotyczy następujących form wykonywania działalności leczniczej w ramach lekarskich praktyk zawodowych: lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w miejscu wezwania, lekarza wykonującego indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w miejscu wezwania. Artykuł 20 wyłącza możliwość, aby miejscem wezwania stało się przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego. Komentowany przepis wprowadza zatem jednoznaczny podział na praktyki, które będą funkcjonować wyłącznie w podmiocie leczniczym i pozostałe. Zatem osoba, która zamierza wykonywać zawód w formie praktyki zawodowej, musi z uwagi na art. 20 zdecydować o wyborze formy praktyki.

30 Art Świadczenia zdrowotne mogą być udzielane również w ramach wolontariatu,, na zasadach określonych w porozumieniu, o którym mowa w art. 44 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, zawartym z wolontariuszem. 2. Do wolontariatu stosuje się przepisy działu III ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 3. Studenci zdobywający kwalifikacje do wykonywania zawodu medycznego oraz uczestnicy studiów doktoranckich mogą brać udział w udzielaniu świadczeń zdrowotnych w ramach kształcenia w podstawowej jednostce organizacyjnej uczelni medycznej lub innej uczelni, w której prowadzone jest kształcenie w kierunkach medycznych, pod bezpośrednim nadzorem osób wykonujących zawód medyczny właściwy ze względu na treści kształcenia.

31 Zasady, na jakich świadczenia zdrowotne mają być udzielane przez wolontariuszy, mają zostać ustalone w wynikającym z Ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie porozumieniu między wolontariuszem a podmiotem leczniczym.

32 Art Pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają wymaganiom odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. 2. Wymagania, o których mowa w ust. 1, dotyczą w szczególności warunków: ogólno-przestrzennych; sanitarnych; instalacyjnych. ( ) [Odpowiednie rozporządzenia wykonawcze określają ww. wymagania i warunki].

33 W art. 22 ust. 1 dokonane zostało ogólne określenie, czego winny dotyczyć szczegółowo określone w przepisach wykonawczych wymagania w odniesieniu do pomieszczeń i urządzeń będących w dyspozycji podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Te wymagania mają być odpowiednie do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. W art. 22 ust. 3 zostało to doprecyzowane poprzez wskazanie, że ich ustalenie winno uwzględniać konieczność zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów.

34 Art. 23. Sprawy dotyczące sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą, nieuregulowane w ustawie lub statucie, określa regulamin organizacyjny ustalony przez kierownika. Art W regulaminie organizacyjnym podmiotu wykonującego działalność leczniczą określa się w szczególności: 1) firmę albo nazwę podmiotu; 2) cele i zadania podmiotu; 3) strukturę organizacyjną przedsiębiorstwa podmiotu; 4) rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych; 5) miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych; 6) przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem właściwej dostępności i jakości tych świadczeń w jednostkach lub komórkach organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu; 7) organizację i zadania poszczególnych jednostek lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu oraz warunki współdziałania tych jednostek lub komórek dla zapewnienia sprawnego i efektywnego funkcjonowania podmiotu pod względem diagnostyczno-leczniczym, pielęgnacyjnym, rehabilitacyjnym i administracyjno-gospodarczym; 8) warunki współdziałania z innymi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą w zakresie zapewnienia prawidłowości diagnostyki, leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji pacjentów oraz ciągłości przebiegu procesu udzielania świadczeń zdrowotnych;

35 Art. 24 ust. 1. c.d.: 9) wysokość opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej ustalonej w sposób określony w art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta; 10) organizację procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku pobierania opłat; 11) wysokość opłaty za przechowywanie zwłok pacjenta przez okres dłuższy niż 72 godziny od osób lub instytucji uprawnionych do pochowania zwłok na podstawie ustawy ( ) o cmentarzach i chowaniu zmarłych ( ) oraz od podmiotów, na zlecenie których przechowuje się zwłoki w związku z toczącym się postępowaniem karnym; 12) wysokość opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być,, zgodnie z przepisami ustawy lub przepisami odrębnymi, udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością; 13) sposób kierowania jednostkami lub komórkami organizacyjnymi przedsiębiorstwa podmiotu. 2. Informacje, o których mowa w ust. 1 pkt. 9, 11 i 12, podaje się do wiadomości pacjentów w sposób zwyczajowo przyjęty. 3. Do regulaminu organizacyjnego praktyk zawodowych nie stosuje się przepisów ust. 1 pkt. 3, 6-8, 11 i Do regulaminu organizacyjnego podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia ambulatoryjne nie stosuje się przepisu ust. 1 pkt. 11.

36 Regulamin organizacyjny określony ogólnie w art. 23 jest najważniejszym wewnętrznym aktem regulującym funkcjonowanie każdego podmiotu wykonującego działalność leczniczą (podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorstwami mają dodatkowo obowiązek posiadania statutu). Zakres przedmiotowy regulaminu jest wyraźnie ograniczony do spraw dotyczących sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych. Odnosi się on zatem głównie do sfery medycznej (podstawowej) działalności tego podmiotu. W art. 24 ust. 1 określony został zakres przedmiotowy regulaminu organizacyjnego. Zakres ten nie ma charakteru zamkniętego, o czym świadczy zwrot w szczególności. Nie ma zatem przeszkód do uregulowania w tym regulaminie również zagadnień związanych z organizacją i porządkiem procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w danym podmiocie. W regulaminie organizacyjnym nie zostały, wzorem dawnego regulaminu porządkowego, określone prawa i obowiązku pacjentów. W odniesieniu do praw pacjenta sprawa jest o tyle prosta, że są one teraz kompleksowo unormowane w ustawie. Natomiast brak jest obecnie miejsca, gdzie w oficjalnym dokumencie mogłyby się znaleźć obowiązki pacjenta związane z jego uczestniczeniem w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych np. zakaz wnoszenia, sprzedaży, posiadania i spożywania napojów alkoholowych na terenie podmiotu, zakaz palenia tytoniu poza wyznaczonymi miejscami, obowiązek utrzymania porządku i czystości pomieszczeń oraz przestrzegania ustalonych regulaminów i zarządzeń porządkowych.

37 DZIAŁ II. Zasady funkcjonowania podmiotów leczniczych. Rozdział 1. Podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne. Art Podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne jest obowiązany: 1) w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia lub w razie jego śmierci, niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez pacjenta osobę lub instytucję, lub przedstawiciela ustawowego; 2) w razie śmierci pacjenta: a) należycie przygotować zwłoki poprzez ich umycie i okrycie, z zachowaniem godności należnej osobie zmarłej, w celu ich wydania osobie lub instytucji uprawnionej do ich pochowania ( ), b) przechowywać zwłoki nie dłużej niż przez 72 godziny, licząc od godziny, w której nastąpiła śmierć pacjenta. 2. Czynności, o których mowa w ust. 1 pkt. 2 lit. a, nie stanowią przygotowania zwłok zmarłego pacjenta do pochowania.

38 Komentowany artykuł kierowany jest do podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, a zatem do podmiotów leczniczych, które wykonują zarówno działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, jak i działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne. Ustawodawca zdefiniował zadania takich podmiotów leczniczych w zakresie informowania (zawiadamiania) określonych w nim osób i instytucji o stanie przyjętego pacjenta. Obowiązek ten powstaje w dwóch wymienionych w przepisie sytuacjach: pogorszenia stanu zdrowia lub śmierci pacjenta. Podmiot leczniczy powinien w takich okolicznościach zawiadomić niezwłocznie (tzn. bez zbędnej zwłoki, czyli tak szybko, jak to jest w danej sytuacji możliwe): wskazaną przez pacjenta osobę lub instytucję tzn. pacjent może je wskazać przy przyjęciu lub w trakcie pobytu (nie ma przeszkód, aby pacjent wskazał więcej osób lub instytucji niż jedną), winno to być odnotowane w dokumentacji medycznej, podkreślić jednocześnie należy, iż komentowany przepis stanowi o osobie lub instytucji wskazanej przez pacjenta, zatem nie chodzi tutaj o jakąkolwiek osobę, chociażby bliską; przedstawiciela ustawowego gdy pacjent jest małoletni albo ubezwłasnowolniony. Wypada nadmienić, iż komentowana norma nie wymienia w tym katalogu opiekuna faktycznego, jak to miało miejsce na gruncie u.z.o.z.

39 W komentowanej normie nie określono sposobu zawiadomienia. Podmiot leczniczy może dokonać tego w jakiejkolwiek formie, byle niezwłocznie i skutecznie (np. telefonicznie, drogą elektroniczną). Ze względu na ryzyko ewentualnych nieporozumień warto stosować środki pozwalające na udowodnienie tego faktu. Z komentowanego przepisu można jednocześnie wyprowadzić wniosek, iż podmiot leczniczy nie jest zobowiązany do niezwłocznego informowania podmiotów trzecich w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia w m.in. przypadku, gdy pacjent: nie wskazał osoby ani podmiotu, które mają być poinformowane, a nie jest jednocześnie ubezwłasnowolniony; pacjent może bowiem uznać, iż nie chce, aby ktokolwiek był informowany o wskazanych faktach; został przyjęty w stanie nieprzytomności, a jego tożsamości nie można ustalić. Komentowany przepis nie wskazuje, kto konkretnie ma dokonać owego zawiadomienia; stanowi jedynie w sposób ogólny, iż jest to obowiązek podmiotu leczniczego. Należy zatem przyjąć, że powinien tego dokonać w imieniu podmiotu leczniczego jego kierownik. Obowiązek taki kierownik może nałożyć na określonych pracowników podmiotu leczniczego (wskazanych z imienia i nazwiska albo z funkcji). Kwestię, kto powinien tego dokonać, warto zamieścić w regulaminie organizacyjnym. Realizacja powyższego obowiązku daje pacjentowi poczucie pewnego spokoju, że w razie zagrożenia jego życia albo zgonu uprawnione osoby podejmą odpowiednie kroki (np. działania natury osobistej, zadbają o pochówek). Podmiot leczniczy nie może za zawiadomienie pobierać opłat. Z Ustawy o prawach pacjenta wynika również, że w sytuacji pogorszenia się stanu zdrowia lub zagrożenia życia podmiot jest również obowiązany umożliwić pacjentowi kontakt z duchownym jego wyznania.

40 Drugie zadanie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne realizowane jest wyłącznie w razie śmierci pacjenta. W takim przypadku podmiot leczniczy zobowiązany jest należycie przygotować zwłoki pacjenta. W ramach owego przygotowania musi mieścić się ich umycie i okrycie. Jednocześnie ustawodawca nie precyzuje, co należy rozumieć przez okrycie, tzn. nie definiuje jego standardu. Jeżeli okryciem takim nie dysponował pacjent ani też nie zapewniły go inne osoby albo instytucje (np. rodzina), ciężar ten spadnie na podmiot leczniczy. W tym przypadku ustawodawca położył także szczególny nacisk na zachowanie godności należnej osobie zmarłej. Przygotowanie zwłok ma na celu jak wynika z komentowanej normy ich wydanie osobie lub instytucji uprawnionej do ich pochowania. Czynności związane z przygotowaniem zwłok przez ich umycie i okrycie nie stanowią przygotowania zwłok zmarłego pacjenta do pochowania. Rola (w istocie obowiązek) podmiotu leczniczego ogranicza się do umycia i okrycia zwłok oraz ich przechowania w chłodni przez okres wskazany w przepisach. Podmiot leczniczy nie może za opisane czynności pobierać opłat.

41 Podmiot leczniczy ma obowiązek przechowywania zwłok nie dłużej niż przez 72 godziny, licząc od godziny, w której nastąpiła śmierć pacjenta. Na podkreślenie zasługuje początek terminu, od którego liczy się 72 godziny, czyli godzina, w której nastąpiła śmierć pacjenta. Zatem niezależnie od pory dnia, czy jest to dzień świąteczny, wolny od pracy itp., upływ 72 godzin powoduje powstanie możliwości pobierania opłat, jeżeli zwłoki nie zostaną odebrane. Komentowany przepis nie wskazuje wprost, że obowiązek przechowywania zwłok pacjenta przez podmiot leczniczy dotyczy wyłącznie osoby, która zmarła w trakcie pobytu w tym podmiocie leczniczym. Wydaje się jednak, iż norma ta właśnie w taki sposób winna być rozumiana, gdyż zawiera dodatkowe wskazanie, iż chodzi o zwłoki pacjent, a nie jakiejkolwiek osoby. Ustawodawca umożliwił podmiotom leczniczym przechowywane w chłodni zwłok pacjenta dłużej niż 72 godziny. Podmiot leczniczy może umówić się z osobą lub instytucją uprawnioną do pochowania zwłok pacjenta, iż będzie zwłoki takie przechowywał. Wiąże się to z odpłatnością. Ustawa o działalności leczniczej nie określa górnego limitu czasowego przechowywania zwłok w podmiocie leczniczym. Ustawodawca wyraźnie dopuścił możliwość pobierania przez podmiot leczniczy opłaty za przechowywanie zwłok pacjenta przez okres dłuższy niż 72 godziny, licząc od godziny, w której nastąpiła jego śmierć. Opłatą taką mogą być obciążone osoba lub instytucja uprawnione do pochowania zwłok oraz podmiot, na których zlecenie przechowuje się zwłoki w związku z toczącym się postępowaniem karnym. Opłaty się nie pobiera, jeżeli przepisy odrębne tak stanowią. Kierownik podmiotu leczniczego winien kwestię opłat za przechowanie zwłok ustanowić w regulaminie organizacyjnym. Ustawa nie określa ani maksymalnej wysokości opłat, ani też sposobu ich kalkulowania (w szczególności nie mówi, iż mają to być opłaty w wysokości pokrywającej koszty). Zależy to zatem wyłącznie od kierownika podmiotu leczniczego.

42 Art Wypisanie pacjenta ze szpitala albo innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju całodobowe i stacjonarne świadczenia zdrowotne, jeżeli przepisy odrębne nie stanowią inaczej, następuje: 1) gdy stan zdrowia pacjenta nie wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym przedsiębiorstwie; 2) na żądanie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego; 3) gdy pacjent w sposób rażący narusza porządek lub przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jego życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób.

43 Art. 29. c. d.: 2. Jeżeli przedstawiciel ustawowy żąda wypisania pacjenta, którego stan zdrowia wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych, można odmówić wypisania do czasu wydania w tej sprawie orzeczenia przez właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych sąd opiekuńczy, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej. 3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, niezwłocznie zawiadamia się właściwy sąd opiekuńczy o odmowie wypisania i jej przyczynach. 4. Pacjent występujący z żądaniem, o którym mowa w ust. 1 pkt. 2, jest informowany przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Pacjent taki składa pisemne oświadczenie o wypisaniu na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej.

44 Przepis ten określa, kiedy następuje wypisanie pacjenta. Przyczyną wypisania pacjenta podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń zdrowotnych w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne wskazaną jako pierwsza w tym przepisie jest osiągnięcie przez pacjenta takiego stanu zdrowia, jaki nie wymaga dalszego udzielania świadczeń tego typu. Oczywiście, może się zdarzyć, iż pacjent będzie uważał, że jego stan zdrowia wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne. Wówczas pacjent ten ponosi koszty pobytu, począwszy od upływu terminu wyznaczonego przez podmiot leczniczy, niezależnie od uprawnień do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych określonych w przepisach odrębnych.

45 Pacjent podlega wypisaniu na żądanie własne lub jego przedstawiciela ustawowego. Przedstawiciel ustawowy może żądać wypisania pacjenta małoletniego lub ubezwłasnowolnionego. Ustawa nie przyznaje prawa do żądania wypisania pacjenta jego opiekunowi faktycznemu. Na żądanie własne może być wypisany wyłącznie taki pacjent, który samodzielnie może decydować o swojej osobie. Jeżeli pacjent ma przedstawiciela ustawowego, decyzja co do zasady pozostaje w jego gestii. Ustawodawca przewidział wyjątek od takiej zasady. Gdy przedstawiciel ustawowy żąda wypisania pacjenta, którego stan zdrowia wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych, można odmówić wypisania do czasu wydania w tej sprawie orzeczenia przez właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych sąd opiekuńczy. Odmówić wypisania mogą kierownik podmiotu leczniczego lub lekarz przez niego upoważniony. W takim przypadku niezwłocznie zawiadamia się właściwy sąd opiekuńczy o odmowie wypisania i jej przyczynach. Sądem opiekuńczym jest właściwy sąd rejonowy. W piśmie informującym o odmowie wypisania pacjenta muszą być podane szczegółowo przyczyny odmowy. Do czasu wydania przez sąd tego orzeczenia nie dokonuje się wypisania pacjenta. Pobyt w podmiocie leczniczym powinien być kontynuowany, gdy sąd uzna, że pacjent powinien pozostać w podmiocie leczniczym (w szczególności szpitalu) ze względu na stan zdrowia. Z treści artykułu można wywieść, że w opisanej sytuacji podmiot leczniczy (w istocie kierownik podmiotu leczniczego lub lekarz przez niego upoważniony) może, lecz nie musi odmówić.. Ustawa bowiem stosuje formę można odmówić, nie zaś odmawia. Może on zatem zgodzić się na wypisanie pacjenta, wtedy jednak przyjmuje współodpowiedzialność za ewentualne negatywne konsekwencje zdrowotne u wypisanego pacjenta.

46 Komentowana ustawa przewiduje, że osoba występująca o wypisanie na własne żądanie powinna być poinformowana przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Pacjent taki składa pisemne oświadczenie o wypisaniu na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej. Można wówczas mówić o świadomym żądaniu. Rozwiązanie to ma niewątpliwie na celu uchronienie pacjentów przed podejmowaniem ważnych decyzji dotyczących ich zdrowia czy nawet życia w sposób nieświadomy i pochopny. Dodatkowym obostrzeniem jest forma, w jakiej żądanie ma być wyrażone, zastrzeżono bowiem dla oświadczenia o wypisaniu, np. ze szpitala, na własne żądanie formę pisemną. W oświadczeniu tym powinno być odnotowane, że pacjent został poinformowany o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w szpitalu. Z brakiem takiego oświadczenia można mieć do czynienia także wtedy, gdy pacjent opuści podmiot leczniczy samowolnie, bez informowania kierownika (ordynatora, lekarza). Także w tym przypadku lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej. Rozwiązanie takie należy stosować również (chociaż nie wynika to wprost z komentowanego przepisu), gdy wypisania żąda przedstawiciel ustawowy pacjenta, a podmiot leczniczy nie występuje do sądu opiekuńczego oraz wtedy, gdy pacjent żąda wypisania, ale odmawia potwierdzenia faktu poinformowania w formie pisemnej.

47 Wypisany może zostać również pacjent, który w sposób rażący narusza porządek lub przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jego życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób. Użyte w przepisie wyrażenie w sposób rażący narusza jest nieostre, można jednak przyjąć, iż wolą ustawodawcy było, aby podstawą wypisania nie mogło być jakiekolwiek (np. drobne lub nawet istotne, ale nierażące) naruszanie porządku lub przebiegu procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Nie może to być jednorazowe naruszenie, lecz musi to być proces ciągły, przy czym te rażące naruszenia mogą mieć różnorodny charakter. Należy także podkreślić, że rażące naruszenia muszą odnosić się do konkretnych zdarzeń. Ustawa nie odwołuje się do naruszania przepisów regulaminu organizacyjnego, mimo, że organizacja oraz przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych są materią, którą winien unormować regulamin organizacyjny. Nie można wypisać pacjenta rażąco naruszającego porządek lub przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, gdy zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń spowodują bezpośrednie niebezpieczeństwo: dla życia lub zdrowia samego pacjenta albo dla życia lub zdrowia innych osób. Ocena, czy wypisanie pacjenta będzie stanowić takie zagrożenie, należy do kierownika lub upoważnionego lekarza. Niekiedy zasadne będzie stosowanie przymusu bezpośredniego. Gdy pacjent dopuści się czynu przestępczego, wtedy kierownik podmiotu leczniczego powinien powiadomić organy ścigania. W drugim z wymienionych przypadków może chodzić w szczególności o pacjentów chorych na choroby zakaźne. Nie można mówić o wypisaniu pacjenta w przypadku jego śmierci, wówczas bowiem mamy do czynienia ze zwłokami osoby, która przebywała w podmiocie leczniczym, nie zaś z pacjentem.

48 Art Gmina właściwa ze względu na miejsce zamieszkania, a w przypadku niemożności ustalenia miejsca zamieszkania właściwa ze względu na ostatnie miejsce pobytu pacjenta pokrywa koszty transportu sanitarnego pacjenta małoletniego lub osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji do miejsca pobytu, jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta albo osoba, na której w stosunku do pacjenta ciąży ustawowy obowiązek alimentacyjny, nie odbiera pacjenta w wyznaczonym terminie. 2. Kierownik niezwłocznie zawiadamia wójta (burmistrza, prezydenta) o okolicznościach, o których mowa w ust. 1, i organizuje transport sanitarny na koszt gminy określonej w tym przepisie. Gminie przysługuje roszczenie o zwrot kosztów transportu sanitarnego od przedstawiciela ustawowego pacjenta albo od osoby, na której w stosunku do pacjenta ciąży ustawowy obowiązek alimentacyjny. 3. Gmina pokrywa koszty transportu sanitarnego, o którym mowa w ust. 1, na podstawie rachunku wystawionego przez kierownika, o którym mowa w ust Pacjent, którego stan zdrowia nie wymaga dalszego udzielania świadczeń szpitalnych albo całodobowych i stacjonarnych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, lub osoba, na której w stosunku do pacjenta ciąży ustawowy obowiązek alimentacyjny, ponoszą koszty pobytu pacjenta, począwszy od terminu określonego przez kierownika, niezależnie od uprawnień do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych określonych w przepisach odrębnych.

49 Komentowany przepis nakłada na gminę obowiązek pokrywania w pewnych przypadkach kosztów transportu sanitarnego pewnych grup pacjentów. Norma zawarta w ust. 1 omawianego przepisu dotyczy w zasadzie dwóch kategorii pacjentów nieodbieranych z podmiotu leczniczego: małoletnich, osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Do pierwszej kategorii zalicza się dzieci, które nie ukończyły jeszcze 18. roku życia. Druga kategoria pacjentów jest dosyć nieostra, ale można przyjąć, że niezdolność do samodzielnej egzystencji oznacza naruszenie sprawności organizmu w stopniu uniemożliwiającym zaspokajanie bez pomocy innych osób podstawowych potrzeb życiowych, za które uważa się przede wszystkim samoobsługę, poruszanie się i komunikację. Komentowana norma znajdzie zastosowanie wyłącznie wówczas, gdy przedstawiciel ustawowy pacjenta albo osoba, na której w stosunku do pacjenta ciąży ustawowy obowiązek alimentacyjny, nie odbiera pacjenta w wyznaczonym terminie. W świetle powyższego podmiot leczniczy może podjąć wskazane działania dopiero po wyznaczeniu ww. osobom terminu odbioru pacjenta. O tak wyznaczonym terminie odbioru osoby te winni być odpowiednio, tj. skutecznie, poinformowane.