Postępowanie usprawniające u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej

Transkrypt

1 Fizjoterapia 2008, 16, 1, ISSN DOI: /v Postępowanie usprawniające u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej Treatment proceeding persons with shoulder pain syndrome Jarosław Skolimowski 1, Ewa Demczuk-Włodarczyk 2, Beata Skolimowska 3, Sławomir Winiarski 4, Katarzyna Barczyk 2, Ewa Ackermann 1 Oddział Urazowo-Ortopedyczny WSS Legnica Casualty-Orthopedic Surgery of Voivodeship Specialistic Hospital in Legnica 2 Katedra Fizjoterapii AWF we Wrocławiu Chair of Physiotherapy, Academy of Physical Education in Wrocław 3 Katedra Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu AWF we Wrocławiu Chair of Physiotherapy of Dysfunctioned Locomotor Organ, Academy of Physical Education in Wrocław 4 Katedra Biomechaniki AWF we Wrocławiu Chair of Biomechanics, Academy of Physical Education in Wrocław Streszczenie: Celem pracy jest ocena zmian dokonujących się w obrębie kompleksu barkowego w przebiegu ZCP oraz taki dobór technik postępowania fizjoterapeutycznego, który uwzględnia całokształt zmian i pozwoli na optymalizację wyników leczenia usprawniającego. Badaniom poddano 58 osób w wieku od 24 do 85 lat leczonych w okresie od roku 2004 do 2006 z powodu zespołu ciasnoty podbarkowej. Średni czas trwania dolegliwości wynosił 40 miesięcy. U wszystkich badanych wykonano pomiary zakresów ruchomości czynnej metodą SFTR, oceniono symetrię barków metodą fotogrametryczną i zbadano aktywność bioelektryczną mięśni przy użyciu elektromiografii powierzchownej. Postępowanie usprawniające powinno rozpocząć się po ustąpieniu ostrych objawów bólowych. Powinno ono obejmować odtworzenie stabilności stawu ramiennego poprzez naukę poprawnego centrowania głowy kości ramiennej przy zastosowaniu metod PNF, przywrócenie prawidłowych wzorców ruchowych i rytmu łopatkowo-ramiennego poprzez mobilizację łopatki oraz na stopniowym zwiększaniu zakresów ruchomości czynnej ze szczególnym uwzględnieniem rotacji zewnętrznej, bez zwiększenia której nie można uzyskać poprawy pozostałych zakresów ruchu, a w końcowym etapie na odbudowie prawidłowej siły mięśniowej. Słowa kluczowe: zespół ciasnoty podbarkowej, PNF, terapia manualna. Abstract: The aim of this work is the evaluation of changes at the shoulder complex in (STS) and the selection of physiotherapeutic techniques which allow for the global changes and let streamline results of more efficient treatment. Fifty eight people at age took part in the researches. All of them were cured because of the sydrome of the subacromial tightness between 2004 and The average time of the incidence was 40 months. Measurements of the range of active mobility were performed at all people. The SFTR method was used. The symmetry of shoulders was evaluated by photogrammetric method and the bioelectric activity of muscles was investigated using superficial electromyography. The efficient treatment should start when sharp aching symptoms have disappeared. It should include the reconstruction of the shoulder joint s stability through learning how properly the head of the shoulder joint should be focused by using PNF method. The efficient treatment should also restore the correct movement and the scapulohumeral rhythm thorough scapular bone s mobility and gradually increase the range of the active mobility. The range of the active mobility should allow for the external rotation which is needed to improve other ranges of movement and finally to rebuild the correct power of muscles. Key words: shoulder pain syndrome, PNF, manual therapy. Wprowadzenie Zespół ciasnoty podbarkowej (ZCP) jest pojęciem etiologicznie niejednorodnym i odnosi się do określenia mechanicznego konfl iktu, jaki dokonuje się w przestrzeni podbarkowej pomiędzy elementami sklepienia kruczo-barkowego a strukturami anatomicznymi tworzącymi stożek rotatorów, ścięgnem głowy długiej m. dwugłowego ramienia i kaletką podbarkową [1]. Powtarzające się mikrourazy, szczególnie ścięgien rotatorów krótkich stawu ramiennego, w trakcie unoszenia ramienia prowadzą do ich stopniowej degeneracji, a w efekcie końcowym do mechanicznego uszkodzenia, co jest powodem narastających dolegliwości bólowych i postępującego zaburzenia funkcji całego kompleksu barkowego oraz rozwijających się zmian adaptacyjnych i kom- Introduction Subacromial tight syndrome (STS) is the term nonuniform in meaning of the etiology and refers to determine mechanical conflict which happens inimpingement area between the elements of coraco-acromial fornix and anatomic structures constituting rotators cone, sinew of long head biceps muscle of arm and subacromial bursa [1]. Repetitious micro injuries in particular sinews of short rotators of glenohumeral joint during raising the arm lead to gradual degeneration and in the final result to mechanical injury which is the reason of increased pain discomforts and progressive disturbs of functions of the whole shoulder complex as well as developing adaptation and compensation changes requiring taking into consideration in properly proceeded therapeutic techniques. 27

2 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Postępowanie usprawniające u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej Fizjoterapia 2008, 16, 1 pensacyjnych wymagających uwzględnienia w prawidłowo prowadzonym postępowaniu terapeutycznym. Cel pracy Celem pracy jest ocena zmian w ruchomości czynnej, aktywności bioelektrycznej wybranych mięśni oraz zmian dokonujących się w obrębie obręczy barkowej, które pozwolą na taki dobór technik postępowania fi zjoterapeutycznego, żeby uwzględnić całokształt zmian w celu optymalizacji wyników leczenia usprawniającego. Aim of work The aim of this work is the evaluation of change at active mobility, bioelectric activity of selected muscles as well as changes occurring in area of shoulder girdle, which enable the selection of physiotherapeutic techniques which provide global changes in order to optimize the results of effi cient treatment. 28 Materiał i metody badań Badaniom poddano 58 osób (39 kobiet i 19 mężczyzn) w wieku od 24 do 85 lat (średnio 56 lat) leczonych w okresie od roku 2004 do 2006 w Poradni Urazowo-Ortopedycznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Iwaszkiewicza w Legnicy z powodu zespołu ciasnoty podbarkowej. W większości przypadków (67,2%) zmiany chorobowe dotyczyły kończyny dominującej, średni czas trwania dolegliwości wynosił 40 miesięcy. Aby zrealizować cel pracy, wykonano przedstawione poniżej badania porównawcze dla strony zdrowej i chorej. Pomiar zakresów ruchomości czynnej wykonano metodą S-sagital, F-frontal, T-transverse, R-rotation. Pomiar aktywności mięśniowej odbywał się za pomocą bipolarnych elektrod powierzchniowych Ag/AgCl pokrytych silico-żelem utrzymującym elektrodę oraz wzmacniacza Octopus AMT-8 (Bortec Biomedical Ltd.), który pozwala na synchroniczny pomiar sygnałów elektrycznych poprzez osiem kanałów mierzących, pochodzących od ośmiu różnych grup mięśniowych jednocześnie. Schemat rozmieszczenia elektrod na ciele osoby badanej przedstawiono w tab. 1 i na ryc. 1. Zapis sygnału z powierzchni badanych mięśni odbywał się, w pierwszej kolejności, podczas wykonywania ruchów swobodnych: rotacji wewnętrznej i zewnętrznej, odwiedzenia oraz zginania i prostowania ramienia. Następnie w trakcie maksymalnego skurczu izometrycznego mięśni przy próbie wykonania określonego ruchu wbrew oporowi w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. W badaniu symetrii zastosowano aparaturę do Komputerowej Oceny Postawy Ciała systemu Mora 4. generacji. Szczegółowej analizie poddano następujące parametry odnoszące się do zmian w położeniu łopatek: różnica wysokości dolnych kątów łopatek UL [mm], różnica oddalenia dolnych kątów łopatek od kręgosłupa OL [mm], różnica głębokości dolnych kątów łopatek UB [mm]. Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej z zastosowaniem następujących metod: Dla wszystkich parametrów ilościowych sprawdzono zgodność ich rozkładu z rozkładem normalnym. Ocenę zgodności przeprowadzono testem chi-kwadrat oraz testem Shapiro-Wilka. Jako krytyczny poziom istotności przyjęto p = 0,05. Dla wszystkich parametrów obliczono następujące statystyki: średnią arytmetyczną, medianę, wartość minimalną, wartość maksymalną i odchylenie standardowe. Istotność różnic wartości średnich w dwóch populacjach, dla parametrów o rozkładzie normalnym i o jednakowych wariancjach, sprawdzono testem t-studenta. Jednorodność wariancji sprawdzono testem Bartletta. Istotność różnic wartości średnich w dwóch populacjach, dla parametrów powiązanych o rozkładzie różnym od normalnego lub o niejednorodnych wariancjach, sprawdzono nieparametrycznym testem kolejności par Wilcoxona. Hipotezę o równości analizowanych parametrów po stronie zdrowej i chorej weryfi kowano testem t-studenta. Material and methods Fifty-eight people took part in researches (39 women and 19 men), at the age years (average 56 years) cured between 2004 and 2006 at Orthopedic Outpatient Clinic (Poradnia Urazowo-Ortopedycznej) at District Specialistic Hospital in Legnica (Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Iwaszkiewicza in Legnica) because of syndrome of subacromial tight. In most cases (67.2%) sick changes involve commanding limb, medium time of the incidence was 40 months. In order to implement the aim of the work the following test and examinations were carried out both comparable for healthy and unhealthy side. The measurements of the range of active mobility were taken by method S-sagital, F-frontal, T-transverse, R-rotation. The measurement of muscle activity was performed with use of biopolar superficial electrode Ag/AgCl covered with silicon-gel supporting the electrode and amplifier Octopus AMT-8 (Bortec Biomedical Ltd.), which enables the synchronic measurement of electronic signals through eight canals measuring, coming from eight different muscle groups at the same time. The scheme of distribution of the electrodes on the body of examined person is presented in Table 1 and in the Fig. 1. The recording of the signal from surface of examined muscles was conducted, first of all, during performing the free movements: external and internal rotation, abduction, bending and extension of the arm. Then during maximum isometric contraction of the muscles at the attempt of performing the particular movement against the resistance kinematic closed chain. In examination of symmetry the apparatus was applied, Computer Evaluation of Body Position by More 4 Generation. The following parameters were under detailed analysis regarding the changes of position of blades: the difference at level of bottom angles of scapulas UL [mm], the difference of distance of bottom angle of scapulas from the spine OL [mm], the difference of depth of bottom angles of scapulas UB [mm]. The achieved results were under the statistic analysis with applying the following method: for all quantitative parameters the consilience of their distribution with normal distribution. The evaluation of conformity was conducted by test chi-square and by Shapiro-Wilka test. Critical level of significance was agreed p = For all parameters the following statistics were calculated: arithmetic mean, median, minimum value, maximum value and standard deviation. The significance of difference of average values with two populations, for parameters with normal and with identical variations were checked by t-student test. Homogeneity of the variations was checked with use of Bartlett test. The signifi cance of difference of average values with two populations, for associated parameters with different distribution than normal one or with nonuniform variations, was checked by nonparametric Wilcoxon test.

3 Physiotheraphy 2008, 16, 1 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Treatment proceeding persons with shoulder pain syndrome Ryc. 1. Schemat rozmieszczenia elektrod Fig. 1. The scheme of distribution of the electrodes Tabela 1. Zestawienie grup mięśniowych biorących udział w pomiarze w zależności od typu wykonywanego ruchu Table 1. Collation of muscle groups participating in measurements according to type of performed movement Rotacja wewnętrzna i zewnętrzna Internal and external rotation 1 mięsień podgrzebieniowy 1 Musculus infraspinatus 2 mięsień nadgrzebieniowy 2 Musculus supraspinatus 3 mięsień najszerszy grzbietu 3 Musculus latissimus dorsi 4 mięsień piersiowy większy 4 Musculus pectoralis major Odwodzenie Abduction 2 mięsień nadgrzebieniowy 2 Musculus supraspinatus 5 mięsień naramienny (część środkowa) 5 deltoid muscle (middle part) 6 mięsień dwugłowy ramienia 6 Musculus biceps brachii 4 mięsień piersiowy większy 4 Musculus pectoralis major Zginanie i prostowanie Bending and extension 7 mięsień naramienny (część przednia) 7 deltoid muscle (front part) 4 mięsień piersiowy większy 4 Musculus pectoralis major 6 mięsień dwugłowy ramienia 6 Musculus biceps brachii 8 mięsień trójgłowy ramienia 8 Musculus triceps brachii Hypothesis about equality of analyzed parameters on healthy side and unhealthy side are verifi ed by t-student test. Wyniki Porównanie wartości średnich zakresów ruchu obliczonych dla poszczególnych typów ruchu z wartościami fizjologicznymi wskazuje na znaczące ograniczenie ruchomości czynnej stawu barkowego u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej. Największy ubytek ruchomości zanotowano w zakresie rotacji zewnętrznej, której wartość średnia wyniosła 51, co stanowi zaledwie 66% wartości prawidłowej. W dalszej kolejności największy deficyt występował w zakresach ruchów: prostowania, rotacji wewnętrznej i odwiedzenia i wynosił odpowiednio 38,4%; 31,3% i 26,0% w stosunku do norm fizjologicznych. Najmniejszy ubytek w stosunku do przyjętych norm stwierdzono w zakresach ruchów: zginania (18,4%), zginania poziomego (15,6%) i prostowania poziomego (23,4%). Zwraca uwagę również fakt, że w badanej grupie występowały osoby, u których stwierdzono całkowity brak czynnej rotacji zewnętrznej, o czym świadczą uzyskane wartości minimalne dla tego zakresu ruchu (tab. 2). W toku dalszych badań, przyjmując za punkt wyjścia paradoks Codmana oraz trójpłaszczyznowy schemat ruchomości barku [2, 3], podkreślających znaczenie ruchu rotacji zewnętrznej dla uzyskania zamierzonego efektu przestrzennego położenia kończyny, zbadano zależności pomiędzy wielkościami badanych zakresów ruchu. Analiza wyników pomiarów ruchomości kończyny chorej wykazała, że istnieje statystycznie istotna (p<0,05) Results Comparison of average values or range of movements calculated for particular types of movement with physiological values indicates the signifi cant limitation of the mobility of shoulder joint at people with syndrome of subacromial tight. The biggest limitation of mobility was observed in area of external rotation whose average value was 51 which is just 66% of expected value. Then the biggest defect occurred in range of movements: extension, internal rotation, and abduction and was respectively 38.4%; 31.3% and 26.0% in relation to physiological standards. The biggest defect in relation to agreed standards was observed in range of movements: bending 18.4%), horizontal bending (15.6%) and horizontal extension (23.4%). The fact that draws attention is that there were people in examined group, at whom absolute lack of active external rotation was observed, which was verifi ed by achieved minimum values for particular range of movement (Tab. 2). In the course of researches, accepting as the starting point Codman paradox and tri-plane scheme of shoulder mobility [2, 3], emphasizing the meaning of dimension of the external rotation in order to obtain the expected position of the limb, the dependence between values of examined ranges of movements were examined. The analysis of results of measurements of ill limb mobility showed that there is statistically signifi cant (p < 0.05) 29

4 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Postępowanie usprawniające u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej Fizjoterapia 2008, 16, 1 Tabela 2. Wyniki pomiarów zakresów ruchomości stawów barkowych [ ] Table 2. Results of measurements of range of joints mobility Ruch Movement Statystyka Statistics Bark chory Ill shoulder Bark zdrowy Healthy shoulder average x _ 133,8 148,1 odchylenie standardowe S standardised deviation S 32,4 28,8 Odwiedzenie Abduction mediana x Me median x Me wartość minimalna x min minimum value x min wartość maksymalna x max maximum value x max average x _ 147,8 164,8 odchylenie standardowe S standardised deviation S 24,5 12,3 Zginanie Bending mediana x Me median x Me wartość minimalna x min minimum value x min wartość maksymalna x max maximum value x max average x _ 37,0 42,5 odchylenie standardowe S standardised deviation S 7,0 6,1 Prostowanie Extension mediana x Me median x Me wartość minimalna x min minimum value x min wartość maksymalna x max maximum value x max average x _ 113,8 124,1 odchylenie standardowe S standardised deviation S 13,2 10,7 Zginanie poziome Horizontal bending mediana x Me median x Me wartość minimalna x min minimum value x min wartość maksymalna x max maximum value x max average x _ 22,6 31,0 odchylenie standardowe S standardised deviation S 12,7 10,3 Prostowanie poziome Horizontal extension mediana x Me median x Me wartość minimalna x min minimum value x min wartość maksymalna x max maximum value x max 60 60

5 Physiotheraphy 2008, 16, 1 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Treatment proceeding persons with shoulder pain syndrome cd. tab. 2. Ruch Movement Statystyka Statistics Bark chory Ill shoulder Bark zdrowy Healthy shoulder average x _ 50,7 76,9 odchylenie standardowe S standardised deviation S 27,0 16,8 Rotacja zewnętrzna External rotation mediana x Me median x Me wartość minimalna x min minimum value x min 0 35 wartość maksymalna x max maximum value x max average x _ 55,3 70,9 odchylenie standardowe S standardised deviation S 19,5 17,1 Rotacja wewnętrzna Internal rotation mediana x Me median x Me wartość minimalna x min minimum value x min 0 20 wartość maksymalna x max maximum value x max Bark chory / Ill shoulder rotacja wewnętrzna = 37,9 + 0,35 * rotacja zewnętrzna internal rotation = 37,9 + 0,35 * external rotation Korelacja: r = + 0,477 Bark chory / Ill shoulder odwiedzenie = 94,9 + 0,77 * rotacja zewnętrzna abduction = 94,9 + 0,77 * external rotation Korelacja: r = + 0, rotacja wewnętrzna [ ] internal rotation [ ] j ê rotacja zewnętrzna [ ] external rotation [ ] odwiedzenie [ ] abduction [ ] d i d i rotacja zewnętrzna [ ] external rotation [ ] 180 Bark chory / Ill shoulder zginanie = 128,1 + 0,39 * rotacja zewnętrzna bending = 128,1 + 0,39 * external rotation Korelacja: r = + 0, Bark chory / Ill shoulder Korelacja: r = + 0, zginanie [ ] bending [ ] prostowanie [ ] extension [ ] i [ ] rotacja zewnętrzna [ ] external rotation [ ] rotacja zewnętrzna [ ] external rotation [ ] Ryc. 2. Przykładowe diagramy korelacyjne współzależności rotacji zewnętrznej z pozostałymi typami ruchów Fig. 2. Exemplary correlation diagrams of interdependence of external rotation with other types of movement 31

6 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Postępowanie usprawniające u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej Fizjoterapia 2008, 16, 1 Rotacja bez oporu mięsień podgrzebieniowy Test kolejności par Wilcoxona: Z = 3,123; p = 0,002 Rotacja bez oporu mięsień nadgrzebieniowy Test kolejności par Wilcoxona: Z = 1,886; p = 0,059 0,35 0,07 0,30 0,06 0,25 0,05 EMG [mv] 0,20 0,15 EMG [mv] 0,04 0,03 0,10 0,02 0,05 0,00 zdrowy Bark chory Mediana 25%-75% Min.-Max. 0,01 0,00 zdrowy Bark chory Mediana 25%-75% Min.-Max. Rotacja bez oporu mięsień najszerszy grzbietu Test kolejności j p par Wilcoxona: Z = 0,135; p p = 0,893 0,030 Rotacja bez oporu mięsień piersiowy większy Test kolejności par Wilcoxona: Z = 0,549; p = 0,583 0,06 0,025 0,05 0,020 0,04 EMG [mv] 0,015 EMG [mv] 0,03 0,010 0,02 0,005 0,01 0,000 zdrowy Bark chory Mediana 25%-75% Min.-Max. 0,00 zdrowy Bark chory Mediana 25%-75% Min.-Max. Odwodzenie z oporem mięsień naramienny (część środkowa) Test kolejności par Wilcoxona: Z = 3,307; p = 0,001 j p p 0,6 0,5 Zginanie bez oporu mięsień naramienny Test kolejności par Wilcoxona: Z = 5,217; p < 0,0001 0,24 0,22 0,20 0,18 EMG [mv] 0,4 0,3 EMG [mv] 0,16 0,14 0,12 0,10 0,2 0,08 0,06 0,1 0,0 zdrowy Bark chory MMediana 2 25%-75% MMin.-Max. 0,04 0,02 0,00 zdrowy Bark chory Mediana 25%-75% Min.-Max. Ryc. 3. Porównanie sygnałów EMG wybranych mięśni po stronie zdrowej i chorej Fig. 3. Comparison of EMG signals of selected muscles on healthy side and ill one 32 korelacja między wielkością kątową rotacji zewnętrznej a wielkościami pozostałych badanych zakresów ruchu za wyjątkiem ruchu prostowania. W ocenie porównawczej aktywności bioelektrycznej wybranych mięśni pomiędzy stroną zdrową i chorą zwraca uwagę fakt bardzo znacznego obniżenia aktywności mięśnia naramiennego zarówno w jego części środkowej, jak i przedniej po stronie chorej oraz mięśnia podgrzebieniowego. Natomiast nie zanotowano statystycznie istotnej różnicy w aktywności mięśnia nadgrzebieniowego pomiędzy badanymi stronami. Ocena aktywności bioelektrycznej mięśni piersiowego większego i najszerszego grzbietu nie wykazała statystycznie istotnych różnic pomiędzy stroną chorą i zdrową. correlation between the angle value of external rotation and values of other examined ranges of movements apart from the extension movement. In comparable evaluation of bioelectric activity of selected muscles between healthy and ill side the fact draws attention that very signifi cant decrease activity of deltoid muscle both in its middle part as well as the front on ill side and also of musculus infraspinatus. However, statistically signifi cant difference in activity of musculus infraspinatus was not observed between the sides. Evaluation of bioelectric activity of musculus pectoralis major and musculus latissimus dorsi did not show statistically signifi cant differences between sides: ill and healthy one.

7 Physiotheraphy 2008, 16, 1 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Treatment proceeding persons with shoulder pain syndrome N 10 5 Ryc. 4. Schemat pomiaru i histogram UL Fig. 4. Scheme of measurement and histogram UL UL [mm] Tabela 3. Podstawowe statystyki różnicy wysokości dolnych kątów łopatek Table 3. Basic statistics of difference of level of bottom angle of blade bones Parametr UL [mm] Parameter UL [mm] Kobiety Women N = 39 Mężczyźni Men N = 19 Razem Total N = 58 average x _ 6,1 8,2 6,8 Odchylenie standardowe S Standard deviation S 6,3 7,6 6,7 Mediana x Me Median x Me 5,1 7,1 6,1 Wartość minimalna x min Minimum value x min -3,0-2,0-3,0 Wartość maksymalna x max Maximum value x max 29,5 22,4 29,5 N Ryc. 5. Schemat pomiaru i histogram UB Fig. 5. Scheme of measurement and histogram UB UB [mm] Tabela 4. Podstawowe statystyki różnicy głębokości dolnych kątów łopatek Table 4. Basic statistics of difference of depth of bottom angles of blade bones Parametr UB [mm] Parameter UB [mm] Kobiety Women N = 39 Mężczyźni Men N = 19 Razem Total N = 58 average x _ 9,7 7,2 8,9 Odchylenie standardowe S Standard deviation S 9,2 7,4 8,7 Mediana x Me Median x Me 9,8 8,0 8,9 Wartość minimalna x min Minimum value x min -3,6-3,6-3,6 Wartość maksymalna x max Maximum value x max 33,8 19,6 33,8 33

8 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Postępowanie usprawniające u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej Fizjoterapia 2008, 16, N OL [mm] Ryc. 6. Schemat pomiaru i histogram OL Fig. 6. Scheme of measurement and histogram OL Tabela 5. Podstawowe statystyki różnicy oddalenia dolnych kątów łopatek od kręgosłupa Table 5. Basic statistics of difference of deviation of bottom angles of blade bones to spine Parametr OL [mm] Parameter OL [mm] Kobiety Women N = 39 Mężczyźni Men N = 19 Razem Total N = 58 average x _ 7,7 9,5 8,3 Odchylenie standardowe S Standard deviation S 7,2 6,3 6,9 Mediana x Me Median x Me Wartość minimalna x min Minimum value x min Wartość maksymalna x max Maximum value x max Odnosząc wyniki badań własnych dotyczących różnic w położeniu wybranych punktów antropometrycznych do powszechnie stosowanych w piśmiennictwie norm oceny stopnia asymetrii, można stwierdzić na podstawie wartości średnich, że w badanej grupie osób z zespołem ciasnoty podbarkowej dominuje umiarkowany stopień asymetrii [4, 5]. Wynika on przede wszystkim ze zmian w położeniu łopatki po stronie chorej, co potwierdzają stwierdzone różnice pomiędzy parametrami OL, UL i UB kształtujące się na poziomie przekraczającym 5 stopni lub 5 milimetrów w stosunku do strony zdrowej. Podkreślenia wymaga również fakt, iż na podstawie analizy histogramów stwierdzono, że dla każdego z przedstawionych powyżej parametrów istnieje odsetek badanych, u których wielkość asymetrii znacząco przekracza wartości średnie. According to own researches regarding the differences in position of selected anthropometric points to widely used in references standards of evaluations of degree of asymmetry, it can be found on basis of average values that in examined group of people with subacromial tight syndrome, the moderate degree of asymmetry dominates [4, 5]. It mainly results from the changes in position of blade-bone on ill side, that is confirmed by the differences between the parameters OL, UL and UB mould at level exceeding 5 degrees or 5 millimeters in relation to healthy side. The following fact should be emphasized that on basis of analysis of histogram it was observed that for each of presented above parameters there is percentage of examined people at whom the value of asymmetry significantly exceeds the average values. 34 Dyskusja Leczenie w zespołach ciasnoty podbarkowej ma na celu zmniejszenie lub całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych i przywrócenie biernej i czynnej ruchomości barku w zakresach możliwie najbardziej zbliżonych do fi zjologicznych. Schemat postępowania fi zjoterapeutycznego, mimo wielu modyfi kacji, w swoich założeniach opiera się na programie zaproponowanym w 1975 roku przez S. Jackins, dostępnym na stronie internetowej Uniwersytetu Waszyngtońskiego w części poświęconej ortopedii i medycynie sportowej pod tytułem: Rotator Cuff Treatment. Podstawowym założeniem programu jest taki dobór ćwiczeń, aby pacjent był w stanie wykonywać je codziennie i samodzielnie bez konieczności udziału terapeuty. Składa się z pięciu etapów, których czas trwania i intensywność dostosowana jest do indywidual- Discussion Treatment in subacromial tight syndrome aims at decreasing or complete reduction of pain discomforts and recover passive and active mobility of the shoulder in ranges possibly comparable to physiological ones. The scheme of physiotherapeutic techniques, despite of may modifi cations, its principals are based on programme suggested in 1975 by S. Jackins, available on website of Washington University partially dedicated to orthopaedics and sports medicine entitled: Rotator Cuff Treatment. The basic principal of the programme is such selection of the exercises so that the patient was able to do them every day and in the independent way without therapist s assistance. The programme is divided into 5 stages, their duration and intensity are adjusted to individual

9 Physiotheraphy 2008, 16, 1 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Treatment proceeding persons with shoulder pain syndrome nych możliwości i oczekiwań pacjenta przy uwzględnieniu stopnia zaawansowania zmian chorobowych czy planowanego lub przebytego leczenia operacyjnego. I etap ma na celu stopniowe zmniejszenie dolegliwości bólowych aż do ich całkowitego ustąpienia. W okresie tym powszechnie stosowane jest leczenie farmakologiczne niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi i iniekcjami sterydowymi podawanymi do kaletki podbarkowej pod kontrolą ultrasonografi i, zabiegami fi zykoterapii, a w przypadkach braku efektu terapeutycznego po leczeniu zachowawczym wykonuje się operacyjną dekompresję przestrzeni podbarkowej. Podkreślenia wymaga fakt, wynikający z przeprowadzonych badań własnych nad aktywnością bioelektryczną mięśni, iż stosowanie w tym okresie ćwiczeń zwiększających zakres ruchomości, szczególnie ruchów odwodzenia i zginania ramienia, jest przeciwwskazany i może przynieść skutek odwrotny od zamierzonego. Świadczy o tym wysoki spadek aktywności bioelektrycznej mięśnia naramiennego po stronie chorej, zarówno w jego części przedniej i środkowej, mimo że nie jest on bezpośrednio zaangażowany w mechaniczny konfl ikt ze sklepieniem kruczo-barkowym. Jest to spowodowane rozwijającym się na drodze odruchowej mechanizmem adaptacyjnym [6] zapobiegającym kompresji ścięgien stożka rotatorów w trakcie ruchu unoszenia ramienia i związanych z tym narastających dolegliwości bólowych. Dlatego też na tym etapie leczenia zaleca się stosowanie jedynie ćwiczeń izometrycznych zapobiegających zanikom mięśniowym, co przedstawiono na ryc. 7. II etap ma na celu poprawę ruchomości stawu barkowego poprzez stopniowe zwiększanie poszczególnych zakresów ruchu. Postępowanie usprawniające w początkowym okresie rozpoczyna się od ćwiczeń biernych wykonywanych z terapeutą i od nauki ćwiczeń samowspomaganych, przedstawionych na ryc. 8, wykonywanych przy pomocy zdrowej kończyny. W zależności od uzyskiwanych postępów, średnio po dwóch tygodniach, wprowadza się ćwiczenia czynne wspomagane i czynne w odciążeniu. Jak wskazują wyniki badań ruchomości czynnej stawu ramiennego, istnieje istotna statystycznie współzależność między wielkością rotacji zewnętrznej a wielkościami pozostałych zakresów ruchów za wyjątkiem prostowania ramienia. Pozwala to sądzić, iż bez istotnego zwiększenia zakresu rotacji zewnętrznej niemożliwa jest znacząca poprawa ruchomości czynnej stawu barkowego, co powinno być uwzględnione w doborze ćwiczeń usprawniających na tym etapie leczenia [3]. Drugim istotnym czynnikiem wpływającym na poprawę ruchomości stawu barkowego jest nauka czynnego centrowania głowy kości ramiennej w stawie. W większości przypadków zespołu ciasnoty podbarkowej dochodzi do zaburzenia kontroli proprioceptywnej i utraty czynnego centrowania głowy kości ramiennej przez mięśnie stożka rotatorów, szczególnie mięśnia podgrzebieniowego, którego aktywność wyraźnie spada. Natomiast ocena aktywności bioelektrycznej mięśni piersiowego większego i najszerszego grzbietu nie wykazała statystycznie istotnych różnic pomiędzy stronami chorą i zdrową. Fakt ten jednak nie wpływa na zwiększenie rotacji wewnętrznej ramienia, ponieważ nie wykazano żadnej istotnej statystycznie korelacji pomiędzy wielkościami zakresów tego ruchu a aktywnością wymienionych mięśni. Pozwala to sądzić, iż rotatory długie pełnią raczej rolę drugorzędną w stosunku do mięśnia podłopatkowego [7] i nie mają większego wpływu na ruchomość stawu ramiennego. O wiele istotniejsza wydaje się ich rola w czynnym centrowaniu głowy kości ramiennej polegająca na jej obniżaniu w czasie unoszenia ramienia [8]. Utrzymująca się, porównywalna ze stroną zdrową, aktywność obu tych mięśni, mimo istotnych różnic w ruchomości, świadczy o rozwijających się mechanizmach kompensacyjnych spowodowanych osłabieniem funkcji stabilizującej roabilities and expectations of the patient, having taken into consideration the stage of development of illness changes or planned past operation treatment. Stage 1 aims to gradual reduction of pain discomforts until their completely disappearance. During that period it is common to apply the pharmacological treatment with non- -steroid anti-inflammatory drugs and steroid injections administer into subacromial bursa under supervision of ultrasonography, physical therapy and in cases of lack of therapeutic result after conservative treatment, then the operational pressure relief of subacromial space. The following fact needs emphasizing, resulting from carried out own researches on bioelectric activity of muscles that applying during that period exercises increasing range of mobility, in particular abduction movements and bending arm is contraindication and may cause the reversed result than the expected one. The evidence of that is dramatic drop of bioelectric activity of deltoid muscle on ill side, both in its front and middle part although it is not directly engaged in mechanical conflict with coracoacromiale canopy. It is caused by developing adaptive mechanism in the consensual way [6] preventing from compression of sinews of cone of rotators during movement of raising arm and associated with that progressive pain discomforts. That is why at this stage of treatment it is recommended practicing only isometric exercises preventing from muscular atrophy that was show in below Fig. 7. Stage 2 its aim is to improve the mobility of brachial joint by gradual increase of ranges of particular movements. Improvement treatment at its initial stage set off with by passive exercises done with therapist and learning the self-aided exercises presented in below pictures, done with assistance of healthy limb. Depending on made progress, on average after two weeks, the aided active exercises are introduced and active with counterbalance. As it is stated in results of researches of active mobility of glenohumeral joint there is statistically significant interdependence between the degree of external rotation and degree of other ranges of movements apart from the extension of the arm. It lets us think that without significant increase of range of external rotation, the dramatic improvement of active mobility of brachial joint is not possible, that should be considered while selecting the improvement exercises at this stage of treatment [3]. The second signifi cant factor having infl uence on improvement of mobility of brachial joint is learning how to centre head of humerus in joint in an active way. In most cases of syndrome of subacromial tight comes to deregulation of proprioceptive control and loss of active centering of head of humerus by muscles of cone of rotators in particular the musculus supraspinatus, whose activity drops signifi cantly. Whereas the evaluation of bioelectric activity of musculus pectoralis major and musculus latissimus dorsi did not show statistically signifi - cant differences between ill and healthy sides. However this fact does not infl uence on increase of internal rotation of the arm because it did not show any statistically signifi cant correlation between the values of the ranges of this movement and activity of mentioned muscles. It lets us that the long rotators have rather secondary function in relation to musculus subscapularis [7] and do not have bigger infl uence on mobility of glenohumeral joint. Much more signifi cant seems to be their role in active centering of head of humerus, which involves its lowering during raising arm [8]. Sustaining comparable with healthy side activity of both muscles despite the signifi cant differences in mobility facts about developing compensation mechanisms caused by weakening of stabilization function of short rotators: musculus subscapularis and musculus infraspinatus [3]. Therefore extremely signifi cant element of treatment increasing instability of glenohumeral joint seems the recovery of proper motor 35

10 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Postępowanie usprawniające u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej Fizjoterapia 2008, 16, 1 Ryc. 7. Przykłady ćwiczeń izometrycznych Fig. 7. Examles of isometric exercises Ryc. 8. Przykłady ćwiczeń samowspomaganych Fig. 8. Examples of self-aided exercises Ryc. 9. Nauka czynnego centrowania głowy kości ramiennej w łańcuchu zamkniętym Fig. 9. Learning of active centering of head of humerus in closed chain 36 tatorów krótkich: mięśni podłopatkowego i podgrzebieniowego [3]. Dlatego niezwykle istotnym elementem leczenia narastającej niestabilności stawu ramiennego wydaje się odtworzenie prawidłowych wzorców ruchopatterns. One of treatment methods of this dysfunction is proprioceptive neuro-muscular facilitation (PNF), which aims at recovery of proper function by stimulation of proprioceptors. Just at the beginning of second stage of im-

11 Physiotheraphy 2008, 16, 1 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Treatment proceeding persons with shoulder pain syndrome wych. Jedną z metod leczenia tej dysfunkcji jest proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie (PNF), które ma na celu przywrócenie prawidłowej funkcji poprzez stymulację proprioreceptorów. Już na początku drugiego etapu usprawniania powinno się włączyć naukę czynnego obniżania głowy kości ramiennej poprzez ćwiczenia izometryczne mięśnia piersiowego większego i najszerszego grzbietu w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Z chwilą gdy pacjent opanuje umiejętność centrowania głowy kości ramiennej rozpoczyna się naukę unoszenia kończyny w otwartym łańcuchu kinematycznym, przy ustabilizowanej głowie, stopniowo włączając element narastających oporów. Kolejny, trzeci, krok to elementy nagłych, rytmicznych destabilizacji wywoływanych uciskiem terapeuty na głowę kości ramiennej we wszystkich kierunkach, co pobudza odruchową aktywację mięśni przeciwdziałających destabilizacji stawu oraz dynamiczna zmiana kierunku ruchu w stawie barkowym z pozycji wyjściowej do pozycji końcowej wymuszona oporem ze strony fi zjoterapeuty. Trzecim, bardzo istotnym, elementem postępowania usprawniającego na tym etapie leczenia jest przywrócenie prawidłowego rytmu łopatkowo-ramiennego. Wzajemne relacje miedzy stawem ramiennym a łopatkowo-żebrowym określono mianem rytmu łopatkowo-ramiennego [9-14] i obliczono, że stosunek ruchu w stawie ramiennym do ru chu w stawie łopatkowo-żebrowym w trakcie unoszenia ramienia wynosi 2 : 1 i mimo że nie jest to zależność liniowa, gdyż stosunek ten ulega zmianie na poszczególnych etapach ruchu, to w efekcie końcowym udział stawu ramiennego w trakcie unoszenia wynosi 120, a łopatkowo-żebrowego 60. Dzieje się tak dlatego, że w trakcie trwania ruchu unoszenia dochodzi do zmiany położenia łopatki względem klatki piersiowej [15]. Ulega ona rotacji względem trzech osi: rotacji ku górze względem osi strzałowej (50 ), rotacji zewnętrznej wzdłuż osi długiej (25 ), rotacji ku tyłowi w stosunku do osi poprzecznej (30 ). Skutkiem tego w końcowej fazie unoszenia kąt górny łopatki zbliża się do kręgosłupa, dolny przesuwa bocznie i do przodu, a panewka stawowa kieruje się ku górze, co zapewnia oparcie dla głowy kości ramiennej. Badanie fotogramometryczne wykazało, że toczący się proces chorobowy w obrębie struktur kompleksu barkowego nie pozostaje bez wpływu na wielkość stwierdzanej asymetrii pomiędzy stroną zdrową i chorą. Na szczególną uwagę zasługują zaobserwowane w badaniach własnych zmiany w symetrii obręczy barkowej, wynikające przede wszystkim z różnicy w położeniu łopatek po stronie zdrowej i chorej. Punktem odniesienia w ocenie asymetrii był zaproponowany przez Skolimowskiego i Bibrowicza [4, 5] trójstopniowy podział asymetrii na małą, umiarkowaną i dużą w zależności od uzyskiwanych wartości kątowych i liniowych. Autorzy przyjęli założenie, że dla wskaźników liniowych różnica mniejsza niż 5 mm świadczy o braku asymetrii, różnicę 5-10 mm określono jako asymetrię umiarkowaną, różnicę przekraczającą 10 mm uznano za znaczną. Podobnie dla wskaźników kątowych wartości poniżej 1,5 dowodzą braku asymetrii, różnica 1,5-3 odpowiada asymetrii umiarkowanej, a powyżej 3 znacznej. Odniesienie uzyskanych, w badaniach własnych, wyników pomiarów różnicy w położeniu określonych punktów antropometrycznych do podanych norm pozwala stwierdzić, że stopień obserwowanej asymetrii kształtuje się na poziomie umiarkowanym lub znacznym. Wydaje się jednak, że z punktu widzenia biomechaniki stawu barkowego istotniejszy jest efekt przestrzenny zmiany położenia łopatki względem tułowia będący pochodną zmian dokonujących się w poszczególnych płaszczyznach. Jak pokazuje analiza zmian w położeniu łopatki w trakcie unoszenia ramienia provement learning of active lowering of head of humerus by isometric exercises of musculus pectoralis major and musculus latissimus dorsi in kinematic closed chain should be introduced. At the moment when the patient has tackled the skill of centering of the head of humerus, learning of rising of limb in kinematic closed chain takes place, at stabilized head gradually introducing element of increasing resistance. Another, third step involves rapid and rhythmical elements of destabilization caused by compression of therapist on head of humerus in all directions which stimulates refl exive activation of muscle that counteracting the destabilization of the joint and dynamic change of the direction in brachial joint from initial position to fi nal position enforced by the resistance from the side of physiotherapist. The third very signifi cant element of improvement therapy at this stage of treatment is recovery of proper scapulo-brachial rhythm. Mutual relations between glenohumeral joint and scapular-costal joint was determined as the rhythm scapulo-brachial rhythm [9-14] and calculated that the ratio of movement in glenohumeral joint to movement in scapular-costal joint during raising arm is 2 : 1 and although it not linear dependence because the this ratio changes at particular stages of the movement so in fi nal result the participation of glenohumeral joint during raising is 120, and scapular-costal 60. It happens due to the fact that during movement of rising, the change of blade position takes place in relation to chest [15]. It is under rotation in respect of three axis: Rotation up to top in respect to sagittal axes (50 ), External rotation along long axis (25 ), Rotation to the backside (rotation to down in relation to lateral axes (30 ). As the result at the fi nal phase of raising the upper angle of the blade gets closer to the spine, the bottom one move to the side and in the forward direction) and an articular fossa directs up that provides the support for head of humerus. Photogramametic study showed that listing process of illness in area of structure of shoulder complex is not free from infl uence on degree of observed asymmetry between the healthy and unhealthy side. The particular attention should be drawn to observed in own studies changes in symmetry of shoulder girdle, resulting mainly from differences in position of blade bones on healthy and unhealthy side. The reference point in evaluation of asymmetry was suggested by Skolimowski and Bibrowicz [4, 5] three-phase division of asymmetry into: small, moderate, and signifi cant depending on obtained angle value and linear one. The authors made an assumption that for linear indexes the difference smaller than 5 mm means lack of asymmetry, the difference 5-10 mm was determined as moderate asymmetry, the difference exceeding 10 mm was considered as signifi cant one. Similarly for angle indexes, value below 1.5 means lack of asymmetry, difference a moderate asymmetry and above 3 a signifi cant one. Corresponding obtained in own studies results of measurements of the difference in position of particular anthropometric points to provided standards lets us think that the degree of observed asymmetry constitutes at moderate level or signifi cant one. However, it seems that according to biomechanics of brachial joint more signifi cant is sternic effect of change of blade position in relation to the trunk which is derivative of changes happening in each individual plane. As it can be observed in analysis of changes of blade position during raising the arm [15], the blade undergoes the rotation against three mutual perpendicular axis then returns to resting position after lowering the arm that plays extremely signifi cant role in providing the smooth movements and proper angle values [9-14]. 37

12 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Postępowanie usprawniające u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej Fizjoterapia 2008, 16, 1 [15], ulega ona rotacji względem trzech wzajemnie prostopadłych osi, po czym wraca do pozycji spoczynkowej po opuszczeniu ramienia, co odgrywa niezwykle istotną rolę w zapewnieniu płynności ruchu i prawidłowych wielkości kątowych [9-14]. Stwierdzone w badaniach fotogramometrycznych znacząco większe oddalenie kąta dolnego łopatki od kręgosłupa po stronie chorej świadczy o utrwalonej rotacji łopatki względem osi przednio-tylnej. Podobnie zwiększona odległość kąta dolnego od kamery, czyli tzw. głębokość położenia, dowodzi, iż pozostaje ona w rotacji względem osi poprzecznej. Ujemną stroną badania jest możliwość oceny asymetrii jedynie w dwóch płaszczyznach: czołowej i strzałkowej, dlatego brakuje parametru, który umożliwiłby ocenę zmiany położenia łopatki w płaszczyźnie poprzecznej względem jej osi długiej. Pośrednio informacji tej może dostarczać różnica w wysokości położenia dolnych kątów łopatek. Biorąc pod uwagę budowę anatomiczną żeber i samej łopatki jej obniżenie względem klatki piersiowej musi odbywać się z jednoczesną rotacją względem osi długiej, co powoduje tak często opisywane przez wielu autorów [6, 7, 16] jej skrzydłowate ustawienie. Opisane zmiany w położeniu przestrzennym łopatki w pełni uzasadniają pogląd, że dla uzyskania lepszego efektu czynnościowego konieczne jest zastosowanie w leczeniu usprawniającym ćwiczeń mobilizujących łopatkę i przywracających jej naturalny wzorzec ruchowy dla odtworzenia prawidłowego rytmu łopatkowo-ramiennego. Mobilizacja łopatki polega na wykonywaniu przez terapeutę ruchów okrężnych oraz przesuwaniu łopatki w górę i w dół w pozycji leżenia na brzuchu. W pozycji leżącej na boku możliwa jest mobilizacja kąta dolnego łopatki polegająca na przemieszczaniu go w kierunku do kręgosłupa i odsuwaniu od klatki piersiowej. Przykłady ćwiczeń przedstawiono na ryc. 10 i 11. III etap ma na celu odbudowę siły mięśni istotnych dla funkcjonowania kompleksu barkowego. Warunkiem niezbędnym do wprowadzenia ćwiczeń siłowych jest uzyskanie przez pacjenta zbliżonych do fi zjologicznych biernych zakresów ruchomości. W tym celu stosuje się ćwiczenia maksymalnego skurczu izometrycznego poszczególnych mięśni w zamkniętym łańcuchu kinematycznym, ćwiczenia czynne z oporem w łańcuchu otwartym. Ponadto zaleca się wykonywanie dynamicznych wielopłaszczyznowych ćwiczeń koncentrycznych i ekscentrycznych dla poszczególnych mięśni przy użyciu sprężystych taśm (ryc. 12, 13). Signifi cantly bigger deviation of bottom angle of blade from spine on the unhealthy side was observed in photogrammetric study indicates that there is sustained rotation of the blade in relation to front-back axis. Similarly increased distance of bottom angle from camera, so called position depth proves that it is under rotation in relation to lateral axis. The drawback of the study is the possibility of evaluation of the asymmetry only in two planes: face (front) and saggital plane therefore there is lack of parameter that would enable the evaluation of change of blade position in lateral plane against long axis. Indirectly the information can be provided due to difference in position of bottom angles of blades. Taking into consideration the anatomical structure of ribs and blade bone itself, then its lowering against chest must take place coincident rotation against long axis that causes so often described by many authors [6, 7, 16] its aliform (pterygoid) position. Described changes in spatial position of the blade absolutely prove the opinion that in order to achieve better functional effect it is necessary to apply blade mobilization exercises and recovering its natural motor pattern during improvement treatment. Mobilization of the blade means doing by the therapist circular movements and moving the blade up and down in prone lying position. In lying on side position, mobilization of bottom angle of blade is possible which means moving it in spine direction and distancing it from the chest. The examples of the exercises are shown below. Stage 3 aims to recover the strength of muscles that are signifi cant for functioning of shoulder complex. The essential condition to introduce strength exercises is achieving by the patient comparable to passive physiological ranges of mobility. That is why the exercises of maximum isometric contraction of individual muscles in closed chain are applied, active exercises with resistance in open chain. In addition it is recommended to do dynamic multiplane concentric and eccentric exercises for particular muscles with use of springy tapes (Fig. 12, 13). 38 Ryc. 10. Mobilizacja łopatki Fig. 10. Moblization of blade Ryc. 11. Mobilizacja dolnego kąta łopatki Fig. 11. Mobilization of bottom angle of the blade

13 Physiotheraphy 2008, 16, 1 Jarosław Skolimowski, Ewa Demczuk-Włodarczyk, Beata Skolimowska, Sławomir Winiarski... Treatment proceeding persons with shoulder pain syndrome Ryc. 12. Ćwiczenia czynne z obciążeniem Fig. 12. Active exercise with aggravation Ryc. 13. Ćwiczenia dynamiczne z taśmami Fig. 13. Dynamic exercises with tapes Wnioski 1. W okresie trwania ostrych objawów bólowych stawu barkowego nie należy wykonywać ćwiczeń zwiększających zakresy poszczególnych ruchów, a jedynie ćwiczenia izometryczne poszczególnych mięśni z uwagi na rozwijające się mechanizmy adaptacyjne. 2. Rozpoczynając ćwiczenia mające na celu poprawę ruchomości stawu należy szczególny nacisk położyć na stopniowe zwiększanie zakresu rotacji zewnętrznej, której wielkość w istotny sposób wpływa na wartości pozostałych zakresów ruchu. 3. Warunkiem przywrócenia prawidłowej funkcji stawu ramiennego jest zapobieganie jego pogłębiającej się niestabilności poprzez naukę poprawnego centrowania głowy kości ramiennej w panewce. 4. Odtworzenie prawidłowego rytmu łopatkowo-ramiennego poprzez mobilizację łopatki jest niezbędne dla uzyskania zadowalających efektów czynnościowych leczenia usprawniającego. Conclusions 1. During severe pain symptoms of brachial joint the exercises increasing the ranges of particular movements should not be done but only the isometric exercises of particular muscles due to developing adaptive mechanisms. 2. Taking up the exercising aiming at improvement of mobility of the joint, the particular emphasis goes to gradual increase of external rotation which degree in signifi cant wat infl uence on the values of other ranges of movements. 3. The condition of recovery of proper function of glenohumeral joint is avoiding its progressive instability thanks to learning the proper centering of head of humerus in socket. 4. Recreating the proper scapulo-brachial rhythm by mobilization of the scapular bone is required in order to achieve satisfying functional results of improvement treatment. Piśmiennictwo References [1] Neer C. S. Anterior acromioplasty for chronic impingement syndrom of the shoulder. J. Bone Joint Surg., 1972, 54, [2] Itoi E. i in. Biomechanics of the shoulder. Rockwood C., Matsen F., Wirth M., Lippitt S. The Shoulder. W. B. Saunders Company, 2004, 2, 6, [3] Stokdijk M., Eilers P. H., Nagels J. External rotation in the glenohumeral joint during ele vation of the arm. Clin. Biomech., 2003, 18, [4] Bibrowicz K., Skolimowski T. Występowanie zaburzeń symetrii postawy w płaszczyźnie czołowej u dzieci. Fizjoterapia, 1995, 2, [5] Bieć E., Skolimowski T. i in. Asymetria ciała w płaszczyźnie czołowej u dzieci z idio patycznymi bocznymi skrzywieniami kręgosłupa. Fizjoterapia, 1996, 4, [6] Solem-Bertoft E. Painful shoulder disorders from a physiotherapeutic view: a review of literature. Critical Rev. in Phys. Rehab. Med., 1999, 11, [7] Michener L., McClure P., Karduna A. Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clin. Biomech., 2003, 18, [8] Dziak A., Tayara S. Bolesny bark. F. H. U. KASPER, Kraków [9] Saha A. K. Mechanism of shoulder movements and plea for the recoginition of zero position of glenohumeral joint. Clin. Orhop., 1983, 173, 3. [10] Bagg S., Forrest W. i in. A biomechanical analysis of scapular rotation during arm abduction in the scapular plane. Am J. Phys. Med. Rehab., 1988, 67, [11] Rajeew K., Vincent W. i in. Glenohumeral mechanics: The study of articular geometry, contact and kinematics. J. Shoulder Elbow Surg., 2001, 10, [12] Doody S. G. Shoulder movement during abduction in the scapular plane. Phys. Med. Rehab., 1970, 51,