Zmiany skórne w ciąży

Transkrypt

1 Lek. med. Maciej Korcz Specjalista ginekolog Zmiany skórne w ciąży Ciąża to stan fizjologiczny kobiety, w którym zachodzą istotne zmiany adaptacyjne w układzie hormonalnym, immunologicznym oraz naczyniowym. Warunkują one przystosowanie metaboliczne i anatomiczne poszczególnych narządów organizmu kobiety ciężarnej, zapewniające prawidłowy przebieg ciąży i jej szczęśliwe zakończenie. Istotnym problemem są zmiany największego narządu organizmu człowieka- skóry. Stanowią częstą przyczynę trosk pacjentek i lekarzy, lecz niestety nierzadko są bagatelizowane. Tymczasem właściwą postawą ciężarnej z objawami skórnymi jest zachowanie spokoju, a następnie zgłoszenie się do lekarza celem konsultacji problemu. Lekarz w każdym przypadku powinien podejść do pacjentki w indywidualny sposób i przede wszystkim starać się wyjaśnić przyczynę obecnych na jej ciele zmian. Zmiany skórne manifestujące się w ciąży zostały sklasyfikowane w trzech odrębnych grupach.

2 Pierwszą z nich stanowią zmiany skórne związane z samym przebiegiem ciąży, nie wskazujące na toczący się proces chorobowy i będące jedynie fizjologicznym objawem zmian zachodzących w organizmie kobiety. Wynikają one zarówno z działania hormonów, jak i z gromadzenia się wody w tkankach oraz zwiększenia masy ciała. W II połowie ciąży wskutek szybkiego powiększania się macicy mogą pojawić się rozstępy skórne o czerwonawej barwie, które w znacznej części przypadków zanikają po porodzie. Te, które pozostaną, z czasem stają się szare i mniej widoczne. Suchość i świąd skóry mogą również być wynikiem rozciągania skóry, w miarę jak rośnie obwód brzucha. Należy zwrócić uwagę, czy w późnym etapie ciąży świądowi towarzyszą nudności, wymioty, utrata apetytu, zmęczenie oraz żółtaczka, będące objawami cholestazy. Charakterystyczna jest również hiperpigmentacja skóry w linii środkowej ciała, głównie między pępkiem a spojeniem łonowym widoczna jako tzw. kresa brunatna. Ponadto ciemnieje skóra sromu, a na twarzy mogą pojawić się brązowawe plamy określane jako ostuda ciężarnych. Przebarwienia skóry ustępują po porodzie. Nasilenie pigmentacji dotyczy również wcześniej istniejących zmian skórnych, ale ciąża nie zwiększa ryzyka progresji nowotworowej. Należy podkreślić, że przebywanie na słońcu nasila hiperpigmentację skóry. W okresie zmian hormonalnych związanych z ciążą jak i przy towarzyszącej jej wzroście masy ciała i poziomu stresu, a także ograniczeniu aktywności fizycznej może dojść do nierównomiernego rozłożenia komórek tłuszczowych i zaburzenia mikrokrążenia. W lokalizacji na brzuchu, a także udach i pośladkach pojawiają się wtedy wyraźne nierówności - dotykając skóry zmienionego fragmentu ciała można wyczuć grudki. Jest to tzw. skórka pomarańczowa - cellulit. W mechanizmie poszerzenia naczyń krwionośnych w skórze mogą pojawiać się tzw. pajączki naczyniowe i rumień dłoniowy. Pajączki naczyniowe najczęściej zlokalizowane na twarzy, szyi, przedniej ścianie klatki piersiowej i ramionach. Jeśli po porodzie pajączki nie ustąpią

3 samoistnie, można zlikwidować je za pomocą lasera. W większości przypadków rumień dłoniowy nie ma znaczenia klinicznego i zanika szybko po porodzie. U części ciężarnych zmiany hormonalne wzmagają aktywność gruczołów łojowych, co może przyczynić się do zaostrzenia już istniejących zmian trądzikowych lub powstania nowych. Wiotkość skóry po porodzie uzależniona jest nie tylko od właściwości włókien elastycznych znajdujących się w samej skórze. W pewnym stopniu warunkuje ją również proces kurczenia się rozciągniętych mięśni powłok brzusznych i więzadeł, pośrednio zależny od stopniowego zmniejszania się samej macicy. Ciąża może także zmieniać przebieg istniejących już wcześniej chorób skóry lub skórnych manifestacji innych chorób. Do chorób, w przebiegu których może dojść do zaostrzenia zmian skórnych lub pojawienia się skórnych manifestacji należą te o etiologii zarówno infekcyjnej- infekcja HIV i AIDS, drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu, rzęsistkowica, ospa wietrzna i półpasiec, opryszczka, świerzb i wszawica, jak i choroby układowe i metaboliczne- twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, pęcherzyca zwykła, porfiria skórna, choroba Ehrlesa i Danlosa oraz dermatozy takie jak czerniak, łupież różowy Gilberta, neurofibromatozy. Istnieją również dermatozy, w których zmiany hormonalne związane z ciążą łagodzą zmiany skórne - w niektórych przypadkach trądziku, w wyprysku, skórnej postaci łuszczycy i sarkoidozy. Trzecią grupę chorób skóry w ciąży stanowią specyficzne dermatozy o szczególnym przebiegu dla ciąży i niepowtarzalnym obrazie klinicznym. Podejrzewa się, że podłoże tych chorób stanowią zjawiska autoimmunologiczne. Etiologia większości z nich pozostaje jednak nadal nieznana. Do dermatoz ciążowych należą: cholestaza ciążowa, swędzące grudki i ogniska pokrzywkowe w przebiegu ciąży ( PUPPP, wielopostaciowe osutki ciężarnych), liszajec opryszczkowaty, grudkowe zapalenie skóry ciężarnych, opryszczki ciężarnych, progesteronowe autoimmunologiczne zapalenie skóry ciężarnych, świerzbiączki ciążowe. Głównym objawem tej grupy

4 chorób jest świąd. Świąd zawsze wymaga dokładnej diagnostyki różnicowej w kierunku zakażeń, zmian naczyniowych, alergicznych lub alergiczno-toksycznych. Wystąpienie uporczywego świądu uogólnionego wymaga diagnostyki w kierunku cukrzycy ciążowej, chorób układowych niezależnych od przebiegu ciąży, cholestazy ciążowej, chorób nerek, a nawet psychoz. Wykluczenia wymagają również świerzb i wszawica. Szczególnie istotne są 2 dermatozy ciążowe- w przebiegu wewnątrzwątrobowej cholestazy ciążowej i tzw. opryszczka ciężarnych (Pemfigoid Gestationis). Najczęściej pojawiają się one w III trymestrze ciąży, ale mogą one nieść ze sobą ryzyko stanu zagrożenia życia płodu- wyższą częstość występowania smółki w płynie owodniowym, porodu przedwczesnego i wewnątrzmacicznych zgonów płodu. PG ze względu na podobieństwo zmian skórnych do infekcji herpes wirusowej, w przeszłości był nazywany opryszczką ciężarnych. Wykazano brak związku z infekcją wirusem opryszczki w związku z czym nomenklatura uległa zmianie. Pierwszym objawem jest świąd o charakterystycznej lokalizacji- dookoła pępka ciężarnej. Następnie pojawia się wysypka krostkowa, pokrzywka lub ogniska rumieniowe na brzuchu, szerzące się na tułów, plecy, pośladki i kończyny. Twarz, skóra głowy i błony śluzowe zazwyczaj pozostają niedotknięte. W czasie 1-2 tygodni na zajętej skórze pojawiają się pęcherzyki i później pęcherze wypełnione jasnym płynem rzadko z domieszką krwi. Zmiany ustępują bez pozostawienia blizn, zazwyczaj po kilku, dniach, tygodniach. W 10% przypadków dziecko po urodzeniu może prezentować łagodne zmiany skórne - wysypkę z pęcherzykami wskutek przejścia przeciwciał przez łożysko. Zmiany u noworodka zwykle ustępują do 6tygodni. W związku z konsekwencjami dla matki, przebiegu ciąży i rozwój płodu, bardzo istotne znaczenie mają skórne manifestacje infekcji kobiety ciężarnej mogące skutkować zakażeniami wrodzonymi u noworodka, określanymi wspólnie nazwą STORCH. Zaliczamy do nich: S-kiłę (syphilis), T- toksoplazmozę, O- inne infekcje

5 wirusowe na przykład: wirus grypy, odry, wirusy Coxsackie, wirus B19, R- różyczkę, C- infekcję wirusem CMV i H- infekcję wirusem HSV. Interdyscyplinarne podejście do kobiety w ciąży uwzględniające współpracę ginekologa, dermatologa, pediatry i w niektórych w przypadkach lekarza internisty, hepatologa, gastroenterologa, czy lekarza chorób zakaźnych jest często kluczowe dla postawienia prawidłowej diagnozy. Ciężarna pacjentka powinna zostać poinformowana przez lekarza prowadzącego o możliwych zmianach zachodzących w jej organizmie w czasie ciąży oraz mieć świadomość chorób związanych z ciąża. Współpraca zarówno między lekarzem i pacjentką, jak i między lekarzami poszczególnych specjalności są kluczowe dla ochrony zdrowia zarówno matki jak i płodu, o czym należy pamiętać w każdym indywidualnym przypadku.