ALEKSANDRA LESZCZYŃSKA-MAZOWIECKA. Za łącz ni ki do roz p o rząd ze ni a Rady Ministrów z dnia r. (poz...) Załącznik nr 1

Transkrypt

1 Za łącz ni ki do roz p o rząd ze ni a Rady Ministrów z dnia r. (poz......) Załącznik nr 1 ALEKSANDRA LESZCZYŃSKA-MAZOWIECKA NF~ \llfaż. na do 31/03/2020

2 Załącznik nr 2 WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY' l (Miejscowość) (Data: dd/mm/rrrr) Dane wnioskodawcy Data urodzenia: dd/mm/rrrr Adres zamieszkania Ulica: Numer domu: Numer lokalu : Gmina/Dzielnica: Kod pocztowy: Miejscowo ść / Poczta: Adres do korespondencj i 3 l Ulica: Numer domu: Numer lokalu : Gmina: Kod pocztowy: M i ejscowość / Po czt a: Wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny/wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny' l dla następujących członków rodziny wielodzietnej: l. Dane członka rodziny wielodzietnej Data urodzeni a: dd/mm/rrrr Zaznaczyć właściwy kwadrat: Pl anowany termin ukończe ni a nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4 l leg ity muj ące s ię orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu ni epe łno s praw no śc i.

3 2. Dane c z ł onka rodziny wie lodzietnej Data urodzeni a: dd/mm/rrrr PESEL: 2 > Zaz n aczyć w ł aśc i wy kwadrat: Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wy ższej: dd/mm/rrrr 4 ) l eg itym uj ące s i ę orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełno sprawno ś ci. 3. Dane cz ł onka rodziny wielodzietnej Data urodzenia: dd/mm/rrrr Zaz n aczyć w ł aściwy kwadrat: Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wy ższej : dd/mm/rrrr 4 ) l egitymujące s ię orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopn iu niepełnosprawno ś ci. 4. Dane c złonk a rodziny wielodzietnej Imi ę (im iona): Data urodzenia: dd/mm/rrrr Zazn a czyć w ł aśc i wy kwadrat: Planowany termin ukońc zen i a nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4 > l egi t ym uj ące s i ę orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnospra wno ś ci. 5. Dane członka rodziny wielodzietnej Imi ę (im iona): Data urodzen ia: dd/mm/rrrr PESEL: 2 > Zaznaczy ć w ł aściwy kwadrat: Planowany term in ukońc z e ni a nauki w danej szkole lub szkole wyż szej: dd/mm/rrrr 4 ) legitymujące s ię orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu ni epełnosp rawno ś ci.

4 6. Dane członka rodziny wielodzietnej Imię (imiona): Data urodzenia: dcł!mm/ mt Zaznaczyć właściwy kwadrat: Planowany termin ukońc ze nia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mmlmt 4 l legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełno sp rawności. 7. Dane członka rodziny wielodzietnej Data urodzenia: dcł!mm/rm Zaznaczyć właściwy kwadrat: Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dcł!mm/rrrr 4 ) legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełno sp rawnośc i. 8. Dane członka rodzin y wielodzietnej Imię (imiona): Data urodzenia: dcł!mm / rrrr Zaznaczyć właściwy kwadrat: Planowany termin ukończeni a nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dcł!mm!mt 4 ) legitymujące s i ę orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. 9. Dane członka rodziny wielodzietnej Data urodzenia: dcł!mm / ntr Zaznaczyć właściwy kwadrat: Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dcł!mm/mt 4 l legitymujące s ię orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełno s prawności.

5 10. Dane członka rodziny wielodzietnej Data urodzenia: dd/mm/rrrr PESEL: 2 1 Zaznaczyć właściv;y kwadrat: Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr 4 1 le gi t y mując e s i ę orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełno sprawno ś ci. Oświadczam, że jestem umocowany do złożenia wniosku o przyzname Karty Dużej Rodziny/wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny 1 l oraz do odebrania Karty Dużej Rodziny/duplikatu Karty Dużej Rodziny' l w imieniu członków rodziny wielodzietnej, wskazanych w niniejszym wniosku. (czytelny podpis wnioskodawcy) l) Niepotrzebne skreślić. 21 W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 3 1 Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania. 41 Wypełnić wyłącznie w przypadku dzieci w wieku powyżej 18. roku życia zgodnie z zaświadczeniem ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce.

6 Załącznik nr 3

7 KARTA DUZEJ RODZINY rodzina.gov.pl Załącznik nr 4