KARTA KWALIFIKACYJNA. Centrum Tańca Szczepan. KARTĘ KWALIFIKACYJNĄ prosimy ODDAĆ do 14 czerwca 2017 r. uczestnika wypoczynku PÓŁKOLONIE 2017

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA uczestnika wypoczynku... Centrum Tańca Szczepan ul. Lelewela 17, Gdynia, tel , I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU Forma placówki wypoczynku: KOLONIE 2017 I TURNUS Pensjonat Baron ul. Obozowa 11a, Sztutowo tel WAKACYJNA PODRÓŻ DOOKOŁA ŚWIATA II TURNUS W ŚWIECIE MODY Hotel Wrota Kaszub ul. Konarzyńska 16, Stara Kiszewa tel SPORT TO ZDROWIE Centrum Tańca Szczepan ul. Lelewela 17, Gdynia tel , centrum@ctszczepan.pl ALIOR BANK nr konta III TURNUS KOLONIA W SIODLE IV TURNUS TAJEMMNICZY ŚWIAT ELFÓW PÓŁKOLONIE 2017 Hotel Wrota Kaszub ul. Konarzyńska 16, Stara Kiszewa tel TAŃCE, HULAŃCE Hotel Wrota Kaszub ul. Konarzyńska 16, Stara Kiszewa tel MEGA GIGANCI I turnus TAJEMNICZA GDYNIA A: WARSZATY BALETOWE B: WARSZATY BREAK DANCE SIEDZIBA Centrum Tańca Szczepan ul. Lelewela 17, Gdynia godz II turnus WAKACYJNA PODRÓŻ DOOKOŁA ŚWIATA III turnus TURNUS MAŁYCH REPORTERÓW KARTĘ KWALIFIKACYJNĄ prosimy ODDAĆ do 14 czerwca 2017 r. IV turnus TAŃCE HULAŃCE V turnus MEGA GIGAGANCI VI turnus BAJECZNE PÓŁKOLONIE VII turnus (bez 15.08) - GALAKTYCZNA MISJA VIII turnus TROPICIELE PRZYGÓD

2 II. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU 1. Nazwisko i imię dziecka Data urodzenia 3. PESEL dziecka 4. Adres zamieszkania: - - KONIECZNE PROSIMY PODAĆ DO UBEZPIECZENIA kod pocztowy... miejscowość... ul.... nr Miejscowość i nr szkoły... klasa Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku telefon do mamy... telefon do taty... telefon dodatkowy... (jeśli jest inna osoba do kontaktu) III. DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) Matka:.. (imię i nazwisko) Ojciec:. (imię i nazwisko) VIII. OŚWIADCZENIE PRZYJMUJĄCEGO KARTĘ KWALIFIKACYJNĄ Sprawdziłem zawartość w/w dokumentu. podpis przyjmującego kartę IX. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się: zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek X. OŚWIADCZENIE WYCHOWAWCY DZIECKA NA WYPOCZYNKU Zapoznałem się z treścią karty kwalifikacyjnej podpis wychowawcy dziecka na wypoczynku XI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na wypoczynku: KOLONIE 2017 WYPEŁNIA ORGANIZATOR WYPOCZYNKU odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu... podpis organizatora wypoczynku PÓŁKOLONIE 2017 podpis kierownika wypoczynku XII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA NA WYPOCZYNKU podpis lekarza lub pielęgniarki na wypoczynku

3 UWAGA!!! W przypadku jeżeli niniejszego zgłoszenia dokonuje tylko jeden z Rodziców (Opiekunów Dziecka), KONIECZNA jest dodatkowa informacja co do zgody lub braku zgody drugiego Rodzica (Opiekuna): IV. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA Przebyte choroby: (podkreślić dotyczące) różyczka, ospa, świnka, odra, szkarlatyna, padaczka, żółtaczka, astma, choroby nerek, choroby serca, choroby reumatyczne, inne... Dziecko przyjmuje stale / okresowo leki (jakie?):..... (prosimy dołączyć zalecenie od lekarza - nazwa leku, sposób postępowania). Dziecko choruje na padaczkę: TAK NIE Dziecko choruje na cukrzycę: TAK NIE (podkreślić dotyczące) (podkreślić dotyczące) PODPIS OJCA I MATKI LUB OPIEKUNÓW Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)). Dane te są tylko w bazie danych CT Szczepan, NIE PRZEKAZUJEMY ich żadnym firmom zewnętrznym. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku lub nadal: (podkreślić dotyczące) drgawki, utraty przytomności, nocne moczenie, zaburzenia równowagi, omdlenia, bóle głowy, bóle brzucha, niedosłuch, duszności, przewlekły kaszel, anginy, krwawienie z nosa, lęki nocne, trudności w zasypianiu, szybkie męczenie, inne?... Dziecko jest: (podkreślić dotyczące) nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, jest nadpobudliwe, inne informacje... Dziecko jest uczulone: TAK NIE (podkreślić dotyczące) (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu, sposób postępowania).. Dziecko nosi: (podkreślić dotyczące) okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne,... (podpis MATKI)... (podpis OJCA) ma podwyższony obcas buta, inne aparaty... Przeciwwskazania dotyczące ćwiczeń fizycznych, pływania, przebywania na słońcu:. Jazdę autokarem znosi: DOBRZE, ŹLE (podkreślić dotyczące) W razie niemożności złożenia podpisu przez jednego z rodziców lub opiekunów prawnych, KONIECZNIE prosimy o adnotację. Stan skóry... Stan włosów...

4 V. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie kopii książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień VII. Zobowiązuję się do uiszczenia przelewem kosztów pobytu dziecka dziecko zostało zaszczepione według kalendarza szczepień OŚRODEK/TEMAT CENA DOJAZD AUTOKAREM CENA TRANSPORT WŁASNY ZADATEK płatny przy zgłoszeniu I RATA do r II RATA do r data podpis rodziców/rodzica lub prawnych opiekunów/ prawnego opiekuna lub lekarza, pielęgniarki PENSJONAT BARON Wakacyjna podróż dookoła świata W świecie mody Sport to zdrowie 1599 zł 999 zł 1549 zł 949 zł 750 zł 450 zł 749 zł 449 zł VI. INFORMACJE O TRANSPORCIE - dotyczy uczestników KOLONII Kolonie w siodle 1319 zł 1269 zł 650 zł 569 zł WYBIERAM TRANSPORT AUTOKAREM WYBIERAM TRANSPORT WŁASNY Tańce hulańce Tajemniczy świat elfów Mega Giganci 999 zł 999 zł 949 zł 949 zł 450 zł 450 zł 449 zł 449 zł data podpis rodziców/rodzica lub prawnych opiekunów/ PÓŁZIMOWISKO TURNUS I II III IV V VI VIII CENA 399 zł ZADATEK płatny przy zgłoszeniu RATA do r 299 zł VII (4 DNIOWY) 319 zł 219 zł ALIOR BANK nr konta KARTĘ KWALIFIKACYJNĄ prosimy ODDAĆ do 14 czerwca 2017 r. Centrum Tańca Szczepan ul. Lelewela 17, Gdynia Prosimy wpisaś w tytule przelewu: KOLONIE/ PÓŁKOLONIE nazwa ośrodka/ turnus/ imię nazwisko dziecka

5 UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA PRZEZ OSOBY INNE NIŻ RODZICE LUB PRAWNI OPIEKUNOWIE (Proszę wypełnić w przypadku, jeśli dziecko nie będzie mogło być odebrane osobiście przez rodzica lub prawnych opiekunów) Ja,......, imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna upoważniam..., imię i nazwisko osoby odbierającej dziecko legitymującego/legitymującą się dowodem osobistym numer:... do odbioru mojego dziecka..., imię i nazwisko dziecka w dniu (dniach)... i tym samym zwalniam od tego momentu organizatorów wypoczynku organizowanego przez Centrum Tańca Szczepan oraz wychowawcę z odpowiedzialności za moje dziecko podpis rodziców/rodzica lub prawnych opiekunów/prawnego opiekuna OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW DZIECKA) Niniejszym oświadczamy, iż pełna władza rodzicielska w stosunku do dziecka. (imię i nazwisko dziecka) a) przysługuje obojgu Rodzicom, tj.... b) przysługuje:... (w przypadku, gdy na mocy orzeczenia sądu władza rodzicielska została powierzona tylko jednemu z Rodziców lub gdy władza któregokolwiek z Rodziców została ograniczona lub zawieszona konieczne jest przedłożenie takiego orzeczenia; to samo dotyczy przypadku, gdy na mocy orzeczenia sądu została ustanowiona opieka nad dzieckiem). c) ewentualnie inne istotne informacje dla organizatora wypoczynku, dotyczące władzy rodzicielskiej:. (jeżeli jest to możliwe należy przedłożyć dokument dotyczący takich informacji). INFORMACJA RODZICA O DZIECKU (opinia jakie jest?, jak działa w grupie?, zalecenia dla wychowawcy) Uczestnik wypoczynku jest uczniem klasy... Opinia:... Data... Podpis rodzica...

6 UPOWAŻNIENIE DO PODAWANIA LEKÓW DZIECKU W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (Proszę wypełnić nawet w przypadku, jeśli dziecko nie przyjmuje na stałe leków. Jakiekolwiek leki, przepisane i zalecane przez lekarza, są podawane dopiero po telefonicznym uzgodnieniu). Upoważniam wychowawcę kolonijnego do podawania leków mojemu dziecku... podczas wypoczynku w... imię i nazwisko dziecka w dniach od. do podpis rodziców/rodzica lub prawnych opiekunów/ prawnego opiekuna, nr dokumentu tożsamości W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje - gdy kontakt telefoniczny z rodzicem jest niemożliwy, a szybki czas reakcji konieczny jest do ratowania życia. Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku. Oświadczam, że dziecko może być uczestnikiem wypoczynku, nie ma przeciwwskazań medycznych do wzmożonej aktywności ruchowej data podpis rodziców/rodzica lub prawnych opiekunów/ prawnego opiekuna REGULAMIN Zadaniem wypoczynku jest zapewnienie jak najlepszych warunków wypoczynku, a także aktywnego uczestniczenia w życiu grupy oraz organizowania w sposób przyjemny i pożyteczny czasu wolnego. Uczestnicy wypoczynku mają prawo do: - spokojnego wypoczynku, - u czestniczenia we wszystkich zajęciach, wycieczkach i imprezach organizowanych podczas wypoczynku - korzystania ze wszystkich urządzeń i sprzętu znajdującego się na terenie placówki wypoczynku - uczestniczenia w planowaniu zajęć - wnoszenia próśb i skarg oraz propozycji zmian w programie Dla dobra wszystkich i wypoczynku uczestnicy mają obowiązek: 1.Przestrzegać zasad bezpieczeństwa i p-po ż. w budynku i poza nim. 2.Dbać o dobre imi ę placówki wypoczynku. 3.Bez wiedzy wychowawcy nie opuszcza ć placówki wypoczynku i nie oddalać się od grupy. 4.Brać czynny udział w życiu wypoczynku i chętnie uczestniczyć w pracach na jego rzecz. 5.Być uprzejmym i serdecznym w stosunku do wszystkich osób przebywających na wypoczynku. 6.Przestrzegać rozkładu dnia, szczególnie ciszy poobiedniej i nocnej. 7.Szanować cudzą i osobistą własność. 8.Dbać o estetykę oraz czystość osobistą i otoczenia. 9.Doceniać i szanować pracę innych. 10. Ściśle przestrzegać regulaminu wypoczynku. 11.Racjonalnie wykorzystywać stworzone możliwości. Rezygnacja z udziału w wypoczynku może nastąpić jedynie na zasadach określonych w Warunkach Uczestnictwa (dostępne: w biurze Organizatora oraz na Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Regulaminem wypoczynku oraz Warunkami Uczestnictwa i zobowiązuję się do odpowiedzialności za przestrzeganie ich przez moje dziecko. Obowiązującą odpłatność za wypoczynek przekażę na konto i do dnia wskazanego w ulotce i w Warunkach Uczestnictwa. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych w bazie danych Centrum Tańca Szczepan oraz wykorzystywanie wizerunku dziecka (zdjęcia i filmiki z wypoczynków) na stronie i profilu firmowym FB. (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn. zm.) Data Podpis Rodziców/Rodzica (Prawnych Opiekunów/Prawnego Opiekuna)