dobre czy z e kompozyty?

Transkrypt

1 NR 13 WIOSNA LATO 2003 ISSN X dobre czy z e kompozyty? Stomatologiczne materia y kompozytowe sà produkowane od poczàtku lat siedemdziesiàtych. Do momentu ich pojawienia si wype nienia wykonywano g ównie z amalgamatów, cementów krzemowych lub z ywic kompozytowych pozbawionych czàsteczek wype niacza. Najnowszym kompomerem jest Dyract extra, który powsta w oparciu o ca à dekad doêwiadczeƒ z poprzednimi produktami z rodziny Dyract Ka dà wymienionà klas materia ów wyró nia y okreêlone zalety, ale tak e cechowa y niepo àdane w aêciwoêci, które sta y si w aêciwymi drogowskazami dla rozwoju nowych generacji wype nieƒ stomatologicznych. Na przyk ad amalgamat chocia wcià jest powszechnie postrzegany jako materia tani, atwy w u yciu i wyjàtkowo trwa y w warunkach klinicznych to toksycznoêç uwalnianej rt ci oraz trudny do zaakceptowania przez pacjentów niekosmetyczny wyglàd, wywo a y stopniowy spadek zainteresowania tego rodzaju wype nieniami. Z kolei cementy krzemowe posiada y po àdany zbli ony do tkanek z ba odcieƒ i uwalnia y jony fluoru, ale na skutek relatywnie szybkiego rozpuszczania w Êrodowisku jamy ustnej ich niska wytrzyma oêç szybko zdyskwalifikowa a t grup materia ów. Pierwsze ywice kompozytowe, jakie stosowano do wykonywania bezpoêrednich wype nieƒ na poczàtku lat pi çdziesiàtych by y pozbawione czàsteczek wype niaczy. Ich s abe parametry wytrzyma oêciowe i du y skurcz polimeryzacyjny znacznie ograniczy y potencjalne mo liwoêci wykorzystania tych materia ów w praktyce. Dopiero kompozyty wzbogacone o obecnoêç wype niaczy spowodowa y prawdziwy rozwój tej grupy materia ów czyniàc z nich wype nienia niemal uniwersalne. Z kolei w przypadku cementów krzemowych korzystnym rozwiàzaniem okaza a si zamiana w sk adzie kwasu fosforowego kwasem karboksylowym, co da o poczàtek wspó czesnym glasjonomerowym. Obecnie sà stosowane ró ne rodzaje kosmetycznych materia ów wype niajàcych (kompozyty, kompomery, ormocery, glasjonomery) w leczeniu ubytków wszystkich klas zarówno w z bach mlecznych i sta ych. Wybór spoêród ogromnej grupy dost pnych na rynku produktów nie jest atwy. Ka da grupa materia ów, a w niej w aêciwie ka dy produkt wyró nia wiele zalet, ale równoczeênie mo e posiadaç w aêciwoêci, które b dà istotnie ograniczaç stosowanie tych materia ów w niektórych sytuacjach klinicznych. Niewàtpliwie najcz Êciej stosowanym materia em wype niajàcym jest kompozyt. W ciàgu ostatnich kilkunastu lat ulega on wielu modyfikacjom i przeobra eniom dajàc poczàtek tak e nowym generacjom materia ów np. kompomerom. To w aênie udoskonalenia w technologii kompozytowej sprawi y, e dziesi ç lat temu pojawi si pierwszy materia kompomerowy Dyract. Tak d ugi okres stosowania materia u w stomatologii pozwala ju na wyciàgni cie obiektywnych wniosków potwierdzajàcych bàdê negujàcych klinicznà trwa oêç kompomerów. Z by mleczne Na postawie dost pnego piêmiennictwa b dàcego nieocenionym êród em wyników badaƒ klinicznych z ró nych placówek naukowych na Êwiecie, a dotyczàcych oceny zarówno amalgamatów, ró nych grup glasjonomerów jak i kompomerów mo na wysnuç wniosek o wyjàtkowej skuteczno- Êci leczenia ubytków w z bach mlecznych materia ami kompomerowymi. W aêciwie od momentu ich pojawienia si, ten szczególny rodzaj materia u opartego na ywicach kompozytowych, zyskuje coraz wi kszà popularnoêç w pedodoncji, stajàc si nowoczesnà i interesujàcà alternatywà dla konwencjonalnych glasjonomerów. Oczywistym, ale wcià wartym podkreêlenia jest fakt zaoferowania wraz z kompomerem Dyract atwej i szybkiej techniki aplikacji pozwalajàcej nawet w wi kszoêci przypadków na eliminacj etapu wytrawiania tkanek. Wse & Wei (1997) obserwowali 60 wype nieƒ z kompomeru i po up ywie roku tylko w jednym przypadku leczenie zakoƒczy o si niepowodzeniem. Wskaênik powodzenia w leczeniu po up ywie 3 lat (tab. 1) w licznych dost pnych badaniach osiàgnà poziom ponad 90% (Kimura & others,1996; Roeters&others,1998; Peters, Roeters & Frankenmolen, 1996; Marks & others,1999). TABELA 1 Autor/Rok Material Wskaênik Wskaênik powodzenia niepowow leczeniu dzeƒ w po 3 latach ciàgu roku Roeters 1998 Dyract 91% 3% Marks 1999 Dyract 94% 2% Tytin 94% 2% Leung 1999 Dyract 91% 3% Prisma TPH 85% 5% Welbury 2000 Dyract 90% 3% Chemfil Superior 73% 9% Wniosek: Dyract AP jest jednym z najcz Êciej stosowanych materia ów z wyboru w leczeniu z bów mlecznych Z by sta e Pierwszy kompomer Dyract przeznaczony by w przypadku z bów sta ych tylko do leczenia ubytków klasy V i III. Dopiero kolejna generacja materia ów kompomerowych w postaci Dyract AP (Anterior Posterior) pozwoli a na u ycie ich w ubytkach klasy IV, I i II, ale z uwzgl dnieniem konieczno- Êci spe nienia pewnych warunków. Te wymagania wiàza y si z zaleceniem wytrawiania tkanek z ba przed aplikacjà systemu wià àcego tam, gdzie tego wymaga y niedostateczne warunki retencyjne oraz z selekcjà ubytków pod kàtem

2 NOWOÂCI ich wielkoêci. Istotnym ograniczeniem dla stosowania Dyract AP sà ubytki klasy II gdzie szerokoêç ubytku jest wi ksza od 2/3 odleg oêci mi dzyguzkowej. UWAGA! Nieprawdziwe jest stwierdzenie e kompomer nie mo e byç stosowany w ubytkach klasy I/II, ale równie niezgodne z prawdà jest przeêwiadczenie e wszystkie kompomery mogà byç stosowane do odbudowy ubytków w z bach bocznych. Musimy zdawaç sobie spraw, e to zale y od cech konkretnego produktu-kompomeru! Grupa materia ów kompomerowych wyró nia si najszerszym przedzia em wartoêci, jeêli chodzi o niektóre parametry fizyczne np. wytrzyma oêç na ugi cia (tab. 2) i odpornoêç na ÊcieralnoÊç (tab. 3)! To oznacza, e niektóre kompomery mogà i przewy szajà pod tym wzgl dem pewne kompozyty hybrydowe czy kondensowane stosowane bez obaw w z bach bocznych. Podsumowujàc, kompomery powinny byç traktowane bardziej jako grupa materia ów pokrewnych kompozytom ni odr bna generacja materia ów wype niajàcych. Do takiego TABELA 2 Rodzaj n Êrednia Wytrzyma oêç materia u na ugi cia Zakres wartoêci Kompozyt hybrydowy Kompozyt kondensowalny Kompozyt pó p ynny Ormocer Kompomer Kompomer pó p ynny Kompozyt mikrofilowy TABELA 3 Grupa materia ów ÂcieralnoÊç in vitro (Münich and Zürich) µm Amalgamaty Kopozyty hybrydowe Kompomery Glasjonomery o zwi kszonej g stoêci podejêcia sk ania nie tylko ich budowa chemiczna, ale i zbli- one parametry fizyczne. Taki stosunek do kompomerów znajduje równie potwierdzenie w wynikach wieloletnich ju obserwacji klinicznych. Dlatego nie ma praktycznie adnego uzasadnienia ograniczania si w stosowaniu kompomerów tylko do ubytków przydziàs owych. Kompomery to tak e materia y, które w niektórych trudnych sytuacjach klinicznych sprawdzajà si lepiej ni kompozyty hybrydowe. Kilkuletnie badania kliniczne stosowania Dyractu AP w ubytkach popromiennych sà prowadzone w Zak adzie Patologii Jamy Ustnej CZDz w Mi dzylesiu pod kierownictwem dr Doroty Olczak-Kowalczyk. Zalety, które zadecydowa y o wyborze Dyractu AP do tych wyjàtkowo trudnych ubytków, bo powsta ych w obszarze tkanek o niemal ca kowicie zmienionej strukturze, to: dobra adaptacja do Êcian ubytku, dogodna lepkoêç, atwoêç modelowania, prosta aplikacja, estetyka. Wniosek: Wraz z rozwojem wiedzy na temat nowoczesnych ywic kompozytowych, systemów fotoinicjacji i dzi ki coraz wi kszej bazie danych pochodzàcych z badaƒ klinicznych mamy dowody na to, e kompomery stajà si coraz lepszymi materia ami wype niajàcymi. Przyk adem najnowszego kompomeru jest Dyract extra, który powsta w oparciu o ca à dekad doêwiadczeƒ z poprzednimi produktami z rodziny Dyract. Modyfikacje sk adu chemicznego dotyczàce organicznej matrix nada y materia owi nowe w aêciwoêci: Kremowà konsystencj materia u zbli onà do tej, którà charakteryzowa si klasyczny Dyract. To gwarantuje korzystne cechy u ytkowe materia u oraz lepszà adaptacj materia u do Êcian ubytku Skrócony czas polimeryzacji. Ka da warstwa o gruboêci 2 mm mo e byç polimeryzowana tylko w ciàgu 10 sekund przy wykorzystaniu lampy halogenowej typu Spectrum extra szybka aplikacja LATWY proste u ytkowanie NIE KLEI SIE atwe opracowanie GLADKI d u szy czas pracy 90SEK Dyract extra Dyract AP Tetric Ceram Filtek Z250 Wykres 1. G bokoêç polimeryzacji (ISO 4049) przy nat eniu naêwietlania 800 mw/cm 2 (10 sek czas nêwietlania) Dyract extra Dyract AP Tetric Ceram Filtek Z250 Wykres 2. WartoÊci ÊcieralnoÊci uzyskane przy zastosowaniu metody Leinfeldera LATWY : SKUTECZNY odpornoêç na Êcieranie niazawodnoêç WYSOKA kariostatycznoêç extra SPRAWDZONA BEZPIECZNA krótszy czas polimeryzacji 10SEK/2MM 800 (800 mw/cm 2 ) zgodnie z normà ISO Kolory opakerowe nale y polimeryzowaç 20 sek. (2 mm). Wyd u ony czas pracy do 90 sekund. W porównaniu do Dyractu AP daje to dodatkowo 25 sekund atwoêç polerowania. Ârednia wielkoêç czàsteczek wype niacza, którym sà czàsteczki szk a uwalniajàce jony fluoru wynosi 0,8 µm (tab. 4). Zmiany na poziomie modyfikacji sk adu monomerów sprawi y, e polerowalnoêç kompomeru Dyract extra przewy sza mo liwoêci wyg adzenia wype nieƒ wykonanych z Dyract AP. Zmniejszona ÊcieralnoÊç w stosunku do Dyract AP. Nowa koncepcja doboru koloru oparta na 10 odcieniach. Dyract extra jest dost pny w 8 kolorach Vita oraz 2 odcieniach opakerowych. W oparciu o znany efekt kameleona, jaki wykazuje Dyract specjalnie dobrane 6 odcieni spe nia oczekiwania lekarzy w wi kszoêci sytuacji klinicznych: B1 odpowiedni tak e dla z bów w odcieniach A1 i B2, A2 odpowiedni tak e dla z bów w odcieniach C1 i D2, C2 odpowiedni tak e dla z bów w odcieniu D4, A3 odpowiedni tak e dla z bów w odcieniu D3, A3.5 odpowiedni tak e dla z bów w odcieniach B3 i B4, A4 odpowiedni tak e dla z bów w odcieniach C3 i C4. Dla u atwienia pracy stomatologom pracujàcym materia ami Dyract i Dyract AP wprowadzono odcienie B3 i C3 wraz z opakerowymi wersjami O-A2 oraz O-B3. Co nale y wiedzieç o kompomerach, aby osiàgnàç sukces kliniczny? 1. Stosowaç je zgodnie ze wskazaniami producenta ÊciÊle przestrzegajàc zalecanej techniki aplikacji i polimeryzacji. 2. Wytrawiaç tkanki z ba tam, gdzie istniejà trudne warunki retencyjne. Badanie kliniczne jednoznacznie sugerujà wytrawianie ubytku kwasem fosforowym przed aplikacjà tradycyjnych systemów wià àcych. 3. Opracowywaç mechanicznie brzegi szkliwa (tzw. zuko- Ênienie). Zaleca si wykonanie zabiegu zukoênienia szkliwa w przypadku wype niania ubytku wybranym materia em kompomerowym w celu poprawy adhezji oraz uzyskania lepszego efektu estetycznego Parametrami, które mogà mieç wp yw na trwa oêç wype nieƒ kompomerowych sà przede wszystkim nast pujàce czynniki: lokalizacja i wielkoêç ubytku, w aêciwoêci konkretnego kompomeru (wytrzyma oêç, ÊcieralnoÊç), z a higiena jamy ustanej pacjenta i parafunkcje, wiedza, umiej tnoêci i doêwiadczenie stomatologa. 2 DENTSPLY RAPORT WIOSNA LATO 2003 Varia

3 NOWOÂCI Kontrolowana i precyzyjna aplikacja 1 30 Zainteresowanie materia ami o charakterystyce pó p ynnej wcià roênie. Wraz z nim oraz wraz z coraz wi kszà wiedzà na ten temat, poszerzajà si tak e wskazania kliniczne dla tej stosunkowo m odej grupy materia ów wype niajàcych. Kolejnym znaczàcym krokiem w kierunku udoskonalania materia ów pó p ynnych, a co za tym idzie zaspokajania rzeczywistych potrzeb stomatologów jest nowy kompozytowy materia X flow. X flow to pó p ynny kompozyt o homogennej konsystencji przeznaczony do: Wype niania ma ych ubytków, nie nara onych na dzia anie du ych si ucia w z bach przednich i bocznych (fot.1), Wykonywania podk adów (fot.2), Poszerzonego lakowania bruzd (fot.3), Blokowanie podcieni w po àczeniu z przygotowaniem do wykonywania wype nieƒ metodà poêrednià, Adhezyjnego cementowania porcelanowych i kompozytowych wk adów koronowych inlay/onlay przepuszczajàcych promieniowanie Êwietlne (fot.4), Wykonywania adhezyjnych napraw (fot.5). Precyzyjna aplikacja dzi ki nowemu rodzajowi opakowania o nazwie KOMPULA. Jest to po àczenie tradycyjnej kompiuli (znana najbardziej z u ycia materia ow kompomerowych) z metalowà kaniulà. Dzi ki temu stomatolog mo e dok adnie dozowaç iloêç stosowanego materia u. Zalety kompuli szczególnie sprawdzajà si zarówno w trudno dost pnych obszarach uz bienia, jak i w g bokim czy wàskim ubytku. Kontrolowana aplikacja w aêciwoêci reologiczne pó p ynnego kompozytu X flow umo liwiajà pe nà kontrol dozowania materia u. To oznacza, e poczàtkowa lepkoêç materia u znacznie zmniejsza si po wp ywem przy o onego napr enia Êcinajàcego, jakie pojawia si w trakcie wyciskania materia- u z kompuli. Po wydostaniu si z kompuli jego g stoêç wzrasta ponownie pozwalajàc na uzyskanie dobrej adaptacji do Êcian ubytku i zapobiegajàc wyp yni ciu poza granice ubytku. Ró norodnoêç potencjalnych kombinacji jak wykazujà wyniki testów in vitro X flow jest kompatybilny w stosunku do wszystkich dost pnych obecnie Êwiat outwardzalnych materia ów wype niajàcych. X flow zapewnia silne po àczenie z materia ami kompozytowymi, kompomerami i ormocerami, co sprawia ze staje si on ch tnie wybieranym pó p ynnym materia em podk adowym niezale nie od rodzaju stosowanego kompozytu wype niajàcego (wykres). Estetyka X flow jest dost pny w 6 kolorach(b1, A2, A3, A4, C2, O-A3) wg kolornika Vita i jednym odcieniu przeêroczystym (TL). To sprawia e kompozyt ten sprawdza si tak e jako samodzielny materia wype niajàcy do niewielkich ubytków, a szczególnie ubytków klasy V. 2 3 Adhezja [MPa] Surefill Esthet X Spectrum TPH Definite Dyract AP Tetric Ceram Filtek Z250 Prodigy Ró norodnoêç potencjalnych kombinacji materia u X-flow ze Êwiat outwardzalnymi kompozytami, ormocerami i kompomerami 4 5 Varia WIOSNA LATO 2003 DENTSPLY RAPORT 3

4 RAPORT KLINICZNY Z binowe systemy wià àce STATUS QUO i PRZYSZ OÂå Prof. dr Franklin Tay Wopracowaniu i wytworzeniu produktu znakiem rozpoznawczym post pu jest przeniesienie uwagi z rozwoju funkcjonalnego na uproszczenie procedur post powania. Takà tendencj dobrze ilustrujà osiàgni cia w dziedzinie rozwoju systemów wià àcych. Klasyczne wieloetapowe systemy wià àce zosta y obecnie zastàpione przez uproszczone wersje bondów, których niewàtpliwà zaletà jest prosta i szybka technika aplikacji powszechnie uznawana za przyjaznà u ytkownikowi (1). W systemach opartych na technice ca kowitego wytrawiania g ówne czynnoêci takie, jak wytrawianie, priming i bonding które by y wykonywane w 3 etapach zosta y przekszta cone w systemy dwuetapowe, jednobuteleczkowe np. Prime&Bond NT (2). Analogiczne zjawisko da si zauwa yç w rozwoju systemów samowytrawiajàcych. Systemy samowytrawiajace oparte na dwu etapowych primerach zosta y przekszta cone w rozwiàzania typu wszystko w jednym, które cechuje mo liwoêç symultanicznego wytrawiania, oddzia ywania primera i bondu (3). Jednym z ostatnio wprowadzonych na rynek produktów tej kategorii jest Xeno III (Dentsply DeTrey). Badania ostatniej dekady, dzi ki Êcis ej wspó pracy producentów i placówek naukowych zaowocowa y znaczàcym post pem wiedzy na temat skutecznego àczenia si z tkankami z bów. Jednym z najprostszych przyk adów jest zrozumienie faktu, i wytworzenie warstwy hybrydowej nie zachodzi wy àcznie w przypadku z binowych bondingów. Podobna warstwa pojawia si równie w efekcie demineralizacji i wymiany jonów jakie wyst pujà w czasie stosowania klasycznych i modyfikowanych ywicami cementów glasjonomerowych (4-6).Wiadomo obecnie, e w przypadku aplikacji z binowych systemów wià àcych na z bin nie istnieje korelacja pomi dzy gruboêcià warstwy hybrydowej a efektywnoêcià bondingu (7). Pojawienie si warstwy hybrydowej jest zjawiskiem b dàcym logicznà konsekwencjà demineralizacji tkanek pod wp ywem dzia ania kwasu oraz infiltracji ywic w g àb wytrawionej tkanek (8). Zastosowanie techniki ca kowitego wytrawiania nak ada na system wià àcy warunek penetracji adhezyjnych monomerów na g bokoêç na jakiej zasz a demineralizacja (9).To wymaga u ycia albo techniki wilgotnego bondingu albo systemów opartych na roztworach wodnych zawierajàcych HEMA ( ). Z kolei dla systemów samowytrawiajàcych wa nym parametrem jest ich kwasowoêç. Dzi ki niej sà w stanie wytrawiç odpowiednià gruboêç warstwy mazistej i dotrzeç do le- àcej pod nià nienaruszonej tkanki z binowej doprowadzajàc do powstania przynajmniej cienkiej strefy demineralizacji, która jest natychmiast infiltrowana przez ywice (3). Jest to wa na informacja wielokrotnie publikowana przez profesora Nakabayashi, który podkreêla, e warstwa mazista wytworzona poprzez u ycie w warunkach laboratoryjnych papieru z nasypem krzemianu w glowego o wielkoêci ziaren 600 prowadzi do przeceniania efektywnoêci dzia ania niektórych agodniejszych wersji systemów samowytrawiajacych (13).Ten problem mo na rozwiàzaç klinicznie poprzez wcieranie systemów wià àcych, co powoduje lepsze rozproszenie pozosta oêci warstwy mazistej (14,15). W ciàgu najbli szych lat przewiduje si podj cie znaczàcego wysi ku celem poszerzenia naszych horyzontów na temat potencjalnych problemów, jakie mogà byç zwiàzane z zastosowaniem wspó czesnych systemów wià àcych, szczególnie w kontekêcie trwa oêci wiàzania z tkankami z ba (16-19). Wra liwoêç technik aplikacyjnych zwiàzana z systemami opartymi na ca kowitym wytrawianiu tkanek Systemy wià àce wymagajàce zastosowania techniki ca kowitego wytrawiania sà bardziej wra liwymi na b dy w stosowaniu, poniewa oferujà wàski zakres mo liwoêci osiàgni cia optymalnego zakresu hybrydyzacji i uszczelnienia kanalików z binowych technikà wilgotnego bondingu (20). Z perspektywy klinicznej potencjalnym problemem, który klinicysta mo e spotkaç jest dolegliwoêç o charakterze nadwra liwoêci pozabiegowej b dàca konsekwencjà usuni cia warstwy mazistej (21-23). Z dwóch rodzajów b dów, jakie mo na pope niç: przesuszenie lub nadmierne nawil enie z biny po g bokim wytrawieniu (24) cz stszym b dzie zapewne przesuszenie, poniewa ywa tkanka z binowa jest faktycznie wilgotna po usuni ciu warstwy mazistej (25) [Fig.1]. Kiedy lotny rozpuszczalnik, znajdujàcy si w systemie wià àcym, szybko paruje, ciàg e przesiàkanie p ynu przez kanaliki z binowe pacjenta przed polimeryzacjà systemu wià acego mo e powodowaç zatrzymanie w potrzasku wype nionych wodà p cherzy wzd u powierzchni wiàzanej (26) [Fig.2]. Gdy pacjent zacznie uç mo e to powodowaç powstanie efektu pompy, który b dzie inicjowaç szybki przep yw wody w kanalikach i tym samym wywo ywaç dra nienie zakoƒczeƒ w ókien nerwowych A-delta w splocie miazgowo-z binowym (27, 28). Tego rodzaju problem mo e zostaç klinicznie rozwiàzany poprzez: a) u ycie preparatów do znoszenia nadwra liwoêci z biny opartych na wodnych roztworach HEMA, poniewa HEMA z wodà tworzy w czasie polimeryzacji rzadki hydro el po wytrawieniu z biny (29); b) zastosowanie modyfikowanych ywicami glasjonomerów jako materia ów zast pujàcych zebin w technice kanapkowej (30); c) u ycie preparatów do znoszenia nadwra liwoêci na bazie szczawianów po wytrawieniu zebiny (31); d) stosowanie samowytrawiajacych systemów wià àcych, które nie usuwajà warstwy mazistej i ograniczajà przep yw p ynu w kanalikach zebinowych (32). Wra liwoêç technik aplikacyjnych zwiàzana z systemami samowytrawiajàcymi Podczas gdy samowytrawiajàce systemy wià àce àczà si w wystarczajàcym stopniu z opracowanym szkliwem, o tyle jest powszechna zgoda co do faktu, i agodniejsze wersje tych bondów nie wytrawiajà w wystarczajàcy sposób nieopracowanego, pryzmatycznego szkliwa [Fig.3], nie tworzà wypustek wnikajàcych w kanaliki z binowe i zapewniajà zbyt ma à powierzchni dla osiàgni cia mikromechanicznej retencji (33-35). Klinicznie powoduje to pojawienie si przebarwieƒ na brzegach wype nieƒ, o czym donoszono przy okazji pracy agodnymi systemami samowytrawiajacymi. Dlatego zastosowanie zabiegu zukoênienia szkliwa jest uzasadnione (oprócz innych istotnych powodów), tak e dla zwi kszenia skutecznoêci dzia ania agodnych samowytrawiajàcych systemów wià àcych, zw aszcza gdy brzegi wype nienia sà zlokalizowane w szkliwie. Systemy wià àce zawierajàce czàsteczki wype niacza kontra bondy pozbawiane wype niaczy Prime&Bond NT oraz Xeno III stanowià doskona e przyk ady systemów wià àcych posiadajàcych w swym sk adzie ró ne zawartoêci czàsteczki nanowype niaczy, które poprzez zwi kszenie g stoêci bondu umo liwiajà wytworzenie pojedynczej warstwy odpowiedniej gruboêci, a przez to stosowanie ich w technice jednowarstwowej (36). W przypadku systemów wià àcych pozbawionych wype niaczy nale y zdawaç sobie spraw z tego, e na skutek hamujàcego wp ywu tlenu na proces polimeryzacji, powierzchnia bondu nie jest 4 DENTSPLY RAPORT WIOSNA LATO 2003 Quod erat demonstrandum

5 1 Perfuzja z biny po wytrawieniu 4 Systemy wià àce pozbawione wype niaczy majà niskà lepkoêç 7 Powstawanie p cherzy osmotycznych G boka z bina Powierzchniowa z bina Pojawienie si p ynu kanalikowego na powierzchni wytrawionej z biny Ich powierzchnia mo e byç b yszczàca, ale niespolimeryzowana ze wzgl du na kontakt z tlenem na powierzchni szkliwa rozwarstwienie systemu wià àcego 2 Szybkie parowanie acetonu Przesiàkanie p ynu kanalikowego 5 Pojedyncza warstwa 8 Drzewa wodne w warstwie jednoetapowego, samowytrawiajàcego systemu wià àcego Prompt + L-Pop konwencjonalny amoniakalny P yn kanalikowy uwi ziony przez nie mieszajàce si z wodà ywice Cz Êciowo spolimeryzowana warstwa inhibicji tlenowej w kontakcie z z binà 3 Efekt wytrawiania po sp ukaniu systemu wià àcego Apryzmatyczne szkliwo Pryzmatyczne szkliwo 6 Brak kompatybilnoêci z chemoutwardzalnymi kompozytami to Uwodniona z bina Odwodniona z bina Opóêniona aktywacjał Êwiat em Aktywator 9 Jednoetapowy samowytrawiajàcy system wià àcy PrzepuszczalnoÊç systemu wià àcego jest g ównà przyczynà braku kompatybilnoêci rezultat reakcji chemicznej i tzw. efektu p cherzy osmotycznych polimeryzacja Êwietlna polimeryzacja chemiczna podwójnie utwardzalny kompozyt Niepowodzenie w po àczeniu z chemoutwardzalnymi kompozytami ca kowicie spolimeryzowana nawet jeêli klinicznie posiada charakterystyczny po ysk. Stosowanie tego rodzaju bondów w technice jednowarstwowej mo e prowadziç do potencjalnej mo liwoêci bocznego przesuni cia lub usuni cia warstwy inhibicyjnej w czasie kondensacji materia u kompozytowego. To z kolei prowadzi do sytuacji, gdy kompozyt b dzie po o ony bezpoêrednio w kontakcie z warstwà hybrydowà lub nawet w kanalikach z binowych [Fig.41]. Jeden z systemów samowytrawiajàcych pozbawiony czàsteczek wype niaczy o nazwie Prompt L-Pop zosta doêç dok adnie przebadany. Ten bond posiada bardzo grubà, cz - Êciowo spolimeryzowanà warstw inhibicyjnà, która nie jest ca kowicie absorbowana przez materia kompozytowy [Fig.5]. Wiàzanie z tkankami systemów pozbawionych wype niaczy mo na udoskonaliç stosujàc na przyk ad ich wielokrotnà aplikacj (37,38). Brak kompatybilnoêci niektórych uproszczonych aplikacyjnie systemów wià àcych z chemoutwardzalnymi kompozytami Od dawna wiadomo, e chemoutwardzalne kompozyty, które wykorzystujà aromatyczne trzeciorz dowe aminy jako katalizatory reakcji redox nie àczà si dobrze z systemami wià àcymi zawierajàcymi kwasowe monomery ze wzgl du na reakcje kwas-zasada, która powoduje dezaktywacj amin trzeciorz dowych (39,40). Zarówno systemy jednobuteleczkowe oparte na ca kowitym wytrawianiu, jak i samowytrawiajàce, jednoetapowe bondy charakteryzujà si brakiem dodatkowej warstwy z ywic bondu i dlatego niespolimeryzowane kwasowe monomery sà w bezpoêrednim kontakcie z chemoutwardzalnymi kompozytami. Klinicznie mo e to powodowaç przerwanie po àczenia odbudowy zr bu korony wykonanego z chemoutwardzalnego lub podwójnie utwardzalnego kompozytu z bondem w czasie pobierania wycisku (41-41). Ten problem, pierwszy raz opisany w 1999 roku, rozwiàzano w wielu jednobuteleczkowych systemach wià àcych poprzez wprowadzenie wersji podwójnie utwardzalnych, które zawiera y dodatkowà buteleczk z chemicznym inicjatorem zawierajàcym benzenosulfonian sodu (40,45). Przyk adami takich rozwiàzaƒ w dziedzinie systemów wià àcych sà Prime&Bond NT Dual Cure, Excite DSC, OptiBond Solo Plus Dual Cure. Jak widaç na ilustracji w przypadku OptiBond Solo Plus zastosowanie chemicznego inicjatora wzmocni o jego wytrzyma oêç na ugi cia w po- àczeniu z chemo- lub podwójnie utwardzalnymi kompozytami tylko do pewnego poziomu [Fig.6] (46). Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku systemów jednoetapowych, samowytrawiajàcych (47). Obecnie wiadomo, e niekorzystne reakcje chemiczne sà tylko cz Êciowo odpowiedzialne za brak kompatybilnoêci pomi dzy uproszczonymi aplikacyjnie systemami wià àcymi, a chemoutwardzalnymi kompozytami. Jak donoszà ostatnie badania, kolejnym wa nym czynnikiem jest fakt zachowywania si systemów wià àcych po polimeryzacji na podobieƒstwo przepuszczalnych b on (48.49). Jednoetapowe, samowytrawiajàce systemy wià àce zachowujà si jak przepuszczalne b ony Istnieje proste do wykonania przez ka dego klinicyst do- Êwiadczenie potwierdzajàce to zjawisko. Wystarczy nanieêç na p askà powierzchni szkliwa i z biny jeden z systemów wià àcych. Po spolimeryzowaniu bondu nale y usunàç klejàcà si warstw inhibicji tlenowej i umieêciç próbk w wodzie. Po up ywie dziesi ciu minut na powierzchni szkliwa wytworzà si p cherze wodne [Fig.7] proces powszechnie znany i wykorzystywany w przemyêle tworzyw sztucznych. Wiemy, e wewnàtrz kwasowego systemu wià àcego, który wytrawi dobrze zmineralizowne szkliwo jest warstwa rozpuszczonych jonów wapnia i fosforu. Pod wp ywem gradientu osmotycznego woda przenika do Êrodka z zewnàtrz przez system wià àcy, a do wytworzenia p cherzy wodnych. Ostatnio wykazano istnienie wype nionych wodà kana ów wewnàtrz tych systemów wià àcych (drzewa wodne) (51,52), które sprawi y ze zachowujà si jak przepuszczalne b ony [Fig.8]. Chemoutwardzalne kompozyty polimeryzujà wolniej ni Êwiat outwardzalne i w tym dodatkowym czasie zachodzi dyfuzja wody z uwodnionej z biny poprzez ywice do wytworzenia p cherzy wodnych wzd u powierzchni po àczenia z kompozytem [Fig.9] (53). PrzepuszczalnoÊç kwasowych systemów wià àcych jest prawdopodobnie odpowiedzialna z jednej strony za zwi kszone uwalnianie jonów fluoru, a z drugiej za potencjalne przedostawanie si pewnej iloêci zwiàzków b dàcych pochodnymi ywic. Poch anianie wody przez hydrofilne i jonowe mononery ywic zarówno przez warstw hybrydowà jak i warstw adhezyjnà jest postrzegane jako czynnik przyczyniajàcy si do stopniowej degradacji po àczenia pomi dzy ywicami a z binà. (54). To zjawisko pogarsza jeszcze wzrost wewn trznej koncentracji hydrofilnych komponentów ywic we wspó czesnych samowytrawiajàcych systemach wià àcych jako e hydrofilnoêç i stabilnoêç hydrolityczna sà ogólnie poj ciami antagonistycznymi (55). Dlatego przysz oêç systemów wià àcych byç mo e b dzie zwiàzana z mo liwoêcià zmiany w aêciwoêci hydrofilnych czy hydrofobowych w trakcie lub po aplikacji systemu wià àcego. Zjawisko to mo na wywo aç poprzez aktywacj Êwiat em ultrafioletowym katalizatorów o charakterze pó przewodników. Takie pionierskie rozwiàzania sà dzie em profesora Fujishima i sà ju wykorzystywane w samo oczyszczajàcych si okularach, szybach okiennych, dachówkach. Byç mo e b dà mog y znaleêç zastosowanie w nast pnych generacjach z binowych systemów wià àcych przyczyniajàc si do zwi kszenia trwa oêci po àczenia z tkankami z ba. Oznaczone pozycje z piêmiennictwa (1-55) sà dost pne dla zainteresowanych. Quod erat demonstrandum WIOSNA LATO 2003 DENTSPLY RAPORT 5

6 GALERIA PRZYPADKÓW KLINICZNYCH Profesjonalne wybielanie synonimem wybielania bezpiecznego i skutecznego 1 Zgodnie ze wspó czesnà wiedzà na temat mechanizmów i metod wybielania z bów system Illumine oferuje produkty przeznaczone do wybielania zarówno w warunkach gabinetu stomatologicznego Illuminé office, jak i metodà nocnego nak adkowego wybielania pod nadzorem lekarza Illuminé home 10% i 15%. Illuminé office to materia, którego substancjà czynnà (powsta à po zmieszaniu proszku i p ynu) jest 15% nadtlenek wodoru. Illuminé office jest dost pny w formie proszku i p ynu zawartych w strzykawkach. BezpoÊrednio przed zabiegiem lekarz miesza oba sk adniki i otrzymuje g sty materia o doskona ej adhezji do tkanek z ba, który aplikuje do wczeêniej przygotowanej nak adki. Nie ma wi c koniecznoêci stosowania koferdamu w celu ochrony przyz bia w czasie zabiegu. Nie ma tak e potrzeby u ywania dodatkowo innych êróde ciep a w postaci naêwietlania czy wykorzystywania lasera. Zabieg trwa minimum 30 min. W zale noêci od stopnia przebarwienia mo e ulec wyd u eniu do 60 min. W przypadkach ci kich przebarwieƒ mo e zaistnieç koniecznoêç powtórzenia zabiegu. W uzasadnionych przypadkach zaleca si àczenia metody wybielania w gabinecie (Illuminé office) z wybielaniem w warunkach domowych jako jego kontynuacji (Illuminé home). Poni sze zdj cia stanowià dokumentacj przypadku klinicznego pochodzàcego ze zbiorów lek. stom. Ireneusza St pnia. Pacjentka w wieku lat 25 posiada a na z bach przednich przebarwienia niewiadomego pochodzenia o doêç intensywnym pomaraƒczowym zabarwieniu (fot.1). Ze wzgl du na lokalizacj stanowi y one doêç widoczny defekt estetyczny. Pacjentka oczekiwa a równie ogólnego rozjaênienia ca oêci uz bienia, którego kolor wyjêciowy by zbli ony do koloru 3R1.5 (Vitapan 3D). Pacjentk zakwalifikowano do zabiegu wybielania przeprowadzonego przy u yciu materia u Illumine office. Po dok adnym zmieszaniu nak adk wraz z materia em umieszczono w jamie ustnej pacjentki na okres oko o 60 min. Zdj cia pokazujà rezultat natychmiast po zdj ciu nak adki (fot.2) oraz po up ywie 15 dni (fot.3). Warto zauwa yç w tym miejscu, e ostateczna ocena efektu wybielania z bów powinna byç zawsze wykonywana po up ywie kilku dni od zabiegu. Praktyczny zanik przebarwieƒ jak równie znaczne rozjaênienie z bów do koloru 1M1 w pe ni zaspokoi o oczekiwania pacjentki. 2 3 OPIS APLIKACJI (Illumine office) Przygotowanie materia u polega na dok adnym zmieszaniu sk adników znajdujàcych si w strzykawkach A i B. W tym celu nale y na strzykawk A zawierajàcà p yn nakr ciç strzykawk B posiadajàcà wewnàtrz bia y proszek. Przekr cajàc zaworek w pozycj równoleg à do d ugiej osi po àczonych strzykawek mo- emy rozpoczàç mieszanie CzynnoÊç mieszania materia- u Illumine rozpoczynamy od wstrzykni cia p ynnej zawartoêci strzykawki A do strzykawki B, a potem w kierunku odwrotnym. Wykonujemy w bardzo szybkim tempie 3-5 ruchów przemieszczajàcych materia z jednej do drugiej strzykawki. Zmieszany materia powinien pozostaç w strzykawce A. Przed oddzieleniem strzykawek nale y przekr ciç zaworek w pozycj prostopad à do d ugiej osi po àczonych strzykawek. Usunàç strzykawk B ze strzykawki A. Zamocowaç koƒcówk aplikacyjnà na strzykawce A. Jak najszybciej wyciskaç ma e porcje materia u do przestrzeni retencyjnych w szynie. Ten etap pracy wymaga sprawnej aplikacji, poniewa wraz z up ywem czasu materia g stnieje co mo e utrudniaç jego wyp ywanie ze strzykawki. Po up ywie oko o sekund od zakoƒczenia mieszania materia osiàga w aêciwà konsystencj (jego powierzchnia staje si z b yszczàcej g adka). Wtedy nale y umieêciç nak adk na z bach i docisnàç przestrzenie retencyjne zapewniajàc równomierny kontakt materia u z tkankami z bów. Natychmiast usunàç ewentualny nadmiar materia u zg bnikiem. Pozostawiamy pacjenta z nak adkà wype nionà preparatem Illumine office na min. Po zakoƒczeniu wybielania usunàç nak adk i oczyêciç z by z pozosta oêci materia u za pomocà suchego gazika. Przestrzenie mi dzyz bowe oczyszczamy wykorzystujà nici dentystyczne. 6 DENTSPLY RAPORT WIOSNA LATO 2003 Quod erat demonstrandum

7 ROZMAITOÂCI W s z y s t k o co chcielibyêcie wiedzieç o dobrym alginacie a nie wiecie e nazywa si Zelgan 2002 Si gnij po past AH Plus skutecznie zaplusujesz (u) swoich pacjentów Bezpieczeƒstwo AH Plus jest udoskonalonà wersjà pasty uszczelniajàcej AH 26. Zawiera opatentowany rodzaj amin epoksydowych, dzi ki czemu materia zyska nowe w aêciwoêci. Addycyjna reakcja wiàzania wyeliminowa a problem pozabiegowych powik aƒ wynikajàcych z podra nieƒ tkanek okolicy przywierzcho kowej przez produkty uboczne(np. paraformaldehyd w AH 26). Korzystne w aêciwoêci fizyczne AP Plus wyró nia si odpowiednià do warunków stosowania lepkoêcià. Materia w fazie pó p ynnej doskonale wype nia kana y z bowe, wnikajàc tak e do trudno dost pnych kana- ów bocznych. Ograniczona wielkoêç skurczu polimeryzacyjnego (1,76%) i wyjàtkowo niska rozpuszczalnoêç (0,31%) stajà si godnà uwagi gwarancjà na trwa e i szczelne wype nienie kana u. AH Plus nie powoduje przebarwieƒ z bów. Dobra kontrastowoêç (13,6 mm/mm Al) na zdj ciu rentgenowskim, to pewnoêç trafnego diagnozowania i skutecznego leczenia. W aêciwoêci u ytkowe Pastà AH Plus pracuje si atwo od samego poczàtku (mieszanie) a do koƒca (wype nianie czy nawet usuwanie z kana u).system pasta-pasta pozwala atwo zachowaç zalecane proporcje mieszania 1:1. Homogenna konsystencja materia u i d ugi czas pracy (4 godziny) sprawiajà, e materia Technika wype niania przy u yciu çwieka g ównego Narz dzia do pracy systemem Thermafil Technika bocznej kondensacji gutaperki Zelgan 2002 to bezpy owa masa alginatowa dajàca mo liwoêç wykonania bardzo precyzyjnych wycisków. Nale y do mas alginatowych klasy B typ1 (ISO 1563, DIN BS4269). Nie zawiera o owiu, jest atwa w mieszaniu i posiada wszystkie zalety masy alginatowej najwy szej jakoêci. Dzi ki b yskawicznej absorpcji wody masa jest atwa w mieszaniu i bardzo szybko pokrywa elementy pola protetycznego, co daje gwarancj uzyskania bardzo dok adnego wycisku. W Hiszpanii i Portugalii ponad 85% stomatologów oceni o Zelgan jako znacznie lepszà mas alginatowà od stosowanych przez nich do tej pory. Zelgan 2002 to masa alginatowa pozwalajàca uzyskaç bardzo dok adne odwzorowanie szczegó ów pola protetycznego (0,05 mm). Zapewnia wystarczajàco d ugi czas pracy i krótki czas wiàzania, co minimalizuje ryzyko deformacji wycisku. W czasie manipulacji masa wyciskowa zachowuje sta à lepkoêç. UniwersalnoÊç Bioràc po uwag ró norodnoêç obecnie stosowanych technik wype niania z bów AH Plus jest uniwersalnà pastà uszczelniajàcà. Poczàwszy od tradycyjnej techniki wype niania kana u przy u yciu jednego çwieku gutaperkowego, przez technik bocznej kondensacji a do metod bardziej nowoczesnych np. Thermafil wsz dzie uszczelniaczem mo e byç AH Plus. jest prawdziwie przyjazny lekarzowi. Przyjazny i wyrozumia y, bo wyjàtkowo wyd u ony czas wiàzania (8 godzin) daje mo liwoêç dokonania niemal natychmiastowej korekty wype nienia kana u, jeêli zajdzie taka potrzeba. Po ca kowitym zwiàzaniu pasta Ah Plus mo e byç usuni ta z kana u chemicznie (chloroform) lub mechaniczne (wiert em). W aêciwoêci Czas mieszania sekund Czas pracy sekund Czas wiàzania... 2 min. 35 sek Temperatura wody C Kolor... ró owy Smak... mi towy Varia WIOSNA LATO 2003 DENTSPLY RAPORT 7

8 PROMOCJA Oszcz dzaj czas Zestaw 3 produktów Dentsply to efektywna praca materia ami o szybkiej technice aplikacji Zestaw zawiera: Materia kompozytowy do ubytków kl. I i II w z bach bocznych SureFil Syringe Starter Kit 6 strzykawek (po 2 w kolorze A, B, C) ka da po 3 g materia u 4,5 ml systemu wià àcego Prime&Bond NT 3 ml wytrawiacza DeTrey Conditioner 36 akcesoria Uniwersalny jednoetapowy samowytrawiajàcy system wià àcy Xeno III Mini Kit 1 ml p ynu A, 1 ml p ynu B akcesoria Uniwersalny pó p ynny materia kompozytowy X-flow Assortment Pack 16 kompiul (po 4 w kolorze A2, A3, B1, T) ka da po 0,25 g Do ka dego zestawu otrzymajà Paƒstwo elegancki zegarek damski! Zapraszamy na nasze strony internetowe LISTA AUTORYZOWANYCH PARTNERÓW HANDLOWYCH Bia ystok DENTOMAX Bia ystok ul. Nowowarszawska 32/2 tel. 85/ tel./fax 81/ UNIMED Bia ystok, ul. Warszawska 57 tel. 85/ Bielsko-Bia a PPU MARRODENT Jasienica k/bielska-bia ej ul. Strumieƒska 894 tel./fax 33/ , tel. 33/ E k DENTOMAX E k, ul. Kajki 12 tel/fax 87/ Gdaƒsk DEN-MED Gdaƒsk, ul. Czy ewskiego 12 tel. 58/ , Gliwice KURZ Gliwice, ul. LeÊna 43 tel. 32/ , 32/ Jelenia Góra Jelenia Góra, ul. WolnoÊci 32/1 tel/fax 75/ Katowice MARRODENT Katowice, ul. Chrobrego 29 tel. 32/ , fax 32/ MARRODENT Katowice, ul. Rymera 10 tel/fax 32/ Koszalin Koszalin, ul. Zwyci stwa 102 tel 94/ Kraków MEDDENT Kraków ul. Modrzewiowa 22/11 tel. 12/ , tel/fax 12/ Legnica Legnica, ul. Or a Bia ego 4 tel/fax 76/ Leszno Leszno, ul. Szybowników 19 tel/fax 65/ Lublin DENTAL Lublin, ul. Lwowska 6 tel. 81/ , fax 81/ HELTKOPOL Lublin, ul. Botaniczna 22 tel/fax 81/ om a DENTOMAX om a, ul. Stary Rynek 2 tel/fax 86/ UNIMED om a, ul. Senatorska 18 tel/fax 86/ ódê DENT-R ódê, ul. Piotrkowska 31 tel 42/ , 42/ fax 42/ HANSEN DENTAL POLEN ódê, ul. Wschodnia 74 tel. 42/ , fax 42/ Opole Opole, ul. KoÊciuszki 31 tel/fax 77/ Ostro ka UNIMED Ostro ka ul. Hallera 13 lok 24 tel/fax 29/ Ostrów Wielkopolski Ostrów Wielkopolski ul. Raszkowska 24a tel 62/ , fax 62/ Pabianice DENT-R Pabianice, ul. 20 Stycznia 40 tel./fax 42/ Piotrków Trybunalski SKAMEX Piotrków Trybunalski ul. elazna 4 tel./fax 44/ Poznaƒ MERCONTROL Poznaƒ, ul. 3 Maja 48C tel. 61/ , fax 61/ Radom KOL-DENTAL Radom, ul. Chrobrego 54/4 tel./fax 48/ S upsk S upsk, ul. Wojska Polskiego 49 tel 59/ Szczecin Szczecin ul. Getta Warszawskiego 19/2 tel 91/ Âwidnica Âwidnica, ul. Komunardów 14 tel/fax 74/ Tychy INTERTECH DENTAL Tychy ul. Biskupa Burschego 3 tel 32/ , fax 32/ Warszawa COLOR TRADING Warszawa, ul. Zamiany 12 tel. 22/ , fax 22/ DANAMED Warszawa ul. Targowa 66 paw. 20a tel. 22/ , fax 22/ DONAU TRADING Corp Warszawa, ul. Konduktorska 4 tel.22/ , 22/ fax 22/ KOL-DENTAL Warszawa ul. Ostrobramska 73 tel. 22/ , fax 22/ SM + MARRODENT Warszawa, ul. ucka 18 paw.7 tel/fax 22/ , tel. 22/ fax 22/ Wroc aw ARTSTOM Wroc aw, ul. Jaracza 88 tel./fax 71/ Wroc aw, ul. Widna 4 tel. 71/ , 71/ fax 71/ Wroc aw, ul. Sàdowa 9a tel/fax 71/ Wroc aw, ul. Rzeênicza 28/31 tel/fax 71/ WYDAWCA: Dentsply DeTrey GmbH Biuro Przedstawicielskie ul. Filtrowa 43 m. 2, Warszawa, tel. (022) , fax (022) , Oprac. merytoryczne: lek. stom. Agnieszka Anna Pacyk Oprac. graficzne: Piotr Stelmasiak W razie pytaƒ dotyczàcych naszych produktów prosimy o pozostawienie wiadomoêci pod numerem telefonicznym, za poêrednictwem faxu lub a.pacyk@dentsply.pl