Nazwa Wykonawcy: Dokładny adres:

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ (Nazwa firmy) Formularz ofert Na badania fizykochemiczne wody uzdatnionej, surowej i ścieków, badania bakteriologiczne wody oraz badania osadów ściekowych, skratek i zawartości piaskowników 1 Zarejestrowany adres Wykonawcy: Nazwa Wykonawcy: Dokładny adres: tel fax: REGON NIP 2 Cena oferty: I Cena łączna za badania wody, wody surowej, wody popłucznej, ścieków, osadów ściekowych, skratek, zawartość piaskowników: cena łączna za badania wody, wody surowej, wody popłucznej, ścieków, osadów ściekowych, skratek, zawartość piaskowników zł netto cena łączna za badania wody, wody surowej, wody popłucznej, ścieków, osadów ściekowych, skratek, zawartość piaskowników zł brutto uwzględniająca ilość i harmonogram badań II Cena za badanie wody: (w cenie badania wody należy uwzględnić koszt poboru próbek oraz transport) 1) W ramach monitoringu kontrolnego:

2 a) badanie bakteriologiczne na kwotę zł netto + VAT Lp Wskaźniki mikrobiologiczne 1 Escherichia coli 2 Bakterie grupy coli 4 Pobór próbki 5 Transport b) badanie fizykochemiczne na kwotę zł netto + VAT Lp Parametry fizykochemiczne 1 Mętność 2 Przewodność 3 Barwa 4 ph 5 Smak 6 Zapach 7 amonowy jon 8 Żelazo 9 Mangan 10 Pobór próbki 11 Transport

3 2) W ramach monitoringu przeglądowego: a) badanie bakteriologiczne na kwotę zł netto + VAT Lp Wskaźniki mikrobiologiczne 1 Escherichia coli 2 Enterokoki 3 Bakterie grupy coli 4 Ogólna liczba mikroorganizmów w temp 22 C 5 Pobór próbki 6 Transport b) badanie fizykochemiczne na kwotę zł netto + VAT Lp Parametry fizykochemiczne 1 Mętność 2 Przewodność 3 Barwa 4 ph 5 Smak 6 Zapach 7 amonowy jon 8 Azotany 9 Azotyny 10 Mangan 11 Żelazo 12 Glin 13 Chlorki 14 Siarczany 15 Utlenialność z KMnO 4 16 Sód 17 Antymon 18 Arsen 19 Benzen 20 Benzo(a)piren 21 Bor

4 Lp Parametry fizykochemiczne 22 Ołów 23 Chrom 24 Cyjanki 25 1,2 dichloroetan 26 Fluorki 27 Kadm 28 Nikiel 29 Σ pestycydów 30 Σ trichloroetenu 31 Σ tetrachloroetenu Σ WWA Selen 34 Rtęć 35 Miedź 36 Bromiany 37 Twardość 38 Σ THM 39 Pobór próbki 40 Transport 3) W ramach badania wody surowej a) badanie bakteriologiczne na kwotę zł netto + VAT Lp Wskaźniki mikrobiologiczne Cena za badania 1 Escherichia coli 2 Bakterie grupy coli b) badanie fizykochemiczne na kwotę zł netto + VAT Lp Parametry fizykochemiczne Cena za badania 1 mętność 2 przewodność 3 Barwa 4 ph 5 Smak 6 Zapach 7 amonowy jon (NH 4 )

5 8 Żelazo 9 Mangan 10 Pobór próbki 11 Transport 4) W ramach badania wody popłucznej a) badanie fizykochemiczne na kwotę zł netto + VAT Lp Parametry fizykochemiczne Cena za badania 1 Zawiesina ogólna 2 Żelazo 3 Temperatura 4 ph 5 Mangan 6 Pobór próbki 7 Transport cena całkowita za badania wody zł netto uwzględniająca ilość i harmonogram badań III Cena za badanie ścieków: (w cenie badania ścieków oczyszczonych i surowych należy uwzględnić koszt poboru próbek oraz transport) Lp Parametry 1 ChZT metodą chromianową 2 BZT 5 3 zawiesina ogólna 4 ph 5 Pobór próbki 6 Transport cena całkowita za badania ścieków zł netto uwzględniająca ilość i harmonogram badań IV Cena za badania osadów ściekowych, skratek, zawartość piaskowników: (w cenie badania należy uwzględnić koszt poboru próbek oraz transport)

6 a) badanie (test zgodności) osadu ściekowego, skratek, zawartości piaskowników na kwotę zł netto + VAT Lp Składnik 1 Arsen 2 Bar 3 Kadm 4 Chrom całkowity 5 Miedź 6 Rtęć 7 Molibden 8 Nikiel 9 Ołów 10 Antymon 11 Selen 12 Cynk 13 Chlorki 14 Fluorki 15 Siarczany 16 Rozpuszczony węgiel organiczny 17 Stałe związki rozpuszczone (TDS) 18 Pobór próbki 19 Transport b) badanie (metodą referencyjną) osadu ściekowego, na kwotę zł netto + VAT Lp 1 ph 2 zawartość suchej masy 3 zawartość substancji organicznej 4 zawartość azotu ogólnego 5 zawartość azotu amonowego Parametry

7 Lp Parametry 6 zawartość fosforu ogólnego 7 zawartość wapnia i magnezu 8 zawartość metali ciężkich: ołowiu, kadmu, rtęci, niklu, cynku, miedzi i chromu 9 obecność bakterii chorobotwórczych z rodzaju Salmonella 10 liczba żywych jaj pasożytów jelitowych Ascaris sp, Trichuris sp, Toxocara sp 11 Charakterystyka osadu 12 Pobór próbki 13 Transport cena całkowita za badania osadów ściekowych metodą referencyjną, osadów ściekowych test zgodności, skratek, zawartości piaskowników zł netto uwzględniająca ilość i harmonogram badań, dnia Pieczątka firmy

8 3 Oświadczenia: 1 Oświadczam że jestem Wykonawcą, który: 1) Posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2) Posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a także dysponuję osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 3) Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 4) Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia 2 Oświadczam, że nie jestem Wykonawcą: 1) który w ciągu ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania wyrządzili szkodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je niezależnie, a szkoda ta nie została dobrowolnie naprawiona do dnia wszczęcia postępowania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które wykonawca nie ponosi odpowiedzialności? 2) w stosunku do którego otwarto likwidację lub ogłoszono upadłość; 3) który zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał on przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) którego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych; 5) podmiotami zbiorowymi, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 6) który wykonywał czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, z wyjątkiem autorów miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego, jeżeli przedmiotem postępowania o udzielenie zamówienia są prace projektowe wynikających z miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego, sporządzonych przez tych autorów

9 3 Oświadczam, że zapoznałem/am się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia na badania fizykochemiczne wody, wody surowej, wody popłucznej i ścieków, badania bakteriologiczne wody oraz badania osadów ściekowych, skratek, zawartości piaskowników i nie wnoszę do nich zastrzeżeń (sprawa nr 1/BADANIA/2014) oraz zdobyłem/am konieczne informacje do złożenia oferty 4 Integralnymi załącznikami niniejszej oferty są: , dnia Pieczątka firmy